Le testing musculaire et sensitif
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Les « testing » orthopédique, réflexe, musculaire et sensitif quels renseignements? Sémiologie en M.P.R. Professeur François BOYER Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Sébastopol CHU Reims DCEM1 Les Testing Pré-requis: 1. Connaître l’anatomie 2. Effectuer un bilan précis 3. Savoir palper et inspecter I - Testing orthopédique des articulations • Amplitudes articulaires passives • Amplitudes articulaires actives articulations ? muscles ? I - Testing orthopédique des articulations • Amplitudes articulaires passives comparées • Selon différentes positions articulaires Extensibilité muscle bi ou polyarticulaires ? Si rétraction ITB de –15° 15/45=33% rétracté I - Testing orthopédique des articulations • Amplitudes articulaires passives comparées aux • Amplitudes articulaires actives Raideur articulaire ou atteinte motrice ? II Le testing des réflexes • A point de départ tendineux • A point de départ musculaire • A point de départ cutané Réflexes ostèo-tendineux (ROT) ROT Normaux et symétriques RAS ou Muscle ? (iodomusc-) Vifs polycinétiques et diffusés SD neuro central Cérébral ? Tronc cérébral ? Médullaire ? Abolis ou diminués SD neuro périphérique Corne antérieure médullaire? Radiculaire ou plexus? Troncs ou nerfs ? Musculaire (tardif)? 2 1 1 SD Central 2 SD Periph 3 SD myogéne 4 Mysathénie 3 4 SD neuro central médullaire Réflexe cutané plantaire RCP En flexion normal En extension de Babinski Indifférent SD neuro central SD neuro Périphérique? Cérébral ? Tronc cérébral ? Médullaire ? Racine L5 ou nerfs fibulaires ? Autres Réflexes cutanés Reflexes à point de départ cutané Présent symétrique Absent asymétrique SD neuro Central? SD neuro Périphérique? III Le testing des muscles Testing de la fonction motrice Utilisation du testing musculaire : 1. 2. 3. 4. Pathologie neurologique périphérique +++ Maladie musculaire +++ (myopathie) Pathologie sportive ++ Pathologie neurologique centrale médullaire Bilan de la fonction motrice Cotation musculaire internationale 0 = paralysie totale 1 = contraction palpable ou visible 2 = mouvement actif, en absence de pesanteur 3 = mouvement actif, contre pesanteur 4 = mouvement actif, contre légère résistance 5 = mouvement actif, contre résistance complète NT = non testable Bilan de la fonction motrice Précautions pour réaliser un testing 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bilan articulaire passif préalable++ Mettre en confiance et installation confortable Sujet déshabillé Examen comparatif Attention aux compensations++ Ne pas provoquer de douleurs Testing évolutif par la même personne Bilan de la fonction motrice Stratégie pour réaliser un testing LA COTATION 3 = COTATION DE REFERENCE PUIS SOIT COTATION 2 SOIT COTATION 4 Bilan de la fonction motrice quadriceps Bilan de la fonction motrice quadriceps Anatomie du triceps sural Bilan de la fonction motrice Triceps sural Cotation 5,4,3 Triceps sural Cotation 2 Bilan de la fonction motrice Triceps sural Cotation 2 Triceps sural Cotation 1 ou 0 Bilan de la fonction motrice Compensation Prédominance soléaire Compensation Prédominance flech. orteils Bilan de la fonction motrice Intérêt du testing musculaire dans les paralysies périphériques Intérêt diagnostique 1. intégré dans l’examen neurologique global • Différencier myogène, motoneurone, neuropathique, myasthénique 2. permet de préciser la topographie du déficit: • radiculaire • Pluriradiculaire ou plexique • tronculaire Intérêt thérapeutique 1. rééducation variable selon la cotation 2. confirme la possibilité des transferts tendineux Intérêt évolutif Pathologies périphériques (A) SD motoneuronale – Atteinte motrice pure++ – Crampes ++ – Fasciculations ++ (langue) – ROT = aboli ou dim – Amyotrophie ++ – Troubles neurovégétatifs Pathologies périphériques (B) SD neurogéne periph – Atteinte motrice à prédominance distale ++ – Crampes ++ la nuit – Fasciculations +/– ROT = aboli ou dim – Amyotrophie ++ – Troubles sensitifs +/– Troubles neuro végétatifs Pathologies périphériques (C) SD myasthénique – Fatigabilité musculaire fluctuante anormale absente au réveil – Atteinte de la face – Diplopie + ptosis (pupille OK) test glaçon améliore – Atteinte pharyngo laryngée – Atteinte respiratoire – Atteinte des racines