3 - Rupture utérine Gynerisq

Ruptures utérines
Le retour d’expérience de Gynerisq
Véronique Lejeune-Saada
Gynécologue-Obstétricien au CH d’Auch
Coordinatrice des experts de Gynerisq
Constitution de la base REX

A partir des déclarations volontaires de
médecins, incités par Gynerisq
 Non exhaustif ++++
 Questionnaire ciblé à la recherche de
« causes racines »
 Raconte « la vraie vie »
Rupture utérine :
description des cas

93 EPR enregistrés comprenant « rupture
utérine » dans leur titre
– janvier 2009 – mars 2011

43 EPR + questionnaire d’analyse approfondie
– novembre 2011 – avril 2012
GYNERISQ’Attitude
Rupture utérine
(1 juin 2012)
1.
AVANT : PREVENTION
2.
PENDANT : RECONNAISSANCE
3.
APRES : RECUPERATION
4
GYNERISQ’Attitude
Rupture utérine
1.
AVANT : PREVENTION
5
PREVENTION : identifier un utérus
cicatriciel
La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus
cicatriciel, mais pas seulement après une ou des césariennes
Facteurs augmentant le risque de rupture utérine
- césarienne(s), surtout corporéales
- curetage endo-utérin
- hystéroscopie opératoire
- salpingectomie
- myomectomie
Tous ces antécédents doivent être connus de
l’obstétricien qui décide de la voie d’accouchement et qui
surveille le travail ou doit prendre une décision de
déclenchement
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PREVENTION : voie d’accouchement
Décision de la voie d’accouchement :
tracée dans le dossier et datée
Argumentée en tenant compte :
-
De l’indication de la césarienne antérieure
Du CRO qui doit être récupéré si possible
Du délai entre la chirurgie et la grossesse actuelle
- toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit avoir un
entretien avec un obstétricien pour décider d’un commun
accord de la voie d’accouchement programmée
- cette décision peut être ré-évaluée à l’entrée en W en cas
d’éléments nouveaux (terme dépassé, macrosomie fœtale,
nouvelle information transmise par la patiente à la sagefemme …)
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PREVENTION : conduite du W
•
Césarienne en urgence si la patiente entre en W avant une
césarienne programmée pour utérus cicatriciel
•
Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel ou si antécédents
de salpingectomie ou geste endo-utérin à risque (curetage
difficile, hystéroscopie opératoire)
•
En cas d’accord voie basse sur utérus cicatriciel « à risque »
(CRO non disponible, grossesses rapprochées, multiparité),
n’utiliser le Syntocinon qu’en cas de stagnation de la dilatation
associée à une hypocinésie de fréquence ou d’intensité
•
Diminuer et espacer les doses de PGE2 en cas d’IMG sur
utérus cicatriciel ou au 3ème trimestre de la grossesse
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GYNERISQ’Attitude
Rupture utérine
2. PENDANT : RECONNAISSANCE
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RECONNAISSANCE – Diagnostic
pendant le W sur un utérus cicatriciel
Devant toute anomalie du W, penser à la rupture
utérine
Et réagir rapidement : tolérance



zéro
Surveillance continue du RCF dès le début du W, y
compris pendant la pose de la péridurale, et jusqu’au bloc si
césarienne décidée en cours de W
En cas de survenue d’anomalies du RCF, demander
immédiatement un avis médical en prévenant lors de l’appel
qu’il s’agit d’un utérus cicatriciel et en décrivant précisément
les anomalies selon les critères du CNGOF
Prévenir l’obstétricien en cas de métrorragies, de remontée
de la présentation en cours de W, ou de nécessité de
réinjection « inhabituelle » dans la péridurale d’une
patiente jusque là correctement analgésiée
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RECONNAISSANCE – Diagnostic postpartum
Une révision utérine à la recherche d’une rupture
utérine doit être réalisée en post-partum en cas de
saignement anormal, tachycardie, état de choc
La majorité des ruptures utérines est indolore
En cas d’utérus cicatriciel, la révision utérine n’est pas
systématique après l’accouchement, mais doit être réalisée
en post-partum immédiat si :
• Anomalies du RCF en fin de travail
• Asphyxie pernatale inexpliquée
• Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le travail
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RECONNAISSANCE – Diagnostic postpartum
La 1ère révision utérine doit permettre le
diagnostic de rupture utérine

Les ruptures étant souvent latérales, la RU doit
explorer toutes les faces de l’utérus. Le bord
gauche est en particulier difficile d’accès pour les
droitiers. Il faut parfois utiliser les 2 mains
successivement
 Attention, la répétition des RU peut elle-même
aboutir à une dilacération utérine
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GYNERISQ’Attitude
Rupture utérine
3. APRES : RECUPERATION
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RECUPERATION – Pas de retard à l’extraction
En cas d’utérus cicatriciel en W, il faut pouvoir faire une
césarienne en extrême urgence à tout moment :
- bloc opératoire disponible
- équipe sur place ou procédure « code rouge »
définie pour pouvoir commencer l’intervention même
si l’équipe n’est pas au complet
Si une patiente avec utérus cicatriciel est en W
 Prévenir le bloc opératoire
 L’obstétricien de garde doit se tenir informé de
l’évolution du W et rester disponible
 La sage-femme qui suit la patiente doit anticiper
et prévenir l’ensemble de l’équipe en cas
d’anomalies du RCF
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RECUPERATION – Pas de retard à l’extraction
- En cas d’utérus cicatriciel ou de patiente à risque, penser
à la rupture utérine devant toute anomalie du W
- Pas de tentative d’extraction instrumentale à dilatation
complète sur une présentation haute en cas d’anomalies du
RCF sur utérus cicatriciel


Renforcement de la vigilance des sages-femmes
sur le suivi des utérus cicatriciels
Tout dossier de rupture utérine doit être
« debriefé » en équipe pour rechercher si
– Le diagnostic aurait pu être évoqué plus tôt (défaut de
suivi ou d’interprétation du RCF)
– La prise en charge aurait pu être plus rapide ou plus
pertinente (défaut de communication, d’organisation,
pédiatre non appelé pour la réa…)
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RECUPERATION – Repérage des complications
- Prélever impérativement une gazométrie au
cordon ou, à défaut, des lactates au nouveau-né,
en cas de rupture utérine
- Même si l’examen clinique est normal, consigner
un examen neurologique détaillé du nouveau-né
à J0 et avant la sortie de la maternité




Même en extrême urgence, prévoir le matériel pour un
prélèvement au cordon
Avoir une feuille pré-remplie des items de l’examen
neurologique détaillé du nourrisson, à faire remplir par le
pédiatre en cas de rupture utérine
Prévenir le risque de survenue d’une HPP : Nalador facile et
transfert pour embolisation possible au moindre doute
Faire une épreuve au bleu en cas de rupture antérieure, pour
chercher une lésion vésicale
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