accidents vasculaires ischemiques cerebraux
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SYNDROME SEDIMENTAIRE SYNDROME INFLAMMATOIRE Alban 35 ans se blesse au doigt en bricolant chez lui (petite plaie perforante de la pulpe de l’index avec une esquille de bois). Il ne prodigue aucun soin lors du traumatisme. Le lendemain, la majoration de la douleur l’amène à se présenter aux urgences. Localement, il existe une rougeur et une douleur lancinante, exquise (corps étranger persistant ?). Une exploration chirurgicale est envisagée. La biologie réalisée avant la chirurgie objective : CRP : 80 mg/l (Nle < 5) VS : 85 mm à la première heure Fibrinogène : 7,2 g/l (Nle : 2 à 4,5). Commentez ces résultats biologiques ? La seule élévation de la VS ne permet pas de savoir s’il s’agit d’un syndrome inflammatoire ou d’un syndrome sédimentaire. Il faut donc compléter l’enquête biologique par le dosage de deux protéines de la phase aiguë de l’inflammation : par exemple CRP et fibrinogène. CRP et fibrinogène normaux : Il s’agit d’un syndrome sédimentaire L’étape suivante est la recherche d’une anémie et/ou d’une gammapathie monoclonale ou polyclonale. CRP et fibrinogène anormaux : Le problème devient celui de la conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire. Il existe un syndrome inflammatoire puisque l’élévation de la VS s’accompagne d’une élévation des protéines de la phase aiguë de l’inflammation. La CRP a une demi-vie courte (6 heures). celle du fibrinogène est plus longue (4 jours). Les variations de la VS demandent, au minimum, une semaine. Les anomalies biologiques présentées par le patient sont sous-tendues d’un processus qui date de plus de 24 heures. Dans le cas présent, cet accident domestique avait permis le diagnostic d’un Lymphome Malin Non Hodgkinien. Irène 82 ans est hospitalisée en raison d’une altération importante de l‘état général qui évolue depuis deux mois. Le diagnostic suspecté de « maladie de Horton » est confirmé par la biopsie de l’artère temporale. Le bilan biologique à l’admission révèle : VS : 125 mm à la première heure CRP : 55 mg/l (Nle < 5) Fibrinogène : 7,8 g/l (Nle : 2 à 4,5) Hémoglobine : 7,1 g/dl VGM : 72 µ3 Leucocytes : 10200 éléments par mm3 dont 80 % neutrophiles Plaquettes : 870000 éléments par mm3 Ferritine : 35 µg/l (Nle : 29 à 166). Commentez les anomalies biologiques. Il existe un syndrome inflammatoire : => élévation de la VS, de la CRP et du fibrinogène. Ce syndrome inflammatoire est ancien et est concordant avec les données cliniques (deux mois). L’analyse de l’hémogramme montre l’existence d’une anémie microcytaire associée à une hyperleucocytose modérée et une hyperplaquettose. Cela correspond aux anomalies de l’hémogramme classiquement observées lors d’un syndrome inflammatoire chronique. Cependant, deux points doivent attirer l’attention. L’anémie (7,2 g/dl) et la microcytose (72 µ3) sont trop importantes pour être uniquement expliquées par une inflammation évoluant depuis deux mois : ou bien, celle-ci est plus ancienne ou bien, il existe une carence martiale vraie associée. La ferritinémie apporte la réponse. Dans ce contexte d’inflammation chronique, la ferritinémie devrait être élevée, supérieure à 150 µg/l. Dans le cas présent, elle est la traduction d’une carence martiale vraie. Outre sa maladie de Horton, la patiente avait un adénocarcinome gastrique. Remarques : Apprendre à anticiper le résultat logique auquel on s’attend. En dessous de 8 g/dl, évoquer la possibilité d’une autre étiologie Intérêt du dosage du récepteur soluble de la transferrine. Un bilan biologique « de routine » réalisé Emile, 65 ans révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire indiscutable (VS à 55 mm, CRP à 60 mg/l et fibrinogène à 6,8 g/l). Le patient ne se sent pas malade. Quelles données recherchez-vous par l’interrogatoire ? Quelles données recherchez-vous par l’examen clinique ? Quels examens demandez-vous en première intention ? Interrogatoire : Il faut rechercher des antécédents