Lombalgie commune, APS et réseau de prise en charge?
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Pierre LEVOURC’H Frédéric DEPIESSE Jacques POUJADE Épidémiologie des lombalgies communes Credoc 1995 50 à 70% des patients ont eu des lombalgies 47% ont souffert dans le mois 6 M consult par an dont 90% par MG 3eme cause de consult. H et 6eme F 1/3 actes de kiné,2,5% médicaments 5-10% actes radio 13% AT, 1ére cause invalidité <45 ans perte 3600000 J de W 1ere cause AT (33 J en moyenne) Panorama des lombalgies Lombalgies aiguës Syndrome discal Syndrome de dérangement intervertébral mineur Lombalgies chroniques Discopathies Syd de l’arc postérieur Syd mixtes: lombo-discarthrose Instabilité discale, isthmolyse Trouble statique (scoliose,Scheuermann) Lombalgie chronique du sédentaire Syd trophostatique Musculature en défaut Rétractions musculaire et raideur rachidienne Cofacteurs de morbidité(IMC> 24,DNID,HTA) Facteurs médico légaux ( AT) Facteurs professionnels Faible niveau de motivation, de qualification, Facteurs socio économiques Faible niveau de ressources, éducatif,pb de langue Syndrome psychiatrique: Anxiété, dépression, hystérie , hypochondrie,etc… fibromyalgie Lombalgies du travailleur manuel Fréquente détérioration des structures rachidiennes Postures et mouvements nocifs Flexion antérieure et torsion du tronc Posture prolongée Vibrations de 2 à 10 hertz Prévention / Ergonomie posturale Limitation port de charges (55k H/25 k F) Tonicité musculaire satisfaisante Mais abaissement performances m. dorsaux Sport et lombalgie antinomiques? Déconditionnement cardiovasculaire Test d’effort systématique? Insuffisance musculaire Renforcement préalable spécifique Lésions dégénératives ostéo-articulaires Risque sportif si mouvements complexes du rachis Lésions initialement silencieuses Mouvement répétitifs, forte intensité ,sport juvénile, monoactivité Intérêt du sport dans les lombalgies Dim régressent parfois grâce à l’exercice Effet de pompage de l’activité physique sur les nutriments et hydratation du disque intervertébral Effet positif de la musculature sur les vertebres Effet caisson abdominal Poutre composite :co conraction abdo-dorsaux Dimension du plaisir et de la confiance en soi! Bénéfice dupermet sport Etirement musculaire une meilleure adaptation lombopelvienne Bonne coordination-> meilleur contrôle postural Endurance permet d’assumer une posture prolongée (ITO, Sorensen) ratio abdo/dorsaux Réentrainement du rachis : reconditionnement à l’effort spécifique (cardiotraining) Sport adapté (karaté, vélo, gymnastique) Sécrétion Endorphinique Approche multimodale 1 séance/sem de rééducation pendant 15 j 2/ sem pendant 15 j :w analytique et global Au bout d’un mois 3/sem Montée en charge du travail d’endurance Début d’une activité spécifique dés que capacités de stabilisation rachidiennes sont suffisantes Multisport +++ Définition La réadaptation est l’ensemble des activités requises pour influer favorablement l’évolution de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients les meilleures conditions physiques, mentales et sociales, afin qu’ils puissent, par leurs propres efforts, préserver une place aussi normale que possible dans la communauté. (O.M.S., E.S.C. 1992, working group on cardiac rehabilitation) Désadaptation psychosocioprofessionnelle Modifications des relations : conjugales et familiales professionnelles : collègues employeur insatisfaction Objectifs de la réadaptation à l’effort Médicaux : des capacités fonctionnelles de la qualité de vie autonomisation du patient ( douleurs ) Socio-économiques : reprise du travail et nombre de jours d’arrêt de la consommation de soins Modalités Générales prise en charge en groupe durée : 3 à 5 semaines hospitalisation : de jour, conventionnelle équipe pluridisciplinaire Modalités Rééducatives douleur facteur limitant peu ou pas de techniques passives évaluation : chiffrée (renforcement positif) régulière (hebdomadaire) coordonnée (synthèse