Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung
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Sébastien Moschietto Desc Lyon 2010 Ventilation mécanique avec PEP Permet le recrutement alvéolaire Total Lung Capacity [%] 100 Chiens-acide oléique 80 R = 100% R = 93% R = 81% 60 40 R = 59% 20 R = 22% 0 0 R = 0% 10 20 30 Pressure [ cmH 40 50 60 2O] Pelosi et al. AJRCCM 2001 DESC Montpellier2005 Lésions induites par la ventilation mécanique • Lésions sur-distension pulmonaire • Lésions fermetures et ouvertures cycliques • PEP: permet d’éviter le collapsus télé-expiratoire • Engendrer une surdistension: • Majoration P Plateau • Conséquences hémodynamiques: VD Dreyffus & Saumon Maintenir une pression transpulmonaire idéale • Recommandations issus de l’ARDS network: Pplat<25 cmH2O • Pplat n’est pas toujours le reflet de la pression transpulmonaire • Recommandations SRLF: Pplat plus élevées : en cas de compliance thoracique basse • PEP: doit maintenir une pression transpulmonaire positive DESC Montpellier2005 Pao = 35 Ppl = 20 PA = 15 Paroi thoracique « rigide » Pour un même niveau de PEP La pression transpulmonaire sera différente en fonction de la pression pleurale Connaître le niveau de pression pleurale Ajuster au mieux la PEP Maintenir une pression transp positive expiration Eviter over-distension Design de l’étude Groupe Pression oesophagienne • VT à 6ml/Kg PBW • PEP pour obtenir pression trans-pulmonaire 0 à 10 cmH2O • Puis adaptation secondairement • Réduction du Vt pour P trans-pulmonaire <25 cmH2O télé-inspiratoire Groupe contrôle • ARDS network • VT: 6 ml/Kg PBW • Pplat<25 cm H2o • PEP minimale 5 cmH2O • Ajustée secondairement PaO2: 55 à 120 mmHg PCO2: 40 à 60 mmHg Ph: 7,3 à 7,55 Adaptation de la PEP en fonction Fio2 Groupe I: Groupe II: P transpulmonaire de 0 à 10 expi P transpulmonaire <25 cmH20 PEP minimale 5 cm H2O P Plateau<25 cm H2O Caractéristiques des population Hématose & Mécanique ventilatoire Amélioration nette de l’hématose Amélioration de la compliance pulmonaire Pression trans-pulmonaire expiratoire Eviter le dérecrutement Utilisation de plus haut niveau de PEP Discussion • Amélioration de l’hématose groupe œsophage • Prévention du collapsus télé-expiratoire • Maintient d’une pression trans-pulmonaire positive en télé-expiratoire & donc évite le dérecrutement Limites • • • • • • Mesure de la pression oesophagienne complexe Grande variabilité Non applicable en cas d’épanchement pleural Reflet fidèle de la pression pleurale? Compression de l’oesophage niveau médiastinal Pression pleurale n’est pas identique en tout point du thorax • 1/3 des patients inclus positionnement de la sonde oesophagienne difficile Pas d’effet sur la mortalité Protocole prévu 200 sujets Arrêt des inclusion 61 patients Amélioration de l’hématose Pas de bénéfice démontré sur la survie Résultats identiques avec haut niveau de PEP( Express & Alveoli) Pression pleurale de départ élevée+++ Pression transpulmonaire négative malgré niveau de PEP élevé Sujets compliance pulmonaire altérée? Pas d’indication du poids et de l’IMC des patients Conclusion • Approche séduisante du point de vue physioptahologique • Permet d’évaluer la pression trans-pulmonaire au mieux et d’adapter le réglage de la PEP et éviter dérecrutement • Autoriser a des Pplat plus importantes • Approche utile notamment en cas de compliance thoracique fortement abaissée