familiaux : . cause du décès des parents : tuberculose ? . notion de cancer dans la famille (côlon, …) Il faut rechercher des antécédents personnels : . voyages à l’étranger et conditions du séjour . contact avec les animaux . notion de loisirs : eau douce, … . facteurs de risque : tabac, alcool, … Examen clinique complet y compris touchers pelviens. Vérifier l’absence de fièvre (+++) ou de sueurs nocturnes. Evoquer une pathologie infectieuse : Tuberculose, endocardite, actinomycose Maladie de Whipple (très rare) VIH ou autres viroses Evoquer une pathologie inflammatoire : Horton Autres Evoquer une pathologie tumorale : Hématologique : Lymphome Non hématologique : rein, … Bilan biologique minimal : Hémogramme, ferritine, … Hémocultures si fièvre Envisager : cancer) Radiographie Scanner pulmonaire (tuberculose, thoraco-abdomino-pelvien cancer) Biopsie de l’artère temporale (LMNH, 30 % des syndromes inexpliqués disparaissent en quelques mois Investigations à faire si AEG (+++) 20 % des maladies de Horton n’ont aucun signe clinique Ne pas conclure trop vite si mauvais état bucco-dentaire Aucune place pour les marqueurs tumoraux y compris les LDH PATHOLOGIES RENO-URINAIRES Votre patiente, Victorine, 88 ans, est alitée depuis 48 heures en raison d’une pneumopathie aiguë. Son état actuel ne nécessite pas d’hospitalisation et sa fille peut être présente pendant cette période de congés scolaires. La patiente pèse 55 kg. La créatininémie est à 105 µmol/l (normale du laboratoire : 45 à 115 µmol/m). La patiente est alitée et compte tenu de ses antécédents thromboemboliques, vous décidez de prescrire une anticoagulation prophylactique. Que faites-vous ? L’anticoagulation prophylactique peut reposer sur l’administration de Fondaparinux (Arixtra 2,5 mg par jour), d’une HBPM type Enoxaparine (Lovenox 4000 unités par jour) ou d’une HNF (Calciparine 5000 unités matin et soir). Pour faire un choix définitif, il faut connaître la fonction rénale de la patiente : femme, 88 ans, 55 kg, 105 µmol/l soit une clairance à 28 ml/mn. Il existe une insuffisance rénale sévère. Dans ces conditions (âge > 75 ans, insuffisance rénale, surtout si le traitement dure plus de 10 jours), l’AFSSAPS déconseille l’utilisation des HBPM. L’HAS précise bien que le Cockcroft n’est pas validé chez les personnes de plus de 80 ans. EVOLUTION DES CLAIRANCES EN FONCTION DE L’AGE Cockroft et MDRD/âge MDRD non validé 120 Claiarance 100 80 Cockcroft MDRD 60 40 Cockroft : sous-estimation 20 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 créat = 90 poids = 70 Age Cockroft : (140 – âge) x poids / 0,813 x créat (µmol/l) x 0,85 MDRD : 186,3 x (créat / 88,4) 1,154 x âge –0,203 x 0,742 Un bilan biologique réalisé chez Rodrigue, 45 ans retrouve une créatininémie à 132 µmol/l ce qui lui fait une clairance de l’ordre de 55 ml/mn. Ce résultat est confirmé sur un second contrôle réalisé deux semaines plus tard. Que faites-vous ? Devant une IR la démarche diagnostique comprend 3 étapes : insuffisance rénale organique ou fonctionnelle ? si organique, est-elle obstructive ou non ? si non obstructive, glomérulaire, interstitielle, tubulaire ou vasculaire ? 1°) L’insuffisance rénale est-elle organique ou fonctionnelle ? Hypovolémie relative (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, …) Hypovolémie vraie (chaleur, fièvre, diarrhée, diurétiques, … ). Hypovolémie relative : œdèmes, autres signes d’insuffisance cardiaque, … Hypovolémie vraie : contexte, perte de poids, hypotension orthostatique, … (pli cutané, hypotonie des globes oculaires, langue) -> autres données biologiques : hématocrite, urée, acide urique -> amélioration de la fonction rénale après réhydratation. Dans le cas présent, il s’agit d’une insuffisance rénale organique. 