EP - cours du bloc c
publicité
Embolie Pulmonaire Quoi de neuf en 2008 ? 1 - Quelles sont les nouvelles stratégies diagnostiques ? 2 - Quelles sont les nouveautés sur le plan thérapeutique ? 3 - Quelles causes et/ou facteurs de risque faut il rechercher ? B Tardy 1- Aspects diagnostiques Classiquement « La clinique ne sert pas à grand chose » Développement d’outils non invasifs Performances de outils non invasifs Sensibilité (%) Spécificité (%) Scinti V/P 95 92 (normale) (hte probabilité) D-dimères 98 40 CT scan 80 95 Echo V 50 95 Echo Coeur 70 90 Haute Probabilité Scintigraphique + Situations avec Prévalence EP importante 96 % d ' EP Situations avec prévalence EP inférieure Diagnostic à tort de 12 à 44 % Scintigraphie Normale + Situations avec Faible prévalence EP 1 % d' EP Situations avec Prévalence EP supérieure Laisse passer 6 % d'EP Clinique EP • Homme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale et fièvre = prob clinique de 10 % • Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et fièvre, = prob clinique de 50 % Scinti faible dans Prévalence EP 34 % EP Scinti faible Scinti autres Total FN VP Pas d’EP 39 VN 199 212 FP 281 251 480 Se = 212/251 = 85% Sp = 199/480 = 41% Proba post test Prévalence de 10% = probabilité post test ? Scinti Faible Scinti Autres Total EP Pas d’EP Proba post test 15 369 85 531 VPN = VN/VN+FN 369 / 384= 96 % VPP = VP/VP+FP 85 / 616 = 14 % 100 900 Se = Sp = 85/100 = 369/900 = 85% 41% Prévalence de 50% = probabilité post test ? EP Pas d’EP Proba post test Scinti faible 75 205 Scinti autres 425 295 VPN = VN/VN+FN 205 / 280 = 73 % VPP = VP/VP+FP 295 / 720 = 40 % Total 500 500 Se = 425/500 =85% Sp = 205/500 = 41% Clinique d’EP Selon la prévalence de l’EP (ou Probabilité clinique), un même résultat d’un examen conduit à une probabilité post test d ’EP différente avec des conséquences diagnostiques et thérapeutiques différentes. Probabilité clinique d’ EP • Evaluation empirique Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9 Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5 • Règles de prédiction (scores) Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71. Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8. Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107 Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9 Score clinique d’embolie pulmonaire Algorithme validée avec scintigraphie Probabilité clinique faible ou Inter Probabilité clinique haute D-Dimères Echoveineuse Négative Positifs Scinti V/P Négatifs EP exclue Positive Nle Hte Proba Intermédiaire P faible Autre P EP exclue scanner traitement EP exclue EP + +++ +++ Scanner mono ou multi barrettes ? Nb suspects CI scan Essep 1902 12 % Perrier 1290 24 % Perrier 1014 6% Préval EP 34.6 % 23.7 % 26% CT non conclusifs MVTE CT < 0 9% 1% 2.5 % 9% 17% 1% Pourquoi ce type d’arbre décisionnel est important à connaître ? Risque de « sous diagnostic » • Récidive y compris EP fatale • Méconnaître une cause notamment néoplasique Risque de « sur diagnostic » • Risque d’accident thérapeutique notamment hémorragique • Donner une étiquette de patient à risque Règle: Savoir remettre en question un diagnostic 2- Traitement initial de l’EP : HNF ou HBPM HBPM versus HNF dans le traitement des EP ETE (J10) RR = 0,63 [ 0,33 - 1,18] RR = 0,68 [ 0,42 - 1,09] RR = 0,67 [ 0,36 - 1,27] 1.4% vs 2.4% ETE (3 mois) 3.0% vs 4.4% Hgie majeure 1.3% vs 2.1% 0 0,5 HBPM > n = 2 210 malades 1 1,5 2 HNF > Quinlan et al. Ann Int Med 2004;140:175-83 Traitement initial curatif de la M.T.E.V. HBPM versus HNF pour les TVP proximales récidives TVP + EP RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] HM RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] Décès /cancer RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03] Mortalité totale RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] 0 0,5 HBPM > 1 n = 3 674 malades 1,5 2 HNF > Gould et al. Ann Int Med 99 Traitement initial de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique Fondaparinux • Etude Matisse EP ( Matisse, N Engl J Med, 2003 ) • Etude Matisse TVP ( Büller, Ann Intern Med 2004 ) Etudes MATISSE : plan d’expérience • « MATISSE PE » : 2 200 malades avec EP ± TVP Arixtra® 7.5 mg (50-100 kg) 5 jrs ® en ouvert + AVK INR 2-3 pdt 3 mois HNF i.v. (aPTT 1.5 2.5) 5 jrs • « MATISSE DVT » : 2 200 malades avec TVP proximale sans EP Arixtra® 