Les Etats de choc
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Les Etats de choc Matthieu SCHMIDT IFSI Rueil Novembre 2006 1- diagnostic de l’état de choc - Clinique - Paraclinique - Explorations hémodynamiques 2- Le choc hypovolémique - Physiopathologie - Diagnostic - Traitement Cas particulier : Les brûlés. 3- Le choc anaphylactique (Physiopathologie, Diagnostic, Traitement) 4- Le choc cardiogénique (Physiopathologie, Diagnostic, Traitement) 5- Le choc septique (Physiopathologie, Diagnostic, Traitement) Diagnostic de l’état de choc Définition: insuffisance circulatoire aigue et sévère aboutissant à une hypoxie tissulaire. Elle entraîne une anoxie cellulaire avec une déviation anaérobie du métabolisme à l’origine de la production d’acide lactique (lactate) Redistribution de la perfusion des différents organes, privilégiant le cœur et le cerveau au détriment des reins, du foie, de l’intestin, des muscles et de la peau. Diagnostic de l’état de choc (1) Diagnostic clinique++ Signes d’insuffisance circulatoire aigue :pouls rapide et filant, hypotension avec pincement de la différentielle, tachycardie et une oligo anurie. Trouble de conscience, polypnée (acidose métabolique) et une cyanose Signes de vasoconstriction cutanée: marbrures (début genoux), extrémités froide et cyanosées, sueurs et pâleur. Certains signes pouvant orienter vers l’étiologie (cf) Diagnostic de l’état de choc (2) Paraclinique pour : Orienter le diagnostic étiologique Apprécier le retentissement et l’intensité de l’hypoxie tissulaire. Bilan classique: Gaz du sang (acidose métabolique) et lactate. Iono sang et urinaire, urée et créatinine NFS, plaquette (anémie, hyperleucocytose ou thrombopénie) Bilan hépatique (foie de choc) Bilan transfusionnel (groupe , rhésus , RAI) ECG et radio de thorax Bilan a adapté et réévalué en fonction de l’étiologie supposée. Diagnostic de l’état de choc (3) Explorations hémodynamiques (guider la thérapeutique) Echographie cardiaque trans thoracique. Echographie cardiaque trans oesophagienne Cathéter central (PVC) Cathétérisme cardiaque droit type Swan Ganz. Diagnostic de l’état de choc (4) Echographie cardiaque trans-oesophagienne (ETO) Echographie cardiaque transthoracique (ETT) Le choc hypovolémique Définition: Etat de défaillance circulatoire aigue caractérisé par une diminution sévère du volume circulant dont la principale forme est le choc hémorragique. Choc hémorragique: perte de 25 à 40% de la masse sanguine Deux phases: 1ére phase: l’hypoperfusion tissulaire est compensé par une tachycardie et une vasoconstriction artérielle. Redistribution du débit cardiaque vers les organes vitaux (cœur, cerveau) au détriment des muscles, peau, reins , foie… 2ème phase : en absence de traitement, chute brutale de la PAS et bradycardie. Le choc hypovolémique (1) Diagnostic clinique: signes classiques + paleur cutanéo muqueuse, soif, hypothermie, veines plates et hémorragie. Bilan paraclinique en urgence: bilan transfusionnel et NFS. Quantifier les pertes+++. Explorations hémodynamique pour guider le remplissage. NE DOIT PAS RETARDER LA PRISE EN CHARGE. Le pronostic dépend de la rapidité de prise en charge. Le choc hypovolémique (2) Etiologies Hémorragies externes: lésions artérielles, veineuses, cutanés ou musculaires. Hémorragies internes extériorisées : tube digestif (UGD, rupture de varices oesophagiennes… ou non extériorisées (hémothorax, hémopéritoine, fracture des os longs…) Déshydratations sévères par carence d’apport ou perte (diarrhées profuses, occlusion sur 3ème secteur, brûlures…) Le choc hypovolémique (3) Traitement: urgence vitale sans attendre les résultats des examens complémentaires. Traiter la cause: compression manuelle, traitement endoscopique, hémostase chirurgicale. Restaurer la volémie par mesures simples (jambes surélevées…), remplissage par macromolécules, culots globulaire, et catécholamines. Assurer une bonne oxygénation tissulaire (O2 haut débit, intubation orotrachéale….) Cas particulier : les brûlés Prise en charge pré hospitalière: Soustraire la victime Libération des voies aériennes, état circulatoire. Refroidissement par la règle des 15 Remplissage vasculaire+++ hypovolémie++ Réchauffement Evaluation de l’étendue des brûlures sans déshabiller Sédation : morphinique et benzodiazépines. Sonde urinaire et gastrique en aspiration douce Soins locaux (envelopper, surélever sans déshabiller) Cas particulier : les brûlés (1) Examen du brûlé Evaluation du retentissement des brûlures sur les fonctions vitales: état hémodynamique, fonction respiratoire, température centrale, conscience (intox CO & Cyanure Evaluation de la brûlure: Surface, profondeur, topographie Face : défiguration, obstruction des VAS, brûlure pulmonaire, lésions oculaire et palpébrales Périnée et OGE: rétention urinaire, sténose anale et surinfection Membre: compression vasculo nerveuse (sd de loge) Cas particulier : les brûlés (2) Traitement: Hospitalisation en fonction de l’étendue (réa, grand brûlés…) Hydratation Réchauffement Sédation Antibioprophylaxie Héparine a dose préventive, pansement gastrique, vaccination tétanos. Soins locaux avec sédation de la douleur+++ Cas particulier : les brûlés (3) Complications Précoces Infectieuses (décès) Dénutrition progressive Complication de décubitus Intoxication au CO Digestive Pulmonaire Psychiatrique : syndrome dépressif sévère. Cas particulier : les brûlés (4) Tardive (patient prévenu) Cutanée: prurit, chéloïde, cancer épithéliaux, esthétique Articulaire : raideurs articulaires Le choc anaphylactique Concerne 1 à 2 % de la population Mortalité 6 %. Plus fréquent chez l’adulte jeune. Physio: Trouble grave de l’homéostasie circulatoire après contact avec un allergène auquel le sujet a été préalablement sensibilisé. Provoque la libération massive de substances vasodilatatrice entraînant une chute brutale des résistances périphériques et une augmentation de la perméabilité capillaire entraînant un exsudat. Le choc anaphylactique (1) Diagnostic clinique, aucun intérêt des examens complémentaires : Dans les suites d’une exposition à une substance allergénique ou non : chaleur, urticaire, flush, tachycardie, hypotension, malaise intense, œdème de Quincke, bronchospasme, asphyxie. Le choc anaphylactique (2) Principales étiologies : Agents anesthésiques et apparentés (24 %), curare (70%). Piqûre d’hyménoptères (17%). Anti-inflammatoires non stéroïdiens (15%) Produits de contrastes iodés (13%) Antibiotiques, bêta lactamine avec pénicillines (9%). Produits de remplissage vasculaires (2.5 %) Le choc anaphylactique (3) Traitement :URGENCE ABSOLUE : Traitement du choc: Arrêt immédiat du produit suspecté Injection Adrénaline 0.5 -1mg en SC, IM relayé IV. Oxygénothérapie haut débit Bêta 2 mimétique en aérosol ou IV Prévention de la récidive Surveillance en réanimation 24-48h Carte d’allergique, éducation patient, liste médicaments interdit. Port d’un kit d’adrénaline auto injectable (Anapen, anakit) Déclaration centre régional de pharmacovigilance. Le choc anaphylactique (4) Le choc cardiogénique Définition: Défaillance aigue et sévère de la pompe cardiaque entraînant une altération profonde de la perfusion