Stratégies de néphroprotection 2016
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Traitement de l’hyperlipidémie: L’usage de statines en IRC a amené certains auteurs à les considérer comme des agent protecteurs du rein, car une réduction de la protéinurie a pu être constatée; – Strippoli GF et al. BMJ 2008 – Nanayakkara PW t al . ATIC Study. Arch Intern Med 2007 Cependant aucun bénéfice sur la progression de l’IRC n’a pu être observé. – Nanayakkara PW et al. Arch Intern Med 2007 – ALLHAT. Am J Kidney Dis 2008 L’effet cardioprotecteur chez cette clientèle n’est pas à négliger. Martine Raymond MD | 2016 1 Recommandations KDIGO 2013: Martine Raymond MD | 2016 2 Arrêt du tabac: Fumer augmente la progression de l’insuffisance rénale •Regalado et al, Am J Kidney Dis, 2000 •Orth et al, J Am Soc Nephrol, 2002 Fumer augmente la rigidité des artères et peut augmenter la tension artérielle, en plus d’être un facteur principal de maladie cardiovasculaire Martine Raymond MD | 2016 3 Ajustements diététiques: Apport en sodium: – Peut causer une rétention hydrosodée, une hypertension artérielle et une glomérulosclérose. – Chez les hypertendus et les insuffisants rénaux, on vise une restriction de l’ordre de moins de 2 g par jour. Martine Raymond MD | 2016 4 Martine Raymond MD | 2016 5 Ajustements diététiques: Apports en protéines: – Ingérer de grandes quantités peut causer de l’hyperfiltration glomérulaire et donc, en contexte d’insuffisance rénale de stade 4 et moins, une accélération du déclin de la fonction rénale. – Chez l’insuffisant rénal stade 4 et moins (≤ 30 ml/min), limitation protidique de 0,8 g / kg / jour. Martine Raymond MD | 2016 6 Correction de l’acidose métabolique; En contexte d’IR stade 3-4, l’acidose métabolique générée peut contribuer au déclin accéléré de la fonction rénale, par dommage tubulo-interstitiel. La correction de l’acidose réduit clairement le déclin rénal. Traitements: – Bicarbonate de sodium – Citrate de sodium – Alimentation riche en fruits et légumes Martine Raymond MD | 2016 7 Attention pour ne pas causer de l’hypertension ou de la rétention hydrosodée. Attention pour ne pas causer de l’hyperkaliémie (diète riche en fruits et légumes). Le taux de bicarbonate sérique ne doit pas dépasser 24 mEq/L, afin d’éviter une surcharge pulmonaire. Martine Raymond MD | 2016 8 Médicaments à potentiel néphrotoxique: L’IRA médicamenteuse est la cause possible de 20 à 40% des insuffisances rénales aigues acquises en milieu hospitalier. Le pronostic des IRA médicamenteuses n’est pas bon: Au moins 5% des patients seraient dialysés La mortalité globale pourrait atteindre 13% Environ 20% des patients garderont une IRC à la suite de leur épisode aigu Martine Raymond MD | 2016 9 AINS Probablement les médicaments les plus impliqués comme cause de toxicité rénale; n’importe quel AINS peut être impliqué! Syndromes cliniques variés: – IRA fonctionnelle Potentiellement réversible; inhibition des PG conduisant vers une vasoconstriction en présence d’un flot sanguin réduit – Néphrite interstitielle et syndrome néphrotique Toxicité directe causant une protéinurie, pouvant prendre plusieurs mois avant de régresser; glomérulopathie à changement minime fréquemment décrite Glomérulonéphrite membraneuse possible. Martine Raymond MD | 2016 10 – Hyperkaliémie Inhibition des PG conduit à une réduction de rénine, puis à un état d’hyporénine hypoaldostéronisme – Rétention hydrosodée Inhibition des PG peut causer un effet antinatriurétique et exacerber un effet arginine vasopressine – Hypertension Inhibition des PG peut mener à une hausse modeste de TA Martine Raymond MD | 2016 11 Antibiotiques Voies d’excrétion rénale: – Sécrétion tubulaire pour les antibiotiques qui sont liés aux protéines ex: pénicilline et céphalosporine – Filtration glomérulaire pour les autres ex: aminoglycoside – Aminoglycoside: 10 à 15% des traitements se compliquent d’une atteinte rénale liée à des lésions (nécrose) tubulaires proximales Manifestations usuelles: IRA non oligurique surtout, syndrome de Fanconi, Diabète insipide néphrogénique, hypokaliémie - hypomagnésémie Martine Raymond MD | 2016 12 – Pénicilline et céphalosporine: Néphrite interstitielle allergique surtout – Amphotéricine B: Néphrotoxique chez près de 80% des patients recevant cet antibiotique IRA fonctionnelle Atteinte tubulaire distale surtout caractérisée par une hypokaliémie sévère, de l’hypomagnésémie et des troubles de concentration urinaire. – Antiviraux: Plusieurs peuvent être impliqués cf tableau suivant Martine Raymond MD | 2016 13 Martine Raymond MD | 2016 