Le projet médical Psychiatrie Adultes

Etablissement Public de Santé Mentale Morbihan
Rue de l’Hôpital – BP 10 – 56896 SAINT-AVE CEDEX
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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SOMMAIRE
Remarques préliminaires ............................................................................................................................................. 2
Chapitre 1 : Propositions de secteur psychiatrique ..................................................................................................... 6
Chapitre 2 : L’analyse de l’activité et des moyens de l’EPSM Morbihan qui doit permettre d’asseoir une
nouvelle stratégie de soin et d’organisation en psychiatrie « adultes » ............................................................................ 20
Chapitre 3 : La prise en charge psychiatrique de proximité dans un environnement sanitaire et social
en profonde mutation : le secteur rénové.......................................................................................................................... 25
Chapitre 4 : L’adaptation du dispositif d’organisation de la prise en charge en hospitalisation suite à la
nouvelle stratégie sectorielle ............................................................................................................................................. 37
Chapitre 5 : L’adaptation des prises en charge aux nouvelles approches du soin ................................................... 51
Chapitre 6 : Les coopérations et la coordination entre secteurs sanitaires et médico-sociaux, un
partenariat réinventé ......................................................................................................................................................... 75
Chapitre 7 Le calendrier prévisionnel........................................................................................................................ 82
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REMARQUES PRELIMINAIRES
Cette première partie du nouveau projet médical 2013 – 2017 se fixe pour objectif d’examiner la pertinence
de l’organisation de l’EPSM Morbihan telle qu’elle existe aujourd’hui au regard des évolutions :
-
De la démographie du territoire de santé N°4,
Des modes de prise en charge de la pathologie mentale tels qu’ils existent aujourd’hui et tels que
l’on peut penser qu’ils existeront demain,
De l’organisation territoriale des soins au regard de ces paramètres mais aussi des découpages
territoriaux sur lesquels s’appuient tant les acteurs de santé que le Conseil Général,
Des orientations du Programme Régional de Santé et de leurs traductions au sein du territoire de
santé N°4.
Afin d’aider les instances de l’hôpital à arrêter un mode organisationnel en réponse à ces questionnements,
le recours à un Cabinet Conseil a été décidé. Après appel d’offre, le choix s’est arrêté sur la société
ADYSTA Conseil.
En lien avec le Directeur de l’EPSM Morbihan, le Président de la CME et le Comité de pilotage du projet, M.
Laurent TARDIF a piloté cette démarche de façon interactive avec une implication importante tant du corps
médical que des professionnels de santé de l’EPSM.
Le diagnostic qui découle de ce travail est repris quasiment in extenso dans les pages qui suivent et a servi
de base aux propositions organisationnelles qui seront reprises dans le présent document.
ELEMENTS CONTEXTUELS
La psychiatrie est sectorisée depuis déjà plusieurs décennies. En cela, elle a été le précurseur d’une
organisation prenant réellement en compte une démarche territoriale organisant des prises en charges
selon 2 échelons : d’une part, la moyenne proximité dans les secteurs de psychiatrie générale autour des
CMP et, d’autre part, les prises en charges intersectorielles.
Cette antériorité ne doit pas nous abstraire de réinterroger la démarche territoriale pour qu’elle en sorte
revivifiée au regard des questionnements suivants qui sont liés à l’évolution des contextes démographique,
économique et institutionnel :
Les découpages géographiques actuels et la répartition des ressources sont ils pertinents pour
répondre aux besoins croissants dans un cadre contraint tant par les ressources financières que
médicales disponibles ?
Comment s’organiser pour renforcer les modalités de coordination et de coopération entre acteurs
institutionnels et acteurs intervenants en proximité du patient et favoriser les prises en charges
ambulatoires et les accompagnements en milieu ordinaire, objectifs centraux du P.R.S. ?
Comment développer l’offre spécialisée des fédérations intersectorielles et l’articuler avec les
secteurs de psychiatrie générale ?
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L’organisation de l’offre de soins peut naturellement s’appuyer sur différents modèles organisationnels
ou strates que sont les découpages géographiques, l’intersectorialité, le développement des fédérations, les
pôles comme structures de gestion et de projets. Le précédent projet d’établissement avait été innovant en
regroupant au sein d’un pôle : un secteur psychiatrique adulte et une fédération.
Au regard du bilan des cinq années écoulées, cette organisation a eu beaucoup d’aspects positifs et la
majeure partie des acteurs du soin à l’EPSM ne la remet pas en cause ; les propositions d’évolution du
dispositif devront donc continuer dans cette voie ; il faudra par contre voir si le périmètre des pôles ne devra
pas être repensé en regardant, par exemple, l’intérêt de réunir dans un même pôle un ou plusieurs secteurs
associés ou non à une ou plusieurs fédérations. De même, le nombre de secteurs, leur périmètre
géographique, les fédérations et les critères les définissants pourront évoluer pour s’adapter au mieux à la
réponse aux besoins des populations.
ELEMENTS DE METHODE
Pourquoi réinterroger le territoire
D’un point de vue purement hospitalier, le découpage actuel apparait satisfaisant, il est issu
d’évolutions successives, il répond à une recherche de cohérence entre l’organisation et la lecture qui a été
faite des missions. Néanmoins, il se pose des questions concrètes basées sur des constats qui nécessitent
de le réinterroger :
- L’égalité de la population des secteurs n’est plus une réalité. Les secteurs G04 et G07 enregistrent
une forte augmentation de la population.
- Le découpage de la commune de Vannes sur 3 secteurs pose un problème de lisibilité de l’offre et
complexifie l’innovation organisationnelle.
- L’accès à l’offre s’est beaucoup développé pour les résidents de Vannes avec l’apport des fédérations
et pose la question de l’équité dans l’accès aux ressources dédiées à l’intersectorialité.
- Le vieillissement de la population est déjà à l’œuvre : comment y répondre au plus près des besoins
et développer la prise en charge gérontopsychiatrique sur tout le territoire ?
- comment le dispositif d’addictologie de l’EPSM peut-il s’articuler avec nos partenaires sur le territoire ?
Comment décliner cette articulation entre secteurs et intersecteurs ?
- comment définir une offre graduée au niveau des CMP ?
- comment organiser aux mieux l’offre en extra hospitalier pour éviter les hospitalisations complètes et,
le cas échéant, faciliter la sortie d’hospitalisation ?
- comment développer plus de présence notamment médicale sur les territoires ?
Par ailleurs, il apparait que les principaux enjeux de la psychiatrie tournent autour de son intégration
avec les sphères sanitaires, médico-sociales, sociales à un niveau où les synergies doivent s’établir, au plus
près des lieux de vie des patients. La tendance est à un déplacement d’une politique centrée sur la
désinstitutionalisation vers une politique centrée sur l’équilibre entre soins communautaires et hospitaliers
avec une juste prise en compte du handicap psychique. Le schéma cible de l’organisation régionale de
l’activité à 5 ans se donne, en effet, les objectifs suivants :
- Renforcer les modalités de coopération entre acteurs,
- Favoriser les prises en charge ambulatoires et les accompagnements en milieu ordinaire,
- Adapter les dispositifs sanitaires et médico-sociaux à l’évolution des besoins,
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- Améliorer la continuité des soins et la fluidité des parcours entre le sanitaire et le médico-social, la
qualité d’interaction entre ces deux champs étant déterminante pour la qualité et la continuité des soins et
des prises en charge ainsi que pour la fluidité des parcours.
Territoires : une démarche descendante ou ascendante ?
La logique du découpage en camembert des premiers secteurs psychiatriques permettait de
« s’arranger » pour répartir la population en part égale en associant des quartiers urbains, des zones
périurbaines et rurales. Sur les 5 secteurs de l’EPSM Morbihan, 3 sont encore construits sur ce modèle.
Cette logique avait surtout pour intérêt d’allouer à chaque secteur des unités d’admission en hospitalisation
de même capacité en affichant le principe d’une continuité de prise en charge entre l’intra hospitalier et
l’extra hospitalier, sans pour autant régler de façon totalement satisfaisante la problématique des
suroccupations des secteurs. Un autre intérêt de cette méthode de découpage était d’offrir au corps médical
des conditions de travail et de vie relativement similaires selon les secteurs et donc de ne défavoriser aucun
d’entre eux en termes de recrutement.
L’accroissement inégal des populations entre les différents secteurs a rendu ce schéma historique
problématique. Il impose au minimum un toilettage lorsque les écarts deviennent trop importants ; le secteur
de Ploërmel (G08) compte en 2009 environ 65.000 habitants alors que le secteur d’Auray (G04) dépasse
90.000 habitants.
Il apparait aussi de façon claire que prévaut toujours la logique institutionnelle qui conduit à résoudre
les difficultés en proposant de « faire plus de la même chose » et que celle-ci pour de multiples raisons ne
peut se suffire et qu’il faut faire mieux en faisant autrement . La contrainte des moyens oblige à un
changement de cap lorsque les besoins augmentent, c’est le cas pour la santé mentale.
Entre 1999 et 2009, la population du territoire de l’EPSM Morbihan a augmenté de 56.000 habitants soit
presque l’équivalent d’un secteur passant de 333.000 habitants en 1999 à 389.000 en 2009. Cette
tendance continue encore aujourd’hui et laisse à penser que le territoire a aujourd’hui une population assez
largement supérieure à 400.000 habitants.
L’accès aux soins de santé mentale s’est aussi accru et s’est spécialisé, les populations âgées ou
souffrantes d’addictologie nécessitent aujourd’hui une approche spécifique. L’évolution quantitative
importante et durable de la population des personnes âgées conduit à envisager plusieurs paliers pour
adapter l’organisation territoriale de la géronto-psychiatrie :
- les solutions sont à chercher en interne par une offre moins coûteuse : hôpitaux de jour par exemple
pour éviter une partie de l’hospitalisation complète,
- les solutions sont à chercher en externe par la recherche de réponses avec les partenaires des
territoires tant en amont qu’en aval,
- les solutions sont à chercher dans des filières où l’EPSM tient et tiendra toute sa place aux côtés de
partenaires qui tiendraient eux aussi toute leur place.
Les principaux enjeux de la psychiatrie pour les prochaines années tels qu’ils sont rappelés dans le
P.R.S. nécessitent qu’outre la mission de gestion de la crise, un travail de réseautage soit entrepris au plus
près des acteurs de santé : médecins généralistes libéraux, maisons de santé, structures médico-sociales
et sociales, en particulier.
Cette approche met au centre les territoires de vie des populations et doit tenir compte de leur
spécificité, en particulier de la présence de relaiss sanitaires : hôpitaux généraux et hôpitaux locaux en
particulier mais, pourquoi pas aussi, des maisons de santé pluridisciplinaires. Elle s’affranchit, de fait, de la
contrainte de l’égalité des populations des secteurs comme axiome de base puisque les territoires de vie
sont inégalement peuplés.
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L’équité entre les secteurs, que cela soit pour les populations ou pour les professionnels qui y
travaillent (charge de travail), peut se construire différemment, par exemple par une allocation de moyens
proportionnelle aux tailles des populations, corrigée éventuellement de la géographie des territoires
(distance, accessibilité), en tenant compte de la charge de travail au sein des fédérations. Il faudra alors
dans le cas où les secteurs seraient de taille différente résoudre les contraintes organisationnelles de
l’accès aux lits d’hospitalisation complète liées à la confrontation :
d’une architecture comprenant des bâtiments d’hospitalisation complète découpés en unités
cliniques de même taille : le nombre de lits d’hospitalisation complète n’évoluera pas et ils
sont répartis en 5 unités d’admission polyvalente à vocation sectorielle de 25 lits,
de la volonté d’offrir la qualité de prise en charge liée à la continuité de celle-ci entre extra
hospitalier et intrahospitalier.
Une organisation basée sur une logique de pôle conçu comme le niveau de gestion et regroupant des
secteurs construits autour d’une offre de soins territorialisées est vraisemblablement de nature à apporter
une réponse à cette contradiction apparente.
La méthode pour produire des secteurs psychiatriques à partir des besoins des populations et des
missions de l’établissement doit suivre les étapes suivantes :
décision sur le regroupement des différentes parties de la commune de Vannes,
définition ou reconnaissance d’un premier niveau de service et de mission correspondant à
l’offre dont l’accès doit être au plus près des populations, ce niveau peut être appelé la
première proximité (il peut être organisé autour d’un lieu de consultation appartenant à
l’organisation ou dans une maison de santé, un hôpital local, un EHPAD…),
définition d’un deuxième niveau de services et de missions distribués sur le territoire à un
échelon de moyenne proximité, ces missions définissent un niveau d’exigence pour
l’appellation CMP (hôpital de jour, CATTP, équipe mobile de secteur, psychiatrie de liaison).
Chaque niveau de première proximité est relié à un niveau de moyenne proximité.
Ce niveau de moyenne proximité est le secteur psychiatrique dans son acception nouvelle. Il met en
œuvre la démarche territoriale de l’établissement. Il sera important de clarifier ses missions en particulier
sur la façon dont il doit intervenir dans la gestion de la crise et dans la recherche de solutions d’aval.
délimitation et répartition des territoires de moyenne proximité dans des pôles de gestion
comprenant aussi une ou plusieurs fédérations,
définition de l’articulation des fédérations et des secteurs :
redéfinition des missions des secteurs et des fédérations en lien avec les autres
partenaires (C.H.B.A., filières addicto, Personnes Agées …),
organisation de la démarche territoriale pour les fédérations d’addictologie et de
gérontopsychiatrie.
De fait, il est fort probable qu’il faudra vraisemblablement procéder à un rééquilibrage des ressources et des
moyens en médecins et en personnel non médical en fonction de la charge de travail estimée pour assurer
les missions du travail en secteur et en fédération.