tissulaire et une anoxie tissulaire progressive. Physio: Chute du débit cardiaque responsable d’une hypo perfusion tissulaire et une augmentation des pressions en amont avec signes congestifs gauche et/ou droit. Le choc cardiogénique (1) Diagnostic clinique : Signes de choc « froid » associant marbrures, extrémités froides et cyanosées, hypotension avec différentielle pincée, tachycardie, polypnée, oligurie, agitation et confusion. Signes d’insuffisance cardiaque gauche (orthopnée et crépitants) ou droite (hépatomégalie, turgescence jugulaire, OMI) Le choc cardiogénique (2) Diagnostic paraclinique Bilan classique complété d’un ECG, enzymes cardiaques et une radio de thorax. Explorations hémodynamiques pour estimer la fraction d’éjection du ventricule gauche (<60%), le débit cardiaque, les pressions de remplissages et l’étiologie. Le choc cardiogénique (3) Principales étiologies: Les insuffisances ventriculaires gauches aigues (90%) sur un IDM étendu (70%) ou sur un trouble du rythme ou de conduction (20%). Les insuffisances ventriculaires droites aigues (10%) sur une embolie pulmonaire grave ou une tamponnade Le choc cardiogénique (4) Traitement étiologique: angioplastie (IDM), fibrinolyse (EP) ponction et drainage péricardique (tamponnade) choc électrique externe (trouble du rythme) sonde d’entraînement electro systolique (trouble de conduction sévère) symptomatique: catécholamine à effet Bêta 1 (dobutamine et adrénaline) Attention : Eviter un remplissage massif dans l’IVG Le choc septique Fréquent (14.6% des admissions en réanimation) Lourde morbidité et mortalité (42 à 60%) Physio : Anomalies cardiaques et vasculaires avec une distribution anormale du sang dans la microcirculation résultant de l’action de substances microbiennes. Le choc septique (1) Deux phases se succèdent : Hyperkinétique : l’augmentation du débit cardiaque arrive à compenser la baisse des résistances vasculaires Hypokinétique: chute du débit cardiaque. Germes impliqués : cocci gram positifs (30-50%) et les bacille gram négatifs (2530%) Le choc septique (2) Diagnostic clinique défini par un état infectieux grave nécessitant l’utilisation de drogues vaso-actives. SIRS: Association d’au moins deux critères: T°> 38.3°C ou < 36°C, FC >90/min, FR>20/min, Gly>7.7mmol/l, GB>12000/ml ou <4000/ml, altération des fonctions supérieurs, temps de recoloration capillaire supérieur a 2 secs et lactatémie >2mmol/l. Le choc septique (3) Sepsis: SIRS + une infection présumée ou identifiée Sepsis grave: Sepsis + défaillance d’organe ou hypotension réversible par le remplissage vasculaire. Choc septique: sepsis grave + hypotension réfractaire au remplissage vasculaire nécessitant des drogues vaso-actives. Le choc septique (4) Principales portes d’entrées: Pulmonaire (40%) Hépato digestive (30%) Urinaire (10%) Cathéter (5%) Cutanée et méningée (5%) Pas de porte d’entrée identifiable (1520%) Le choc septique (5) Démarche diagnostic comporte: Recherche du foyer infectieux… Réalisation d’un bilan bactériologique, prélèvement de toute porte d’entrée clinique (prélèvement pulmonaire, abcès , ECBU…et hémocultures avant la mise sous antibiotiques. Recherche de défaillances viscérales associées (cœur, poumon, rein, foie et coagulation). Le choc septique (6) Traitement en urgence: Anti-infectieux probabiliste adapté aux germes suspectés, le plus précoce possible, évacuation chirurgicale si besoin. Remplissage initial par colloïdes ou cristalloïdes. Catécholamines en fonction du profil hémodynamique Corticothérapie a faible dose pendant 5 jours. Protéine C activée pendant 4 jours.
