leçons tirées du régime Medicare des États-Unis

Les systèmes de paiements
prospectifs : leçons tirées du
régime Medicare des États-Unis
Murray N. Ross, Ph. D.
Vice-président, Kaiser Permanente
Introduction et objectifs
•
À la suite de l’introduction des GDC pour les soins médicaux aux personnes hospitalisées au début
des années 1980, le régime d’assurance-maladie des États-Unis, Medicare, a peu à peu délaissé le
système de remboursement basé sur les coûts des dispensateurs de soins de santé pour adopter un
système de paiements prospectifs pour presque tous les services.
•
La transition est en grande partie terminée : Medicare rembourse désormais de façon prospective
les services dispensés dans presque tous les milieux de soins. Tous les systèmes de paiements
prospectifs ont comme caractéristique d’associer un paiement prédéterminé à chaque unité de
soins. L’objectif de Medicare est de préserver l’accès aux soins tout en offrant aux dispensateurs de
soins des mesures d’encouragement pour accroître leur efficacité.
•
L’expérience américaine ne repose pas sur une conception ambitieuse, mais plutôt sur un processus
long de deux décennies au cours duquel de nouvelles méthodes de paiement instaurées
progressivement ont entraîné des conséquences attendues et inattendues. Elle présente une
occasion unique d’en apprendre davantage sur les possibilités et les limites des systèmes de
paiements prospectifs et sur les facteurs qui en favorisent la réussite.
Aperçu
• Programme Medicare des États-Unis
• Les systèmes de paiements prospectifs (ou de financement
basé sur les activités)
• L’expérience de Medicare relative aux paiements prospectifs
• Foire aux questions
Que nous apprend le Medicare?
•
Principal acheteur de services médicaux aux États-Unis, le régime Medicare couvre
environ 60 % des besoins en soins de santé de 46 millions de personnes (2010) âgées de
65 ans et plus, qui souffrent d’insuffisance rénale en stade terminal ou présentent un
handicap.
•
Pour cette population, Medicare fonctionne comme un système à payeur unique. Le
régime rembourse directement les dispensateurs de services pour environ 85 % des
personnes couvertes. Pour les 15 % restants, Medicare expose des régimes d’assurancemaladie (comme Kaiser Permanente) à un risque financier.
•
Medicare fait face à des défis similaires à ceux des systèmes d’autres pays :
•
•
•
Comme il s’agit d’un régime universel, Medicare ne peut refuser les personnes admissibles.
Sur le plan politique, Medicare doit recevoir un financement suffisant pour maintenir un accès
aux soins et à la technologie comparable à celui offert par les régimes privés.
En tant que régime financé principalement par les fonds publics, Medicare doit s’efforcer de
remplir ces objectifs dans la mesure de ses moyens.
Aperçu de Medicare : avantages
•
Services et fournitures médicalement nécessaires pour le traitement de maladies aiguës
•
Partie A (paiement direct des services en établissement)
•
•
•
•
Partie B (paiement direct des soins ambulatoires)
•
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•
Services de médecins et équipement médical durable (coassurance de 20 % après franchise de
162 $)
Services aux patients en consultation externe et centres chirurgicaux ambulatoires (coassurance
de 20 à 50 % après franchise), services de laboratoire (gratuits)
Partie C (régimes privés pleinement exposés au risque)
•
•
Soins pour patients hospitalisés (franchise de 1 132 $, coassurance après 60 jours)
Soins en établissement de soins infirmiers (skilled nursing facility — SNF) après trois jours
d’hospitalisation (20 premiers jours gratuits; 80 jours suivants au tarif journalier de 141 $)
Soins à domicile et soins palliatifs (gratuits)
Paiement des services des parties A et B selon un partage des coûts actuariellement équivalents
Partie D (régimes privés pleinement exposés au risque)
•
Ordonnances des patients en consultation externe, partage des coûts selon une proportion 75/25,
lacune dans la couverture, protection catastrophique
Aperçu de Medicare : admissibilité
et financement
•
Admissibilité
•
•
•
65 ans et plus : personnes qui ont travaillé (ou dont le conjoint a travaillé) pendant 10 ans sont
admissibles sans frais à la partie A et peuvent adhérer à la partie B moyennant un supplément
Moins de 65 ans : certaines personnes atteintes d’incapacité et toutes les personnes au stade
terminal de l’insuffisance rénale
Financement
•
•
Partie A : cotisation sociale de 1,65 % prélevée auprès des employeurs et des travailleurs
Partie B : les primes versées par les bénéficiaires couvrent 25 % des dépenses (115 $
•
• les revenus généraux couvrent la portion restante
Partie C : les régimes d’assurance privée remboursés à partir des fonds des parties A
•
• les régimes peuvent prélever un supplément directement auprès des adhérents
Partie D : les primes versées par les bénéficiaires couvrent environ 25 % des
par mois en 2011)
et B
dépenses
• les revenus généraux couvrent la portion restante
Ventilation des dépenses de
Medicare, 2009
Source : Medicare Payment Advisory Commission
Objectifs d’un système de
paiement
•
Medicare est juste un payeur sur le marché des soins de santé aux États-Unis; il ne
dispense pas de soins directement. Le régime prend donc des décisions relatives aux
remboursements de services et de patients individuels; il ne prend pas de décisions
budgétaires relatives à une population.