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CHAPITRE 1 : PROPOSITIONS DE SECTEURS PSYCHIATRIQUES
1) L’approche géographique
La réflexion sur le fait vannetais est un bon point de départ et révèle l’essentiel des problématiques de
l’évolution de la sectorisation du territoire de l’établissement de Saint-Avé :
a) celle très simple du découpage de la commune de Vannes : quel intérêt à la répartir en 3 secteurs ?
Quels en sont les avantages et les inconvénients ?
b) celle du déséquilibre du peuplement sur le territoire qui est lié à la concentration des populations
autour de Vannes
c) celle de la polarisation de l’offre et des services qui pose deux questions fondamentales :
- quid de l’équité et de l’accès à ces services pour les populations les plus éloignées et les moins
mobiles.
- quid des ressources pour le développement de la psychiatrie de liaison et du travail en réseau
avec les médecins généralistes, les services sociaux, les établissements médico-sociaux, les hôpitaux
locaux
d) celle de l’attractivité résidentielle qui s’exerce sur les professionnels et qui s’observe par la
concentration des médecins, des spécialistes et plus généralement des cadres sur Vannes et qui rend plus
difficile le recrutement des professionnels des secteurs qui sont éloignés de Vannes.
Le découpage géographique doit répondre à ces questions en améliorant la situation actuelle avec
comme objectif de définir des espaces de proximité permettant la mise en œuvre des axes stratégiques du
projet d’établissement.
1.1° La commune de Vannes
Le découpage de la commune de Vannes en 3 parties pose un problème de lisibilité de l’offre et
complexifie l’innovation organisationnelle. Le découpage sectoriel actuel est basé sur l’unité géographique
du canton et donc le découpage de la commune de Vannes est à peu de choses près celui du découpage
cantonal. Cette commune est répartie sur 3 cantons : Vannes est, Vannes ouest et Vannes centre qui sont
actuellement chacun dans un secteur psychiatrique dont il constitue la partie urbaine attractive pour les
professions médicales. On retrouve la logique du « camembert » mais en 3 secteurs et non pas en 5
secteurs.
La taille de la population vannetaise qui n’est que de 50 000 habitants n’implique logiquement pas son
découpage en plusieurs secteurs. Pour regrouper les « morceaux » de la commune de Vannes, 2 options
sont alors possibles : tout regrouper pour que la commune de Vannes soit entièrement dans un même
secteur ou proposer une amélioration du dispositif actuel en découpant la commune non plus en trois mais
en deux parties seulement.
Cette dernière proposition est trop peu ambitieuse, en particulier, elle ne permet pas d’atteindre les
objectifs de lisibilité de l’offre de l’EPSM auprès de ces partenaires. Par ailleurs, il n’y a pas véritablement
d’argument de santé publique s’opposant au regroupement des 3 parties. Le seul argument reçu est celui
du rythme du changement : faut-il faire ce regroupement dans ce projet d’établissement ou le faire en deux
temps consistant à passer de 3 à 2 parties puis de 2 parties à une seule ? Il n’apparait pas évident qu’en
termes d’acceptation du changement et de façon concrète pour sa mise en œuvre qu’il soit plus facile
d’accompagner le regroupement en deux parties plutôt qu’en une seule.
Dans la suite du travail, il est donc proposé que la commune de Vannes appartienne à un seul secteur qu’il
faudra définir.
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1.2° La concentration des populations autour de Vannes
Plusieurs approches géographiques permettent de définir ce que serait une aire vannetaise et de
mesurer ainsi la polarisation du territoire de l’EPSM.
Le découpage en unité urbaine définit des regroupements de communes construits sur la continuité de
l’habitat : la présence d’une zone de bâti partagée et sans coupure de plus de 200 mètres ; l’unité urbaine
de Vannes compte donc 4 communes et 75 980 habitants : les communes de Séné (8 527 habitants),
Plescop (4 679 habitants) et Saint-Avé (10 091 habitants) font partie de l’unité urbaine vannetaise.
La réunion des 3 cantons vannetais (Vannes Centre, Vannes Est et Vannes Ouest) comprend 12
communes et 100 231 habitants, la commune de Vannes en comptant 52 683 habitants (population
municipale 2009).
Une autre approche pour définir l’aire d’influence vannetaise est celle du bassin de vie. La construction
des bassins de vie prend en compte les navettes domicile - travail, l’attraction des services de proximité. Le
bassin de vie de Vannes compte environ 110 000 habitants.
La notion d’aire urbaine élargit le concept d’unité urbaine et intègre les flux liés au travail. L’aire
urbaine se définit comme un ensemble de communes, d'un seul tenant et sans enclave, constitué par un
pôle urbain (unité urbaine) de plus de 10 000 emplois, et par des communes rurales ou unités urbaines
(couronne périurbaine) dont au moins 40 % de la population résidente ayant un emploi travaille dans le pôle
ou dans des communes attirées par celui-ci.
L’aire urbaine de Vannes compte 33 communes et 145 943 habitants (population municipale 2009). Elle
intègre 78% de l’actuel secteur G06, 51% de G05 et 44% de G07.
Un découpage basé sur l’influence vannetaise conduirait à 3 secteurs : le pays de Ploërmel, le Pays
d’Auray et le reste du territoire de l’EPSM.
L’aire d’attraction vannetaise se renforce et ce mouvement ne parait pas s’essouffler, mais ce constat
observé à partir de flux est une conséquence de l’évolution de la répartition des ressources économiques,
ces flux étant souvent le fait d’une population active et mobile. Qu’en est-il des populations âgées ou des
personnes précaires ou avec de graves troubles mentaux ?
Par ailleurs, on peut raisonnablement penser que les réponses aux enjeux actuels ne sont pas dans le
développement d’une offre qui se concentre mais dans une présence accrue dans les territoires pour y
développer une offre de services et y réaliser un travail de réseautage.
La construction des secteurs « comme des territoires de santé » en partant des territoires et non pas
comme un découpage du secteur de l’EPSM, de façon descendante, ne peut être réalisée à partir de
l’attractivité de Vannes qui étouffe en partie le reste du maillage urbain qui structure le territoire en territoires
vécus sur une autre échelle que celui défini par la métropole vannetaise.
Ainsi, la première étape du travail sur les secteurs doit être d’identifier les lieux de polarisation des
espaces de vie où l’établissement pourra mettre en œuvre les ressources qu’il consacre à l’extra hospitalier.
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1.3° Les polarisations
L’organisation de la réponse aux besoins de la population nécessite un cadre d’analyse, en
particulier d’une première approche de l’échelle territoriale dans laquelle s’organisent les recours à l’offre.
Celle-ci peut découler de l’observation de la façon dont s’organise actuellement l’accès aux services,
sachant que cette observation n’est pas figée et pourra être corrigée en fonction des défauts constatés dans
la qualité du service offert, de son accessibilité ou en fonction des nouveaux services que l’établissement
veut offrir. Cette offre de services extrahospitaliers repose sur la localisation et les missions des CMP sur le
territoire.
2) L’offre dans les différents bassins de vie
Le bassin de vie est un bon outil pour définir les espaces vécus d’accès aux services de proximité.
Ce découpage réalisé par l’INSEE et la DATAR en 2002 défini environ 1800 bassins de vie en France.
Le bassin de vie de Belle-Ile (5 158 habitants) propose un CMP, la population est faible mais le service
rendu est important, cette implantation est justifiée par la distance au continent.
Le bassin de vie d’Auray (48 368 habitants) possède un CMP qui dessert aussi les bassins de vie
périphériques qui n’en possèdent pas : Quiberon (7 338 hab), Carnac (9 504 hab), Etel (5 465 hab),
Pluvigner(9990).
L’accès au CMP d’Auray ne pose pas de problème pour les populations de ces bassins de vie sauf pour les
résidents de la presqu’île de Quiberon qui sont plus éloignés et au comportement presque insulaire.
Au nord d’Auray, le bassin de vie de Locminé est vaste et relativement peu peuplé (11 513 habitants), sa
localisation excentrée justifie la présence du CMP existant et de la ferme thérapeutique de Moréac, les CMP
voisins les plus proches se situant à Ploërmel, Josselin et Saint-Avé à environ 30 minutes.
En suivant les aiguilles d’une montre autour du bassin de vie de Vannes, les bassins de vie périphériques
de Josselin, Ploërmel, Malestroit, Questembert, Muzillac, La Roche Bernard et Sarzeau offrent tous la
présence d’un lieu identifié CMP à leur population.
Les bassins de vie de Mauron et Guer au nord et à l’est de Ploermel ne sont pas dotés de CMP mais sont
situés à environ 15 mn de Ploermel.
Le bassin de Vie d’Elven qui occupe une position centrale dans le territoire de l’EPSM n’offre pas de CMP, il
compte 8700 habitants, les flux sont à 95% vers le CMP de Vannes situés à environ 30 mn ; les CMP sur le
site de Saint-Avé seraient plus proches pour ces populations.
Le grand bassin de vie de Vannes compte 118 000 habitants, la forte attractivité vannetaise « étouffe » les
autres lieux de polarisations, ce grand bassin peut être divisé en petits territoires, ceux-ci peuvent être
constitués d’agrégation de codes postaux :
- Les codes postaux qui forment Vannes ouest : Arradon (56001), Ploeren (56880) et Baden(56870)
que l’on peut associer à la commune de Vannes
- Theix (56450) et Séné(56860) à l’est de Vannes fortement attirés par Vannes
- Saint- Avé (56890) proche de Vannes mais doté d’un CMP.
- Grand champ (56390)
- Plumelec (56420) dont une partie se situe dans le bassin de vie de Locminé
Ce grand bassin de vie offre 2 localisations de CMP relativement proches et centrales, ils sont à Vannes
et à Saint-Avé, les populations les plus éloignés se situent au nord aux alentours de Saint-Jean de Brévelay
et de Plumelec à environ 30 mn. Une partie des flux de ces bassins se dirige vers le CMP de Locminé.
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Toutes les implantations actuelles n’ont pas vocation à devenir les futurs CMP, les populations desservies
ne justifiant pas l’allocation des moyens nécessaires. Ces implantations pourront être plutôt des lieux de
consultations.
3) Une consommation de soins inégale sur les territoires
Le ratio du nombre d’actes ambulatoire en CMP de psychiatrie générale adulte pour 1000 habitants est de
262 pour les résidents vannetais, il varie de 128 pour les résidents du G05 à 199 pour ceux du G04.
Concernant l’addictologie, le nombre d’actes pour 1000 habitants est de 15 à Vannes contre 9.5 pour les
résidents de G05 (hors Vannes) et 9 pour G07 (hors Vannes) et moins de 5 pour le reste du territoire.
On retrouve la même surconsommation vannetaise pour la fédération gérontopsychiatrie : 13 actes pour
1000 habitants à Vannes contre 8 pour le G06 et 4 pour le G07 et moins de 1 pour les autres secteurs.
Pour l’hospitalisation de jour et en atelier thérapeutique, la consommation en nombre de jours varie du
simple au double entre les résidents vannetais et le reste du territoire
3.1 L’offre d’alternatives
Les plus forts volumes d’activités développés sur les territoires sont localisés sur
Vannes : 21 938 consultations, 13.618 HJ et 5 753 CATTP dans 6 structures (Roosevelt,
Vannes-Est, Vannes Ouest, Vannes-Valombois, Lamartine, Limur),
Auray : 15 956 consultations et 5 465 HJ,
Les plus faibles sont comptabilisés :
au Palais 1655 consultations CMP et 44 CATTP,
Josselin 2 300 consultations CMP à l’hôpital local et 257 CATTP
La Roche Bernard 1 782 consultations au CMP et 301 CATTP à l’hôpital local.
Pour les autres territoires la somme des consultations et des journées en hospitalisation de jours et CATTP
varie entre 5 000 et 10 000.
3.2. On remarque une offre médicale très différente d’un CMP à l’autre :
Pour le CMP intersectoriel de Vannes, pour le secteur G06, la part des actes médicaux est de 33%, il est de
25% pour le secteur de G05 et de 11 % pour G07. Dans les CMP de Josselin, Ploërmel, Muzillac la part des
consultations médicales varie entre 32% et 27%. A Malestroit, Questembert, Le Palais, Locminé cette part
se situe entre 21% et 17%.
A la Roche Bernard et Sarzeau, il n’y a pas de consultation de médecins.
4) La localisation des CMP et leur offre de services :
Avec 12 localisations, la couverture du territoire par les CMP est satisfaisante. Seule une très faible part de
la population se retrouve à plus de 20 mn d’un CMP, il s’agit des populations résidant au nord ou à l’est de
Ploermel, dans la presqu’ile de Quiberon ou dans la partie centrale d’un triangle Elven-Saint-Jean
Brevelay-Grand-Champ. Sur cette partie du territoire, les populations se dirigent naturellement vers Vannes,
mais le CMP de Saint-Avé pourrait être une bonne alternative et éviter l’entrée dans Vannes. Elven qui se
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situe au carrefour de l’axe Ploermel-Vannes et de l’axe Questembert Vannes pourrait aussi abriter un
nouveau CMP.
La répartition des CMP sur le territoire est liée aux caractéristiques géographiques. Même s’ils ont une
activité plus modeste, les CMP de Palais, la Roche Bernard et Sarzeau sont situés dans des territoires
isolés ou excentrés. Seul le CMP de Josselin, situé à moins de 15 minutes de Ploërmel et avec une activité
faible, pourrait être discuté tout en tenant compte de l’activité de liaison au sein de l’hôpital local.