2°) Existe-il un obstacle ? La prostate, les anomalies de la jonction pyélo-urétérale, une fibrose rétro-péritonéale constituent des étiologies possibles d’une pathologie obstructive. Les lithiases donnent des tableaux plus bruyants et, généralement, aigus en notant que, si les deux reins fonctionnent, il ne devrait pas y avoir d’insuffisance rénale. recherche de lombalgies, de douleurs abdominales, de dysurie, … palpation abdominale et des fosses lombaires, TR,… échographie abdominale en première intention. Au total, aucune pathologie obstructive. 3°) quelle est la nature de la néphropathie ? -Glomérulaire : HTA, œdème, hématurie, protéinurie (+++) à la BU - T ou TI : œdème = 0, nycturie, leucocyturie, faible protéinurie, glycosurie, Antécédents de colique néphrétique, d’infection urinaire, … Prise de médicaments, diabète, … - Vasculaire : HTA, coronaropathie, AOMI, carotides, BU = 0 = 0 Chez ce patient : tabac, HTA, cholestérol, surpoids. Conduite à tenir : avis spécialisé. Estelle 24 ans vous consulte deux mois après son premier accouchement. Elle se dit de plus en plus fatiguée. Elle se plaint d’arthralgies de rythme inflammatoire intéressant principalement les métacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales. Le poids est à 65 kg (58 kg après l’accouchement). La pression artérielle est à 110/65 mmHg. La bandelette urinaire retrouve une protéinurie (+++), sans hématurie ni leucocyturie. Quel diagnostic évoquez-vous et que faites-vous ? Le tableau présenté par cette patiente fait suspecter un syndrome néphrotique révélant une maladie lupique. La définition d’un syndrome néphrotique est biologique et repose sur l’association : . d’une albuminurie supérieure à 3 grammes/24 heures (en fait, 50 mg/kg) . d’une hypoalbuminémie inférieure à 30 grammes par litre . d’une hypoprotidémie inférieure à 60 grammes par litre. Ceci définit le syndrome néphrotique pur. Un syndrome néphrotique est impur s’il existe une HTA, une hématurie ou une insuffisance rénale organique. un avis spécialisé urgent est indispensable devant un SN l’indication d’une biopsie rénale est systématiquement discutée le plus souvent, la PBR est réalisée (intérêt diagnostique et pronostique) . Savoir évoquer un SN devant une hypercholestérolémie Boris 23 ans consulte car, depuis une quinzaine de jours, il constate qu’il a des « urines rouges ». Il ne se plaint de rien d’autres. Que faites-vous ? - La première étape : savoir s’il existe ou non une hématurie - Il faut donc réaliser un ECBU S’il existe des hématies : CAT devant une hématurie. Si non, il s’agit d’un pigment - alimentaires - médicamenteux - autres Si une hématurie est confirmée, il faut faire : un dosage de la créatininémie, une recherche de protéinurie, une recherche d’hématurie microscopique (à distance de l’épisode d’hématurie macroscopique) une échographie rénale. LE BILAN D’UNE ASTHENIE Mathilde, 37 ans, vous consulte en raison d’une asthénie devenue invalidante. Vous ne connaissez pas particulièrement bien cette patiente mais vous avez l’image d’une femme active, dynamique et toujours souriante. Depuis quelques semaines, malgré un arrêt de travail (le premier en 19 ans de travail), l’asthénie se majore si bien que la patiente ne se sent pas capable de reprendre son travail lundi surtout que, depuis quelques semaines, elle ressent des douleurs articulaires résistantes au paracétamol et à l’ibuprofen (auto-médication). Comment allez-vous gérer ce problème ? ASTHENIE : Organique ou Psychogène ? Présente dès le matin au réveil Traîne toute la journée Mieux le soir Ne se couche pas avant … Sommeil non récupérateur Très ancienne et variable dans le temps ASTHENIE MATINALE ORGANIQUE : Syndrome des apnées du sommeil Insuffisance surrénale Dysthyroïdie Hypogonadisme Troubles de la mémoire Difficultés de concentration Moindre performance sur le plan intellectuel LE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE Critères majeurs : Fatigue chronique évoluant depuis au-moins 6 mois Réduction de plus de 50 % des activités Après exclusion des autres causes d’asthénie. Critères mineurs : Troubles de la mémorisation ou de concentration Pharyngite Adénopathies non indurées cervicales ou axillaires Myalgies et polyarthralgies Céphalées