•
Les paiements (et la part des coûts assumée par le patient) doivent au minimum couvrir
les coûts variables du dispensateur. Pour éliminer les obstacles à l’accès, les paiements
doivent également tenir compte des éléments suivants :
•
•
variation de la gravité de la maladie selon les bénéficiaires;
variation du coût de prestation des soins selon l’emplacement géographique.
•
Le remboursement des coûts doit répondre aux besoins du dispensateur sur le plan des
revenus et tenir automatiquement compte des sources de variation; ce système
n’encourage pas à l’efficacité.
•
Le paiement prospectif peut harmoniser les ressources aux besoins des patients et
comporter un élément d’efficacité. Élément essentiel : expose les dispensateurs à un
risque financier pour la prestation de soins
Éléments d’un système de
paiement
•
Unité de paiement : service, jour ou épisode de soins
•
•
•
Système de classification des services et des patients
•
•
coûts relatifs aux services et aux patients varient et tout est calculé dans le prix : nécessité des
regroupements.
Valeurs relatives qui tiennent compte des variations dans les besoins en ressources
•
•
•
qu'est-ce qui est inclus dans le « forfait » de services et qu’est-ce qui en est exclu?
plus l’unité est volumineuse, plus le potentiel d’efficacité est grand.
paiements plus élevés pour services consommés par les groupes qui coûtent plus chers.
ajustement pour les variations des coûts qui ne sont pas du ressort des dispensateurs.
Autres ajustements
•
•
réassurance peut prémunir les dispensateurs et les patients contre les coûts exceptionnels.
certains dispensateurs peuvent se distinguer de façon systématique (pratique en région rurale
à faible volume)
Établissement des taux de
paiement
•
Selon le système de paiement, deux décisions doivent être prises :
•
•
•
Façon la plus facile d’établir les taux de paiement initiaux : diviser le bassin de dépenses par le
nombre d’unités de paiement, puis procéder à des ajustements pour tenir compte des groupes
clients et les prix des entrées.
•
•
établir les taux de paiement initiaux;
ajuster les paiements au fil du temps.
C’est essentiellement ce qu’a fait Medicare au fil des ans, mais des fonds ont été ajoutés au bassin
(« au cas où ») dans certains cas, et le bassin a été réduit afin de réaliser des économies dans
d’autres cas.
Mode d’ajustement des taux de paiement au fil du temps, un facteur de première importance :
•
•
•
À moins que la croissance des prix unitaires ne soit limitée, le système présente peu d’avantages par
rapport au remboursement basé sur les coûts en ce qui a trait à l’établissement de budgets. (Les
mesures d’encouragement à la marge ne sont pas utiles si la moyenne est trop élevée.)
Par contre, si la croissance est trop limitée, l’accès aux soins risque de diminuer.
Il faut tenir compte des nouvelles technologies, de l’accroissement des groupes clients et d’autres
facteurs.