Si, le maillage géographique est satisfaisant, il ne présage pas de la réalité de l’offre de soins et du travail
d’animation de terrain. En effet, les enjeux définis pour les années à venir, la disparité dans les
consommations de soins ou dans l’offre actuelle des CMP conduisent nécessairement à construire la
démarche territoriale sur deux niveaux :
- celui de la petite proximité : dans chaque bassin de vie, il pourrait être décidé d’offrir un lieu d’accès à la
consultation, soit un lieu physique dans les CMP ou dans d’autres structures, soit un lieu relaiss permettant
une entrée dans le dispositif, par exemple à partir des maisons de santé.
- celui du CMP définit comme réellement le pilote du dispositif intersectoriel :
Selon les orientations actuelles, le CMP doit être l'unique ordonnateur des soins du secteur
psychiatrique sur l'aire sectorielle qu'il dessert d’une part en coordination avec les partenaires du territoire et
d’autre part en lien avec tous les acteurs de la vie sociale : élus locaux, travailleurs sociaux, associations,
représentants de l'ordre, réseaux. Tout en n’interférant pas sur les logiques de permanence des soins de la
médecine générale, le CMP doit accueillir et prendre en charge, dans la mesure du possible au regard de
ses contraintes de fonctionnement, en temps réel tout sujet se présentant en urgence, qu’il vienne de luimême ou qu’il y soit adressé par un médecin ou par tout autre acteur du secteur quel qu’il soit. Le CMP se
positionne aussi en aval de l’hospitalisation en facilitant la réussite de la sortie du patient par l’organisation
et la recherche précoce de solution d’aval et l’organisation d’un suivi en coordination avec les autres acteurs
du territoire.
Cette décentralisation dans le pilotage du dispositif sectoriel conduit à considérer que l'hospitalisation,
qu'elle soit complète ou séquentielle, n’est qu’un outil parmi d'autres dans la palette de l'offre de soins, mise
en place et pilotée à partir du CMP.
Il sera donc de la première importance dans le nouveau projet d’établissement de préciser ce que l’on
attend de la structure CMP, en termes de missions certes mais aussi d’aspirations qui devront se traduire
par des choix organisationnels à la hauteur des ambitions : architecture, secrétariat, plages d’ouverture,
présence médicale effective, investissement médical effectif, équipe infirmière suffisante, voire
télémédecine.
Il sera important aussi de s’attacher à développer chez les médecins et le personnel un sentiment
d’appartenance territoriale ; ce facteur plaide pour éviter de regrouper dans un même secteur des parties
vannetaises avec des territoires éloignées. L’ancrage territorial, le travail de réseautage passe aussi par ce
sentiment d’appartenance, l’investissement dans les murs ne peut suffire.
Les communes de Vannes, Auray, Ploërmel sont sans discussion des lieux de polarisation des espaces
de moyenne proximité. La géographie plaide aussi pour développer un territoire dans la partie nord-ouest
qui serait desservie par Locminé. Ce territoire est relativement vaste mais c’est un territoire à très faible
densité de population puisque la population des 2 cantons Locminé et Saint-Jean de Brevelay est d’environ
20 000 habitants.
La commune de Saint-Avé est située dans l’unité urbaine de Vannes, mais la présence de l’EPSM la
positionne comme un pôle attractif différencié du pôle vannetais. La situation de certaines autres
communes, sièges actuels d’un CMP, est moins évidente ; la Roche Bernard à l’est du département
apparait excentré, ainsi que Sarzeau. Malestroit, par contre, est relativement proche de Ploërmel.
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Questembert et Muzillac sont relativement centraux dans cette partie du territoire entre Vannes et
Ploermel. L’avantage de Muzillac est sa situation sur l’axe 4 voies qui facilite l’accès aux populations de La
Roche Bernard et les déplacements des professionnels vers Vannes.
La question que l’on peut se poser est : faut-il garder Malestroit, Questembert et Muzillac comme lieux
de polarisation de moyenne proximité ? Si le choix se porte sur un seul emplacement Muzillac est bien
placé car il occupe une position centrale. Si deux emplacements sont conservés, on peut noter que
Malestroit abrite la clinique des Augustines qui joue un rôle important dans la filière gériatrique.
5) Les scenarios possibles en psychiatrie générale
Les lieux de polarisation étant choisis, il faut affecter à chacun des territoires de moyenne proximité les
territoires de petite proximité. Cette répartition peut se faire par bassin de vie entier ou par canton, unité de
base des découpages actuels, ou par code postal. Cette dernière proposition a l’intérêt d’utiliser l’unité
géographique de collecte d’information du fichier RIMPSY ainsi les différents éléments d’évaluation des
consommations ou de l’accès à l’offre pourront être directement mobilisables par l’organisation.
Le découpage à retenir se fait en fonction de la réalité territoriale aujourd’hui constatée dans l’aire de
compétence attribuée à l’EPSM Morbihan soit 6 à 8 territoires de moyenne proximité selon le choix pour
Questembert et Malestroit. On a donc :
Auray : l’existant
Ploërmel : l’existant
Locminé
Saint Ave et les communes nord et nord est :
Vannes, et les communes est et ouest (dont Theix, Sarzeau et Presqu’île de
Rhuys):
Muzillac-La roche Bernard
Questembert ?
Malestroit ?
Si Questembert et Malestroit n’étaient pas siège d’un CMP pivot, Questembert pourrait basculer soit sur
Muzillac, soit sur Vannes, soit sur Saint-Avé. Malestroit resterait dans le territoire de Ploërmel.
La carte ci-dessous présente les territoires de première proximité, la localisation des CMP par des cercles
verts pour ceux qui dans le projet ont le statut de CMP ou des carrés bleus pour ceux qui pourraient devenir
des lieux de consultations. Sur la carte sont aussi positionnés les psychologues libéraux qui sont
représentés par une étoile à laquelle leur effectif est accolé.
Les territoires de première proximité peuvent être visualisés soit par les limites noires représentant le fonds
de carte des bassins de vie, ou par les espaces colorés qui sont construits par regroupement de codes
postaux et qui s’approchent au mieux des bassins de vie, pour tous les bassins de vie sauf celui de Vannes
et qui subdivisent le grand bassin de vie de Vannes en territoires de proximité : Theix-Séné,
Vannes,Arradon, St-Avé, Grand-Champ.
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2 propositions peuvent être faites à ce stade de la réflexion : soit garder la répartition actuelle des CMP soit
pour améliorer l’accessibilité sur la partie centre-est en créant ex-nihilo un CMP à Elven et garder un lieu de
consultation à St Avé. Elven se situe au carrefour de l’axe Ploermel-Vannes et de l’axe Questembert
Vannes, c’est une zone présentant un fort potentiel de développement.
Les deux cartes suivantes illustrent les polarisations des CMP et les territoires desservis, représentant
l’enveloppe des secteurs selon les deux options :
Option : 6 CMP dont un CMP à Saint Avé :
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Option : 6 CMP dont un CMP à Elven:
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6) La proposition retenue
Au vu de ce travail préliminaire, le comité de pilotage du projet médical a souhaité arrêter une position qui
tienne compte des attentes organisationnelles de la population et des acteurs locaux même si cela se
nécessitait une adaptation conceptuelle de la philosophie du secteur telle qu’elle a été imaginée dans les
années 1960.
Il est donc apparu nécessaire de coller au plus près des organisations territoriales telles qu’elles ont été
conçues aujourd’hui par les autorités locales et qui reposent sur la notion de communauté de communes ou
d’agglomérations. Par exception, si le principe de l’unicité vannetaise a été admis, il est apparu que cette
unicité ne pouvait pas intégrer l’agglomération vannetaise qui a un dimensionnement trop étendu ne
permettant donc pas de répondre de manière efficiente à la notion de proximité.
Il a été estimé ensuite que la notion de secteurs équivalents en termes de population n’était plus opérante
même si, bien sûr, un minimum populationnel doit être requis ; en effet, le secteur est conçu comme une
réponse de base minimale aux besoins de santé mentale de la population en termes d’offres de soins (un
C.M.P., un hôpital de jour, un C.A.T.T.P.) mais aussi comme un lieu où s’établissent les coordinations entre
les différents acteurs. Ce n’est pas un lieu de gestion car il ne dispose pas toujours d’une masse critique de
moyens qui eux sont attribués en fonction du prérequis minimum et de la réalité de l’activité constatée tant
sur un plan qualitatif que quantitatif. Le lieu de gestion est donc aujourd’hui le pôle qui peut donc regrouper
plusieurs secteurs et/ou un ou des pans d’intersectorialité.
6.1 Les secteurs proposés
La nouvelle carte de l’intersectorialité morbihannaise telle qu’elle vient d’être arrêtée par l’Etat identifie
les entités suivantes pour la partie est qui relève de la responsabilité de l’EPSM :
La Communauté de communes d’Auray,
La Communauté de communes de Belle-Île en mer,
Locminé communauté avec le cas particulier de Moréac qui ne s’est actuellement
pas inscrit dans ce dispositif,
Saint Jean Communauté,
La Communauté de communes du Loch,
La Communauté de communes de Josselin,
La Communauté de communes de Porhoët,
La Communauté de communes de Mauron,
La Communauté de communes de Ploërmel,
La Communauté de communes de Guer,
La Communauté de communes d Val d’Oust,
La Communauté de communes du Pays de Questembert,
La Communauté de communes Arc Sud Bretagne,
La Communauté d’agglomérations Cap Atlantique,
La Communauté de communes de la Presqu’île de Rhuys
La Communauté d’agglomération du Pays de Vannes.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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Sur cette base, les nouveaux secteurs peuvent se dessiner sur la base de regroupement de communes à
quelques exceptions près liées à la proximité du CMP et à la Communauté d’agglomérations du Pays de
Vannes. On aurait donc :
Le secteur Auray Belle-Île regroupant la Communauté de communes d’Auray et la Communauté de
communes de Belle-Île en mer, deux communes aujourd’hui sur le Pays de Vannes (Bono, Plougoumelen)
représentant une population de 95.000 Habitants et ayant un C.M.P. à Auray et une antenne à Belle-Île,
Le secteur de Locminé regroupant Locminé communauté, Moréac, Saint Jean Communauté et la
Communauté de communes du Loch représentant une population de 39123 Habitants et ayant un C.M.P. à
Locminé,
Le secteur de Ploërmel regroupant La Communauté de communes de Josselin, la Communauté de
communes de Porhoët, la Communauté de communes de Mauron, la Communauté de communes de
Ploërmel, la Communauté de communes de Guer et la Communauté de communes du Val d’Oust
représentant une population de 65.799 habitants et ayant un C.M.P. à Ploërmel et des points de
consultation dont le rôle est à définir à Josselin et Malestroit.,
Le secteur de Muzillac regroupant la Communauté de communes Arc Sud Bretagne, la
Communauté d’agglomérations Cap Atlantique, la Communauté de communes de la Presqu’île de Rhuys
représentant une population de 44.430 habitants ayant des points de consultations à La Roche Bernard et
Sarzeau,
Le secteur Saint Avé Elven Questembert regroupant la Communauté de communes du Pays de
Questembert et une partie de la Communauté d’agglomération du Pays de Vannes (Plescop, Saint Avé,
Saint Nolf, Meucon, Monterblanc, Treffléan, Sulniac, Elven, Tredion) soit 46.984 habitants et ayant un
C.M.P. à Saint Avé et ayant un centre de consultations à Questembert et par la suite à Elven,
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Le secteur de Vannes regroupant Vannes et le reste de la Communauté d’Agglomération du Pays
de Vannes (Ile aux Moines, Ile d’Arz, Lamor Baden, Baden, Ploeren, Arradon, Sené, Noyalo, Le Hézo,
Surzur, La Trinité Surzur, Theix) regroupant une population de 93.991 habitants et ayant un C.M.P. à
Vannes.
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6.2) Les propositions de regroupement des secteurs dans les pôles :
L’organisation en pôles doit être utilisé en complémentarité du maillage en CMP et en lieux de consultation
pour mettre en œuvre le mieux possible les ressources qui permettront de mettre en place et de faire
fonctionner la démarche territoriale en particulier les personnels et les capacités d’hospitalisation.
La première problématique est de constituer des équipes médicales suffisamment importantes en effectifs
pour pouvoir organiser les différentes tâches entre les consultations, l’animation territoriale dont le travail de
liaison, le travail en intra hospitalier et le travail en fédérations.
La qualité de l’organisation, la diversité des tâches et la localisation des lieux de travail sont des éléments
déterminant pour offrir des postes attractifs aux médecins. Il est important que les différents pôles offrent
des situations qui apparaissent équitables, bien qu’elles soient différentes par nature : les territoires ne sont
plus des parts de camembert et les fédérations sont spécialisées par définition. En particulier les territoires
de proximité sont de populations très différentes : celui de Locminé compte environ 25 000 habitants, celui
d’Auray en compte 90 000.
L’organisation en pôles doit aussi permettre d’allouer les ressources en hospitalisation temps plein et de les
organiser de façon à éviter au mieux les sur-occupations.
Le schéma proposé par le Comité de pilotage repose aujourd’hui sur trois pôles de psychiatrie adultes qui
seraient :
-
Pôle 1 : secteur d’Auray et secteur de Locminé,
Pôle 2 : secteur Vannes et secteur Muzillac,
Pôle 3 : secteur Ploërmel et secteur « Saint Avé, Elven Questembert.
