Point de situation 5 ème CLUB DES MÉDECINS DIM - Fhp-MCO
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CONFERENCE DE PRESSE CLUB DES MÉDECINS DIM 26 janvier 2012 ________________________ _ Mardi 26 novembre 2013 5ème Club des Médecins DIM 10h00 à 16h00 ORDRE DU JOUR Matinée 10h00-11h00 : Réforme du financement SSR : Point de situation En présence d’Eric NOËL – Conseiller Technique FHP- SSR 11h00 - 12h30 : Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes En présence du Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin Conseil CNAMTS 12h30 - 13h30 : Déjeuner 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 2 ORDRE DU JOUR Après-midi 13h30 - 14h00 : Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM En présence de Fatiha ATOUF – Juriste FHP-MCO 14h00 - 15h45 : Point d’actualité sur l’évolution de la tarification : Réforme T2A: CORETAH Classification Recueil Listes en sus Coefficient prudentiel En présence de : Thierry BECHU – Délégué Général FHP-MCO, Dr Michèle BRAMI – Médecin Conseil FHP-MCO, Dr Marie-Paule CHARIOT – Médecin DIM Partenaire FHP-MCO Laure DUBOIS – Economiste FHP-MCO 21/04/2017 15h45 - 16h00 : Questions Diverses 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 3 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Réforme du financement SSR : Point de situation 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 4 Réforme du financement SSR : Point de situation Réforme du financement SSR : Point de situation Eric NOËL – Conseiller Technique FHP- SSR 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 5 Réforme du financement SSR : Point de situation La parole est à vous 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 6 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 7 Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin Conseil CNAMTS 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 8 Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes La parole est à vous 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 9 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Déjeuner 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 10 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 11 Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé privé Fatiha ATOUF – Juriste FHP-MCO 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 12 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé Cadre d’intervention du médecin DIM (Article L6113-7 CSP ) Les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l'analyse de leur activité Les praticiens exerçant dans les établissements de santé publics et privés transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité et à la facturation de celle-ci au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement Le praticien responsable de l'information médicale est un médecin désigné par l'organe délibérant d'un établissement de santé privé s'il existe, après avis de la conférence médicale. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 13 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé RÔLE DU MEDECIN RESPONSABLE DE l’INFORMATION MEDICALE Adaptation optimisation et organisation du circuit et système d’information Respect de la législation (CNIL, Dossier médical, Confidentialité, ...) Statistique – retours d’informations – rapport Préparation des données à transmettre Contrôle de qualité Le médecin DIM est susceptible d’être impliqué dans tous les contrôles et inspections de l’établissement selon les éléments devant être produits aux inspecteurs 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 14 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Les différents types de contrôles : Contrôle de la facturation Contrôle médical Contrôle de la qualité et de la sécurité Contrôle CNIL – informatique et libertés 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 15 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle de la facturation Les contrôles T2A Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 16 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Les contrôles T2A Implication du médecin DIM prévue par le guide du contrôle externe - - - - Le médecin DIM conserve les fichiers permettant de faire le lien entre un RSS et le dossier médical (production lors du contrôle) Le médecin DIM prépare les documents (fichier RSS, factures, dossiers médicaux) Le médecin DIM analyse les documents –réflexion sur argumentation Le médecin DIM est obligatoirement consulté par le médecin conseil – discussion et argumentation Le médecin DIM informe des sorties des dossiers médicaux Médecins DIM en 1ère ligne des contrôles T2A 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 17 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle médical Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge par l’assurance maladie Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé Cette analyse inclut non seulement l'appréciation de l'organisation et du fonctionnement des services, mais également celle de la qualité des soins et des pratiques. Des mises sous