7.5 mg (50-100 kg) 5 jrs ® en double-aveugle + AVK INR 2-3 pdt 3 mois Enoxaparine 1 mg/kg x 2 / j 5 jrs Etudes « MATISSE » : synthèse • « MATISSE PE » ETE à 3 mois EP fatales Hgies majeures • « MATISSE DVT » ETE à 3 mois EP fatales Hgies majeures Fondaparinux HNF 3.8 % 5.0 % 1.5 % 1.4 % 1.3 % 1.1 % Fondaparinux HBPM 3.9 % 4.1 % 0.5 % 0.5 % 1.1 % 1.2 % Fondaparinux et MVTE • Traitement efficace et sûr des TVP et des EP • Traitement simple avec une posologie fixe • Contre-indication si Cl Créat. < 30 ml/mn • Risque exceptionnel de TIH pas de NP Mais 2 cas récemment publiés…… Où en est on du traitement ambulatoire des Embolies Pulmonaires • Pas d’études randomisées • A priori certainement pas si: – – – – – – Diagnostic incertain Signes de gravité Terrain d’insuffisance cardiaque ou respiratoire Récidive d’EP (à fortiori sous traitement) Possible cancer sous jacent Terrain à risque hémorragique Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée du traitement dépend 1 er épisode ou non . FDR temporaire ou permanent idiopathique ou non Durée de traitement EP 3 mois Grade1 A Autre Grade 1 3à6 mois 6 à 12 mois FDR Cancer transitoire 1er épisode idiopathique ou avec 1 déficit Coagulation 12 mois Long cours 2 déficits ou ACC Cancer ? 2 épisodes EP Buller, Chest 2004 Alternatives en cours de développement Rivaroxaban Apixaban (Bayer) (BMS) Dabigatran Etexilate (Boehringer) Xa Xa IIa orale orale orale > 80% > 50% 6% Pic 3h 3h 2h ½ vie 9 9-14 14-17 Cytochrome oui oui non Elimination rénale 66% 25% 80% Action Voie Biodispo Thrombolyse et EP Thabut, JACC 2002 Thrombolyse EP Concept de l’embolie sub massive: - Aucun signe clinique de gravité - Mais avec signes echocardiographiques et biologiques de défaillance cardiaque droite Essai international en cours (étude Peitho) Filtre Cave et MVTE Indications historiques et consensuelles: • Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente • Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit Indications discutées • Post embolectomie • TVP dans contexte de cœur pulmonaire chronique Etude PREPIC Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients présentant une TVP proximale chez sujet à risque (âgé, insuffisant cardiaque, respiratoire, cancer…) (PREPIC N Engl J Med 1998) Filtre Cave et MVTE Cumulative Probability 7% 6% No Filter (12 PE) 5% 4% Filter (6 PE) 3% 2% 1% 2 years p = 0.16 Filtre Cave et MVTE Cumulative Probability 25 % Filter (36 R. DVT) 20 % 15 % NF (21 R. DVT) 10 % 5% 2 years p = 0.024 Filtre Cave et MVTE Au total: PREPIC 1: Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme Risque EP fatale à 3 mois Augmentation du risque EP initiale 5.66 Immobilisation >4 jours pour Patho Neurologique Age > 75 ans 2.8 cancer 2.4 2.3 n = 10 346 Circulation 2008 Intérêt d’un Filtre temporaire ? étude en cours PREPIC 2 EP et survenue d’un Cancer • Incidence de survenue d’un cancer: – 4 à 6 % après MVTE – 10 % après MVTE idiopathique • Situations évocatrices: – EP ou TVP idiopathique – TVP bilatérale ou pelvienne ou mbres sup – MVTE récidivantes • Délai de survenue: - Risque maximal la première année EP et survenue d’un Cancer • Type les + fréquents: Poumon Pancréas Estomac Ovaire Foie Prostate Lymphome leucémie • Rôle majeur de l’examen clinique • Recherche exhaustive initiale: pas de bénéfice en terme de survie ou de qualité de vie (SOMIT 2004) Mais +++ gastro, recto, echo +/- scan, marqueurs, hemocult cyto Cancer et survenue d’une MVTE • Incidence de MVTE de 0.5 à 20 % • Dépend: – Type de cancer (pancréas, tube digestif, poumon , hemato, ovaire) – Adénocarcinome > épidermoide – « age » du cancer – Favorisée par chirurgie, chimio, hormonothérapie Faut il donner un traitement préventif en cas de cancer ? • Si hospitalisation: oui • Sinon: pas de démonstration claire y compris en cas de CIP Quel bilan biologique ? • • • • • • • • • ATIII Proteine C Proteine S Mutation du V leiden Mutatation du gène prothrombine Facteur VIII ACC Homocystéinémie (JaK2) Le bilan doit être exhaustif Bilan biologique chez quels malades ? Certainement chez : – – – – – < 50 ans MVTE récidivante Thrombose dans territoire « insolite » > 2 Fausses couches Famille d’un propositus en cas de déficit en ATIII, protéine C ou protéine S – Femme désirant une grossesse ou enceinte ou désirant un THS et apparenté au premier degré au propositus et en cas d’ATCD familiaux