S’agissant des Fédérations, leur rattachement à un des trois pôles obéit à des logiques différentes suivant
la nature des missions qui leur sont confiées :
La fédération « Urgences et liaison au CHBA » et celle « CAO – Platanes » devraient logiquement
être rattachée au Pôle 2, l’axe privilégié étant la synergie entre le dispositif U.M.P. et le C.A.O. ; dans
l’avenir, l’émergence d’une organisation intersectorielle sur la problématique médico légale et les évolutions
de pratique qu’elles imposent dans le cadre de la loi du 5 juillet 2011 devrait devenir une réalité,
La F.I.S.H.O.P. peut être rattachée indifféremment aux trois pôles ; le souci de ne pas déséquilibrer
l’organisation hospitalière actuelle mais aussi le souci de préserver le savoir-faire acquis incite à rattacher
cette intersectorialité au pôle 3,
L’addictologie est en pleine évolution avec la création prévue d’une fédération médicale interétablissement entre l’EPSM et le C.H.B.A. qui porterait la problématique addiction pour les deux
établissements mais également pour Ploërmel. Si ce dossier est mené à bien, il serait logique d’ériger
l’addictologie en pôle de plein exercice. Compte tenu de la nécessité de bien stabiliser cette évolution, il est
proposé de rattacher actuellement cette Fédération au pôle 1 avec mission donnée à ce dernier de préparer
dans un délai de trois ans l’autonomisation de la dite Fédération.
Le cas de la Gérontopsychiatrie est un peu similaire mais avec des éléments contextuels
différents ; l’évolution des données démographiques et épidémiologiques mais aussi la présence d’un
réseau de partenaire différent de la psychiatrie générale traditionnelle incite là aussi à ériger en pôle cette
nouvelle approche du sujet âgé. Toutefois les conditions techniques et humaines de l’EPSM ne nous
permettent pas de mettre en parallèle les moyens et les ambitions car aujourd’hui très peu de psychiatres
souhaitent avoir une activité clinique totalement ou très majoritairement centrée sur cette approche. Il est
donc nécessaire de se donner le temps de pouvoir constituer une équipe médicale structurée et
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individualisée autour de la personne âgée qui justifiera l’identification organisationnelle de cette
« discipline ». Dans cette attente, la Fédération de Gérontopsychiatrie pourrait être rattachée au pôle 2 à
charge pour le pôle sur le délai maximal du présent projet médical de faire évoluer cette situation pour ériger
la fédération en pôle. Le choix définitif de cette organisation interne sera opéré dès lors que l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation aura validé le présent projet médical.
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CHAPITRE 2 : L’ANALYSE DE L’ACTIVITE ET DES MOYENS DE
L’EPSM MORBIHAN QUI DOIT PERMETTRE D’ASSEOIR UNE
NOUVELLE STRATEGIE DE SOIN ET D’ORGANISATION EN
PSYCHIATRIE « ADULTES »
1) Etat de santé des populations, mortalité et morbidité
Dans le cadre du projet médical de l’EPSM, la démarche ci-après ne cherche pas à donner une image
exhaustive de l’épidémiologie et des caractéristiques du territoire de santé N°4, mais vise simplement à
mettre en exergue quelques données significatives qui doivent permettre de mieux comprendre les choix
organisationnels que l’établissement souhaite initier pour améliorer l’efficience de son offre de soins, en
cohérence avec le Programme Régional de Santé élaboré par l’Agence Régionale de Santé de Bretagne..
1° L’état de santé des populations:
En termes de mortalité, on peut s’appuyer sur les données 2008-2010 de l’INSERM. Concernant la
santé mentale, seules deux rubriques nous renseignent partiellement sur l’état de santé des populations :
les suicides et les troubles mentaux et du comportement.
• Pour les troubles mentaux et du comportement, 250 décès ont été enregistrés dans le
Morbihan dont près de 200 sont imputables à des personnes ayant plus de 65 ans. La moitié des
décès concerne des femmes. Le nombre de décès pour cette cause augmente du fait du
vieillissement de la population, les taux restant toutefois à peu près stables depuis 20 ans.
Par rapport au niveau national, cette cause de décès représente en Bretagne une surmortalité
d’environ 30% pour les hommes et de 15% pour les femmes. Avec un taux de mortalité de 40 pour
100 000, le Morbihan se situe à un niveau intermédiaire entre l’Ille et Vilaine (33/100 000) et le
Finistère (45/100 000) et les Côtes d’Armor (45/100 000). Le même classement est observé pour les
femmes avec des taux inférieurs d’environ 1 tiers à celui des hommes.
• Pour les suicides, le Morbihan enregistre sur la période récente une moyenne annuelle
d’environ 200 décès ; pour les trois quarts, il concerne des hommes dont près de la moitié a moins
de 65 ans.
Depuis longtemps, le suicide est une cause bien observée de surmortalité dans la partie ouest
de la France et tout particulièrement en Bretagne. Le taux de mortalité par suicide chez les hommes
y est de 41 pour 100 000 contre 26 au niveau national.
Au sein de la région, le Morbihan, le Finistère et les Côtes d’Armor présentent une certaine
homogénéité des taux qui se situent aux alentours de 43 pour 100 000, l’Ille et Vilaine se distinguant
par un taux sensiblement plus faible (35).
2° Les liens entre les dispositifs intersectoriels et l’hospitalisation générale.
• L’indice régional de consommation hospitalière dans les centres hospitaliers généraux
concernant le domaine d’activité D22 « psychiatrie » est de 112 et indique des prises en charges
relativement importantes dans les services de médecine des hôpitaux généraux bretons. La zone
de Vannes se distingue par un indice de 85 qui est faible par comparaison avec le niveau moyen
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régional. Vannes, en particulier, se situe en dessous des zones d’emploi de Rennes (96), Lorient
(207), Saint-Malo (140), Brest (122), Quimper (105) et Saint Brieuc (122).
• Pour le domaine d’activité « 23 » : « toxicologie, intoxications, Alcool », l’indice régional de
consommation hospitalière est de 124 ; il indique des prises en charge beaucoup plus importantes
dans les services de médecine général des hôpitaux de la région que sur le territoire national. C’est
bien évidemment à lier avec l’épidémiologie bretonne telle qu’elle a été analysée par le Programme
Régional de Santé. La zone de Vannes se distingue tout particulièrement par un indice très faible
de 95 comparé au niveau moyen régional. En particulier, Vannes se situe en dessous des indices
des principales zones d’emploi de Rennes (113), Lorient (160), Saint-Malo (110), Brest (118),
Quimper (127) et Saint Brieuc (162).
Alors que les besoins de santé mentale sont importants, il semble donc que les consommations
de soins spécifiques dans les hôpitaux généraux des résidents de la zone d’emploi vannetaise sont
largement en dessous de celles attendues. Il est donc probable que la réponse à leurs besoins est
plus qu’ailleurs à la charge du dispositif psychiatrique. Cet élément est cohérent avec un indice de
lits psychiatriques pour 1 000 habitants légèrement supérieur sur la zone de Vannes.
Le travail mené au sein du C.H.B.A., mais aussi les fédérations urgences, addictologie et de
gérontopsychiatrie ont permis à l’EPSM d’occuper une place prépondérante dans l’accueil et le traitement
des patients relevant de la santé mentale. La question qui se pose est de savoir si cette particularité de
réponse est un véritable plus pour la population ou si une partie de ces moyens devrait être utilisé
autrement au profit des pathologies psychiatriques « traditionnelles ». La réponse à cette question est par
essence très subjective. A l’EPSM, nous pensons que cet investissement permet souvent de mieux
appréhender la personne humaine tant dans sa dimension somatique que psychique. Bien sur cet « a
priori » doit s’objectiver par une réflexion qui doit être menée avec les partenaires dans le cadre de la
structuration des filières.
L’ARS vient de publier une étude sur le taux de recours à la psychiatrie au niveau régional afin
d’essayer de corréler le fort taux de recours à la psychiatrie constaté en Bretagne avec les données
épidémiologiques ou organisationnelles sans pouvoir aujourd’hui en déterminer la causalité en dehors de
celle existant entre l’offre et la demande. L’EPSM est donc volontaire pour travailler avec l’ARS au niveau
du territoire 4 pour étudier l’effet de l’impact de la prise en charge en addictologie et en faveur des
personnes âgées au regard de celle qu’assure l’hôpital général.
2) Une approche comparative avec la population des Etablissements
de Santé spécialisés en Santé Mentale
Même si l’analyse doit être menée avec beaucoup de prudence, les données issues de la S.A.E.
permettent d’appréhender les écarts entre la situation de l’EPSM Morbihan au regard de celle que
connaissent les autres établissements de santé mentale. Il faut préciser que les informations de la S.A.E.
sont déclaratives et peuvent donc être erronées. La situation de l’EPSM est comparée à l’aide d’indicateurs
de répartition (médiane, quartiles) ce qui rend la comparaison plus robuste et à la moyenne qui est d’usage
plus courant et qui facilite la compréhension.
En complément de ces indicateurs, sont mentionnés les coûts par type de prise en charge à l’EPSM
Morbihan. Ils sont issus du retraitement comptable 2011 et sont comparés :
- D’une part au coût moyen régional (9 établissements),
- D’autre part, au coût moyen de la base ADESM (données 2010 issues d’un échantillon de 59
établissements représentant 297 secteurs de psychiatrie adultes et 37% de la population
française).
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1° La répartition des capacités
L’établissement compte aujourd’hui 377 places en hospitalisation complète ce qui le situe au troisième
quartile des 112 EPSM nationaux, la moyenne étant de 280 lits. 100% des capacités de l’EPSM
d’hospitalisation complète sont déclarées en hospitalisation temps plein. C’est le cas de 22 autres
établissements soit 20% des EPSM.
En moyenne, l’hospitalisation temps plein représente 90% des capacités, le placement familial
représentant ensuite l’alternative la plus fréquente avec 5% des capacités devant les appartements
thérapeutiques, 2,2%. Cette moyenne de 10% des capacités appliquée à l’EPSM Morbihan représenterait
donc environ 38 places.
Il faut noter l’excellent rapport moyen/activité de l’EPSM puisque le coût de la prise d’une journée en
hospitalisation complète y est de 275 € pour une moyenne régionale de 280 € et de 305 € pour la base
nationale ADESM.
2° Le développement de l’activité à temps partiel
L’établissement dispose de 252 places d’hébergement à temps partiel ce qui le situe en 13ième position
nationale, les capacités à temps partiel représentent 40% des capacités d’hospitalisation totale (partiel plus
complet). Le maximum étant de 49%.La moitié des établissements se situe entre 19% et 36%.
L’activité réalisée en hospitalisation à temps partiel représente 32% de l’activité. Pour la moitié des
établissements de santé mentale, cette part se situe entre 18% et 27%, l’EPSM se situant, quant à lui, à la
19ième place. Les hôpitaux qui se situent en meilleure position sont le centre hospitalier Valvert à Marseille,
la fondation Bon Sauveur à Saint Lo et le centre hospitalier « La Haute Marne » à Saint Dizier.
Le coût de la prise en charge d’une venue en hospitalisation partielle est de 123 € à l’EPSM pour une
moyenne régionale qui se situe à 151 € et à 169 € pour la base ADESM.
3° Les taux d’occupation des capacités
Le ratio activité/capacité traduit un nombre de jours par place installée. Le taux d’occupation moyen sur
l’année est de 338,5 jour/an pour l’hospitalisation temps plein et de 242 pour l’hospitalisation temps partiel.
Pour l’hospitalisation temps plein, l’établissement se situe juste au-dessus du troisième quartile (336), les
10% des meilleurs taux d’occupation sont supérieurs à 361 jours.
Pour l’hospitalisation partielle avec 252 jours, l’établissement se situe en dessous de la médiane, le
quart supérieur des EPSM se situant au-dessus de 315 jours.
4° La prise en charge ambulatoire
Si l’on fait un focus plus particulier sur l’ambulatoire, on note que la répartition du nombre de structures
ambulatoires selon les plages d’ouverture est d’environ 80% avec plus de 10 plages ou plus par semaine :
soit 13 CMP sur 16 déclarés, très proche de la moyenne des CHS.
•
Le volume d’activité
Le nombre d’actes ambulatoire total est de 85 000, ce qui situe l’établissement aux alentours du
troisième quartile (92 000). L’importance du poids de l’hospitalisation au regard de l’ambulatoire peut être
apprécié grâce au ratio qui corrèle le nombre d’actes ambulatoires avec le nombre de journées
d’hospitalisation. A l’EPSM Morbihan, ce ratio est de 0,66, ce qui situe l’établissement en 63ième position, la
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médiane étant à 76%. Un rattrapage à ce niveau médian impliquerait une augmentation de 15% de l’activité
actuelle des CMP soit 12.750 actes en plus.
Si l’on restreint la comparaison aux établissements ayant plus de 250 lits et places d’hospitalisation, la
position de l’établissement ne varie pas puisque dans cet échantillon, la médiane de ce ratio est de 73%, la
moyenne étant de 77%. La part de l’ambulatoire apparait donc en retrait par rapport à ce que l’on constate
dans les établissements similaires à l’EPSM.
Le coût d’un acte ambulatoire indifférencié est de 75 € pour une moyenne régionale qui se situe à 93 €
et à 86 € pour la base ADESM.
•
La répartition de l’ambulatoire
S’il est un peu en retrait sur les consultations en CMP (74% contre 83% en moyenne et 91% en
troisième quartile), L’EPSM Morbihan est un peu supérieur au niveau des consultations à domicile ou
substitut de domicile (21% contre 13% en moyenne), et légèrement supérieure pour les actes et
interventions en unité d’hospitalisation (11% versus 7% en moyenne). Pour les actes en établissements
socio et médico sociaux l’EPSM se situe à peu près dans la moyenne (5%). A la faiblesse relative de la part
de l’ambulatoire (moins 15%), s’additionne donc une répartition moins favorable du volume de consultations
en CMP (moins 10%).
•
Part de la file active exclusivement ambulatoire
La file active totale de l’établissement est de 12.365 (S.A.E. 2011). La part de la file active
exclusivement en ambulatoire est de 68% ce qui place l’établissement en 90ième position. La médiane étant
à 77% et le troisième quartile à 82%, on peut en déduire que la marge de progression est significative. Ce
constat est cohérent avec la conclusion précédente sur la part activité constatée en C.M.P..