accord préalable peuvent procéder de ces contrôles 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 18 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle médical Mise sous accord préalable o Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le DGARS, après mise en œuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation o La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par : le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 19 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle de la qualité et de la sécurité sanitaire La visite de conformité La visite de conformité a lieu avant la mise en service des installations soumises à autorisation, y compris l’installation des équipements matériels lourds, et avant la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l’hospitalisation Elle est effectuée par un médecin inspecteur de la santé publique ou tout autre représentant qualifié de l’agence régionale de l’hospitalisation, accompagné d’un médecin conseil de l’un des régimes d’assurance maladie 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 20 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle de la qualité et de la sécurité La certification Conduite par la HAS le procédure vis à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement à l’aide d’indicateurs de critères , de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités des établissements Evalue le niveau de la qualité atteint par rapport aux standards HAS , apprécie la dynamique d’amélioration et production d’un rapport motivé Plus une évaluation qu’un contrôle mais peut déboucher sur un contrôle demander par le DGARS dans la mesure où il est destinataire du rapport de certification => conséquences en terme d’autorisations et de contractualisation 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 21 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé Contrôle de la qualité et de la sécurité Les contrôles de la sécurité sanitaire L’organisation de ce contrôle constitue une fonction régalienne Les inspections réalisées dans ce cadre ont pour objectif de contrôler le respect des textes législatifs et réglementaires garantissant la sécurité des patients, les bonne pratiques professionnelles, la qualité des soins et les droits des patients L’ARS établit un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène L’ARS veille à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l’utilisation des produits de santé et procède à des contrôles à cette fin ; elle contribue, avec les services de l’Etat compétents et les collectivités territoriales concernées, à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 22 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé Contrôle de la qualité et de la sécurité Les contrôles de la sécurité sanitaire Les inspections en urgence Sur la base d’un risque avéré ou d’une forte présomption apportée notamment par des plaintes Le DGARS peut, en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou du personnel ou d’injonction non satisfaite consécutive à un manquement aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’autorisation de l’activité de soins concernée ou l'interruption immédiate du fonctionnement des moyens techniques de toute nature nécessaires à la dispensation des soins • 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 23 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Les contrôles de la sécurité sanitaire Les inspections programmées Dans le cadre du plan national et régional de contrôle de sécurité sanitaire Champs d’inspections : - - Sécurité d’utilisation des produits Gestion du risque infectieux Sécurité et activité de soins Sécurité des personnes et des locaux Sécurité alimentaire Sécurité des fluides Gestion des déchets Référentiel « Sécurité sanitaire dans les établissements de santé » - DGOS 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 24 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle CNIL – informatique et liberté CNIL : autorité administrative indépendante dont le rôle est de faire respecter les principes de protection des données posés par la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 Pouvoir de contrôle de la CNIL Contrôle sur les garanties de confidentialité des données médicales nominatives Contrôle de l’accès des prestataires extérieurs aux données médicales - - « les données que traitent les médecins responsables de l’information médicale, qui sont couvertes par le secret professionnel, ne sauraient être transmises à des tiers non autorisés dès lors qu’elles sont susceptibles de permettre l’identification, même indirecte, d’un patient » - courrier CNIL à la FHP 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 25 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle CNIL – informatique et liberté Principe : les données de santé qu’elles soient issues des professionnels de santé, des système d’information hospitalier ou des fichiers des caisses de sécurité sociale ne peuvent être diffusées et exploitées à des fins d’évaluation des pratiques qu’à