14 – Vancomycine: En usage seul, potentiel d’insuffisance rénale de 5 à 15% / ototoxicité également – Sulfonamide: Possibilité de IRA surtout chez les patients souffrant d’IRC Hyperkaliémie Le composé sulfa semble être en cause dans une réaction immuno-allergique – Tétracycline: IRA possible Déméclocycline et la possibilité de polyurie causée par le défaut de genèse d’ADH Martine Raymond MD | 2016 15 Chimiothérapie Toxicité tubulaire – Cisplatin: toxicité tubulaire, fibrose interstitielle, hypomagnésémie ad 6 années post tx, « salt wasting », hypotension orthostatique, SIADH, HUS, et c’est dialysable… – Carboplatin: néphrotoxique à hautes doses, dialysable… – Ifosfamide: syndrome de Fanconi, toxicité selon dose cumulative, l’âge, et le degré d’IRC sous-jacent – MTX: néphrotoxicité par précipitation tubulaire donc réversible – traitement: leucovorin, hydratation et augmenter le PH urinaire > 6.5 – Premetrexed: toxicité tubulaire Martine Raymond MD | 2016 16 Toxicité glomérulaire – Gemcitabine: angiopathie thrombotique et crise HTA – Mitomycine: angiopathie thrombotique, protéinurie, HTA et IR – Inhibiteurs du VEGF ( antiangiogénèse): Bevacizumab (avastin): anticorps monoclonal Sunitinid (sutent) HTA, protéinurie, MAT, NI MAT: shistocytes au frottis périphérique, ↑haptoglobine, et ↑ LDH HTA: inhibition du NO et vasoconstriction Martine Raymond MD | 2016 17 Toxicité des métaux: Caractéristiques: – La cible est la cellule épithéliale des tubules proximaux – La dose et la chronicité de l’exposition détermine l’atteinte néphrotoxique – Or: Néphrite tubulointerstitielle 10% Glomérulonéphrite à complexe immuns 20% Glomérulonéphrite membraneuse 75% – Arsenic : IRA contexte de vomissements/diarrhées – Barium: Hypokaliémie – Cadmium: (travailleurs industriels) Néphrite tubulointerstitielle avec fibrose et atrophie Lithiases sur hypercalciurie (40%) Martine Raymond MD | 2016 18 – Mercure: Toxicité aux cellules tubulaires proximales Glomérulonéphrite membraneuse associée à l’usage de crème solaire – Plomb: Aïgue: syndrome de Fanconi Chronique: néphrite tubulo-interstitielle, hyperuricémie et goutte Association à HTA et IRC légère – Platine (cisplatin): IRA avec nécrose des tubules proximaux Hypomagnésémie Polyurie (défaut excrétion vasopressine) Carboplatin est un analogue moins néphrotoxique Martine Raymond MD | 2016 19 – Lithium: Aigue: IRA avec neurotoxicité Chronique: IR par néphrite tubulo-interstitielle chronique, pouvant évoluer vers IRT Syndrome néphrotique: peu fréquent, surtout associé à une glomérulonéphrite à changement minime (FSGS possible) Polyurie par diabète insipide néphrogénique, qui, en situation de prise chronique, peut persister même après l’arrêt du traitement! Hyperparathyroidie par hypercalcémie Relation inverse entre la capacité de concentration du rein et son degré d’atrophie tubulaire Martine Raymond MD | 2016 20 IECA / ARA IRA oligurique peut survenir dans 2 circonstances: – Sténoses bilatérales des artères rénales ou sténose artérielle chez le porteur d’un rein unique – IRC de base, patient déshydraté ou dont la perfusion rénale est compromise Conseil: – Contrôler la créatinine et les électrolytes 7 à 10 jours après l’introduction de cette thérapie Martine Raymond MD | 2016 21 Autres: Inhibiteurs de la calcineurine – Cyclosporine – Tacrolimus IRA fonctionnelle par vasoconstriction des artérioles rénales, surtout en préglomérulaire, causant une hypoperfusion rénale Dose dépendant – réversible Atteinte rénale chronique – irréversible Artériolopathie oblitérante causant une glomérulosclérose Hyperkaliémie – hypomagnésémie – hypophosphatémie Hyperurécémie et goutte Martine Raymond MD | 2016 22 Produits naturels: – Herbes chinoises contenant de l’acide aristolochic, contenu dans certaines formules amaigrissantes Décrit en 1991 en Belgique, et plus de 300 cas répertoriés officiellement Néphrite tubulointerstitielle chronique conduisant à l’insuffisance rénale terminale Associé aux cancer urothélial – Produits naturels à base d’herbes et utilisés en médecine traditionnelle indienne ( Ayurnedic) et chinoise / St-John’s wort Intoxication en certains métaux lourds tels le plomb surtout, mais également pouvant contenir du mercure et de l’arsenic Martine Raymond MD | 2016 23 Néphropathie dite des analgésiques: Néphropathie tubulointerstitielle liée à la prise au long cours d’un certain type d’analgésique (phénacétine) Néphropathie liée aux laxatifs: Intoxication chronique, causant une hypokaliémie également chronique, laquelle pouvant activer le complément au niveau du rein et provoquer