multidisciplinaire) Adaptation de la prise en charge Critères d’inclusion Pas de consensus liés à la pathologie : lombalgie commune 3 mois échec d’une prise en charge adaptée en libéral syndrome de déconditionnement avéré liés au patient : motivation suffisante, adhésion au programme compréhension maximale des objectifs Critères d’exclusion lombalgie symptomatique radiculalgie chronique incontinence urinaire d’effort, grossesse fragilité de la paroi abdominale (hernie, chirurgie…) troubles mentaux, psychisme incompatible avec une vie en communauté recherche évidence de bénéfices secondaires pathologie respiratoire sévère ou instable pathologie cardiovasculaire (angor instable, HTA sévère, RAO symptomatique….) Déroulement du stage w flexibilité w force endurance S1 S2 S3 5 à 6 heures d’exercices actifs quotidiens S4 Journée Type 9 h 00 – 9 h 15 : consultation médicale 9 h 15 – 10 h 00 : échauffement / étirements 10 h 00 – 11 h 00 : travail musculaire (5RM) 11 h 00 – 11 h 45 : réentraînement à l’effort ou suivi psychosocial 11 h 45 – 12 h 30 : relaxation ou travail sur Contrex® 12 h 30 – 13 h 30 : Repas – Détente 13 h 30 – 14 h 00 : 14 h 00 – 15 h 00 : 15 h 00 – 16 h 00 : 16 h 00 – 17 h 00 : échauffement / étirements travail musculaire / proprioceptif ergothérapie balnéothérapie 9h15: échauffement 9h30: Étirements 9h30: Étirements 10h00: renforcement 10h00: renforcement 11h00: suivi psychosocial ou réentraînement 11h45: relaxation ou travail isocinétique 13h30: reprise 14h00: renforcement et proprioception 15h00: Ergothérapie: travail de la flexibilité Ergothérapie: travail de la flexibilité Ergothérapie: Force et endurance Ergothérapie: vie quotidienne Ergothérapie: ergonomie et vie professionnelle 16h00: balnéothérapie Place des APS dans un « réseau » de prise en charge des lombagies chroniques Elle est essentielle car elle signe le retour dans la vraie vie sur le plan social et psychologique au même titre que le retour au travail. Il faut tout faire pour que ces patients bougent au quotidien, les APS en clubs sont un excellent moyen et favorisent la motivation du patient et donc son adhérence au programme. Place des APS dans un « réseau » de prise en charge des lombagies chroniques Création d’une « filière territoriale » sur COLOMIERS et ses environ avec les médecins et masseurkinésithérapeutes intéressés ainsi que les éducateurs sportifs de clubs associatifs intéressés. Pourquoi ne pas s’associer avec le réseau de prise en charge par les APS déjà existant « efFORMip »? Orientation rééducative la préparation au retour sur le terrain du lombalgique chronique: étape préalable avant de rentrer dans un club d’APS « efFORMip » ou non Elle sera adaptée à chaque patient et axée préférentiellement sur les déficits posturaux et dynamiques identifiés au préalable Différents exercices Education posturale : Ballon de Klein Gainage adapté Musculation M.Inf Stepper et/ou vélo Aquagym Etirements : Streching Global Actif Travail en décharge Décontraction et antalgie de l’eau CHAUDE Travail des amplitudes articulaires Aspect ludique de l’activité Programmation Contrôle de la puissance Maitrise du temps de travail Contrôle de la F.C. et de la T.A. Contrôle de la vitesse Installation Contrôle F.C. Contrôle T.A. Programmation CONCLUSION: Le projet de « réseau » ou plutôt de filière territoriale sur COLOMIERS Une clinique SSR spécialisée en appareil locomoteur: Le CABIROL et son plateau technique. Un cabinet de rhumatologues Des cabinets de médecins généralistes Des cabinets de masseur-kinésithérapeutes Des psychologues Autres professionnels motivés ( médecin du travail, ergonomes…) Tous concernés par leurs patients lombalgiques chronique, ils pourraient se fédérer pour offrir un vrai parcours de soins à ces patients: un vrai programme global de rééducation/réadaptation . Il reste à définir la place de chacun dans le parcours du patient et les critères de fonctionnement que les membres volontaires pour créer ce réseau voudront bien mettre en œuvre.