la condition d’être anonymisées. La communication de ces données ne peut être effectuée que sous la forme de statistiques agrégées ou de données par patient constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées, même par recoupement Possibilité de transmettre les données sous réserve qu’elles ne comportent ni le nom, ni le prénom du patient, ni son numéro de sécurité sociale et avec l’autorisation de la CNIL Dérogation au principe : poursuite de l’intérêt public (cas du traitement de l’assurance maladie destinataire des données de santé) et consentement exprès de la personne 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 26 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Contrôle CNIL – informatique et liberté Les différents types de sanctions : Un avertissement, qui peut être rendu public Une sanction pécuniaire (montant max : 150 000 euros / 300 000 euros en cas de récidive). Cette sanction pouvant également être rendue publique. De plus, la CNIL peut ordonner l’insertion de sa décision dans la presse, aux frais de l’organisme sanctionné Une injonction de cesser le traitement Un retrait de l’autorisation accordée par la CNIL 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 27 Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM La parole est à vous 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 28 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 29 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Le cadre: Réforme de la T2A et CORETAH Les évolutions possibles de la classification Les évolutions possibles du recueil Les évolutions possibles des listes en sus Coefficient Prudentiel 2013 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 30 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Réforme de la T2A: les travaux du CORETAH Comité de réforme de la tarification hospitalière 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 31 CORETAH : Réforme de la T2A Les Objectifs : réintroduction du service public hospitalier et la création d’un service public territorial de santé promotion des parcours des patients et d’amélioration de l’articulation entre les acteurs amélioration de l’efficience et de la qualité/ pertinence des actes et des prises en charge amélioration de la lisibilité du modèle de financement Trouver un meilleur équilibre entre stabilité et précision de la classification (Campagne 2014) promotion de la recherche et de l’innovation Travaux 2013 pour campagne 2014 et Travaux engagés dès 2013 pour campagne 2015 et suivante Avis et propositions FHP-MCO sur les réflexions en cours 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 32 CORETAH : Réforme de la T2A Les 8 Objectifs du programme de travail: Financement des établissements isolés avec prise en compte de la situation des DOM TOM et le règlement distinct de la question des Ex-Hôpitaux Locaux Introduction du parcours du Patient avec expérimentation en IRCT et Radiothérapie, intégration du parcours dans le modèle SSR, et financement des consultations externes. Financement à la qualité Financement selon les tarifs issus des coûts (T.I.C.) Régulation de l’enveloppe ONDAM Hospitalier avec mise en place des tarifs dégressifs afin de sortir de la spirale prix/volume Classification GHM et sa simplification en veillant à la robustesse des coûts et à l’évolution des pratiques Financement et innovation 21/04/2017 Marges de manœuvre des ARS. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 33 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Classification MCO : Les évolutions possibles 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 34 Classification MCO : Les évolutions possibles Travaux 2013 pour 2014 : la réponse aux demandes des fédérations Radiofréquence hépatique, grande veine saphène TAVI Allergologie Mastectomies et ganglions sentinelles Les questions Agora Travaux 2013 pour application ultérieure Chirurgie ambulatoire et niveaux de sévérité Calendrier pluri-annuel des travaux information médicale et retour d’expérience 2013 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 35 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Le traitement des tumeurs hépatiques par radiofréquence Constat Utilisation d’un consommable très onéreux L’acte CCAM spécifique n’est pas classant au sens PMSI L’acte CCAM est spécifique du foie et la technique n’est pas clairement validée dans d’autres localisations Analyse Acte CCAM + diag tumeur hépatique : 100% des séjours sont classés en GHM 07M06. Mais cette association ne représente qu’un peu plus de 50% des situations avec code CCAM de Rxfréquence. Codage par assimilation? Décision Création d’une racine en K dans la CMD 07 en 2014 Pour les autres localisations, il faudra attendre la validation HAS 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 36 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence Constat L’acte EJSF901 Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence, par voie veineuse transcutanée reste toujours non pris en charge par l’assurance maladie, la HAS ne s’étant toujours pas prononcé favorablement à son inscription (« considère comme une option thérapeutique possible sous réserve du recueil de données complémentaires ». 