Sommeil non récupérateur Malaise pendant plus de 24 heures après un effort DOULEURS ARTICULAIRES : MECANIQUE OU INFLAMMATOIRE ? Articulaires et musculaires Majorées par le repos et le sommeil Calmées par l’activité (qui fait du bien) Les efforts sont possibles mais le patient les paye Pas de signe inflammatoire localement Douleurs erratiques Rachis et articulations périphériques Inefficacité des traitements Efficacité de la chaleur, de l’eau chaude, de la kiné, … Examen clinique : NORMAL mais, au moins, 11 points positifs Sous-occipitaux Rachis cervical inférieur Trapèze Jonction chondrocostale des 2ème côtes Sus-épineux Epicondyle Grand trochanter Moyen fessier Patte d’oie PROFIL PSYCHOLOGIQUE PARTICULIER : Patient hyperactif, battant, Patient « altruiste », se donnant aux autres Façade solide / extérieur : confident de beaucoup Hémogramme Paramètres de l’inflammation Glycémie, créatininémie, transaminases CPK, kaliémie, calcémie TSH, cortisol, testostérone Ferritinémie AAN, FR Scintigraphie osseuse, EMG-VCN Epreuve d’effort Biopsie musculaire LA FIBROMYALGIE Critères diagnostiques ACR – 1990 Sensibilité : 81 % Spécificité : 88 % LA FIBROMYALGIE Fibrosite ou Polyenthésopathie ou Syndrome polyalgique diffus 6 à 20 % des consultations de rhumatologie Femme : 70 à 90 % des cas 20 à 35 ans Histoire de douleur diffuse Douleurs chroniques évoluant depuis plus de 3 mois Douleur à la palpation digitale > 11 points / 18 Signes associés majeurs quasi constants : Raideur matinale Troubles du sommeil Fatigue générale Fatigabilité musculaire Douleurs chroniques et diffuses avec : . asthénie, fatigabilité musculaire, raideur, tr du sommeil (75 à 100 %) . signes fonctionnels variés (30 à 50 %) DEUX ECUEILS A EVITER Très nombreuses consultations spécialisées Retard diagnostic en cas de pathologie organique associée Diagnostic différentiel : Lupus, PR, Gougerot-Sjögren, Maladie de Behçet, PPR, … Les pathologies musculaires Les endocrinopathies : hypothyroïdie, … Diabète, hépatites virales, insuffisance rénale, anémie, … Médicaments : hypocholestérolémiants Maladie de Lyme, … Le corps physique est en état de marche L’asthénie et les douleurs sont réelles (ce n’est pas une dépression) Elles ne traduisent pas une atteinte du corps physique Mais elles sont l’expression, par le corps, d‘une saturation psychologique Le traitement : accepter ce discours aide physique associée à une aide psychologique => relaxation, savoir être égoïste, … => consultation auprès du Dr Eudier. Consultation auprès du Dr Eudier . Confirmation d’une participation psychogène . Recherche d’un syndrome dépressif associé . Prise en charge thérapeutique ADENOPATHIE NON DOULOUREUSE ISOLEE Mr Jean, 63 ans, agriculteur, consulte car il a noté, en se rasant, une « boule » au niveau du cou. Quelles sont les données à rechercher ? Que faites-vous ? Interrogatoire Examen clinique Quelques paramètres biologiques PLACE CENTRALE DE L’EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE Interrogatoire : Notion de contage Facteurs de risque Recherche d’une cause locale ou loco-régionale Examen clinique complet avec prise de température (ne pas oublier les adénopathies rétro-crurales et épitrochléennes) (palpation de la rate, des testicules, examen de la cavité buccale) Cytoponction ganglionnaire Biologie : Hémogramme avec formule leucocytaire Recherche d’un syndrome inflammatoire Sérologies Electrophorèse des protéines 1) Pathologie infectieuse : adénites d’inoculation maladies des griffes du chat pasteurellose, tularémie mycobacterium bovis MST : syphilis, chancre mou, Nicolas Favre Mycobactéries : BK ou atypiques (EBV, toxoplasmose, VIH, rubéole, syphilis secondaire, brucellose : polyadénopathies) 2) Hémopathies lymphoïdes : LMNH et maladie de Hodgkin (alcool, prurit) Autres hémopathies : LLC, Waldenström, lymphome T, … 3) Métastase ganglionnaire : Etage cervical : cancer ORL (alcool-tabagique) cancer de la thyroïde cancer digestif si ganglion de Troisier Adénopathie axillaire cancer