gre-serre1 - DESC Réanimation Médicale

CRISE AIGUË
THYREOTOXIQUE
Stéfanie SERRE
Service de Réanimation CHU Nice
DES de cardiologie
2iéme année DESC de réanimation médicale
Grenoble 2006
définitions



Hyperthyroïdie: hyperfonctionnement de la
glande thyroïdienne
Thyréotoxicose ou Thyrotoxicose : syndrome
clinique traduisant l’ augmentation du taux
circulant des hormones thyroïdiennes
Crise aiguë thyréotoxique: exarcerbation des
signes de thyrotoxicoce conséquence d’une
« intoxication » aux hormones thyroïdiennes
physiopathologie



A- Augmentation de la synthèse d’hormones
thyroïdiennes
B- Destruction de vésicules thyroïdiennes avec
libération d’hormones préformées
C- Administration exogène d’hormones
thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire
étiologies
A-Augmentation de la synthèse d’hormones
thyroïdiennes
 Activation du récepteur de la TSH
 Maladie de Basedow
 Goitre multinodulaire toxique
 hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH)
 Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH
(adénome hypophysaire thyréotrope)
 Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée
 amiodarone
B-Destruction de vésicules thyroïdiennes
avec libération d’hormones préformées
 Thyroïdite sub-aiguë (de De Quervain)
 Thyroïdite silencieuce auto-immune
 Thyroïdite iatrogène
 interféron alfa
 amiodarone
C-Administration exogène
d’hormones thyroïdiennes
 Iatrogènes: régime
 Traitement freinateur par T4 inadapté
 Thyrotoxicose factice (psychiatrique)
Présentation clinique
- Début le plus souvent brutal
- Hyperthermie quasi-constante T≈ 41°c le plus souvent réfractaire aux salycilés
- Signes neuro psychiques: insomnie, sd confusionnel , obnubilation
agitation …coma
- Signes cardio-vasculaires (cardiothyréose):Troubles du rythme(FA)
aggravation d'une insuffisance coronarienne,
troubles de conduction, insuffisance cardiaque
- Signes digestifs: anorexie, diarrhée, vomissements
- Signes de thyrotoxicose
Thyrotoxicose :
Manifestations cliniques
Symptômes
Nervosité
Hypersudation
Thermophobie
Palpitations
Fatigue
Amaigrissement
Dyspnée
Polyphagie
Diarrhée
%
91
91
89
89
88
85
75
65
23
Signes
Tachycardie
%
100
Tremblements
97
Cardiothyréose 15
Fibrillation atriale 10
Gynécomastie
10
Williams RH - Text Book Endocrnology
…formes « graves » …
-
Insuffisance hépatocellulaire
Crise convulsive
Infarctus cérébral
État de choc
Syndrome de défaillance multiviscérale
Circonstances de survenues
facteurs déclenchants

Retrouvés dans au moins 50% des cas

Maladie de Basedow / Goitre multinodulaire toxique

Facteurs déclenchants:
 affection
 chirurgie
 prise
intercurrente: infections+++
de produits iodés:
 amiodarone
 injection de produits de contraste radiologique
 grossesse
rupture de traitement
La biologie
 Augmentation du taux de T3 et T4 libres
 Taux plasmatique de TSH effondré
 Aucune corrélation entre l’intensité des
signes cliniques et le taux d’élévation des
hormones thyroïdiennes
 Diagnostic « rétrospectif »
Prise en charge


Hospitalisation en unité de soins intensifs ou
réanimation: mortalité : 10 à 30%
Traitement débuté AVANT la confirmation
biologique
Eradiquer
la cause
(infection)
Réduire la biosynthèse
hormonale = ATS
Inhiber la libération
hormonale = Iode
Traitement
de la
crise aiguë
thyrotoxique
Traitements
symptomatiques
Inhiber les effets
périphériques = - IV
Corticoïdes
Echanges
plasmatiques
Thyroïdectomie
Mesures et traitements
symptomatiques

Hydratation IV

Correction des troubles électrolytiques

Lutte contre l’hyperthermie :
vessie de glace éviter les salycilés

Lutte contre l’agitation :
benzodiazépines…sédation…

Intubation/Ventilation mécanique….

Lutte contre l’hypercatabolisme
Traitement spécifique: 3 axes



Réduction de la synthèse des
hormones thyroïdiennes
Réduction de la quantité d’hormones
thyroïdiennes circulantes
Inhibition des effets périphériques
des hormones thyroïdiennes
Réduction de la synthèse des
hormones thyroïdiennes

ANTITHYROIDIENS DE SYNTHESE
 voie orale (SNG) – forte dose
 Thiouraciles
 PTU (propylthiouracile) : 600à 1200mg/24h
 BASDENE® (benzylthiouracile) : 250 à 600mg /24h
 NEOMERCAZOLE® (carbimazole):
60 à 120 mg /24h
Réduction de la quantité d’hormones
thyroïdiennes circulantes
Administration iode minéral: effet immédiat et prolongé
 Lugol fort: 10 à 30 gouttes * 3/ jour
(SNG)
 Iodure de sodium: 1,5 à 3g / 24h IV
 lithium : non indiqué
 produits de contraste
(Biloptine® Télépaque®)
Inhibition des effets périphériques
des hormones thyroïdiennes

ß bloquant
 PROPANOLOL (Avlocardyl ®)
 effet spécifique
 ↓ conversion T4 en T3
 PO ou IV en continue
 NALDOLOL (Corgard®) / ESMOLOL (Brevibloc®)
 Corticothérapie : HSHC
 insuffisance surrénale fonctionelle
 inhibition conversion de T4 en T3
 inhibe la destruction vésiculaire
Traitements particuliers

Échanges plasmatiques, hémodialyse,
hémofiltration, exsanguino-transfusion….
 Chirurgie d’exérèse thyroïdienne
 Perchlorate de potassium: PO 250mg*4/j
dépletion intra-thyroïdienne en iode par « vidange de la glande »
Traitement de la cardiothyréose
Troubles
du rythme : FA
 anticoagulation efficace
 résistance habituelle aux digitaliques
antiarythmiques, à la cardioversion
 ß bloquant

Insuffisance cardiaque :
ttt digitalo-diurétique
conclusion

Pronostic vital en jeu

Diagnostic avant tout clinique / anamnèse


Traitement spécifique à débuter sans
attendre les résultats biologiques
Prévention : ttt adapté
ttt spécifique pré chirurgicale
r
m
a
c
e Ministère de la santé et
Paris, le 19 avril 2006
u des solidarités Direction
t générale de la santé
i
q La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes
u viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des
e signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée,
troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une
à préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie
DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème.
b
a
s
e
d
e
p
o
u
bibliographie
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