2008) Analyse Acte presque toujours associé à un autre acte classant. Groupé en majorité en 05C17 Ligatures des veines et éveinages Décision 1.Rendre ces actes classant dans la racine 05C17 2.Suppression de la racine 05K18J Varices avec acte autre que ligatures et éveinages et les actes y conduisant seront rendus non classant (effectifs de ce GHM depuis 2009). 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 500 400 300 DG OQN 200 100 0 2009 2010 2011 2012 2013 37 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Les séjours avec pose de TAVI Constat L’acte par voie transapicale est considéré comme un acte chirurgical classant dans la racine 05C08, moins bien rémunérée que la racine spécifique nouvellement créée en 2013 : 05K21 Analyse Séjours avec TAVI en 05C08 : DMS plus longue et coût plus élevé Décision « Il faut mener une réflexion plus globale, et il n’y a pas d’urgence à changer les choses » La FHP MCO a demandé la création d’un GHS majoré 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 38 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Les séjours longs pour test allergologiques Constat Absence d’acte classant, groupage dépendant du Diag GHM très différents, valorisations très différentes Analyse Analyse des séjours longs des GHM 23M13Z : Désensibilisation 23M18Z : Tests allergologiques 23M20Z : Autres motifs de recours aux soins Décision Regroupement des racines 23M13 et 23M18 Et classement des ATCD d’allergie (Cat Z88 de la CIM 10) dans la nouvelle racine Nouvelle racine avec un T ( très courte durée) et un Z (non déclinée en niveaux de sécurité. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 39 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Mastectomies et ganglion sentinelle Constat Coût des radio-isotopes non pris en compte Absence d’acte spécifique à la CCAM = pas de marqueur mais possibilité d‘utilisation d’une code acte anapath avec extension documentaire. Analyse Toutefois dans la base ENCC il n’y a que 47 séjours identifiés Et surcoût : 200 € dans la base publique et 1 200 € dans la base privé Décision Nécessité de poursuite de l’analyse Nécessité d’un codage exhaustif Pas de modification pour 2014 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 40 Travaux 2013 pour 2014: questions Agora Les séjours codés N13.2 : hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale Constat : Groupés en GHM 11C13 « Interv ….non lithiasiques » et non en 11C11 « interv. … pour lithiases… » FHP-MCO: Analyse : pas d’incidence économique OK pour Décision : l’ATIH a demandé l’avis du CT MCO 11C11 Les séjours pour avulsions dentaires Constat : libellé de la racine inadapté (« abcès apical » groupe dans « otites ») Analyse : pourtant meilleure cohérence en terme de durée de séjour et de coûts Décision : (prise en comité technique MCO) : pas de modification La chirurgie cardiaque de la CM15 Constat : deux actes sous CEC groupent en GHM « autres chirurgies » 15C04. il a été demandé de les transférer en 15C03 « chirurgie cardiaque majeure » FHP MCO : Décision : l’ATIH a demandé l’avis du CT MCO 21/04/2017 OK 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 41 Les travaux pour application ultérieure Niveaux de sévérité et chirurgie ambulatoire Constat : Il avait été demandé à l’ATIH la création de niveaux de sévérité en ambulatoire. d’où la demande de codage exhaustif des CMA (Notice PMSI, début 2012). Analyse (période 2006 / 2012) Codage des Diagnostics associés (DA) N de séj avec au moins 1 DA % de codes sur liste de CMA Age moyen Ex DG 28% : stable de 2006 à 2012 5% + 5,5 ans Ex OQN : 35% en 2006, 27% en 2012 : 2,5% + 4 ans De plus, dans les 2 secteurs, % séjours avec DA très # selon CMD. Critères possibles pour créer des niveaux de sévérité : durée de séjours, charge en soins inapplicable 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 42 Les travaux pour application ultérieure Niveaux de sévérité et chirurgie ambulatoire (suite) 2. Analyse des actes présents dans les GHM en J Distribués en 3 groupes : - actes classant opératoires et actes interventionnels « lourds » : groupe 1 - autres actes interventionnels : groupe 2 - autres actes : groupe 3 Recensement des séjours comportant 2 actes (ou +) du groupe 1 15% des séjours du secteur ex OQN et 12% des séjours du secteur ex DG comportent 2 (ou +) actes du groupe 1. Mais nécessité d’analyse plus fine 3. Autres pistes Tenir compte du volume d’actes d’examens complémentaires : bio, Rx Conclusion 21/04/2017 Nécessité d’améliorer la qualité et l’exhaustivité du recueil 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 43 Retour d’expériences : Anomalies de groupage Retour d’expériences 2013 sur les « Anomalies » de groupage et/ou tarification : Constitué grâce à vos retours Transmis à l’ATIH et à la DGOS en juillet 2013 Retour d’expérience 2014: Les travaux classificatoire seront applicables à l’année n+1 si terminés en