des membres – Sensitif = 0 – Amyo = 0 – ROT normaux – Pas de troubles sphinctériens Pathologies périphériques (D) SD myogène – Atteinte motrice bilatérale symétrique – Predominance proximale – Signe du tabouret – Hyperlordose – Amyo +/– Hypertrophie – Iodomusculaire – – Crampes – – Sensitif = 0 – Central = 0 – ROT nx au début Bilan de la fonction motrice ATTEINTES PERIPHERIQUES CHOIX DU BON REGISTRE Métamérique ou Radiculaire ou Plexus ou Tronculaire ++++ Paralysie complète ou incomplète + SD neurologique périphérique ? Corne antérieure Moelle ? (moteur pur) ? Atteinte(s) radiculaire(s) dont plexus ? ? Atteinte(s) de tronc(s) nerveux ? Atteinte périphérique : laquelle ??? Métamérique, radiculaire, Plexus, tronculaire ? 1 muscle testé = 4 réponses !!! DELTOIDE – Nerf axillaire – Faisceau postérieur plexus (sous clav) – Tronc supérieur plexus (sus clav) – Racine et métamère C5 1 muscle testé = 4 réponses !!! FLECHISSEUR RADIAL DU CARPE – Nerf médian – Faisceau latéral plexus (sous clav) – Tronc moyen plexus (sus clav) – Racine et métamère C7 Atteinte tronculaire = facile ATTEINTE NERF RADIAL AU BRAS Paralysie : des extenseurs poignet +/- triceps* Brachio radialis* Supinateur* Pronateur Teres RAS (médian) Extenseurs carpi radialis Extenseurs communs Extension et abduction du pouce ATTEINTE RADICULAIRE C6 Paralysie : des extenseurs poignet Biceps, deltoïde, supra et infra épineu +/- triceps* Brachio radialis* Supinateur* + pronateur Teres ATTEINT++++ Extenseurs carpi radialis Extenseurs communs Atteinte réflexe : Atteinte réflexe : styloradial * styloradial * 1 muscle testé = 3 réponses !!! MOYEN GLUTEUS – Nerf gluteus supérieur – Branche du plexus lombo-sacré – Racine et métamère L5 1 muscle testé = 3 réponses !!! DROIT FEMORAL – Nerf fémoral – Branche du plexus lombaire – Racine et métamère L3 Atteinte radiculaire ATTEINTE DU NERF FIBULAIRE ATTEINTE RADICULAIRE L5 Atteinte motrice Attitude : pied tombant Paralysie : des releveurs du pied Tibial antérieur * Fibulaires, ext orteils Atteinte motrice Attitude : idem + boiterie MF Paralysie : des releveurs du pied Tibial antérieur * Fibulaires, ext orteils extenseur du I extenseur du I Tibial postérieur RAS Moyen glutéal RAS + Moyen glutéal ++++ + Tibial postérieur +++ Troubles sensitifs Troubles sensitifs Premier espace intermetatarsien Dos du pied et GO Atteinte RAS Atteinte réflexe : Ischio jambier interne réflexe : Choix du registre lors du testing Atteinte radiculaire D3 Registre radiculaire du testing musculaire ASIA MOTEUR = recherche de mouvements clés C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-S5 FLEXION DU COUDE EXTENSION DU POIGNET EXTENSION DU COUDE FLEXION IPD DU II ABDUCTION DU V 0 = paralysie totale 1 = contraction palpable ou visible 2 = mouvement actif, en absence de pesanteur 3 = mouvement actif, contre pesanteur 4 = mouvement actif, contre légère résistance 5 = mouvement actif, contre résistance complète NT = non testable FLEXION DE LA HANCHE EXTENSION DU GENOU DORSIFLEXION DU PIED EXTENSION GO FLEXION PLANTAIRE DU PIED (oui/non) SCORE MOTEUR TOTAL Max. CONTRACTION ANALE VOLONTAIRE (50) (50) (100) Registre radiculaire du testing INNERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR : RACINE DOMINANTE (nouvelle nomenclature) C5 C6 C7 C8 T1 DELTOÏDE SUPRA-EPINEUX INFRA-EPINEUX BICEPS BRACHIAL BRACHIO-RADIAL SUPINATEUR GRAND PECTORAL(fx sup) GRAND ROND GRAND DORSAL TRICEPS (long) SUBSCAPULAIRE LERC et CERC ROND PRONATEUR TRICEPS (VE-VI) LG PALMAIRE, FRC EXT. COMMUNS DOIGTS EXT. PROPRES DOIGTS EXT. ULNAIRE DU CARPE FLECH. PROPRE FLECH. SUPERF. DOIGTS FLECH. PROF. DOIGTS LOMBRICAUX GRAND PECTORAL (fx inf) INTEROSSEUX OPPOSANTS LERC et CERC : long et court extenseur radial du carpe, FRC : fléchisseur radial du carpe INERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR : RACINE DOMINANTE (nouvelle nomenclature) L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 SARTORIUS ILIO-PSOAS DROIT FEMORAL PECTINE ADDUCTEURS GRACILIUS 4CEPS SEMI-TENDINEUX SEMI-MEMBRANEUX TIBIAL ANTERIEUR TIBIAL POST. MOYEN GLUTEUS LG EXT. HALLUX LG EXT. ORTEILS LG FIBULAIRE GRAND GLUTEUS BICEPS TRICEPS SURAL LG FLECH. ORTEILS LG FLECH. HALLUX INTRINSEQUES Racine ROT Parésie Paresthésie C5 Biceps Fléchisseurs du coude Bord latéral du bras C6 Brachio radial Extenseurs du poignet Bord latéral