5° L’hospitalisation de plus d’un an
Avec 114 patients hospitalisés exclusivement à temps plein dans l’année sur une file active de 2.661,
l’établissement est en 58ième position avec un taux de 4%. Peut-on en déduire que les durées de séjours
sont trop longues ? Pour objectiver ce problème, on peut prendre le ratio sur la durée d’hospitalisation qui
est calculée comme le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation complète de l’année considéré
par la file active en hospitalisation complète. Cette durée est de 44,6 jours pour l’EPSM et le met en 25ième
position dans le premier quart des établissements, les durées les plus courtes étant de l’ordre de 35 à 38
jours pour 5% des établissements.
3) Les ressources médicales et soignantes de l’établissement
1° La répartition des moyens médicaux
Au niveau des effectifs médicaux de l’établissement, on a 29.4 ETP psychiatres « adultes » qui se
répartissent de la façon suivante :
Répartition
PM
ETP
HC
CMP intra
HJ/CATTP/CMP extra
Ensemble
Secteur
4,5
1,1
11,2
16,8
Fédération
7,4
1,2
3,4
12,6
TOTAL
11,9
2,3
15,2
29,4
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Ces chiffres proviennent des tableaux de service type des pôles et non de la réalité constatée compte
tenu des inévitables mouvements et adaptations nécessaires au fil de l’eau pour faire face à la réalité des
besoins. Elle reprend les effectifs médicaux affectés sur l’hôpital hors secteur médicosocial. Les missions
d’intérêt général exercées par certains praticiens n’ont également pas été reprises dans le tableau
puisqu’elles sont d’initiative individuelle, validées par le chef de pôle au regard de la capacité du pôle à
s’adapter. Cette répartition théorique du temps médical est néanmoins intéressante à connaître puisqu’elle
permet d’objectiver l’image de la répartition des ressources médicales entre l’intra et l’extrahospitalier.
Les moyens ainsi décrits sont à rapportés aux volumes d’activité générés par type de prise en charge. Il
faut rappeler qu’en hospitalisation, l’ensemble des secteurs en psychiatrie générale a produit 86.240
journées dont 46% en hospitalisation complète et 54% en hospitalisation partielle. Les fédérations, quant à
elles, ont généré ensemble 91 244 journées dont 89% en hospitalisation complète. Dans le détail, la
fédération addictologie réalise 20.492 journées, la fédération de gérontopsychiatrie en réalise 24.100 et la
fédération d’hospitalisation de longue durée en réalise 36.151.
Pour y faire face, 16,8 ETP travaillent sur les activités relevant de l’activité sectorielle traditionnelle soit
60% qui se répartissent en 4.5 praticiens pour l’hospitalisation complète, 1,1 pour les alternatives en intra
hospitalier et 11,2 pour le travail en extra hospitalier alors qu’au niveau des Fédérations intersectorielles,
c’est 11,9 ETP qui y sont affectés : 7.4 en hospitalisation complète, 1.2 pour les alternatives en intra et 4
pour l’extrahospitalier (0.2 pour la gérontopsychiatrie, 1,4 en addictologie et 2,4 aux urgences du C.H.B.A.
En résumé, pour la psychiatrie générale, le travail en hospitalisation complète mobilise donc environ 40
% de l’activité des médecins, pourcentage qui passe à 50% si l’on y intègre l’activité dite de C.M.P. intra.
2° La répartition des effectifs non médicaux :
Pour la bonne compréhension de cet indicateur, il est nécessaire de signaler que n’ont pas été
comptabilisés dans les effectifs de l’intra hospitalier les personnels administratifs, les assistantes sociales et
les psychologues et dans ceux de l’extra hospitalier, les moyens consacrés à l’hygiène des locaux. Sur ces
bases, les effectifs non médicauxi sont ainsi répartis :
Répartition ETP
PN M
Secteur
Fédération
TOTAL
HC
113.3
304.8
418.1
Extra
hospitalier
143.3
44.95
188.25
Ensemble
256.6
349.75
606.35
Au total, on constate donc qu’environ 30% des moyens en personnel non médical assurent des
activités ambulatoires et de liaison alors que 70% de ce personnel prend en charge l’hospitalisation
complète notamment pour le compte des Fédérations qui animent, quant à elle, une grande partie du
dispositif d’hospitalisation complète de l’EPSM Morbihan.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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CHAPITRE 3: LA PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE DE PROXIMITE
DANS UN ENVIRONNEMENT SANITAIRE ET SOCIAL EN PROFONDE
MUTATION: LE SECTEUR RENOVE
Alors que la France se trouve confrontée dans certaines zones à une relative désertification médicale, que
les services d’urgences ont une activité en évolution galopante, la psychiatrie est restée attachée à
maintenir une réponse de proximité aux besoins de la population. Pourtant, la croissance exponentielle de
la demande, mais aussi la préoccupation sécuritaire de plus en plus forte de notre société, ont eu tendance
à contraindre la psychiatrie à maintenir d’importants moyens d’hospitalisation complète. Le projet médical
de l’EPSM se fixe pour objectif d’inverser cette tendance et de s’inscrire dans une logique territoriale
cohérente avec les fondamentaux de la prise en charge psychiatrique moderne dans le cadre d’un secteur
rénové et repensé.
Comme cela a peut-être été le cas dans une vision restrictive du secteur, cette notion recouvre moins un
mode organisationnel qu’un type de prise en charge dans lequel est réaffirmé un mode opératoire qui
privilégie la réponse au plus près des besoins par une équipe clairement identifiée dans laquelle
l’ambulatoire ou l’alternative à l’hospitalisation est privilégiée, l’hospitalisation complète étant conçue comme
un outil, certes souvent indispensable mais dont la durée doit être de courte durée pour la grande majorité
des situations. Le schéma arrêté à l’EPSM qui s’appuie sur 6 territoires ou secteurs s’inscrit pleinement
dans cette nouvelle logique :
1) Les Pré-requis
Pour que cette offre de territoire puisse jouer pleinement son rôle, il est nécessaire que les moyens dont elle
dispose soient suffisants au regard de la population qu’elle dessert mais aussi des contraintes particulières
auxquelles elle peut être confrontée :
11° un équipement de base comme socle à l’action :
Chaque territoire doit disposer d’au moins d’un C.M.P., d’un Hôpital de jour et d’un C.A.T.T.P.. Au regard
des réflexions menées au sein de différents groupes de travail mis en place dans le cadre du présent projet
médical, les objectifs à atteindre à horizon 5 ans pour répondre aux préconisations souhaitées en matière
de choix organisationnels de ces différentes structures ambulatoires pourraient être les suivants :
Le C.M.P. Principal du territoire :
Son amplitude d’ouverture hebdomadaire est au minimum de 5 jours/semaine, l’ouverture le samedi
matin est une option au regard de la population desservie et de l’offre hospitalière. L’amplitude
d’ouverture journalière préconisée oscille entre 8 heures 30 et 9 heures le matin et jusqu’à 18 heures
en fin de journée, non compris certaines activités particulières qui se passent souvent en soirée.
L’adaptation territoriale doit être définie dans le projet de pôle à écrire avec une intégration de ses
conséquences dans le futur contrat de pôle.
Pour que le CMP puisse être un lieu systématique de recours de 1ère intention, il faut tendre à rendre
possible les impératifs fonctionnels minimums suivants :
Une permanence d’accueil téléphonique (pour les patients, le réseau, l’EPSM) doit
être assurée tous les jours sur des horaires fixes,
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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Un accueil infirmier doit pouvoir être réalisé dans la journée,
Le patient doit pouvoir bénéficier d’une consultation médicale après évaluation
infirmière en première intervention éventuelle dans des délais courts, soit dans la
semaine au maximum.
Sans tenir compte de variante possible au regard de l’importance de la population desservie, ceci suppose
au minimum :
Un accueil physique et téléphonique avec prise de rendez-vous : secrétariat (2 ETP
secrétaires minimum pour assurer la permanence),
Accueil/Evaluation/Orientation infirmier quotidien (1 poste infirmier minimum en
permanence),
Une présence médicale minimum tous les jours et toute l’année (5 ½ journées
minimum par semaine, de préférence l’après- midi et toute l’année).
L’évaluation (hors urgence absolue) suppose une réunion type staff hebdomadaire
interdisciplinaire.
Les orientations de l’urgence absolue, c’est-à-dire la situation d’un patient à voir dans les heures qui suivent
se font en lien avec le C.A.O. (synergique avec l’UMP de Vannes et celui de Ploërmel) et nécessitent qu’il
soit seniorisé.
Les orientations de l’urgence relative ou de la situation de crise, pour une adaptation et/ou une gestion de
traitement, une réassurance, une crainte d’épisode suicidaire se gèrent par une consultation médicale dans
la semaine à organiser par le praticien soit par le biais d’un créneau réservé CMP, soit par adaptation de
son temps de consultation.
La fréquence de suivi des Consultations pour les patients en programme de soins :
Infirmier : l’entretien de soutien suppose la
possibilité de fréquence
hebdomadaire,
Médical : la prescription de médicaments limitée à 28 jours suppose une
périodicité au moins mensuelle, ainsi que pour les programmes de soins,
Psychologue : un suivi en psychothérapie suppose une fréquence hebdomadaire
suivant file active.
Psychomotricien : en cas de séance de relaxation, la fréquence est
hebdomadaire
Assistante sociale : le suivi social suppose une fréquence hebdomadaire : temps
de présence à déterminer suivant file active.
L’ensemble de ses interventions sont évaluées en staff clinique.
Les antennes ambulatoires et les C.A.T.T.P. :
a) Les antennes de C.M.P.
En dehors du C.M.P. principal de secteur, il peut être opportun d’ouvrir des antennes ambulatoires
justifiées par des situations géographiques particulières ou proximité notamment au profit de patients qui ont
plus de 30 minutes de trajet pour se rendre au CMP principal. Pour tenir au mieux compte de la réalité
territoriale de chaque secteur, elles peuvent être installées soit dans des lieux spécifiques gérés par
l’EPSM, soit dans des maisons médicales en association avec d’autres professionnels de santé.
Les impératifs minimums suivants sont préconisés :
Lieu de consultation et d’accueil infirmier avec présence médicale au moins une
fois par semaine,
ouverture inférieure ou égale à 5 jours semaine,
En période d’absence ou de non ouverture de l’antenne, la référence de la
permanence de soins est assurée par le C.M.P. principal,
Les quotités de temps d’ouverture sont déterminées en fonction de file
active/communes desservies.
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b) Centre d’Accueil thérapeutique à temps partiel :
Ses missions visent à offrir des activités thérapeutiques à médiation variable visant :
Le maintien du lien social et de l’autonomie,
L’accompagnement éducatif,
Le soutien psychologique.
Ils sont animés par des Infirmiers et ou des AMP sur la base moyenne d’un agent pour un groupe d’environ
10 patients.
La prise en charge à temps partiel : l’Hôpital de Jour :
Les prises en charges sont graduées en fonction des besoins du patient et de son évolution clinique.
a) Une prise en charge étayante : l’Hôpital de jour
• Ses Missions :
Il assure des activités thérapeutiques à durée déterminée suivant un contrat de
soins réévalué régulièrement :
Au long cours, étayage des pathologies de longue durée avec des J.O. qui
peuvent évoluer vers des ½ JO de 1 à 3 fois/semaine,
Accueil de crise aigüe en substitution à l’hospitalisation temps plein: JO 5
jours/5, voire plus en fonction des redéploiements possibles en moyens
humains et du volume d’activité sachant qu’un complément de prise en
charge en hospitalisation de jour, le week-end, peut toujours être mis en
œuvre dans une unité d’hospitalisation complète.
• Modalités de prise en charge :
L’entretien de pré admission permet de convenir avec le patient du contrat de
soins et précise les objectifs de soins qui permettent de définir la prise en charge
(PEC). Le contrat de soins est à durée déterminée, renouvelable (période –
durée ?),
Suivi interdisciplinaire - ce qui suppose un temps de consultation (plusieurs fois
dans la période) et un temps d’évaluation – synthèse (au moins une fois dans la
période),
Sur une période de 3 mois par exemple l’idéal serait :
au moins une prise en charge soignante hebdomadaire (une venue/semaine),
au moins un entretien médical par mois,
interventions psychologue/ assistante sociale et des professionnels para
médicaux, suivant contrat de soins et à la demande du patient.
synthèse à l’issue des trois mois (orientation autre mode de suivi ou
renouvellement).
• Organisation :
Ouverture minimum 5 jours/semaine toute l’année (amplitude de 8h par jour au
minimum)
Infirmier (1 pour 5),
Présence médicale souhaitable: tous les jours, 5 ½ journées/semaine, toute
l’année, si l’hôpital de jour accueille des crises aigues, sinon 2 à 3 ½ journées
par semaine.
La prise en charge en hôpital de jour devient également un outil précieux dans le cas de
programmes de soins proposés aux patients en soins sans consentement.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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Les autres outils de soins :
Les dispositifs qui viennent d’être évoquées peuvent être complétés par d’autres outils de soins en fonction
des particularités territoriales et du projet de pôle. Pour le pôle vannetais, on aura l’hôpital de nuit alors que
sur Auray Locminé est privilégié l’outil atelier thérapeutique que l’on trouve sous forme d’Atelier Rotin à
Auray ou agricole à Moreac...). Leurs missions consistent à préparer une réinsertion socio professionnelle :
rythme de travail, productivité, intégration au monde du travail. La prise en charge est à la journée (JO) et
nécessite un infirmier/AMP/Ergothérapeute/Educateur technique pour un groupe d’environ 5 malades.