septembre de l’année n Avez-vous constaté d’autres anomalies de groupage? Transmettez les nous à l’adresse: [email protected] 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 44 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Recueil : Les évolutions possibles 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 45 Recueil : Les évolutions possibles Le typage du diagnostic : présent à l’admission : oui / non Champ supplémentaire dès 2014 Remplissage facultatif Uniquement pour les pathologies aigues Création d’une table de concordance pour limiter les cas dans lesquels l’information devra être produite Il a été demandé à l’ATIH une définition sans ambigüité des situations de codage Cette définition devra être validée par le groupe de travail « Diagnostics Associés » 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 46 Recueil : Les évolutions possibles Création d’une zone expérimentale Il est proposé la création d’une zone expérimentale pour disposer des informations utiles à l’évolution de la classification L’ATIH souhaite que ce recueil soit commencé dès 2014, pour une information concernant « le terrain du patient » Codage du type d’anesthésie Il a été demandé que ce recueil reste facultatif en 2014 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 47 Recueil : Les évolutions possibles Le codage de la précarité: Objectif : améliorer le modèle de financement lié à la précarité, en améliorant le recueil de l’information au moyen des codes CIM 10. Méthode : l’ATIH propose la création d’extension de codes CIM 10, en distinguant : - niveau de revenu et situation professionnelle - relations sociales, situation familiale, éducation - accès aux droits, couverture sociale - conditions de logement. Mais rien n’est dit sur les modalités de recueil, de sa faisabilité, des modalités de contrôle, ni sur l’utilisation qui pourrait être faite de ce recueil. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 48 Recueil : Les évolutions possibles Synthèse des propositions de l’ATIH : Code Z59.5 Z59.6 Z56.0 Z55.0 Z55.1 Z60.1 Z60.2 Z60.3 Z59.7 Z59.0 Z59.1 Libellé Pauvreté extrême Faibles revenus Chômage, sans précision Analphabétisme et faible niveau éducatif Scolarité inexistante ou inaccessible Situation parentale atypique Solitude Difficultés liées à l'acculturation Couverture sociale et secours insuffisants Sans abri Logement inadéquat Proposition Extensions (2) Extensions (5) Extensions (2) Extensions (2) Définition Extensions (2) Extensions (2) Extensions (2) Extensions (2) Définition Extensions (5) 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 49 Recueil : Les évolutions possibles Ex de proposition pour le Code Z59.6 Faibles revenus Création d’extensions pour décliner différentes situations non exclusives liées à de faibles revenus Z59.60 Bénéficiaires de la CMUc Z59.61 Bénéficiaires de l’AME Z59.62 Bénéficiaires de minimas sociaux* Z59.63 Revenus inférieurs au seuil de pauvreté Z59.68 Faibles revenus, autres et non précisées 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 50 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Listes en sus : Les évolutions possibles 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 51 Dispositifs médicaux La DGOS s’est fixé 3 axes d’analyse Le prix du dispositif L’impact budgétaire de la réintégration La durée d’inscription du dispositif. Beaucoup de DM sont concernés par cette 1ère grille d’analyse . 4 classes avec un réel impact financier (229 codes LPP) Et 4 classes « Toilettage » de la liste (185 codes LPP) Mais ils doivent ensuite répondre aux recommandations du Conseil de l’Hospitalisation: poses suffisamment concentrées au sein des GHM service rendu considéré comme insuffisant, réévaluation de l’ASA à la baisse par la CNEDIMTS l'arrêt de commercialisation du DM le prix d'achat / tarif des DM rapporté au tarif de chacun des GHS concernés par la pose est inférieur à 30% 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 52 Dispositifs médicaux les classes de DM pressentis à la réintégration dans les GHS : 4 classes avec un réel impact financier : Implants de pontage (vasculaire) Implants pour plastie endocanalaire dits « stents » Implants d’ostéosynthèse maxillo-faciale Endoprothèses coronaires dites « stents » Et 4 classes qui permettent un « Toilettage » de la liste : Implants ou substituts osseux Implants testiculaires Implants d’expansion cutanée gonflables Filtres vasculaires 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 53 Dispositifs médicaux 3 classes sont éligibles à la réintégration pour la campagne 2014 : Implants de pontage (98 Codes LPP) Implants testiculaires (1 Code LPP) Implants d’expansion cutanée gonflables (3 Codes LPP) 2 classes vraisemblablement pas réintégrées cette année car travaux à mener (programme de travail 2014 ): Implants ou substituts osseux (180 Codes LPP) Filtres vasculaires (1 Code LPP) Les 3 autres classes sont non éligibles à ce jour : Implants pour plastie endocanalaire dits « stents » (3 Codes LPP) Implants d’ostéosynthèse maxillo-faciale (19 Codes