quand penser à l`asthme
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L’ASTHME 1. Quand penser à l’asthme? 2. Un bilan allergologique: pour qui, pourquoi, comment ? 3. Convaincre le malade ( le médecin ?) 4. Un traitement adapté 2 QUAND PENSER À L’ASTHME ? 3 Symptomatologie typique d’une crise : • Dyspnée expiratoire • Sibilants • Rapidement réversible après β²-mimétiques Autres signes évocateurs: • Bronchites avec sibilants (« bronchites asthmatiformes » – « bronchiolites à répétition ») • Toux spasmodique, oppression, dyspnée • Toux ou dyspnée après un effort 4 À partir de 3 épisodes de bronchiolite chez le nourrisson on parle d’asthme1 Intérêt du bilan allergologique : • Dépister une allergie respiratoire et alimentaire • Prouver l’utilité de l’éviction allergénique Il n’y a pas de limite d’âge pour réaliser un bilan 1- Third international pediatric consensus statement on the management of childhood asthma. Warner JO., Naspitz CK. And Cropp GJA. Ped. Pulmonol. 1998, 25(1): 1-17 5 Penser à l’asthme devant une toux spasmodique : • Sèche et dyspnéisante • Présente à l’endormissement et en fin de nuit • Associée à des signes ORL • Levée rapidement par l’utilisation de β²-mimétiques 6 UN BILAN ALLERGOLOGIQUE: POUR QUI, POURQUOI, COMMENT? 7 Tout bilan d’un asthme doit comporter une spirométrie Bilan allergologique systématique : • Chez l’enfant et le jeune adulte • En présence d’autres symptômes cliniques d’atopie • En cas de suspicion d’un asthme professionnel 8 Pour ne pas tout étiqueter « Asthme » Intérêt du bilan Sifflement respiratoire ne veut pas dire asthme • Bronchite • Corps étranger • Pathologie ORL haute Gêne respiratoire ne veut pas dire asthme: • Pathologie cardiovasculaire • Pathologie pulmonaire autre • Toux ou gêne respiratoire psychogène 9 Pour une meilleure prise en charge du patient Pour éviter : • Des asthmatiques uniquement sous ²-mimétiques à la demande sans EFR • Des ²-mimétiques à longue durée d’action prescrits seuls sans corticothérapie inhalée • Des asthmes légers sous association ²-mimétiques à longue durée d’action/corticoïdes • Des enfants asthmatiques sous corticoïdes per os à répétition • Des asthmes allergiques seulement sous traitement anti-inflammatoire à long terme alors que l’immunothérapie allergénique est un traitement étiologique 10 Pour traiter l’asthme correctement L’asthme c’est : • Environ 1000 décès par an1 • Une morbidité par insuffisance respiratoire chronique • Une altération de la qualité de vie Il existe : • Un risque de sous-diagnostic et de sous-traitement : o o o o • Un o o o Toux chronique Bronchites sifflantes Effet faussement rassurant des 2-mimétiques Spirométrie effondrée de découverte fortuite risque de sur-traitement : respecter les indications des corticoïdes inhalés des associations fixes des antileucotriènes Sans spirométrie : traitement inadapté 1- www.cepidc.vesinet.inserm.fr / Causes de décès en France métropolitaine : Maladie respiratoire-asthme année 2009 11 L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR): La sensation de gêne n’est pas proportionnelle à l’obstruction réelle des bronches • Evalue l’atteinte bronchique • Evalue la réversibilité après bronchodilatateur • Seul moyen d’adapter le traitement sur des valeurs objectives Les tests allergologiques: • Démontrent l’allergie (la majorité des asthmes de l’enfant sont allergiques) o Identifier l’allergène(s) o Mesures d’éviction spécifiques o Traitements anti-allergiques justifiés • Ecartent l’allergie dans les autres cas o Prise en charge adaptée à l’asthme non allergique o Evolution et pronostic différents 12 CONVAINCRE LE MALADE ( LE MÉDECIN ?) 13 Docteur, pouvez-vous aussi me renouveler mon spray? Que pouvez-vous dire ? • L’asthme est une inflammation chronique des bronches et les β²-mimétiques ne sont que des pansements • L’inflammation doit être traitée sous peine d’entraîner des lésions irréversibles: emphysème, bronchite chronique • Un flacon de β²-mimétique c’est 200 bouffées : faites le calcul • À partir de 2 fois par semaine toutes les semaines, c’est trop • Un réveil nocturne est un signe de gravité • On ne « guérit » jamais de l’asthme. Un suivi régulier est indispensable. • Comme on ne renouvellerait pas un traitement antihypertenseur sans prendre la tension, il faut régulièrement mesurer le souffle. • Si vous êtes allergique et que l’on traite l’allergie, vous aurez moins ou plus du tout besoin des médicaments. 14 UN TRAITEMENT ADAPTÉ 15 1. Recommandations du GINA 2. 3. 4. 5. 6. Recommandation de la HAS L’exploration L’adaptation du traitement Prise en charge Place de l’Immunothérapie Allergénique 16 Recommandations du GINA (Global Initiative for Asthma) 17 GINA = Global Initiative for Asthma Stade Symptômes respiratoires Diurnes Nocturnes 1 Intermittent < 1 x par semaine ≤ 2 x par mois 2 Persistant léger > 1 x par semaine < 1 x par jour > 2 x par mois 3 Persistant modéré Quotidien Exacerbation affecte activité + sommeil > 1 x par sem 4 Persistant Sévère Quotidien Exacerbation fréquente Limitation activité physique Fréquents Global Initiative for Asthma – update 2006 / www.ginasthma.org DEP ou VEMS 80 % Prédit 80 % Prédit 60 à 80 % Prédit ≤ 60 % Prédit DEP variabilité < 20 % 20 à 30 % > 30 % > 30 % 18 Valeur ou fréquence moyenne sur la période d’évaluation* Paramètre de