12° Une inscription lisible dans le territoire.
Le Programme Régional de Santé (P.R.S.) a fixé dans ses priorités la coordination des acteurs en santé
mentale. Sans attendre les conclusions des travaux de réflexions en cours pilotées par « Convergence
Bretagne » à la demande de l’ARS le dispositif psychiatrique de proximité de l’EPSM doit être totalement
lisible pour les acteurs de terrain.
Pour développer les solidarités de réseau mais aussi améliorer les parcours de soins des patients et donc
limiter les situations de crise, il est important de renforcer les liens entre les différents partenaires qu’ils
appartiennent à la médecine de ville, aux dispositifs sociaux et médio-sociaux mais aux élus locaux. Au côté
du médecin psychiatre, le Cadre de Santé de proximité est amené à jouer un rôle central dans l’animation
d’un tel réseau.
Le Conseil local de santé mentale à l’instar de celui qui s’expérimente sur Locminé apparaît comme un outil
intéressant à utiliser pour faciliter cette connaissance des acteurs mais aussi à leur donner des habitudes
de travail en commun. L’EPSM est prêt à stimuler et/ou accompagner toute démarche territoriale allant dans
ce sens au sein des secteurs redéfinis.
13° Un soutien réaffirmé aux usagers
Depuis plusieurs années, l’EPSM a eu pour souci de s’appuyer sur les usagers et leurs familles, notamment
par le biais des Groupes d’Entraide Mutuelle (GEM). Le travail de lien et de soutien avec le GEM Vannes
Horizon est reconnu et apprécié, tout comme celui qui s’est mis en place avec le GEM l’Harmonie à
Locminé. L’association des GEM à différentes démarches d’actions de formation continue de l’EPSM à
destination de son personnel est un moyen important de connaissance et de respect réciproque. Elle est
actée dans les conventions liant les GEM et l’EPSM Morbihan.
En effet, l’expérience acquise et le dynamisme des GEM justifient l’engagement réciproque GEM/EPSM
dans le respect des missions de chacun. On notera, par exemple, le projet « pros-pairs » développé à
Locminé qui vise à former des « pairs-aidants ». Une convention est en préparation entre le GEM Harmonie
en tant qu’initiateur avec ses partenaires de Sauvegarde 56, Bretagne Sud Habitat et EPSM Morbihan. Pour
l’EPSM, cette initiative pourra accompagner le travail d’insertion sociale menée par ses équipes ainsi que
les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) en cours de finalisation.
Pour amplifier cette démarche, l’EPSM se fixe aujourd’hui pour objectif de favoriser l’émergence d’une
volonté d’acteurs locaux pour que des GEM se créent à Auray et Ploërmel.
2) L’état du dispositif et les évolutions attendues :
2.1. Le territoire d’Auray
a) Situation actuelle
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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Jusqu’à il y a peu, ce territoire disposait sur Auray:
•
1 CMP ouvert du lundi au samedi matin,
•
2 hôpitaux de jour, un atelier thérapeutique,
•
1 CATTP,
•
des activités de clubs thérapeutiques de type CATTP dans certaines communes ; selon
les cas, elles fonctionnent une demi-journée par semaine ou par quinzaine.
Il existe un dispositif dit de « familles gouvernantes » géré par l’UDAF pour lequel une convention existe
avec l’EPSM. Les liens entre les deux structures sont perfectibles si les partenaires, dont le Conseil
Général, expriment plus clairement ce qu’ils attendent de la psychiatrie. Une réflexion s’est engagée en
2012 pour repréciser ces attendus et les modalités de coopération. Le secteur dispose également
d’appartements communautaires gérés par l’Association « L’Etape ».
Compte-tenu de la contrainte insulaire, un CMP est implanté à Belle-Ile ; il fonctionne 2 jours par semaine
avec une présence médicale tous les jeudis.
b) Les évolutions récentes
Depuis 2008, dans la continuité du projet de pôle, le projet de soins d’Auray a connu des évolutions
significatives. Le premier fait marquant a été constitué par le regroupement des deux hôpitaux de jours, la
Maison d’Accueil Thérapeutique (M.A.T.) intégrant le C.P.J.A. en novembre 2011. Dans le même temps, a
commencé une expérimentation d’intégration de nouveaux métiers en hôpital de jour en cohérence avec le
nouveau projet de soins qui, à partir d’un questionnement sur les pratiques de soins, à chercher à étoffer les
possibilités d’actions de soins offertes aux patients, mais aussi à créer un accueil dédié spécifique
considérant à la fois les venues programmées et les venues impromptues.
L’autre fait marquant porte sur la réorganisation du travail infirmier au CMP dans le sens d’une
diversification accrue des tâches. En revisitant la finalité d’entretiens infirmiers au CMP ou au domicile, les
pratiques de soins infirmiers cherchent à conforter la préservation et l’accroissement de l’autonomie des
patients.
Le troisième fait d’intérêt est le renforcement d’actions de coopération avec les municipalités permettant la
création d’un nouveau club thérapeutique sur la presqu’ile, à Saint Pierre de Quiberon, (deux conventions
ont été signées avec deux communes permettant d’accéder à des salles de sports), mais aussi avec les
professionnels paramédicaux libéraux du territoire et les forces de police.
c) Les évolutions attendues
La reconstruction de l’ensemble du dispositif alréen sur un site unique était déjà un objectif du précédent
projet médical. Compte-tenu de la problématique foncière propre à ce territoire, le projet a eu des difficultés
à se concrétiser ; c’est normalement aujourd’hui chose faite. Avec l’accord de l’ARS, et en lien avec
Bretagne Sud Habitat, un promoteur privé a intégré la construction de ce nouveau centre dans le cadre
d’une opération immobilière plus large dans la zone de « Le Gumenen » à Auray. Les travaux devraient
démarrer fin 2013.
Pour permettre la réussite du projet, plusieurs axes de travail ont d’ores et déjà été identifiés.
• Pour les professionnels de santé:
*Un travail sur le renforcement des liens et coopérations entre intra et extrahospitalier avec recours
éventuel à la télémédecine,
* Définition de nouveaux postes de travail: accueil et orientation téléphonique infirmier,
* Coopération au sein de la structure unique dans l’hôpital de jour aigu au travers d’actions de
soins effectuées suivies et évaluées sur un rythme hebdomadaire: pluridisciplinarité,
* Emergence d’une équipe unique au sein de la structure,
* Intégration de nouveaux professionnels: AMP,
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* Expérimentation du D.M.P. (Dossier Médical Personnel) pour renforcer la coordination avec les
médecins généralistes.
.
Pour les patients :
*Accentuer la contractualisation en hôpital de jour et formaliser les temps d’évaluation des contrats
*Contractualiser les soins infirmiers proposés en CMP,
*Favoriser les prises en charge alternatives: GEM, club thérapeutiques,
*Projet de l’atelier thérapeutique à faire évoluer dans le cadre d’un travail rapproché avec l’ESAT
d’Auray avec éventuellement une implantation en zone artisanale.
•
Par ailleurs, deux appartements thérapeutiques devraient être installés à la proximité du nouveau centre
ambulatoire pour proposer des alternatives de territoires à l’hospitalisation complète au sein de l’EPSM.
2.2. Le territoire de Locminé
a) Situation actuelle
Le territoire qui dispose de deux points d’équilibre autour de Locminé et de Grand-Champ est caractérisé
par un travail de réseau très actif entre l’EPSM, la municipalité de Locminé, le Centre médico-social du
Conseil Général, le GEM l’Harmonie et différentes associations. Ce travail a conduit à la mise en place d’un
conseil local de santé mentale expérimental qui se fixe pour objectif de travailler à une vision politique
partagée sur la prise en charge de la pathologie mentale.
Au titre de l’EPSM, sont implantés sur ce territoire :
•
•
•
dans une maison individuelle louée : un CMP ouvert du lundi au vendredi
dans un autre logement dont l’EPSM est propriétaire à Locminé, un hôpital de jour de 12 places,
et un CATTP
un atelier thérapeutique agricole ayant un agrément hôpital de jour pour 14 places et un CATTP à
Moréac.
Une convention existe avec l’ESAT de Grand-Champ géré par l’EPSMS de la Vallée du Loch ; elle permet
de proposer des mises en stage et des périodes d’observation en ESAT de patients suivis en CMP ou en
hôpital de jour.
Des conventions ont également été signées avec les EHPAD du secteur, notamment l’EHPAD de SaintJean-Brévelay, qui a historiquement des liens étroits avec l’EPSM. La réactualisation de la convention est
attendue au premier semestre 2013 pour favoriser notamment les liens entre l’U.H.R. de l’EPSM et le
P.A.S.A. de cet E.H.P.A.D..
b) Les évolutions attendues
Le renforcement de l’implantation territoriale de ce secteur passe par un regroupement du CMP et de
l’hôpital de jour sur un même site. Grâce au soutien de la Mairie, un terrain a été acheté en 2012 par
l’EPSM en plein cœur de la ville avec un positionnement particulièrement intéressant en termes
d’accessibilité et de proximité des équipements collectifs. La construction de ce nouveau centre est à
intégrer dans le plan directeur de l’EPSM 2013-2017 ; la finalisation du programme de besoin devrait être
effective fin 2013 ou début 2014.
L’atelier thérapeutique de Moréac dont les locaux sont actuellement loués, fait aujourd’hui l’objet d’une
démarche d’achat dont la finalisation est retardée du fait des exigences financières du propriétaire au regard
de l’évaluation du service des domaines. On constate également que l’existence de l’atelier thérapeutique a
sans doute conduit des patients à s’implanter sur Locminé, augmentant ainsi le besoin local d’actions de
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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soutien par le logement en faveur de cette population. Pour y répondre, trois axes sont à privilégier qui
pourraient être l’ossature d’un contrat local de santé mentale.
- la création d’un appartement communautaire géré par le biais de l’association « L’Etape » ; il
pourrait être implanté dans une maison de Locminé, propriété de l’EPSM (ancien local du CPEA) ; ce
dispositif accueillerait 2 personnes de manière régulière et disposerait d’une place dite « d’urgence ».
- la création d’une résidence d’accueil gérée soit par une association locale, soit par la
Sauvegarde, ou l’UDAF ; ce projet est en cours de réflexion entre les partenaires dont l’EPSM et la
municipalité de Locminé dans le cadre du comité local de Santé Mentale; il bénéficie de nombreux atouts :
engagement des élus, dynamique associative disponibilité d’un vaste bâtiment en centre-ville (faisabilité à
confirmer), proximité des équipements de l’EPSM présents et futurs.
- la couverture sociale, voire médico-sociale de ce dernier dispositif par un S.A.V.S. qui pourrait
être le S.A.V.S de l’EPSMS de Grand-Champ dans le cadre d’une extension de capacité, voire de sa
transformation partielle en SAMSAH. Cette hypothèse est accueillie favorablement par l’E.P.S.M.S. Vallée
du Loch. Une convention avec l’EPSM serait alors à établir pour clarifier le champ d’intervention des deux
dispositifs.
2.3. Le territoire de Ploërmel
Ce territoire caractérisé par son éloignement, sa ruralité et son étendue, avec une densité de population
plus faible mais plus éparpillée, nécessite un regard un peu particulier d’autant qu’y sont implantés le Centre
Hospitalier du Pays de Ploërmel qui représente en termes de nombre de passage aux urgences et de
naissances, environ le tiers du Centre Hospitalier Bretagne Atlantique, la clinique de Malestroit qui est un
des centres ressources du territoire dans le domaine de la gériatrie ainsi que deux hôpitaux de proximité (ex
hôpitaux locaux) : Josselin et Malestroit. Ce secteur a aussi la caractéristique d’être très marqué par un
déficit en nombre de professionnels libéraux notamment dans le domaine de la médecine générale et de la
psychiatrie.
a) Situation actuelle
L’EPSM dispose aujourd’hui:
- sur Ploërmel :
•
1 CMP ouvert du lundi au vendredi implanté dans un bâtiment au sein de ce Centre
Hospitalier. Ce CMP accueille également l’équipe de liaison (U.M.P.) qui assure ses missions au sein dudit
centre hospitalier du lundi au samedi. Un dispositif de téléstaff existe par le biais de l’équipement du Centre
Hospitalier mais dont la localisation ne permet pas de réaliser des téléconsultations ;
•
1 hôpital de jour de 15 places et 1 CATTP dans une maison de Ploërmel ;
•
Un dispositif de famille gouvernante géré par l’UDAF existe sur Ploërmel avec lequel
convention a été signée. Le mode opératoire adopté n’est pas satisfaisant. Par ailleurs, un appartement
communautaire géré par l’association « L’Etape » est également utilisé.
- sur Josselin :
Une antenne de CMP et de CATTP installée sur le site d’hôpital. Une convention avec l’hôpital local existe
et le personnel l’EPSM assure des missions de liaison au sein de cet Etablissement.
- sur Malestroit :
Un CMP, un hôpital de Jour et un CATTP sont installées dans une maison individuelle aménagée à cet effet
en 2004. L’hôpital est propriétaire de ces locaux qui offrent un potentiel réel d’évolution en fonction de la
demande. Une convention existe avec l’hôpital local ainsi qu’avec différents EHPAD de ce territoire comme
celui de Guer..
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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b) Les évolutions attendues
Les actions prioritaires à mener sont :
o
le regroupement du dispositif de Ploërmel ; des contacts sont établis entre la
Direction et le Centre Hospitalier pour voir la faisabilité d’une installation de tout le
dispositif sur ledit hôpital, l’objectif étant, outre un développement du dispositif
ambulatoire, le renforcement de la psychiatrie de liaison grâce à la densification de
l’équipe et au développement de la télémédecine.
o
Le dispositif dit de « famille gouvernante » doit impérativement évoluer dans sa
configuration et la clarification des liens entre les acteurs. Une évolution vers une
résidence d’accueil avec création d’un SAVS ou d’un SAMSAH serait la meilleure solution
au regard du profil des handicapés psychiques qui y sont accueillis.
