Prise en charge TCC en médecine générale L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008 JMG 2008 Philippe MUNCK 1 « Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais l’idée qu’ils s’en font » Épictète JMG 2008 2 Le triangle de BECK EMOTIONS COMPORTEMENTS COGNITIONS JMG 2008 3 Le triangle de BECK Environnement EMOTIONS Réponse COMPORTEMENTS physiologique JMG 2008 COGNITIONS 4 Les comportements • Théories de l’apprentissage – Conditionnement classique (Pavlov) • Situations liées à la cigarette • Lieux liés à la cigarette JMG 2008 5 Les comportements • Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel (cloche) Stimulus inconditionnel (nourriture) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Salivation JMG 2008 6 Les comportements • Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel Ami fumeur Stimulus inconditionnel cigarette Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle craving JMG 2008 7 Les comportements • Théories de l’apprentissage – Conditionnement opérant (Skinner) • Renforcement positif : l’envie • Renforcement négatif : le besoin JMG 2008 8 Le conditionnement opérant Sensations de manque Émotions négatives Renforcement positif consommation Renforcement négatif Sensations agréables Bénéfices sociaux JMG 2008 9 Le conditionnement opérant JMG 2008 10 Les comportements • Théories de l’apprentissage – Conditionnement social (Bandura) • modèles JMG 2008 11 Les émotions – – – – – – Colère Peur Dégoût Surprise Joie Tristesse JMG 2008 12 Les cognitions • Définitions • Processus d’obtention, d’organisation et d’utilisation de la connaissance intellectuelle • Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui-même et comprendre son environnement. JMG 2008 13 Les cognitions – Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives – Les distorsions cognitives – Les schémas cognitifs JMG 2008 14 Les cognitions Stimulus -interne - externe Attentes croyances Pensées automatiques Modèle cognitif de Beck dans les addictions Poursuite / Reprise de la consommation Action: Recherche de substance JMG 2008 craving Croyances permissives 15 Les cognitions On est moins triste avec une clope tristesse Une cigarette me fera du bien Modèle cognitif de Beck en tabacologie Reprise de la consommation Recherche d’un tabac JMG 2008 craving Juste une 16 Les cognitions • Les colonnes de BECK SITUATION EMOTION PENSEE AUTOMATIQUE Ce que je fais Ce que je ressens Ce que je me dis « j’ai mal dormi… » découragé Comment tenir toute une journée? JMG 2008 17 L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008 18 Stades du changement J.O. Prochaska, C. DiClemente 1982 Décision Préparation Planification Intention Prise de conscience Action Indéterminé Suivi Rechute Maintien Réalisation JMG 2008 19 Indétermination • Établir une relation de confiance – Explorer le problème avec la permission du patient – Donner de l’information – Conseil minimal • Comment changer ? – faire percevoir les risques et à faire apparaître les doutes JMG 2008 20 Intention • entretien motivationnel • Balance décisionnelle « arrêter de fumer » Avantages % Inconvénients - - - Total % - Total JMG 2008 21 Préparation • Dossier tabacologie – Test de Fagerström – Test HAD – La balance • L’agenda (auto-observation) JMG 2008 22 Préparation L’agenda N° Heure Lieu Circonstances Pensées JMG 2008 Emotions 23 Préparation N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions 1 8h00 2 cig. Dans la voiture Dans un embouteillage C’est pas vrai encore en retard Tendu agacé 2 8h45 1 cig. Devant la machine à café Avec les collègues de travail La tête vide, j’écoute Envie de me changer les idées 3 10h 3 cig. Dans ma voiture J’ai rendez vous avec un client important C’est un gros contrat, faut pas le louper inquiet 4 11h00 2 cig. Au bistrot Je prends un café après le rdv C’est dans la poche Soulagé 5 11h45 1 cig. Dans la voiture Je rentre au bureau J’ai encore plein de boulot pour aujourd’hui JMG 2008 Fatigué, coup de barre 24 Préparation • Choix de la date • Lettre de rupture • Repérer les « il faut que » « je dois » JMG 2008 25 Préparation Repérer les il Émotions Conséquences faut je dois sur la consommation alternative Je dois arrêter sinon j’aurais un AVC inquiétudes augmentation je vais voir le médecin il va m’aider Il faut que j'arrête car personne ne croit en moi colère augmentation Je vais arrêter pour moi et par conséquent les