Pourquoi un système de paiements
prospectifs? Coût Medicare par personne,
1970-1983
25%
20%
15%
10%
5%
2001
2002
2000
1998
1999
1996
1997
1994
1995
1993
1991
1992
1989
1990
1988
1986
1987
1984
1985
1983
1981
1982
1979
1980
1978
1976
1977
1974
1975
1973
1971
1972
1970
0%
-5%
Source : Centers for Medicare and Medicaid Services
Instauration des GDC
•
•
•
•
Unité de paiement : le congé
• Services inclus : 72 heures avant l’intervention; temps de récupération limité
• Seuls les coûts hospitaliers sont inclus — exclusion des coûts des médecins et des soins de
courte durée
Système de classification : Groupes de diagnostics connexes (GDC)
• Classification des patients en fonction du diagnostic de sortie; des distinctions tiennent
compte des complications et de l’utilisation des services
Valeurs relatives
• Charges des hôpitaux — converties en dollars en fonction d’un « montant normalisé »
• Ajustement de la portion du montant de base relative à la « main-d’œuvre » au moyen d’un
indice des salaires
Autres ajustements
• Paiements de base ajustés en fonction du « degré d’enseignement »
• Ajustement distinct pour les hôpitaux qui traitent une forte proportion de patients à faible
revenu
Que s’est-il passé?
•
À court terme, l’adoption des GDC a semblé produire sur les dépenses de
Medicare exactement l’effet escompté par les décideurs.
• Les dépenses par adhérent sont passées de 15 % annuellement pendant les six années
qui ont précédé l’adoption à 7 % annuellement pendant les six années qui ont suivi.
• Une partie de cette baisse est attribuable à un faible taux d’inflation pendant les années
qui ont suivi l’adoption des GDC, mais environ la moitié de la baisse s’explique par une
réduction des coûts réels.
•
Toutefois, l’idée que les paiements prospectifs entraîneraient un accroissement de
l’efficience des hôpitaux ne s’est pas matérialisée immédiatement, puisque les
coûts par cas ont continué de croître d’environ 9 % annuellement.
• Comme les décideurs ont exercé un contrôle serré sur l’augmentation des paiements, il
s’en est suivi un déclin marqué des marges.
• Les marges des hôpitaux pour les services aux patients hospitalisés sont ainsi passées de
13 % à 1984 à -1,5 % en 1990.
Croissance des dépenses Medicare par
personne après l’adoption des GDC
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0%
-5 %
Source : Centers for Medicare and Medicaid Services
Croissance « excédentaire » des dépenses
Medicare par personne après l’adoption des GDC
Bleu = Inflation
Rouge = Dépenses excédentaires
Source : Centers for Medicare and Medicaid Services
Réactions des hôpitaux
•
Amélioration de la codification
•
•
Réduction de la durée du séjour
•
•
Durée du séjour : de 7 jours en 1984 à 6,5 jours en 1990, puis à 5,5 jours en 1996 (aujourd'hui, 4,9
jours).
Transfert des patients vers des établissements de soins en phase postaiguë
•
•
•
Croissance annuelle des groupes clients d’environ 2,5 % pendant les années 1980; surcodification du
tiers à la moitié des cas?
Utilisation de milieux à plus faible intensité de soins est une bonne idée, mais Medicare n’a pas
ajusté ses paiements à la baisse pour tenir compte du changement.
Régime payait pour les mêmes soins, car les soins en phase postaiguë étaient encore remboursés en
fonction des coûts.
Réaffectation des frais généraux aux services de consultation externe et aux autres unités encore
remboursées en fonction des coûts.
•
•
Coûts associés aux patients en consultation externe surévalués de 15 à 20 %.
Établissements de soins infirmiers en milieu hospitalier génèrent des coûts 50 % plus élevés que les
établissements autonomes.
Marges des hôpitaux pour les soins
aux patients hospitalisés
20
15
10
5
0
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
-5
Source : Medicare Payment Advisory Commission
1996
1997
La croissance « excédentaire » des dépenses
par personne a repris une fois les hôpitaux
habitués au système
Source : Centers for Medicare and Medicaid Services
Les paiements prospectifs au-delà
des GDC
•
Deux décennies après sa création, Medicare a adopté les GDC pour le paiement des
services aux patients hospitalisés. Le système de paiements prospectifs a depuis été
étendu à l’ensemble du régime.
•
Un barème d’honoraires pour les services des médecins a été instauré en 1992.
•
•
Un système de taux de croissance durable a été adopté en 1997; des « ajustements » annuels
sont encore nécessaires.