•
Josselin
La nature du Centre de proximité va être reprécisée dans le projet de pôle. Une priorisation devra être
donnée à la psychiatrie de liaison au sein de l’hôpital et l’E.H.P.A.D.. L’antenne de CMP va évoluer en
fonction des préconisations vues supra, avec une présence médicale qui ne devrait pas excéder les deux
demi-journées.
•
Malestroit
Compte tenu de la présence du centre de gériatrie sur cette commune mais aussi de celle d’un hôpital local
à vocation gériatrique dominante, le C.M.P. et l’hôpital de jour-C.A.T.T.P. vont privilégier la prise en charge
spécialisée en direction de la personne âgée en lien avec le dispositif de gérontopsychiatrie de l’EPSM qui
proposera, dès que la ressource médicale le permettra, une consultation médicale spécialisée en ce
domaine (cf chapitre sur la gérontopsychiatrie).
2.4 Le territoire de Saint-Avé – Elven - Questembert
a) La situation actuelle
Ce nouveau territoire va avoir à construire un dispositif de réponse aux besoins face à une population en
croissance notamment dans la zone d’Elven qui va se trouver à terme au carrefour de deux voies rapides.
Jusqu’à présent, l’offre de soins de cette zone s’effectue pour l’essentiel par le canal du dispositif implanté
sur Vannes avec néanmoins, pour la partie Est, une antenne de CMP et un CATTP à Questembert qui sont
installés dans des locaux loués, très bien situés en cœur de ville mais un peu exigu malgré l’extension de
surface faite en 2011.
b) Les évolutions attendues
Le rééquilibrage de l’offre de soins au profit de ce secteur est complexe car il est difficile aujourd’hui de
déterminer où va se situer son point d’équilibre. S’il est indéniable que la commune d’Elven située en son
centre, connaît un dynamisme démographique grâce au positionnement que nous venons d’évoquer, la
concentration de population joue aujourd’hui en faveur de la périphérie vannetaise avec notamment les
communes de Saint-Avé et de Plescop. Aujourd’hui, afin de ne pas obérer les choix ultérieurs, il semble
donc judicieux d’adopter une démarche progressive et pragmatique avant de prendre une option structurelle
plus forte.
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En analysant l’importance quantitative du nombre de patients de ce territoire qui fréquentent les principaux
dispositifs vannetais, on constate que 20 % des consultants du C.M.P. intersectoriel de Vannes et 17 % des
patients suivis en hospitalisation de jour ou en CATTP sur Vannes en sont originaires.
Afin d’amorcer ce mouvement de redéploiement des structures vannetaises au profit des autres territoires
pour limiter le tropisme de la ville chef-lieu, il est proposé :
- d’implanter un CMP à Saint-Avé (ville) ou Plescop dans des locaux loués pour accueillir la file
active des territoires qui avait recours au CMP de Vannes.
- dédier à titre principal un des hôpitaux de jour et CATTP vannetais à ce secteur dans l’attente
d’un choix d’implantation mieux défini. La capacité cible dédiée à ce secteur devrait être de l’ordre de 17
places, ce qui correspond à sa file active actuelle tout en tenant compte d’une marge de progression.
Dans cette dernière hypothèse, le site retenu devait être soit le CPJA de Vannes rattaché actuellement au
pôle G07, soit le binôme Roosevelt-Valombois rattaché au pôle G06. En effet, pour le premier, l’EPSM est
locataire et pour le second, l’EPSM est locataire de Valombois et propriétaire de Roosevelt ; dans les deux
hypothèses, les locaux, certes très bien situés, ne sont plus adaptés et adaptables aux besoins actuels de
la prise en charge notamment en termes d’accessibilité aux handicapés.
Cette solution ici préconisée permet un basculement de prise en charge progressif des patients concernés
et n’est pas fondamentalement perturbante en termes de contraintes supplémentaires pour le personnel
d’autant que le C.M.P. intersectoriel de Vannes est aujourd’hui au bord de la saturation et ne peut plus
guère offrir de plages de consultations nouvelles.
2.5 Le territoire de Muzillac – La Roche-Bernard
a) Situation actuelle
Ce territoire est actuellement rattaché au pôle G07. Il se caractérise par une population en progression
notamment sur toute la partie côtière. La zone de la Roche-Bernard, même si elle est plus excentrée,
connaît une croissance démographique du fait de l’implantation d’une population jeune dont le lieu de travail
se répartit entre le Morbihan mais aussi la Loire-Atlantique avec le bassin de Saint-Nazaire.
Il dispose :
- d’un CMP, d’un hôpital de jour de 12 places et d’un CATPP installés dans une maison individuelle
appartenant à l’EPSM. Le bâti ne répond plus véritablement aux besoins car trop exigu et inadapté à la
population handicapée.
- d’une antenne de CMP et un CATTP à la Roche-Bernard installée au sein du nouveau centre
hospitalier de Nivillac dans des locaux loués par l’EPSM. Il n’y a pas de présence médicale au sein de cette
unité, les consultations médicales sont faites à Muzillac.
Un réseau actif autour de la prise en charge de la personne âgée existe dans ce secteur dont l’EPSM est
partenaire. L’ensemble des conventions liant l’EPSM à cet établissement a été revu et adapté aux besoins
desdits établissements.
- Une antenne CMP et CATTP à Sarzeau non médicalisée, installée dans une maison louée. Des
liens étroits existent entre cette antenne et le centre de réadaptation Kervillard géré par l’Association le
« Moulin Vert ».
- Une expérience d’appartement communautaire a été tentée ses dernières années mais a été
abandonnée car ne semblant pas correspondre aux attentes actuelles des patients et des personnels.
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b) Les évolutions attendues
Au niveau de l’adaptation des dispositifs à la nouvelle logique de prise en charge que l’EPSM veut mettre en
œuvre, les projets doivent s’inscrire dans les perspectives suivantes :
- développer le dispositif de Muzillac en renforçant la présence médicale mais aussi construisant
une nouvelle unité C.M.P. – Hôpital de jour – C.A.T.T.P. au sein de laquelle le nombre de places d’hôpital
de jour devrait pouvoir être augmenté au minimum de 5 places prélevés sur les capacités des Hôpitaux de
Jour vannetais.
- Redéfinir le fonctionnement des 2 antennes. Le centre de Sarzeau a vocation à n’être qu’un
centre de consultations infirmiers d’autant que le centre de Kervillard avec qui des liens forts existent va être
transféré à horizon 2015 sur la commune de Saint Avé dans le cadre de son nouveau projet
d’établissement.
- Revigorer la liaison avec les établissements médico-sociaux pour personnes âgées :
S’agissant de La Roche-Bernard, compte-tenu de son éloignement géographique, un projet de consultations
par télémédecine et de téléstaff devrait être expérimenté ; sa réalisation peut être facilitée par le fait que le
centre est implanté au sein de l’hôpital de Nivillac qui est lui-même intéressé par cette démarche et souhaite
l’étendre à ses relations médicales avec le CHBA. Cette convergence d’intérêt doit permettre une
mutualisation des équipements qui pourrait recevoir le soutien de l’A.R.S. compte tenu du caractère
novateur de la démarche. Le calendrier fixé pourrait être 2014-2015.
2.6 Le territoire de Vannes
a) Situation actuelle
Compte tenu de la configuration historique des secteurs dont 3 d’entre eux assurent une partie de la prise
en charge de la population vannetaise mais aussi de la présence d’un centre hospitalier général important
ayant vocation à desservir l’ensemble du territoire de santé pour de nombreuses disciplines, le dispositif
ambulatoire vannetais est plus étoffé que dans les autres parties du territoire.
Si l’on constate une consommation de soins plus importante que dans les autres secteurs, cela tient sans
doute pour partie à l’attractivité de la ville chef-lieu pour des populations à situations précaires ou fragilisées
qui sont plus consommatrices de soins psychiatriques. C’est le cas, par exemple, pour la population SDF
d’autant que les CHRS sont, pour l’essentiel, implantés sur Vannes.
L’offre de soins sur Vannes est la suivante au regard du découpage sectoriel actuel :
-
Dispositif intersectoriel :
•
Le C.M.P. est situé dans un immeuble entièrement refait en 2006 dont l’EPSM est
propriétaire ; il est ouvert du lundi au vendredi selon une amplitude horaire théorique de 8h30 à
18h qui, dans les faits, va jusque 20 heures pour des consultations médicales et des prises en
charge de groupe.
•
L’hôpital de nuit An Tremen dispose d’une capacité théorique de 18 places mais 15 sont
installées. Situé dans le centre historique de Vannes, il a été entièrement rénové par l’EPSM
propriétaire entre 2009 et 2011. Sa difficulté majeure se trouve sur l’organisation du projet de soins
en journée et le week end d’autant que le contexte économique est peu facilitant pour la mise en
œuvre de projets s’appuyant sur des stratégies d’insertion par le travail.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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• Une équipe mobile précarité qui dessert Vannes et les communes périphériques ; mise en
place en 2008, sa base administrative est implantée dans le C.M.P. de Vannes ; elle poursuit avec
succès un travail de lien et de réseau avec les associations caritatives et les municipalités mais
aussi avec la PASS du C.H.B.A. ainsi que la PASS psychiatrique créée par l’EPSM en 2011 pour
compléter le dispositif précarité aux côtés de l’équipe mobile. Face à la croissance en nombre de
populations fragilisées, cette compétence nouvelle a permis notamment de professionnaliser le
recours aux interprètes et de favoriser la dispensation de médicaments pour éviter les ruptures de
traitement pour défaut de droits. Cela a également été l’occasion de coordonner cette politique
avec le C.H.B.A. puisqu’un comité de pilotage unique pour les PASS du C.H.B.A. et de l’EPSM
ainsi que l’équipe mobile a été mis en place avec une reformulation en cours de la convention.
•
Un parc important de logements facilitant l’insertion des patients qui est géré par
l’association « l’Etape » soit sous la forme d’appartements communautaires soit dans le cadre du
dispositif ALT.
-
Dispositifs sectoriels :
Pôle G05 :
• Un hôpital de jour « An Avel » de 34 places situé au cœur du quartier de Ménimur dans
des locaux construits en 2011 pour l’EPSM par la société HLM Vannes Golfe Habitat.
• Un CATTP (Limur) en plein centre de Vannes ouvert à temps partiel.
Pôle G06 :
• Un hôpital de jour « Roosevelt » de 28 places situés dans les locaux agréables mais
inadaptés à l’accueil des patients handicapés.
• Un CATTP « Valombois » implanté dans une maison particulière louée.
Pôle G07 :
• Un hôpital de jour de 27 places et un CATTP (CPJA Vannes Est) accueille dans des
locaux loués qui sont relativement spacieux mais répartis sur plusieurs niveaux sans
ascenseur posant de ce fait le problème de leur accessibilité aux patients handicapés.
• Un CATTP « Lamartine » dans une maison individuelle louée
b) Les évolutions attendues
Au niveau de l’évolution du dispositif, les axes de développement se concentrent sur des solutions
alternatives qui visent surtout à favoriser le maintien des patients dans un cadre non hospitalier. Un projet
commun aux trois pôles est d’ores et déjà en cours de finalisation autour du regroupement du CATTP Limur
et du CATTP Lamartine sur le site du premier nommé, complété par la mise en place d’une nouvelle offre
de prise en charge en soirée et le samedi en utilisant comme support un café thérapeutique avec l’appui du
CMP de Vannes et la sociothérapie pour faciliter son opérationnalité.
Pour faciliter l’émergence de projets de soutien à destination de patients complexes, la création d’un
appartement thérapeutique sur Vannes est également souhaitée à partir de la transformation d’un
appartement dit « sur-protégé ». La mise en œuvre du projet nécessite une adaptation du programme
territorial de santé qui a été demandée.
Cette démarche trouve toute sa pertinence par le fait qu’elle s’inscrit dans un partenariat affirmé avec
d’autres organismes existants qui peut faciliter la sortie de ce dispositif. C’est le cas avec l’UDAF qui gère
une résidence d’accueil « Le Grador » en lien avec l’équipe de secteur mais aussi le SAMSAH du Moulin
Vert qui est en capacité de mener un travail de soutien au domicile.
La constitution de l’ensemble de ces dispositifs, l’accentuation d’une politique vers le logement adapté et le
redécoupage territorial devrait permettre le basculement de capacités d’hospitalisation de jour de Vannes
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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vers les autres territoires, prioritairement sur Auray, Muzillac et Saint Avé - Questembert. Dans cette
configuration à l’issue de la période de validité du présent projet médical, deux hôpitaux de jour resteraient
sur Vannes : An Avel et un hôpital de jour à construire soit dans la zone Beaupré Lalande pour couvrir la
partie est du secteur, soit dans la zone de Kercado avec une orientation plus tournée vers la zone ouest du
secteur ; la création d’un CATTP pourrait être envisagée sur la zone non desservie par le dit hôpital de jour.
