Le traumatisme crânien bénin
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Le traumatisme crânien bénin Dr Jean Dion FRCPC, CSPQ Médecin d’urgence Professeur agrégé de clinique Centre tertiaire de traumatologie Québec Définition Traumatisme crânien État de conscience normale (échelle de Glasgow 14 ou 15) Examen neurologique normal Pas évidence de fracture du crâne lors de l’examen physique Nature du problème des traumatisés crâniens bénins Identifier les individus à risque de présenter des séquelles neurologiques Ampleur du problème Incidence des lésions à la tomodensitométrie GCS 15 : 6% 1% intervention % de problème cognitif ou comportemental inconnu Évaluation du patient Histoire Perte de conscience ou non Antécédents médicaux Médication (anticoagulant) Diathèse hémorragique Alcool ou drogue Évaluation du patient Examen physique Signes vitaux Niveau de conscience (Glasgow) Pupilles Recherche d’une fracture du crâne Examen neurologique Évaluation du patient Examen mental Orientation Mémoire Concentration Examens radiologiques Radiographie simple du crâne Tomodensitométrie hélicoïdale ‘’Aide au jugement clinique’’ Radiographie simple du crâne CT a diminué son utilisation Présence de Fx: Le meilleur prédicateur de lésion intracrânienne (15 à 30%) Problème interprétation: Lecture inadéquate Incidence du rayon Radiographie simple du crâne Enfant < 2 ans Enfoncement Plaie pénétrante ou traumatisme contondant Corps étranger Céphalhématome < 3 ans Enfant maltraité Limite de la radiographie simple du crâne 50% des lésions intracrâniennes n’ont pas de fracture du crâne 90% fractures du crâne n’ont pas de lésions intracrâniennes Si fracture, plus de chance avoir une lésion intracrânienne Kyste leptoméningé - - Fracture du crâne (>3mm diasthasis) avec déchirure de la dure-mère (Fx diastatique) Élargissement progressif du trait de fracture avec herniation cérébrale Chirurgie très morbide si gyrus moteur Tomodensitométrie Plusieurs protocoles Identifie les patients devant subir une intervention (sensibilité élevée) Absence de lésion au CT est un bon indicateur d’absence de complication à long terme (spécificité élevée) Indications de la Tomodensitométrie • • • • • Céphalée diffuse qui augmente d’intensité Fracture à la radiographie simple du crâne Patient sous médication anticoagulante Patient avec intoxication alcoolique Examen neurologique anormal Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Facteurs de risque majeur GCS < 15 après 2 heures Soupçon de fracture ouverte Fracture de la base suspectée Vomit x 2 épisodes Âge > 65 ans Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Facteurs de risque mineur Mécanisme dangereux (Collision piéton véhicule, éjection hors du véhicule, chute>3 pieds ou 5 marches) Amnésie rétrograde> 30 min Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Résultats 3121 patients GCS 13 = 3.5% GCS 14 = 16.7% GCS 15 = 79.8% Canadian CT rules (Lancet Mai 2001) Résultats 3121 patients Tomodensitométrie positif dans 8% Intervention 1% Sensibilité 100% patient à haut risque 98% patient à risque modéré Problématique des enfants qui ont présenté un traumatisme crânien mineur Caractéristiques du jeune enfant Tête est disproportionnée par rapport au reste du corps Prédispose aux traumatismes Suture Moins de fracture plus de lésions cérébrales Cerveau moins myélinisé Plus de risque de déchirure et hémorragie Échelle de Glasgow Changement au niveau parole 5 sourit, suit objet 4 pleure mais consolable 3 Pleure sans arrêt 2 Gémissement à la douleur, agitation 1 Aucune réponse Tomodensitométrie chez enfant Patient > 2 ans Pas de perte de conscience = pas de CT Perte de conscience = CT ( 2 à 5% d’intervention) Tomodensitométrie chez enfant Patient < 2 ans Mécanisme à faible énergie et asymptomatique 2 heures post-trauma = pas de CT Tous les autres = CT Tomodensitométrie chez enfant Trauma Infant Neurologic Score (TINS) Score entre 1 et 10 Enfant + Traumatisme = TINS 1 point TINS > 2 = Tomodensitométrie TINS > 8 = Mauvais pronostic La commotion cérébrale Syndrome caractérisé par une altération transitoire et immédiate de la fonction neurologique suite à une force mécanique agissant sur le cerveau La commotion cérébrale Altération brève de l’état de conscience suivi d’une récupération complète Avec ou sans perte de conscience La commotion cérébrale Présentation classique: Amnésie rétrograde et antérograde Symptômes neurovégétatifs Nausée et vomissement La commotion cérébrale Symptômes habituels: Perte de mémoire Troubles du sommeil Céphalée Diminution de l’attention et concentration La commotion cérébrale Nouvelle théorie: Fait partie des lésions axonales diffuses La commotion cérébrale Troubles reliés aux commotions cérébrales Troubles neurologiques Syndrome du second impact La commotion cérébrale Troubles neurologiques: Troubles d’apprentissage (cognitifs) Troubles comportementaux Atteintes cognitives et comportementaux Hyperactivité plus marquée chez TCC mineur que dans groupe contrôle (114 patients) Déficit pour résoudre casse-tête chez patient préscolaire à 1, 6, 12 mois après traumatisme Changement linguistique subtil 6 à 24 mois après TCC léger (35 enfants) Syndrome du second impact Apparaît lorsqu’un nouveau traumatisme survient avant la résolution des symptômes de la première commotion cérébrale Syndrome du second impact Perte de l’autorégulation cérébrale Augmentation TIC (souffrance cérébrale) Herniation de la substance cérébrale Engagement sus-tentoriel Syndrome du second impact Mortalité de 50% Morbidité de 100% Échelles de sévérité des commotions cérébrales Practice Parameter American Academy of Neurology Practice Parameter American Academy of Pediatrics Cantu guidelines Colorado Medical Society Practice Parameter American Academy of Neurology Grade 1 Pas de perte de conscience Changement dans l’état mental < 15 min Practice Parameter American Academy of Neurology Grade 2 Pas de perte de conscience Changement dans l’état mental >15 min Practice Parameter American Academy of Neurology Grade 3 Perte de conscience Temps de repos recommandé avant la reprise d’activité après une commotion cérébrale Grade 1 15 minutes Temps de repos recommandé avant la reprise d’activité après une commotion cérébrale Grade 2 1 semaine Temps de repos recommandé avant la reprise d’activité après une commotion cérébrale Grade 3 1 semaine si perte de conscience (secondes) 2 semaine si perte de conscience (minutes) Durée d’observation à l’urgence 6 heures après le traumatisme Critères de congé Observation de 6 heures Examen neurologique normal CT normal ou radiographie avec Fx mais CT normal Environnement adéquat pour surveillance Pas de coagulopathie Suivi des patients Pamphlet explicatif sur la commotion cérébrale Suivi en neuropsychologie si atteinte cognitive Résumé Pas un traumatisme bénin Si examen clinique peu fiable faire une investigation radiologique (enfant) Radiographie simple du crâne chez jeune enfant Chez enfant, chercher une raison pour ne pas effectuer un CT Conclusion ?????