avant bras C7 Triceps brachial Extenseurs du coude Doigt médian C8 Fléchisseurs des doigts Flexion des doigts Bord médial avant bras Adduction des doigts Bord médial du coude T1 L4 Rotulien Extension du genou Bord médial de la jambe et de la cheville L5 Ischio-jambiers Extension hallux Face dorsale du pied S1 Achilléen Flexion plantaire Bord latéral de la cheville Muscle Nerfs X 2 Grand Pectoral Nerf médial Nerf latéral Brachialis Nerf musculocutané Nerf radial FCP Nerf médian Nerf cubital Lombricaux Nerf médian Nerf cubital Court fléchisseur du I Nerf médian Nerf cubital Pectiné Nerf fémoral Nerf obturateur Grand adducteur Nerf obturateur Nerf sciatique Biceps fémoral Nerf sciatique (externe) Nerf sciatique (interne) Racine C3/C4 C5 C6 C7 C8/T1 Étiologie Disques C2/C3 Disque C4 Disque C5 Disque C6 Disque C7 Muscles Partie postérieure et latérale de la nuque Céphalées Rhomboïde Deltoïde Biceps brachial Supra épineux Infra épineux Brachial Brachioradialis Supinateur Supra épineux Infra épineux Deltoïde Biceps brachial BR Supinateur PT FCR ECD PT PCR EDC Triceps Triceps FCU FCP Ix ADD OP Bilan du tonus moteur L’hypotonie • • "ballottement passif" de la main et du pied Hyper extensibilité des amplitudes lors des mouvements passifs sans amyotrophie + amyotrophie 1. 2. SD neuro périphérique l'épreuve de StewartHolmès les réflexes ostéotendineux pendulaires Cervelet ? Paralysie complète ou incomplète + SD neurologique CENTRAL Syncinésies Dystonie Hypertonie Babinski Troubles de la commande Troubles sensitifs dissociés TESTING POSSIBLE SI Si intensité hypertonie faible ++++ Toujours selon les mêmes postures debout assis couché +++ Bilan du tonus moteur Hypertonie d’origine pyramidale 1. Hypertonie élastique en « lame de canif » 2. Réflexe vifs, diffusés, polycinétique 3. Clonus de rotule et 4. Trépidation épileptoïde de la cheville 5. Inversion du RCP (Babinski) 6. Signe de Hoffman au Mb sup Bilan du tonus moteur Dans le cadre d’une hypertonie d’origine pyramidale ECHELLE D’ASHWORTH MODIFIEE BOHANNON Lors d’une course musculaire passive sous l’effet de la pesanteur, une réponse du muscle à l’étirement est côtée de 0 à 4 : COTATION 0 1 1+ 2 3 4 REPONSE Pas d’augmentation du tonus musculaire Résistance minime en fin de course d’une mobilisation passive en extension ou en flexion d’un segment de membre : « sensation d’accrochage » Résistance légère apparaissant au cours de la 1ère moitié de la course du mouvement de mobilisation passive d’un segment de membre Résistance marquée durant toute la course du mouvement mais le segment de membre reste facilement mobilisable Résistance importante rendant le mouvement passif difficile Le segment de membre est fixé en flexion (ou en extension) Bilan du tonus moteur Hypertonie d’origine extrapyramidale 1. 2. 3. 4. 5. Hypertonie plastique en « tuyau de plomb » Homogène et continue, Pendant tout le mouvement passif Manœuvre de Froment positive Exagération du réflexe nasopalpébral qui consiste en la fermeture bilatérale des paupières lors de la percussion de la racine du nez IV Le testing sensitif Bilan sensitif 1. Sensibilité épicritique 2. Sensibilité algique 3. Sensibilité thermique 4. Sensibilité profonde Bilan sensitif (points clefs) Registre radiculaire C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-S5 Protubérance occipitale Fosse supraclaviculaire Sommet art. acromio-claviculaire Bord ext. du pli du coude Pouce Majeur Auriculaire Bord int. pli du coude Face antérieure de l’aisselle 3ème espace intercostal Mamelon (4ème espace) mi-distance entre T4 –T6 Niveau appendice xyphoîde 7ème espace intercostal 8ème espace intercostal 9ème espace intercostal Nombril (10ème espace) mi-distance T10-T12 Creux inguinal mi-distance T12-L2 Face antérieure et milieu cuisse Condyle fémoral interne Malléole interne Dos du pied : 3ème MTP Bord postéro-externe du talon Milieu du creux poplité Fesse (tubérosité ischiale) Zone périanale Topographie sensitive radiculaire Topographie sensitive tronculaire Topographie sensitive radiculaire Topographie sensitive tronculaire CONCLUSION : les Testing’s’ Pré-requis indispensable Connaître l’anatomie fonctionnelle Savoir palper et inspecter Connaître les différents registres Effectuer un bilan précis et choisir Avoir une stratégie d’examen Sémiologie necessaire pour le projet de soin MPR
