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Clinique du Trouble Déficit d’Attention-Hyperactivité chez l’Enfant et l’Adolescent Dr Anne François HUDERF ADHD : Mythe ou réalité? ADHD : Mythe ou réalité? USA et pays anglo-saxons • Trouble de l’axe I • Ensemble de symptômes que l’on peut relier à une cause organique • Hypothèses lésionnelles, fonctionnelles, neuro-développementales, génétiques ADHD : Mythe ou réalité? France et certains pays européens • Symptôme transnosographique • Expression symptomatique s’inscrivant dans une organisation psychopathologique particulière • Dysfonctionnement des interrelations précoces Historique • Hyperactivité : sommet de l’iceberg • Première description en 1845 (Hoffmann, Bourneville, Still…) • Déficit attentionnel devient la pierre angulaire du trouble dans les années 1970 • Actuellement une des premières causes de consultation en pédopsychiatrie • Touche 2 à 5% des enfants d’âge scolaire, dont trois fois plus de garçons que de filles • 1 à 6% de la population générale Définition • Signes persistants d’inattention et/ou d’hyperactivitéimpulsivité • Premiers signes avant l’âge de 7 ans • Diagnostic multimodal (clinique, familial, scolaire) • Changements significatifs dans le fonctionnement • Symptômes persistent à l’adolescence et à l’âge adulte dans 50-70% des cas • Souvent associé à un autre trouble psychiatrique Trois sous-type d’ADHD en fonction des signes cliniques • Type 1 : type “hyperactif-impulsif” prédominant Signes : hyperactivité, impulsivité, faible self-control • Type 2 : type “inattentif” prédominant Signes : problèmes attentionnels, trouble des apprentissages et du contrôle exécutif • Type 3 : de type “mixte ou combiné” Signes : hyperactivité, impulsivité avec difficultés attentionnelles et d’apprentissage l’Hyper-activité • Exagération marquée d’un comportement normal (càd attendu pour l’âge) qui pose problème et entrave le fonctionnement global • Comportement le plus perturbateur et gênant pour l’enfant et son entourage • Définie par les verbes d’action : courir, grimper, sauter, trépigner, ramper, bouger, déplacer, aller, venir, descendre, monter, remuer, prendre, lâcher, tomber... • La plupart ne sont jamais tranquilles • Leurs pensées sont aussi hyperactives, coq-à-l’âne sans lien logique • Certains ne deviennent hyperactifs que dans des circonstances moins structurées • L’hyperactivité motrice persiste pendant le sommeil L’Impulsivité • Définie comme la capacité d’inhiber une action verbale ou motrice (impulsivité cognitive, impulsivité motrice) • Inhiber sert à choisir le comportement le plus approprié face à une situation donnée • Les attitudes significatives : - l’enfant n’apprend pas de ses erreurs - l’enfant agit avant même de penser - l’enfant est moins sensible aux conséquences de ses actes - le contrôle de soi est inadéquat - il ne parvient pas à penser de manière séquentielle ni à distinguer l’essentiel de l’accessoire • Cette impulsivité serait la conséquence d’un défaut du système inhibiteur du système d’éveil de l’attention Déficit d’attention • L’attention est un processus neurophysiologique complexe qui nous permet de nous orienter dans notre environnement et de réagir de façon appropriée en filtrant les stimuli appropriés • Tous les enfants ADHD ont difficile à fixer leur attention sur un seul sujet, ils “rêvassent”, sont “dissipés”, “distraits” • Pierre angulaire du syndrome : - prise d’indices défaillante - incapacité à maintenir un effort - déficit d’attention sélective - déficit d’attention soutenue Information Perception des données Traitement des données Sélection Synthèse Abstraction Mémoire Expression Langage Mouvement Troubles des apprentissages – échecs scolaires • 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires • Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information - tr. de la perception : auditive, visuelle - tr. du traitement des données : coordination motrice - tr. de la mémoire : implication dans la lecture - tr. de l’expression : langage, écriture... Rapport à l’intelligence • Oublier les idées préconçues : - ils sont tous bêtes! - ils sont tous intelligents! Mais Troubles des apprentissages Sens exacerbé de l’aventure, questions incessantes Labilité émotionnelle • Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées • Passent rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement • Contrôlent difficilement leurs émotions, un rien les rend irritable, contrarié ou agressif Problèmes relationnels • Le comportement d’un enfant ADHD a une très grande influence sur ses relations au niveau de son entourage • Par ailleurs, l’enfant ADHD remarque très bien qu’il a beaucoup plus de difficultés que ses camarades, qu’il est maladroit, qu’il est “bête”... Réalité assez traumatisante au niveau du narcissisme • L’enfant ADHD a toujours une mauvaise image de lui-même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, d’intrépide ou de crâneur... exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès... • Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente les plus petits... ADHD à l’Adolescence • • • • • • Les trois dimensions clés restent présentes Déficit attentionnel > problèmes scolaires Impulsivité paroxystique Recherche de sensations, conduites à risques Appétence particulière pour les substances illicites Conduites anti-sociales Co-morbidités principales • 50-80% des ADHD sont associés à un autre trouble • Environ 50% associés avec un trouble des conduites 30-40% pour les oppositionnels défiants 20-30% pour les troubles des conduites • 25% avec un trouble anxieux • 10-30% avec un trouble dépressif • 10-40% avec un trouble des apprentissages • 1-11% avec des tics Conséquences des co-morbidités • Persistance à plus long terme du trouble • Pronostic plus défavorable • Résistances au traitement Outils diagnostiques • Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale • Echelles de Conners pour l’enfant, les parents et les enseignants • Bilan neuro-psychologique complet (test d’attention, d’impulsivité) • Bilan logopédique et psychomoteur • Avis ORL, ophtalmo si nécessaire Objectifs de la prise en charge thérapeutique • Contrôle des symptômes • Augmenter les performances scolaires • Améliorer les relations sociales Prise en charge thérapeutique • Médications • Interventions psycho-sociales • Education