du sein Adénopathie inguinale cancer du canal anal mélanome testicule 4) Sarcoïdose : adénopathie sus-claviculaire ou épitrochléenne regarder les cicatrices (granulomes) rechercher un syndrome sec, des arthralgies, … intérêt de la radiographie pulmonaire biopsie : granulome sarcoïdose (pas de nécrose) tuberculose réactionnel / cancer 5) Maladies systémiques : Lupus (50 % des cas) Polyarthrite rhumatoïde (33 % des cas) Syndrome de Gougerot-Sjögren (attention au lymphome) 6) Autres : Still, Wegener, Kawasaki, Whipple, Déficits immunitaires, … Sd de Kikuchi, Maladie de Kimura, SAM, Histiocytose, Castelman, … adénopathie isolée contexte « évident » examens ciblés pas d’orientation territoire de drainage Si négatif : cytoponction et/ou histologie UNE FIEVRE PROLONGEE Melle Véronique, 29 ans, se plaint d’une fièvre persistante. Que faites-vous ? Qu’est que « la fièvre » • Elévation de la température centrale • > à 37,5°C le matin • > à 37,8°C le soir au repos depuis 20 minutes • Méthode de mesure • Axillaire < 0.5°C/Température centrale • Rectale = température centrale Les 3 questions de base devant une fièvre 1. La maladie responsable de la fièvre est elle grave ou peut-elle le devenir rapidement ? 2. Quelle est la maladie responsable de la fièvre ? 3. La maladie responsable de la fièvre nécessite-t-elle un traitement particulier ? Exploration d’un syndrome fébrile L’interrogatoire Les objectifs de l’interrogatoire • Connaître le patient • Connaître les antécédents du patient • Connaître l’hyperthermie et son évolution antérieure • Connaître les signes généraux d’accompagnement • Connaître les signes spécifiques d’organe Connaître le patient • L’âge • Le milieu d’habitat • Urbain • Rural • La profession • Exposition à des maladies professionnelles ? • Les occupations • La notion de voyage Connaître les antécédents • La notion d’intervention chirurgicale • Ancienne ou récente • La présence de matériel étranger • Les antécédents médicaux • La notion de maladies familiales • Les antécédents de maladies infectieuses • Les prises de médicament Connaître les caractéristiques de la fièvre • Quel a été le mode d’installation : aigu ou progressif ? • Quelle a été l’évolution de la fièvre après son installation – Continue ou intermittente ? – Rémittente : grandes variations nycthémérales – Récurrente : plusieurs jours d’apyrexie entre les poussées – Cyclique : accès fébriles se répétant toujours aux mêmes intervalles – Ondulante : ascensions et défervescences thermiques progressives – Désarticulée : sans aucun rythme !!! Les signes généraux d’accompagnement • • • • • • Les frissons – Activité musculaire non maîtrisée – Traduisent habituellement le passage sanguin d’un pathogène ou d’une cytokine – Orientent vers les maladies infectieuses, sans spécificité Les sueurs – Habituelles lors de la défervescence thermique, parfois très abondantes – Quelques maladies où les sueurs sont particulières • Brucellose: « Fièvre sudoro-algique » • Tuberculose: les sueurs prédominent la nuit Asthénie – A interpréter en fonction de l’ancienneté des symptômes L’amaigrissement – A interpréter en fonction de l’appétit – L’amaigrissement rapide est souvent synonyme d’une pathologie sévère Syndrome algique – Les douleurs diffuses peuvent être liées à l’activité musculaire (frissons) Signes neurologiques centraux – Ils ne sont directement corrélés à l’hyperthermie que chez le très jeune enfant et le sujet âgé. Quels diagnostics Les fièvres « nues » • Éliminer : Fièvre médicamenteuse Fièvre factice • Maladies infectieuses : 30 % des cas Tuberculose ++++, endocardite • Maladies néoplasiques : 25 % des cas Lymphomes et cancers solides (scanner +++) • Maladies inflammatoires : 25 % des cas (dont la maladie de Horton) • Divers : Hyperthyroïdie, thrombophlébite profonde, … Hémocultures +++ Hémogramme et formule leucocytaire Syndrome inflammatoire et Ferritinémie Bandelette urinaire +/- ECBU Sérologies Scanner Biopsie de l’artère temporale Echocardiographie Hospitalisation