autres seront contents et confiant en moi JMG 2008 26 Préparation • Cercles vicieux de CUNGI Je me sens mieux Au lever Ma gorge me racle, il faut que je fume conséquences Mes enfants râlent Irritabilité, envie Je fume JMG 2008 de fumer 27 Préparation • Cercles vicieux de CUNGI Situation concrètes conséquences Pensée automatique relationnelles Comportement Émotions JMG 2008 28 Préparation • Contrôle du stimulus – Contrôle des stimuli externes • Lieux: situations clés – Pause maison, stress, travail, fêtes, repas • Conditionnement: situations réflexes – Café, téléphone, voitures • Stratégies – – – – Évitement Substitution Changement Comportement dissociés JMG 2008 29 Préparation • Contrôle du stimulus – Contrôle des stimuli internes • Émotions – Relaxation – Sport – Affirmation de soi • Cognitions – Cercles de Cungi JMG 2008 30 Préparation • Rappel des points importants – – – – – Éviter toute reprise de cigarette Annoncer la nouvelle à l’entourage Expliquer les effets possibles Constituer un comité de soutien Se séparer de tout ce qui est en rapport avec le tabac (cendriers, briquets…) JMG 2008 31 Préparation /Action • • • • Définir un plan Fixer des rendez-vous Suivre le HAD Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées JMG 2008 32 Action • Cercle constructif de CUNGI Au lever C’est pas si mal la vie sans tabac conséquences Mes enfants me câlinent Ma gorge me racle, il faut que je fume J’ai bien fait de m’arrêter Je prends le temps de déjeunerJMG 2008 33 Action • Stratégies comportementales – Continuer les cercles de Cungi – Renforcement par valorisation JMG 2008 34 Action • Stratégies cognitives d’accompagnement – Accompagner son envie – Explorer les sensations – Observer que l’envie monte puis disparaît JMG 2008 35 Action • Stratégies cognitives d’opposition – – – – – – Les envies ne durent pas Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an? Slogan en boucle La liste des motivations Penser à autre chose L’auto-encouragement JMG 2008 36 Action/Maintien d’action • RDV – – – – Contact téléphonique Rdv à 7 jours Rdv tous les 15 jours... Rdv tous les mois • Contrôle – – – – Poids Humeur (HAD) Constipation Convivialité lien social JMG 2008 37 • La rechute est la règle et non l’exception JMG 2008 38 LA RECHUTE • La chute, le faux pas, la rechute sont dans l’ordre des choses • Parler de prévention de rechute le plus tôt possible • Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus JMG 2008 39 Prévention de rechute • AID (apparently irrevelants decisions) – décisions apparemment sans conséquences – SHR imprévisibles • Effet de violation d’abstinence – – – – – Baisse de la confiance en soi Honte / culpabilité Augmentation du besoin de fumer Perte de contrôle Rechute JMG 2008 40 Modèle de prévention de rechute* Gestion efficace du risque Situations à risque Pas de gestion efficace Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs Réduction du risque Augmentation du risque de rechute Effet de violation 1ère consommation d’abstinence JMG 2008 *Marlatt 41 Modèle de prévention de rechute Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Réduction du risque Situations à risque JMG 2008 42 Modèle de prévention de rechute Situations à risque Pas de gestion efficace Augmentation du risque de rechute Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs JMG 2008 Effet de violation d’abstinence 1ère consommation 43 En cas de chute • le contexte de la chute (où, quand, comment, avec qui, conséquences) • le facteur ou la situation déclenchante • la construction de la chute • le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID)JMG 2008 44 En cas de rechute • comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE) • le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions • les bénéfices de la rechute JMG 2008 45 Devant une rechute rechercher • une baisse de motivation • une dépendance physique mal gérée avec SN insuffisante • un trouble anxio-dépressif sous jacent • une prise de poids • des SHR (situations à haut risque) internes et externes • externes ; où, avec qui, quand ? • internes : émotions, cercles de Cungi JMG 2008 46 SCHEMA DE BECK 1. Stimuli à haut risque (interne ou externe) 2. Activation des croyances de base reliées 3. 4. 5. 6. au produit (qu’est-ce qu’on attend du produit) Pensées automatiques Envie impérieuse Croyances facilitatrices; une seule! Contrôle ?Dérapage? JMG 2008 47