Autres conditions cliniques ayant une influence sur la prescription d’exercices Cardiac Wellness Institute of Calgary Mise à jour : mai 2010 Matières à couvrir Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitres 7, 8, 23, 24, 36, 37 et 38 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10 Diabète sucré Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitres 8, 24 et 37 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10 Diabète sucré Trouble métabolique complexe Caractéristiques : – Anomalie du métabolisme du glucose dans la sécrétion d’insuline, de son action ou des deux – Dégénérescence microvasculaire secondaire Diabète sucré Diabète insulinodépendant (type I) : – Résultat de la perte aiguë ou graduelle des cellules bêta pancréatiques produisant l’insuline – Maintien de taux élevés de glycémie veineuse – Patients sujets à l’acidocétose – perte d’eau et de sucre par l’urine Soif secondaire, perte de poids et augmentation de l’appétit Diabète sucré Diabète non insulinodépendant (type II) : – Réduction de la sensibilité des récepteurs périphériques, en particulier dans le muscle lisse et le foie – Diminution du glucose dans le plasma sanguin – Concentrations d’insuline plasmatique sont généralement plus élevées Diabète sucré Caractéristiques Type I Type II Âge d’apparition < 20 > 40 Fréquence 0,5 % De 4 à 5 % Antécédents familiaux Probables Fréquents Symptômes Soif, polyurie, perte de poids, de l’appétit Légers ou souvent aucun Obésité + ++ Insuline sérique De faible à zéro Élevée (au départ) Traitement par l’insuline Toujours De 20 à 30 % Critères diagnostiques du diabète Symptômes du diabète et concentration occasionnelle de la glycémie veineuse de ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) Glycémie veineuse à jeun de ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) (Le jeûne est défini comme l’absence d’apport calorique durant au moins huit heures.) Glycémie veineuse de deux heures ≥200 mg/dL-1 pendant l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale Complications Large éventail de complications – Hypoglycémie ou hyperglycémie – Rétinopathie – Hypertension et coronaropathie – Neuropathie autonome – Neuropathie périphérique – Néphropathie Traitement Diabète insulinodépendant – Injections sous-cutanées d’insuline (à courte ou à longue durée d’action) – Ajustement de la diète – Exercices quotidiens Diabète non insulinodépendant – Perte de poids – Hypoglycémiants oraux – Possibilité d’injections d’insuline Bienfaits de l’exercice Sensibilité à l’insuline améliorée Diminution du risque de maladie cardiovasculaire : – Taux de lipides sanguins améliorés – dépense calorique (amélioration de l’IMC) – ↓ de la pression artérielle chez les personnes atteintes d’hypertension Condition physique améliorée − Capacité aérobique, force, endurance, flexibilité Bien-être psychologique amélioré Bienfaits de l’exercice Diabète non insulinodépendant – Diminution des taux de glycémie et d’hémoglobine glyquée (HgA1c) – Meilleure tolérance au glucose – Meilleure réponse de l’insuline à l’hyperglycémie provoquée par voie orale Diabète insulinodépendant – L’amélioration de la sensibilité à l’insuline peut être transitoire. Réaction à l’exercice aigu se traduit par une utilisation de glucose L’exercice conséquent, production de glucose nécessaire au maintien de taux normaux Par Compromis en ce qui concerne l’état diabétique Méthodes de dépistage Antécédents Évaluation Examen et examen physique du diabète cardiovasculaire – Comprend souvent un test d’effort clinique Test d’effort clinique : autres considérations – modification aux protocoles normalisés ou utilisation d’ergomètres à bras Modalité Réaction hypertensive Présence d’ischémie silencieuse Hypotension orthostatique ou réponse de la fréquence cardiaque affaiblie Contrôle l’insuline Exercice de la glycémie et ajustement de sous-maximal afin de déterminer l’intensité de l’entraînement Prescription d’exercices : Fréquence – De 3 à 7 jours par semaine – Intensité de faible à moyenne si la fréquence est de sept jours par semaine (diabète insulinodépendant) Intensité – Fréquence cardiaque cible ou valeur de l’équivalent métabolique (MET) 50 à 80 % de la formule de Karvonen ou de la VO2 max, notation de l’effort perçu et test verbal 12 à 16 sur une échelle de 6 à 20 Intensité de l’exercice : autres considérations La FC cible doit toujours être de 10 battements par minute de moins : – 1 mm du segment ST horizontal ou descendant – Symptômes angineux ou autre insuffisance cardiovasculaire – TA systolique 240 mm Hg, TA systolique stationnaire ou de la TA systolique – TA diastolique 110 mm Hg Intensité de l’exercice : autres considérations La FC cible doit toujours être de 10 battements par minute de moins : – fréquence des arythmies ventriculaires – Autres anomalies importantes à l’ECG – La scintigraphie par balayage révèle une dysfonction ventriculaire gauche – Mouvements anormaux des parois modérés à graves à l’effort – Autres signes ou symptômes d’intolérance Prescription d’exercices Durée – De 20 à 60 minutes par séance – De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type – Aérobie : pourrait nécessiter l’absence d’une mise en charge – Résistance : peut être contre-indiqué chez les patients cardiaques si le type d’exercice n’est pas conforme aux recommandations Directives pour la prescription : entraînement en résistance 1 série, 10 à 15 répétitions, de 8 à 10 exercices De 2 à 3 jours par semaine Notation de l’effort perçu, de 11 à 14 Le produit de la tension systolique par la fréquence des contractions cardiaques durant l’entraînement en résistance excéder celui durant l’entraînement aérobie Éviter la manœuvre de Valsalva, les prises serrées Expirer à l’effort Prescription d’exercices : autres considérations Encourager le port d’une identification d’alerte médicale Encourager la pratique d’exercice avec un partenaire Assurer une hydratation adéquate Renforcer le port de chaussures appropriées S’entraîner avec prudence durant des températures extrêmes Peut être nécessaire de limiter l’exercice isométrique Précautions afin d’éviter les crises d’hypoglycémie Être alerte aux signes et aux symptômes – Faiblesse – Diaphorèse – Étourdissements – Pâleur – Fatigue – Tremblements – Maux de tête – Tachycardie – Perte de mémoire – Palpitations – Crise d’épilepsie ou – Troubles de la vue – Confusion mentale coma Précautions afin d’éviter les crises d’hypoglycémie Mesurer la glycémie avant, pendant et après l’exercice – < 100mg/dL (5,5 mmol/L); manger des glucides comme collation – Reporter l’exercice si >300 mg/dL ou >240 mg/dL avec corps cétoniques négatifs Ajuster les doses d’insuline liées à l’exercice − Éviter l’exercice quand l’action de l’insuline atteint son maximum. L’insuline ne doit pas être injectée dans un muscle durant l’exercice Faire de l’exercice tard en soirée Précautions afin d’éviter les crises d’hypoglycémie Être alerte aux signes et symptômes de l’hyper glycémie : – Vomiting – Déshydratation – Hypotension et tachycardie réflexe – Miction fréquente – Troubles de la conscience – Abdominal pain – Hyperventilation – Odor of acetone on breath – Nausées Mesurer la glycémie et les corps cétoniques avant, pendant et après l’exercice − Reporter l’exercice si la glycémie est >300 mg/dL (~16,5 mmol/L) ou 240 mg/dL (~ 13 mmol/L) avec les corps cétoniques Hypertension Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitre 38 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10 Hypertension Prévalence La : 15 à 20 % en Occident TA est déterminée par le débit cardiaque et la résistance vasculaire périphérique totale Classification de l’hypertension Hypertension essentielle (primitive) : – Aucune cause unique Hypertension secondaire : – Causée par des anomalies endocriniennes ou rénales ou nerveuses Complications connexes Principal facteur de risque des maladies cardiovasculaires – Modifie l’étendue et la présence du calcium Atteinte des organes cibles – Hypertrophie ventriculaire gauche – Artériosclérose dans la rétine – Insuffisance rénale Modifications du mode de vie des patients hypertensifs Perdre du poids en cas de surpoids Limiter la consommation d’alcool Augmenter Réduire l’activité physique aérobie l’apport de sodium Maintenir un apport alimentaire adéquat de potassium Modifications du mode de vie des patients hypertensifs (suite) Maintenir un apport alimentaire adéquat de calcium et de magnésium pour favoriser la bonne santé en général Cesser de fumer Réduire l’apport alimentaire de gras saturés et de cholestérol pour favoriser la bonne santé cardiovasculaire en général Bienfaits de l’exercice Réduction de la TA – Réduction du débit cardiaque – Réduction de la résistance vasculaire périphérique totale – Changements dans la constitution du corps humain Amélioration du profil des facteurs de risque Réaction à l’effort Augmentation graduelle de la TA systolique – Réaction > chez les patients hypertensifs – Augmentation probable > 10mmgHg et non une réduction Diminution ou aucun changement de la TA diastolique Étendue Une type des valeurs : 180-210/60-85 réponse exagérée (>230/100) pourrait être le signe d’une hypertension ultérieure ou d’une coronaropathie Méthodes de dépistage Le Si diagnostic nécessite trois lectures distinctes le patient est à risque élevé, il doit subir un examen cardiovasculaire. Cela comprend souvent un test d’effort clinique Test d’effort clinique : autres considérations Méthodes et protocoles normalisés Médicaments pris en temps normal L’ECG peut révéler une hypertrophie ventriculaire gauche Dysrythmies possibles en raison du traitement de diurétiques Observer une réaction exagérée au niveau de la pression artérielle – TA systolique > 260 mmHg – TA diastolique 115 mmHg Prescription d’exercices Fréquence – La plupart des jours de la semaine, préférablement tous les jours Intensité – Fréquence cardiaque cible ou valeur de l’équivalent métabolique (MET) De 40 à moins de 60 % de la fréquence cardiaque de réserve ou de la VO2 max Viser de 700 à 2 000 kcal par semaine Prescription d’exercices Durée – De 30 à 60 minutes par séance; intermittent - courtes séances d’un minimum de 10 minutes qui, ensemble, font un total de 30 à 60 minutes – De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type – Aérobie – Résistance : peut être contre-indiqué chez les patients cardiaques si le type d’exercice n’est pas conforme aux recommandations La TA doit être surveillée avec l’exercice isométrique Prescription d’exercices : autres considérations L’exercice est contre-indiqué si la tension artérielle au repos est la suivante : – TA systolique > 200 mmHg ou – TA diastolique > 110 mmHg Certains antihypertenseurs peuvent causer de l’hypotension après l’exercice. Une récupération adéquate est donc importante Les diurétiques peuvent causer une ↓ des K+, ce qui peut provoquer des arythmies Éviter les manoeuvres de Valsalva durant l’entraînement en résistance Artériopathies périphériques Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitre 38 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10 Artériopathies périphériques Manifestation courante de l’athérosclérose Prévalence : 10 % chez les personnes âgées de 60 ans et plus Profil de facteurs de risque similaire à celui de la maladie cardiovasculaire Artériopathies périphériques Aiguë : – L’apport et la demande du débit sanguin dans le muscle ne sont pas équilibrés Chronique : – Déconditionnement – Altération du métabolisme oxydatif – L’absence de circulation sanguine limite la capacité à réaliser les AVQ Diagnostic d’artériopathies périphériques Symptômes – Claudication – Douleur musculaire intermittente soulagée au repos Selon les antécédents et l’examen physique – Facteurs de risque – Évaluation hémodynamique Auscultation des artères fémorales Indice brachial à la cheville (IBC) Artériographie Indice brachial à la cheville (IBC) Mesure de la TA systolique au repos dans la cheville et le bras par doppler Utilisé pour mesurer la gravité de l’artériopathie périphérique IBC anormal : <0,9 au repos ou↓ de 20 % après l’exercice Aucune corrélation entre la gravité et la performance sur le tapis roulant. Complications connexes Effets nuisibles sur l’état fonctionnel – < 1 à 3 blocs – VO2 max généralement de 10 à 16 ml/kg/min Empêche Ulcère la capacité de réaliser les AVQ ischémique Gangrène et perte de tissus Traitement La prise en charge médicale est légèrement efficace – Trental ( viscosité sanguine), Cilostazol Changement de style de vie afin de réduire les facteurs de risque (hypertension, tabagisme et diabète) Intervention chirurgicale ou angioplastie Bienfaits de l’exercice Tolérance fonctionnelle améliorée de 15 à 30 % de la consommation d’oxygène Capacité de marche améliorée – de la vitesse et de la durée – Apparition retardée de la claudication (amélioration de 106 à 177 % de marche indemne de douleur) – Perception améliorée du fonctionnement physique Accroissement d’exercice de la pratique habituelle Bienfaits de l’exercice La tolérance fonctionnelle améliorée pourrait résulter de : – du flux sanguin périphérique – Métabolisme musculaire améliorée – Efficacité de la marche Réaction à l’effort Le début de l’activité entraîne un déséquilibre entre la demande et l’apport locaux du débit sanguin dans le muscle Provoque une douleur ischémique localisée qui limite l’activité Méthodes de dépistage Le dépistage cardiovasculaire doit être effectué