COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN

COMPLICATIONS URINAIRES DES
FRACTURES DU BASSIN
Introduction
• Les fractures du bassin sont potentiellement
graves ;
• il s’agit le plus souvent d’un polytraumatisé
avec de nombreuses complications viscérales,
orthopédiques et urinaires.
• Les complications urinaires portent
essentiellement sur la vessie et l’urètre doivent
toujours être évoquées devant tout traumatisme
du bassin.
• les lésions de l’urètre mettent toujours en jeu la
qualité de miction, la fonction sexuelle est
toujours compromise.
III RAPPEL ANATOMIQUE
1/la portion postérieure:
A : l’urètre prostatique :
le sphincter lisse de l’urètre.
B : l’urètre membraneux :
traverse le diaphragme urogénital anciennement l’aponévrose
moyenne du périnée, il entre en rapport à ce niveau avec le sphincter
strié de l’urètre.
2/La portion antérieure : urètre spongieux
deux portions : périnéale et pénienne.
La vessie :
Le dôme vésical c’est le siège de ruptures intra péritonéales
les perforations des faces antéro inferieures et postéro inferieures
sont extra péritonéales.
MECANISMES LESIONNELS DES
FRACTURES DU BASSIN
• La double fracture verticale: +++ traction sur
les ailerons prostatiques et vésicaux, rupture
des ligaments pubo-prostatiques, étirement
ou rupture de l’urètre membraneux.
• La fracture des 2 cadres obturateurs.
• La disjonction pubienne: cisaillement des
ligaments pubo-prostatiques et de l’urètre.
• Lésion directe par écaille osseuse.
CLASSIFICATION
( CALOPINTO )
• TYPE I: étirement simple urétral
• TYPE II: rupture partielle ou totale
• TYPE III: dilacération urétrale complexe.
CLINIQUE
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Urétrorragie
RAU
Hématome en ailes de papillon
Parfois, choc hypovolémique par hémorragie
massive liée au traumatisme du bassin.
Pronostic vital engagé.
BILAN RADIOLOGIQUE
• Radios standards: bilan osseux.
• Echographie abdo-pelvienne : vessie, lésions
associées.
• Uro-TDM: bilan des lésions associées
Pas d’examen complémentaire à réaliser en
urgence pour diagnostic de rupture de l’urètre =
clinique
• UCR: sonde rétroméatique, pression douce, arrêt
dès que fuite visualisée: risque septique
CAT
• Réanimation ++++
• Urétrorragie + globe vésical = rupture de l’urètre.
⇒ cathéter sus pubien en urgence.
• Stabilisation des lésions osseuses ( fixateur… ).
• ECBU
• UCRM à urines stériles, quelques jours après le
• traumatisme : bilan lésionnel distal.
• Cystographie par cathéter sus pubien : bilan
proximal.
COMPLICATIONS
IMPUISSANCE:
• 2,5 - 60 %. Mécanisme probablement neurologique.
Part anatomique et vasculaire ? 2,5• Part iatrogène ?
INCONTINENCE URINAIRE:
• 3 - 30 %. Liée soit au traumatisme initial ou chirurgical.
Généralement, insuffisance sphinctérienne.
TRAITEMENT – REALIGNEMENT
ENDOSCOPIQUE
• Urgence différée = 2-15ème j.
• Après stabilisation osseuse et chez un patient
stable hémodynamiquement.
• Position gynécologique, donc nécessité d ’une
stabilisation des lésions osseuses
TRAITEMENT – REALIGNEMENT
ENDOSCOPIQUE
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Cystoscope par l’urètre jusqu’à la rupture.
Fil guide, si possible.
Sonde urétrale tutrice 6 semaines à 3 mois.
On peut se guider par du bleu injecté par le
cathéter sus pubien , dans les cas simples; ou
utiliser une double voie (rétrograde par
l’urètre et antégrade par cystostomie)
RESULTATS post réalignement
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Sténose secondaire: 30-50%.
Impuissance: 20-38 %.
Incontinence: 12,5 %.
Durée d’hospitalisation urologique courte.
Peu invasif.
RESECTION ANASTOMOSE A 3 MOIS
• Cicatrisation complète des tissus.
• Repositionnement anatomique du bloc vésico
vésico-prostatique.
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•
cathéter sus pubien 3 mois ou plus.
Sténoses: 5-12,5 %.
Impuissance:
Incontinence: 2-3 %.
Prise en charge des sténoses
• Fréquente, sévère !
• 5-50 % selon séries (1/2 pour le réalignement).
URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE:
-Sténoses courtes d’ 1-2cm.
-Maximum 3 itératives.
• Auto-sondages si récidive.
• 1/3 de guérison, 1/3 d’échec, 1/3 d’amélioration.
• -Si auto auto-sondages: 20 % de récidives.
RESECTION ANASTOMOSE T-T.
ou
URETROPLASTIE en 1 ou 2 temps :
- Sténoses longues et complexes.
- Echecs d’ urétrotomie endoscopique.
- Résection anastomose: 2-4 cm.
- Reconstruction urétrale par lambeaux: > 4cm.
- 5-15 % de récidives.
LES TRAUMATISMES DE VESSIE
Circonstances de survenue
• Les accidents de la voie publique (AVP), les
chutes et tous les traumatismes abdominaux
violents.
• Les plaies par arme blanche
• Les plaies peropératoires (chirurgie pelvienne,
coelioscopie, résection endoscopique vésicoprostatique).
Circonstances de survenue
Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie
vésicale :
1°) Une hyperpression vésicale (impact violent sur
l’abdomen).
La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la
partie péritonéale de la vessie, la plus fragile.
2°) Un embrochage de la paroi vésicale par des
esquilles ou des fragments osseux.
Ces plaies vésicales sont plus volontiers souspéritonéales.
Diagnostic
Clinique
–Douleurs pelviennes, abdominales
–Hématurie macroscopique
Examens complémentaires
–Echographie:
Intégrité paroi
Signes indirect : hématome
–Uro-TDM : Meilleur examen
Mauvais remplissage et fuites vésicales
Lésions associées
–UIV (si pas accès TDM) Fuite de produit de contraste
–Cystographie si doute (à ECBU stérile)
Traitement
Rupture sous-péritonéale isolée :
•Sonde vésicale par voie urétrale, 2 à 3 semaines avec contrôle
à l’ablation de la sonde (cystographie).
Rupture intra péritonéale ou mixte :
•Laparotomie exploratrice
•Evacuer l’urinome intra péritonéal
•Rincer abondamment la cavité péritonéale
•Drainer la vessie par une sonde vésicale après l’avoir réparée
par suture (7 à 15 jours)
•Bilan d’éventuelles lésions intra abdominales associées.
Conclusion
**Pathologie en nette augmentation avec la
croissance des AVP,AC .
**pathologie qui touche le sujet jeune de sexe
masculin entre 20-40ans
**le caractère très grave des complications et
le retentissement psychologique(sexuelle et
mictionnelle)
**le traitement en urgence est le drainage des
urines ,la réparation se fera ulterieurement.