des lésions tubulointerstitielles Martine Raymond MD | 2016 24 Produits de contraste employés en radiologie Martine Raymond MD | 2016 25 Incidence de néphropathie de contraste Cause de 10 à 28% d’IRA Mortalité associée d’au moins 2% (JACR vol.58, No.2, avril 2007 / CJASN vol.5, No.1, janvier 2010 ), sinon de 7% si patient hospitalisé, et de 35% si dialysé (Mc Cullough et al 1997 2008) Augmente le risque de dialyse: 3 – 4% Augmente le risque: surcharge pulmonaire, complications cardiaques, la durée d’hospitalisation, … Martine Raymond MD | 2016 26 Causes Vieillissement des patients L’usage grandissant des techniques radiologiques nécessitant les produits de contraste: – Tomodensitométries contrastées – Angiographies diverses Martine Raymond MD | 2016 27 Mécanismes IRA (créatinine > 25% de la base ) apparaissant 24 à 48 heures suivant l’examen et retour à la fonction rénale de base 7 à 14 jours plus tard. Mécanismes possible: – Vasoconstriction des vaisseaux rénaux →hypoxie médullaire secondaire. Médié: altérations du NO, l’endothéline / adénosine, et des effets cytotoxiques directs. – Dommage tubulaire direct ou par la genèse de radicaux libres de l’oxygène Martine Raymond MD | 2016 28 Patients à risque Facteurs prédisposants / incidence : Insuffisance rénale pré-existante – incidence 20 à 50 % Créatinine ≥ 130 ou TFG ≤ 60 ml/min/1,73 m2 Néphropathie diabétique – incidence de 9 à 38 % Insuffisance cardiaque ou autre cause de pauvre perfusion rénale / hypo volémie Myélome multiple Intervention percutanée qui contribue également aux athéroembolies Dose totale et type d’agent de contraste Martine Raymond MD | 2016 29 Prévention Utiliser si possible un examen sans agent de contraste Eviter de répéter des examens contrastés à moins de 4 à 7 jours d’intervalle Agent de contraste: doses ajustées et agent nonionique hypo ou iso-osmolaire. Arrêter certains médicaments pré-intervention: – Agents néphrotoxiques, ex: AINS – IECA / ARA – Diurétique Martine Raymond MD | 2016 30 Prévention Hydratation: – Orale non recommandée •Trivedi et al, Nephron 2003 – Intraveineuse: Soluté normo-salin 1 cc/kg/hre 12 heures avant jusqu’à 12 heures après l’examen •Muller et al, Arch Intern Med 2002 Martine Raymond MD | 2016 31 Prévention Hydratation: Bicarbonate de sodium: 3 ampoules (150 meq) dans 1L D5% à 3 cc/kg 1 h avant l’intervention puis poursuivre le soluté à 1 ml/kg/h pour 6 h post-intervention •Merten et al, JAMA 2004 •REMEDIAL, Circulation 2007 Résultats conflictuels entre le salin et le bicarbonate comme meilleur agent d’hydratation. Martine Raymond MD | 2016 32 Prévention Acétylcystéine (mucomyst): – Résultats mixtes – 1 200mg po bid la veille et le jour de la procédure X 4 doses au total •Tepel et al, NEJM 2000 •APART Trial •Marenzi et al, NEJM 2006 •Briguori et al, Eur Heart J 2004 – IV? 7% réactions anaphylactoides Bénéfice incertain, donc non recommandé •Webb et al,Am Heart J 2004 •Baker et al, J Am Coll Cardiol 2003 Martine Raymond MD | 2016 33 Résonnance magnétique nucléaire La plupart des agents de contraste utilisés sont des dérivés du gadolinium – En insuffisance rénale modérée à sévère, soit DFGe de moins de 30 mL/min, possible développement du syndrome de fibrose systémique nephrogénique, donc procédure contre-indiquée – Possible développement de néphrotoxicité, similaire à celle retrouvée avec les agents de contrastes iodés – Pas de consensus en stade 3 d’insuffisance rénale, soit 30 à 60 ml/min de DFGe Martine Raymond MD | 2016 34 Dernier point concernant les cliniques multidisciplinaires de prédialyse Suite à plusieurs études randomisées/contrôlées: – Réduction de 20% de progression de IRC. – Patients vont choisir plus les modes de dialyse à domicile – Le contrôle métabolique en général mieux ajusté – Réduction de mortalité de 51% dans une étude… Martine Raymond MD | 2016 35 Conclusions Reconnaître et rechercher la dysfonction rénale et sa cause, afin de freiner la progression vers une insuffisance rénale plus sévère, marquée par une morbidité et une mortalité d’importance, en plus des coûts humains et monétaires non négligeables. La progression de la maladie rénale est intimement liée à la maladie cardiovasculaire. Le contrôle de la tension artérielle et du diabète sont de première importance dans notre société industrialisée. Martine Raymond MD | 2016 36 Conclusions Attention à éviter tout médicament à potentiel néphrotoxique. Reconnaître le risque associé aux interventions radiologiques utilisant des agents de contraste et les utiliser avec discernement. Etre vigilant! Martine Raymond MD | 2016 37