Pour contrer les réactions indésirables des hôpitaux aux GDC et parce qu’une réforme
globale n’était pas envisageable du point de vue politique, le Congrès a ordonné en
1997 l’instauration des paiements prospectifs pour les secteurs suivants :
•
•
•
•
•
Établissements de soins infirmiers (1998)
Établissements de réadaptation pour patients hospitalisés (1999)
Services de consultation externe (2000)
Organismes de soins à domicile (2001)
Établissements de soins de longue durée (2002)
Expérience avec les nouveaux
systèmes
•
Il est encore trop tôt pour procéder à une évaluation, mais les résultats ne sont pas
entièrement encourageants.
•
Le barème d’honoraires pour les services des médecins a permis de maîtriser les coûts
par service, mais n’a pas eu d’effet sur le volume.
•
Le système de paiements prospectifs des services en consultation externe a connu des
problèmes en raison de groupes de services caractérisés par une trop grande variation
de coûts et par une incapacité à intégrer les nouvelles technologies.
•
Le système de paiements prospectifs pour les établissements de soins infirmiers a été
instauré avant que Medicare se dote d’une méthode adéquate de classification des
patients et de calcul des valeurs relatives.
Le système de paiements prospectifs des services de soins à domicile a été handicapé
par l’absence d’une unité de paiement appropriée. Medicare a arbitrairement fixé la
durée d’un épisode de soins à 60 jours, sans savoir combien de visites il devrait payer.
•
Croissance des dépenses Medicare
par personne, 1970-2002
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0%
-5 %
Source : Centers for Medicare and Medicaid Services
Conclusions
•
Le système de paiements prospectifs est un cadre, et non une solution universelle.
•
Pas de « pilote automatique » : des décisions doivent être prises continuellement.
•
•
•
Des unités de paiement bien définies et des systèmes de classification appropriés sont
nécessaires.
•
•
Il est donc utile d’établir des objectifs à atteindre. Dans le cas de Medicare, l’objectif est de
maintenir un accès aux soins comparable à celui des assurances privées au coût le moins élevé
possible.
Les paiements doivent être ajustés pour réaliser des économies. À eux seuls, les GDC et les
autres systèmes de classification ne permettent pas de diminuer les coûts.
Si on ignore ce qu’on achète, comment peut-on en déterminer le prix?
Les dispensateurs de services sont plus rapides que les décideurs.
•
•
S’il y a une lacune, les dispensateurs l’exploiteront.
Peu sera accompli si les décideurs exercent une maîtrise sur les prix, et les dispensateurs, sur
le volume.
Annexe : Systèmes de paiements
sélectionnés de Medicare
Année d’adoption
Unité de paiement
Classification
Hôpital de soins
de courte durée
aux patients
hospitalisés
1984
Sortie
Médecins
1992
Service
Plus de 7 000
codes du système
Plus de 500 GDC
de classification
HCPCS
Services de
consultation
externe
Établissement de
soins infirmiers
Organismes de
soins à domicile
2000
Service
1998
Jour
2001
Épisode de 60 jours
Codes HCPCS
groupés en 750
APC
Medicare
Advantage
1998
Mois
Caractéristiques
démographiques et
44 groupes RUG-III 80 groupes HHRG
état de santé des
adhérents
Valeurs relatives
Éléments
Source
Taux de base initial
1 par GDC
Frais facturés
Travail, dépenses
liées à la pratique,
responsaiblité
Jugement, données
sur les dépenses
liées à la pratique
1 par APC
Médianne des
coûts estimés
Services
thérapeutiques,
soins infirmiers
Études tempspersonnel
1 par HHRG
1 par catégorie
d’adhérents
Coûts des services
Moyenne des coûts
rémunérés à l’acte
estimés
1992-1996
Coûts de 1982 Dépenses dans le Coûts de 1996 mis
Dépenses dans le
Cibles de dépenses
mis à jour
système précédent
à jour
système précédent
Historique des
dépenses
Ajustements des
paiements
Prix d’entrée
Autre
Méthode de mise à
jour
Indice des
salaires en milieu
hospitalier
Patients à faible
revenu, coûts liés
à l’enseignement
Panier de
consommation
GPCI
Formule
Indice des salaires Indice des salaires Indice des salaires Indice des salaires
en milieu hospitalier en milieu hospitalier en milieu hospitalier en milieu hospitalier
Aucun
Aucun
Aucun
Panier de
consommation
Panier de
consommation
Panier de
consommation
Formule
Les décideurs ont un plan…
Renseignements supplémentaires
Murray N. Ross, Ph. D.
Vice-président, Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Directeur, Kaiser Permanente Institute for Health Policy
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