afin d’évaluer la présence ou l’étendue de la coronaropathie – Antécédents et examen physique – Comprend un test d’effort clinique Test d’effort clinique : autres considérations Les protocoles doivent être adaptés – Discontinu pour atteindre la VO2 max – Envisager l’utilisation d’ergomètres à bras – Vitesse moindre et niveau changeant moins rapidement Utiliser l’échelle de notation subjective de la douleur Noter l’heure d’apparition de la douleur et le point de douleur maximale Évaluer au moyen de questionnaires sur l’état fonctionnel Échelle de notation subjective de la douleur attribuable aux maladies vasculaires périphériques 1 – Inconfort défini ou douleur, mais uniquement aux stades initial ou modéré (établi, mais minime) Niveau 2 – Inconfort modéré ou douleur duquel l’attention du patient peut être détournée, par exemple en lui parlant Niveau 3 – Douleur intense (près du niveau 4) de laquelle l’attention du patient ne peut pas être détournée Niveau Niveau 4 – Douleur intense insoutenable Prescription d’exercices Fréquence – Exercice aérobie de port de poids de 3 à 5 jours par semaine Intensité – Fréquence cardiaque cible ou valeur de la MET Intensité moyenne (de 40 à moins de 60 % de la FC au repos ou de la VO2 max Une cote de douleur de 3 ou 4. Les personnes devraient avoir le temps de permettre à la douleur ischémique de s’apaiser avant de reprendre les exercices. Prescription d’exercices Durée – De 20 à 40 minutes par séance (il est possible de faire de courtes séances de 10 minutes de façon intermittente pour arriver à un total de 30 à 60 minutes) – De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type – Aérobie : Les exercices de port de poids sont préférables; les exercices sans poids peuvent servir au réchauffement et à la récupération L’activité sans port de poids est encouragée – Résistance : Conformément aux recommandations pour les patients cardiaques Prescription d’exercices Progression – Commencer par la longueur de marche qui porte la douleur attribuable à la claudication à ¾ sur l’échelle de douleur des maladies vasculaires périphériques – la longueur de marche si la durée > 10 minutes – Commencer par 35 minutes, qui peuvent être intermittentes – Progresser à 50 minutes, de 3 à 5 jours par semaine Prescription d’exercices : autres considérations Un environnement froid peut aggraver les symptômes de la claudication. Par conséquent, il peut s’avérer nécessaire d’allonger la durée du réchauffement béta-bloquants peuvent le moment où une claudication se manifeste. Les Une tolérance accrue peut révéler une ischémie cardiovasculaire Maladies pulmonaires Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (6e éd.) Chapitres 7, 23 et 36 Guidelines for Exercise Testing and Prescription de l’ACSM (8e éd.) Chapitre 10 Maladies pulmonaires Les maladies des voies respiratoires sont classées comme suit : – Maladie obstructive des voies respiratoires – Maladie restrictive – Maladie vasculaire pulmonaire Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Causée par un rétrécissement non-uniforme des voies respiratoires qui est secondaire à l’inflammation rétrécissement la résistance et entraîne une distribution inégale de la ventilation-minute Le Caractérisée par : – Obstruction du débit expiratoire – Dyspnée au repos et à l’effort – Hyperréactivité réversible des voies respiratoires Troubles de la MPOC Bronchite chronique : – Trouble inflammatoire des petites voies respiratoires des poumons – Caractérisée par de la toux, une respiration sifflante et la production de mucus – de la saturation artérielle en O2 et des taux de CO2 attribuables à l’hypoventilation – Les débits peuvent être améliorés au moyen de bronchodilatateurs – Considérée un « cœur pulmonaire avec cyanose » en raison de l’habitus massif avec cyanose centrale et périphérique – Peut mener à une insuffisance cardiaque droite Troubles de la MPOC Emphysème : – Destruction graduelle du tissu pulmonaire et inflammation des voies respiratoires – Élargissement anormal des voies respiratoires par la destruction des parois alvéolaires – Perte de l’élasticité du poumon et de la pression de rétractation élastique – Absence de réponse aux bronchodilatateurs Respiration avec lèvres pincées – Généralement non cyanotique et faible production de mucus – Ventilation-minute élevée – Utilisation de l’aérosol-doseur en raison de la dyspnée importante et du thorax en tonneau avec hyperinflation des poumons marquée Troubles de la MPOC Asthme : – Caractérisé par une augmentation de la réactivité des voies respiratoires à divers stimulus – Les voies respiratoires réagissent par une de la production de mucus et de la constriction – Provoque une toux improductive et une respiration sifflante – Symptômes maîtrisés par des bronchodilatateurs en inhalation et oraux Diagnostic Test de la fonction pulmonaire – Spirométrie Perméabilité des voies respiratoires et volume d’air inspiré dans les poumons et expiré de ceux-ci Capacité vitale forcée (CVF), volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et VEMS/CVF – Volume pulmonaire Capacité pulmonaire totale (CPT), volume résiduelle (VR) – Capacité de diffusion pulmonaire Vitesse à laquelle les gaz passent des poumons (alvéoles) au sang dans les capillaires pulmonaires Diagnostic Test d’effort cardiopulmonaire – Tolérance maximale à l’effort – Limitations ventilatoires – Échange gazeux pulmonaire – Réponse cardiovasculaire à l’effort Traitement Prise en charge médicale Abandon Exercice du tabagisme Bienfaits de l’exercice Bienfaits psychologiques – Aide à maîtriser les situations difficiles – Favorise l’interaction sociale – Agit à titre de distraction Tolérance fonctionnelle améliorée – Augmentation de la perception de la tolérance à l’effort – Augmentation de l’endurance à l’effort – Amélioration de la capacité à réaliser les AVQ – Éviter le cercle vicieux du déconditionnement Réaction à l’effort Tissus VO2 et la production de CO2 débit cardiaque et la ventilation afin de répondre à la demande Le Généralement, la capacité d’effort n’est pas limitée par le système pulmonaire, car la capacité de transport de l’ O2 > que celle du cœur Facteurs psychologiques limitatifs dans la MPOC Altération Échange des mécanismes pulmonaires pulmonaire gazeux inefficace Insuffisance vasculaire pulmonaire Métabolisme anormal des muscles squelettiques Méthodes de dépistage Antécédents Évaluation Examen et examen physique pulmonaire cardiovasculaire – Comprend souvent un test d’effort clinique Test d’effort clinique : autres considérations Test d’effort clinique pour une prescription précise d’exercices et pré/post-évaluation Un ergomètre-cycle est souvent utilisé Surveiller la saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) – Si <90 %, un supplément d’oxygène peut s’avérer nécessaire durant l’effort Utiliser une échelle de notation subjective de la dyspnée Tenir compte des contre-indications absolues et relatives Échelle de dyspnée Aucune Très légère 0 1 Légère 2 Plutôt grave Très grave 7 8 9 3 4 5 6 0,5 Plutôt légère Modérée Grave Gravité extrême 10 Échelle de dyspnée +1 Plutôt légère, à peine perceptible +2 Légère, incommodant +3 Modérée, très inconfortable +4 Plutôt grave ou intensité de dyspnée la plus grave perçue Prescription d’exercices Fréquence – De 3 à 5 jours par semaine Intensité – Pas de consensus quant à l’intensité d’exercice optimale – Valeur de la MET (ou débit cardiaque cible) 60 à 80 % du rythme de travail maximal – Limites maximales telles qu’elles sont tolérées par les symptômes – De 3 à 5 sur l’échelle de dyspnée – Test de la parole ou notation de l’effort perçu Prescription d’exercices Durée : Il pourrait s’avérer nécessaire de commencer avec des séance intermittente jusqu’à ce que le patient soit capable de supporter des exercices de plus grande intensité et de duré – De 30 à 50 minutes par séance – De 5 à 10 minutes de réchauffement et de récupération Type – Aérobie : Activités faisant appel aux groupes de grands muscles Utilisation d’ergomètres à bras – Résistance : Conformément aux recommandations données au chapitre 7 – Guidelines for Exercise Testing and Prescription Prescription d’exercices : autres considérations Maintenir Utiliser la SaO2 à > 88 % la respiration avec lèvres pincées Porter sur soi des bronchodilatateurs s’ils sont prescrits Pratiquer de l’exercice à l’intérieur lorsque le temps est mauvais ou qu’il y a présence d’irritants environnementaux Autres modes d’entraînement Pression positive expiratoire Entraînement de la résistance du tronc supérieur Entraînement des muscles ventilatoires Recommandations relatives à l’entraînement des muscles inspiratoires 1. Fréquence – Minimum de 4 à 5 jours par semaine-1 2. Intensité – 30 % de la pression inspiratoire maximale (PImax) mesurée à la capacité résiduelle fonctionnelle 3. Durée – Deux séances de 15 minutes ou une séance de 30 minutes par jour. Si la durée ne peut pas être atteinte, l’intensité doit être réduite