contrôle Contrôlé (Ensemble des paramètres) Symptômes diurnes Aucun Limitation des activités Aucune (≤ 2 fois /sem) Partiellement contrôlé (au moins 1 paramètre présent) > 2 fois /sem Oui Symptômes nocturnes / réveils Aucun Oui Traitement de secours Aucun > 2 fois /sem Fonction pulmonaire (VEMS ou DEP) *Période d’évaluation recommandée d’au moins 4 semaines **1 exacerbation = 1 semaine d’asthme non contrôlé Global Initiative for Asthma – update 2010/ www.ginasthma.org (≤ 2 fois /sem) Normal Non contrôlé Au moins 3 paramètres présents / asthme partiellement contrôlé** < 80% prédit ou de la meilleur valeur personnelle 19 Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé Exacerbation Augmenter Niveau de contrôle Réduire Méthode basée sur le niveau de contrôle du patient en modulant la charge thérapeutique Global Initiative for Asthma – update 2010/ www.ginasthma.org Objectif Atteindre et maintenir le traitement minimal efficace Envisager le niveau supérieur de traitement pour obtenir un meilleur contrôle Augmenter la charge thérapeutique jusqu’au contrôle Traiter l’exacerbation 20 Prise en charge de l’asthme selon le GINA* Charge thérapeutique Réduire Etape 1 Etape 2 Etape 3 Augmenter Etape 4 Etape 5 Education + Contrôle de l’environnement 2-mimétique à action rapide à la demande Choisir 1 Options de contrôle Choisir 1 Idem 3 + 1 ou plus Idem 4 + au choix Corticoïdes inhalés (faible dose) Corticoïdes inhalés (faible dose) + 2mimétique LP Corticoïdes inhalés (moyenne ou forte dose) + 2mimétique LP Corticoïdes per os (dose la plus faible possible) Antileucotriène Corticoïdes inhalés (moyenne ou forte dose) Antileucotriène Anti-IgE (à partir de 12 ans) Corticoïdes inhalés (faible dose) + antileukotriène Théophylline LP Corticoïdes inhalés (faible dose) + Théophylline LP * Recommandations pour l’enfant de plus de 5 ans, l’adolescent et l’adulte Global Initiative for Asthma – update 2010/ www.ginasthma.org 21 Recommandations de le HAS (Haute Autorité de Santé) 22 Centrer le suivi sur le contrôle de la maladie qui sera évalué lors de chaque consultation pour une période de 1 semaine à 3 mois Différencier Gravité de Sévérité • Gravité: intensité d’un événement aigu (crise ou exacerbation) • Sévérité: histoire de la maladie sur une période longue, se définie par la «charge thérapeutique» minimale pour un contrôle durable. * Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 Anaes : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé entitée de la HAS 23 Paramètres de contrôle Valeur ou fréquence moyenne sur la période d’évaluation* Symptômes diurne < 4 j / semaine Symptômes nocturnes < 1 nuit / semaine Activité physique Normale Exacerbations Légères**, peu fréquentes Absentéisme Aucun Utilisation 2-mimétiques à action rapide < 4 doses / semaine VEMS ou DEP > 85% de la meilleur valeur personnelle *Période d’évaluation 1 semaine à 3 mois ** Exacerbation gérée par le patient ne nécessitant qu’une augmentation transitoire du traitement Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 24 Définition Contrôle inacceptable • Non satisfaction d’au moins 1 critère • Adaptation de la prise en charge nécessaire Contrôle acceptable • Ensemble des critères satisfaits • Minimum à rechercher chez tous les patients Contrôle optimal • Absence ou normalité de tous les critères • Meilleur compromis entre niveau de contrôle, acceptation du traitement et survenue d’effets secondaires Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 25 L’exploration 26 DEP ou peak-flow • Suivi à long terme du patient à chaque consultation • Toujours le même appareil (variabilité inter-appareils) EFR • Fréquence adaptée à chaque patient • Dépendante de l’importance du traitement • Dépendante de la sévérité • Dépendante de la gravité 27 Adaptation du traitement 28 Considérer Traitement de fond en cours Considérer Niveau de contrôle Choix du nouveau traitement En cas de contrôle acceptable ou optimal : • Rechercher le traitement minimal efficace • Durée des paliers recommandée: 3 mois Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 29 Prise en charge 30 • Adapter le traitement de fond à la symptomatologie o Première intention : corticoïdes inhalés o Si insuffisant : adjonction antileucotriènes ou ²-mimétiques longue durée d’action o Suivre le guide de bonnes pratiques (HAS) • Trouver le traitement minimum efficace • Contrôler la technique de prise et l’observance • Prévoir un schéma d’adaptation thérapeutique si asthme sévère ou instable • EFR régulière 31 Place de l’Immunothérapie Allergénique 32 Indications de l’ITA dans l’asthme allergique : Consensus de OMS Persistant Modéré Persistant Léger > 1 fois/sem < 1 fois/jour (nocturnes > 2 fois/mois) Intermittent quotidiens Activité ± limitée nocturnes >1f/sem Persistant Sévère Corticoïdes inhalés Anti-leucotriènes CS oraux Bronchodilatateurs Eviction allergénique Immunothérapie spécifique Immunothérapie des allergènes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Bousquet, Lockey, Malling. Rev fr allergol immunol clin. 1999; 39(5) : 387–442 Proceedings of the immunotherapy in allergic asthma consensus conference. Finegold. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87 (1suppl 1) : 1-69 Global INitiative for Asthma (GINA) : Global strategy for asthma management and prevention. Update 2010 33