LPP) Endoprothèses coronaires dites « stents » (109 Codes LPP) 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 54 Molécules Onéreuses EPO: Projet de réintégration des EPO dans les tarifs Critères de gestion de la liste en sus : respect des recommandations du Conseil de l’Hospitalisation Méthodologie de réintégration Abondement des tarifs par le déplacement de la masse financière inchangée des dépenses des EPO Pas de mesure d’économie sur la dépense constatée d’EPO Perspectives novembre 2013 : Présentation au LEEM + au Copil IRC Examen par le Conseil de l’hospitalisation Présentation aux acteurs concernés de la méthodologie de réintégration dans les tarifs janvier 2014 Arrêtés ministériels février/mars 2014 (Arrêté « radiation » et 21/04/2017 Arrêté « tarif » applicable au 1er mars 2014 ) 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 55 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Coefficient prudentiel 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 56 Coefficient Prudentiel Une nouvelle procédure de mise en réserve en début de campagne : Ce coefficient doit permettre de constituer une réserve de crédits qui pourront être reversés selon l’état d’exécution de l’ONDAM. La mise en œuvre du coefficient prudentiel permet ainsi d’atteindre les volumes réalisés en 2012. La mise en réserve globale est de 415 millions d’euros dont 115 millions au titre du coefficient prudentiel, le reste se répartissant sur les enveloppes FIR/DAF (260 millions) et FMESPP (40 millions). 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 57 Coefficient Prudentiel: Périmètre La baisse de 0,35% est valable en définitive du 1er mars 2013 au 28 février 2014. Le périmètre: GHS et les éléments s’y rapportant : suppléments, EXH, forfait ou tarif EXB GHT ATU, FFM, SE, APE, forfaits D (D11, D12, D13, D14, D15, D16, D20, D21, D 22, D23) et forfaits PO. Il ne s’applique ni aux honoraires ni aux forfaits d’IVG 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 58 Coefficient Prudentiel: Reversement Le reversement éventuel en cas de non dépassement des prévisions (donc pas de répartition en fonction des volumes régionaux ou par établissement). en une fois avant le 31 décembre 2013 à tous les établissements mais par catégorie (ex-DGF, et ex-OQN) Arrêté du 7 novembre : montant des crédits dégelés au titre du coefficient prudentiel pour 2013 : 115 millions d'euros dont 26 millions pour le secteur exOQN. Ce forfait sera versé par votre CPAM en une seule fois, « entre le 15 et le 30 du mois de la notification à l’établissement de santé concerné et à la caisse chargée des versements ». 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 59 Coefficient Prudentiel: Reversement la répartition du montant national s’effectue de manière mécanique sur la base des données d’activités issues du PMSI. Les données PMSI sont utilisées pour déterminer une clé de ventilation basée sur les montants « assurance maladie » des prestations impactées par le coefficient prudentiel des 8 1ers mois 2013. Ces données n’ont pas fait l’objet d’extrapolation. A chaque établissement est attribué un poids: Montant « assurance maladie » des prestations impactées par le coef. prudentiel des 8 1ers mois 2013 pour l’établissement somme des montants « assurance maladie » des mêmes prestations pour tous les établissements appartenant au même secteur (secteur ex DG ou secteur ex OQN). Le montant de l’établissement = ce poids * le montant global. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 60 Coefficient Prudentiel Les différents textes encadrant ce dispositif sont : L’article 60 de la LFSS 2013 (Art L162-22-9-1 CSS) qui prévoit une minoration des tarifs par l’application d’un coefficient, dit coefficient prudentiel. Le décret N°2013-179 et l’Instruction N° DGOS/R1/2013/83 du 4 mars 2013 qui apportent des précisions sur les modalités d’application du coefficient prudentiel. L’arrêté du 2 mars 2013 qui fixe sa valeur à 0,35 %. L’arrêté du 7 novembre 2013 fixant pour l’année 2013 le montant des crédits à verser aux établissements de santé au titre de l’article L. 162-22-9-1 du code de la sécurité sociale. 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 61 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification La parole est à vous 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 62 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Questions Diverses 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 63 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM A vos agendas ! ème 6 Club des Médecins DIM Proposition Mardi 25 mars 2014 (sous réserve de la disponibilité des tutelles) 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 64 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Questionnaire de satisfaction : Merci de le remplir et de nous le remettre à la sortie 21/04/2017 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013 65 Cliquez et modifiez le titre Merci pour votre participation ! Fédération de l’hospitalisation privée - Médecine, Chirurgie, Obstétrique www.fhpmco.fr