L’hôpital de nuit doit voir sa vocation intersectorielle consolidée dès lors que le centre de Kervillard sera en
capacité de développer son nouveau projet d’établissement sur la commune de Saint Avé tel qu’il a été
d’ores et déjà validé par l’A.R.S.. En effet, l’une des finalités de ce centre va être de déterminer le potentiel
« travail » d’handicapés psychiques en lien avec la cellule « handicap psychique » portée par le G.C.S.de
Santé Mentale du Golfe du Morbihan, l’hôpital de nuit s’attachant quant à lui à développer chez le patient sa
capacité d’autonomie.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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CHAPITRE 4 : L’ADAPTATION DU DISPOSITIF D’ORGANISATION DE
LA PRISE EN CHARGE EN HOSPITALISATION SUITE A LA NOUVELLE
STRATEGIE SECTORIELLE
Dans le cadre du dispositif sectoriel tel qu’il est traditionnellement conçu, le lien entre activités
extrahospitalières et prises en charge hospitalières est fort et personnalisé car il est l’un des postulats qui
garantit la cohérence et la continuité du parcours de soin.
La nouvelle donne territoriale telle qu’elle est envisagée par l’EPSM Morbihan doit préserver ce lien puisqu’il
est un des éléments de lisibilité face à l’articulation toujours complexe des différents dispositifs de prise en
charge proposés aux patients. Cette organisation va devoir néanmoins être revisitée puisque la prise en
charge sectorielle de l’EPSM est articulée aujourd’hui autour des 5 unités d’admission correspondant aux 5
secteurs alors que demain le schéma d’organisation territoriale reposera sur 6 secteurs « rénovés »
regroupés dans 3 pôles.
Le nouveau schéma que nous avons à imaginer doit également tenir compte de l’ambition affichée de se
donner les moyens de mieux nous interroger sur la réponse de soins à apporter aux patients en privilégiant
plutôt un mode alternatif à l’hospitalisation chaque fois que cela est possible ; cela suppose de disposer,
chaque fois que nécessaire, d’un temps d’observation approprié aux différentes situations rencontrées
sachant qu’il faudra « composer » avec la précarisation de l’emploi, les déplacements de population et
l’affaiblissement du noyau familial qui vont rendre cette démarche plus complexe, tout comme
l’alourdissement des procédures prévues par la loi du 5 juillet 2011.
1) L’entrée en hospitalisation
L’existence dans notre territoire de santé d’un centre hospitalier de référence à activités croissantes compte
tenu de l’évolution démographique positive de cette partie du Morbihan mais aussi d’un service d’urgence
particulièrement sollicité, a conduit l’EPSM à mettre en place un important dispositif dans cet Etablissement.
Il s’appuie sur une Unité Médico Psychologique (U.M.P.) qui intervient tant au sein du service d’urgences
qu’en psychiatrie de liaison ; il dispose également d’une unité d’hospitalisation complète de 6 lits de
psychiatrie générale (U.H.). A l’origine, cette dernière qui a été créée en 2002 a eu pour vocation principale
de fonctionner selon le modèle de « lits de crise » de psychiatrie au sein d’un service d’urgence ; elle
permettait d’offrir un cadre hospitalier spécialisé notamment aux personnes ayant fait une tentative de
suicide mais aussi à celles confrontées à de réelles difficultés psychiques mais rétifs à l’idée d’une
hospitalisation en psychiatrie. Malgré l’évolution des pratiques, cet objectif initial a pu se réaliser notamment
pour la prise en charge des patients suicidaires y compris ceux ayant un RUD important à l’exception
toutefois des patients pour lesquels il est demandé une hospitalisation dans un environnement plus sécurisé
ce que les locaux actuels de l’UH ne permettent pas.
Un dispositif plus léger et sans lit d’hospitalisation dédié à la psychiatrie existe également au sein du CH du
Pays de Ploërmel ; au regard du volume de passages aux urgences dans ce secteur plus rural, il rend
d’importants services tant dans la prise en charge au sein de ce service que de la psychiatrie de liaison
dans les différentes unités d’hospitalisation.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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Une des difficultés que rencontre de façon récurrente l’EPSM tient au fait que ce premier mode d’entrée
dans le dispositif hospitalier psychiatrique ne peut pas être exclusif puisque, d’une part, les sites sont
différents et relativement éloignés au niveau géographique mais aussi, d’autre part, parce que les patients
composant la file active de l’EPSM souffrent de pathologies qui ne nécessitent pas nécessairement un
passage par des services d’urgence mais simplement une admission directe qui est, par ailleurs,
recherchée au regard de l’engorgement des services d’urgence totalement saturés. Pour faire face à cette
dualité de mode opératoire, l’EPSM a mis en place un centre d’accueil et d’orientation (CAO) dont la
vocation est d’accueillir sur son site les patients de façon lisible et coordonnée. Aujourd’hui, les entrées en
hospitalisation se répartissent pour 20 % par le biais des urgences et pour 80 % par entrées directes via le
C.A.O. sachant que ce pourcentage ne prend bien évidemment pas en compte les séjours ayant donné lieu
à une hospitalisation dans la seule U.H. ou pour lesquels l’U.M.P. a préconisé une prise en charge
ambulatoire.
Face à ces éléments, le projet médical de l’EPSM se fixe pour objectif de proposer une organisation
différente pour l’accès au dispositif d’hospitalisation avec une Unité de très Court Séjour et d’Orientation
(U.C.S.O.) qui comprendra deux dispositifs aux missions différenciées et complémentaires.
1.1. L’UCSO site de Saint-Avé : 15 lits
En 2003, la création du Centre d’Accueil et d’Orientation (C.A.O.) à l’EPSM a permis de structurer un
accueil médico-administratif de façon plus efficiente mais aussi de mieux cerner le besoin du patient qui se
présente en première intention grâce à une évaluation de son problème de santé, effectuée par un
psychiatre chaque fois que possible (ou par un interne de spécialité), un médecin généraliste et un infirmier.
A ce jour, environ 6 à 7% des patients ne sont pas hospitalisés à l’issue de cette évaluation, une orientation
vers les équipes ambulatoires de l’EPSM étant proposée pour certains d’entre eux.
Pour autant, cette unité d’accueil, dépourvue de lits d’hospitalisation, n’est ni missionnée ni dimensionnée
pour pouvoir mettre en œuvre une observation à destination de patients dont la situation plus complexe
nécessite un examen sur un temps plus long. Cela n’est pas satisfaisant car cette notion de temps permet
non seulement d’affiner l’observation par les acteurs précédents mais également de mobiliser d’autres
compétences professionnelles comme, par exemple, celles des psychologues, des assistants sociaux ou
des psychomotriciens.
A ce jour, pour certains de ces patients, l’indication d’une hospitalisation complète doit donc être posée par
mesure de « précaution » et une orientation vers une unité d’hospitalisation complète est alors
préférentiellement décidée. Les critères préconisés pour déterminer l’unité d’accueil pour ces patients
relèvent alors du « droit commun » de la sectorisation (domicile) ou de la nécessaire prise en charge en
unité spécialisée intersectorielle (unité fermée de crise, addictologie ou gérontopsychiatrie).
Pour autant, on constate très régulièrement que le niveau de recours à l’hospitalisation complète et la
disponibilité en lits ne permettent pas de répondre de manière satisfaisante à ces critères d’orientation fixés
par le projet médical actuel. Cette réalité qui est loin d’être symbolique puisqu’à certain moment elle
correspond à 35 à 40% des hospitalisations et génère, selon le constat de plusieurs E.P.P., une
augmentation de la DMS du fait que les patients ne peuvent pas toujours être orientés en première intention
et au moment voulu dans l’unité appropriée (problématique des hébergements).
Ce phénomène constaté aujourd’hui faisait partie des risques identifiés lors des réflexions autour du projet
médical en 2002. Pour y remédier, l’idée de doter le C.A.O. de lits d’hospitalisation avait été validée mais
abandonnée faute d’être en mesure de dégager les moyens suffisants pour les faire fonctionner.
Il n’est donc pas étonnant que cette nécessité d’objectiver une prise en charge en hospitalisation complète
sous une forme libre ou sans consentement a continué de s’imposer compte tenu des fréquentes tensions à
l’admission que l’EPSM a connues ces dernières années. Un premier projet d’unité de court séjour de 10 lits
a été imaginé en 2008 lorsque l’A.R.H. a demandé à l’EPSM d’examiner la faisabilité d’un transfert sur Saint
Avé des hospitalisations complètes en provenance des deux cantons morbihannais rattachés au C.H. de
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Redon. Même si pour des raisons liées à des considérations politiques mais aussi d’aménagement du
territoire, le projet n’a pas abouti malgré l’accord de principe de l’A.R.H., le concept imaginé à cette
occasion est apparu intéressant. Les réflexions autour d’une modification de la loi de 1990 qui ont abouti à
la loi du 5 juillet 2011 ont renforcé ce constat puisqu’elle a instauré une période d’observation de 72 heures
avant de valider une décision de soins sans consentement ou de permettre la mise en œuvre de
programmes de soins alternatifs à l’hospitalisation complète.
C’est l’ensemble de ses considérations qui a amené l’EPSM à réfléchir à la mise en place d’une Unité de
Court Séjour et d’Observation (U.C.S.O.) dans le cadre d’une E.P.P. au cours de l’année 2010 qui faisait
elle-même suite à deux E.P.P. précédentes intitulées « Evaluation de la pertinence de l‘hospitalisation
libre » et « Prévention de la tentative de suicide en services de soins ». Ces différents travaux et plan
d’actions s’accordaient sur la mise en évidence d’un besoins en lits de très court séjour au sein d’une unité
spécifique, sécurisante tant sur le plan architectural que par la mobilisation de compétences pluri
professionnelles sur un temps court. Il était également pointé que cette structure de soins faciliterait une
observation clinique durant 72 heures au maximum, en permettant de répondre aux grands objectifs
suivants :
-
Evaluer la pertinence d’une demande en hospitalisation que le patient en soit à l’origine luimême ou que cela soit un tiers (institution, famille…) sur le constat que :
o Certaines hospitalisations répondent à des situations qui ne relèvent pas des
missions soignantes de la psychiatrie (problèmes sociaux, hospitalisations refuges
etc…),
o L’institutionnalisation, considérée par de nombreux acteurs comme iatrogène,
présente un risque réel dans certaines situations (crise ou désinsertion sociale,
isolement, défaillance familiale ou institutionnelle…),
-
Faciliter le lien avec l’environnement grâce à :
o La lisibilité de ce dispositif bien identifié par nos différents partenaires qui doit faciliter
des relations privilégiées notamment avec les structures sociales et médico-sociales
du territoire,
o La nécessité de mise en relation très rapide, le cas échéant avec les institutions, de
manière à élaborer en collaboration des alternatives à l’hospitalisation complète et
faire face au maintien problématique dans la structure (personnes âgées, en grande
précarité…) avec des propositions de suivi dans le cadre d’un retour en première
intention.
-
Evaluer les modalités d’entrée en soins nécessaires dans le cadre d’hospitalisations sans
consentement (SDT-SDRE). Cet objectif répond à plusieurs constats ou prérogatives:
o De nombreuses demandes, prises dans un contexte d’urgence, nécessitent pourtant
plusieurs heures avant d’appréhender au mieux l’adhésion aux soins du patient
(confirmation dans les 72 heures de la mesure)
o La mise en œuvre d’un programme de soins alternatif à l’hospitalisation complète
dans les 72 heures est facilitée quand on dispose de l’expertise d’une équipe
spécifique, rompue à cette nouvelle loi et habituée à correspondre avec l’ensemble
des équipes ambulatoires du territoire dans le but d’un relais pertinent
o L’état clinique des patients qui n’est pas compatible avec l’hétérogénéité de la
population des PLATANES et le dimensionnement de cette unité de 29 lits.
o La problématique de prise en charge des patients dont le risque suicidaire est évalué
comme très élevé. Les conférences de consensus relèvent en effet que
l’hospitalisation complète ne doit pas être une réponse systématique mais que la
mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge ambulatoire peut être initiée dans
les premiers contacts avec les équipes soignantes.
Au regard des flux de patients concernés notamment pour l’observation de patients suicidaires, il apparaît
qu’une unité de 15 lits serait la bonne configuration. Elle suppose une présence médicale soutenue en lien
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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avec le C.A.O. C’est pourquoi, pour que son fonctionnement soit optimisé, il est nécessaire qu’elle soit
positionnée à proximité immédiat du CAO et des Platanes, ce qui, dans la configuration du bâti de l’EPSM,
oblige à une construction et entraîne une contrainte calendaire d’un minimum de 30 mois.
Compte tenu de l’objectif de soins mais aussi des moyens à mobiliser pour la faire fonctionner, l’affectation
de 15 lits à l’UCSO ne peut se concevoir que comme une démarche de changement d’affectation d’une
partie des capacités de l’EPSM puisque le rapport lit/population tel qu’il a été fixé par l’A.R.S. ne permet pas
de création de lits supplémentaires en psychiatrie au sein du territoire 4.
En période de transition afin de tester le concept, la montée en charge de ce nouveau dispositif pourrait se
faire en prenant pour point d’appui une des unités d’admission actuelles qui aurait une double vocation :
mettre en place le concept UCSO sur une base d’environ 10 lits et conserver sa vocation clinique
d’admission pour les 15 lits restants (cf point 1.3.). Sous réserve d’une analyse technique et financière de
faisabilité, la Clinique des Sables semble celle qui pourrait être la plus à même d’accueillir cette
expérimentation en transformant en chambre une partie des bureaux du pôle situés dans le même espace
lieu que l’unité.
Le renforcement du temps médical au niveau CAO – UCSO doit permettre de limiter la permanence
médicale des trois pôles à la matinée, la permanence médicale de l’après-midi étant assurée par le
psychiatre présent au C.A.O., libérant par contrecoup une contrainte de présence sur site pour les
psychiatres des différents pôles.
1.2. L’UCSO site du CHBA (ex UH : 6 lits)
L’investissement des professionnels de l’EPSM au sein du C.H.B.A. est ancien (1987) et significatif, tant sur
le plan qualitatif que quantitatif, dans le cadre d’une coopération importante visant différents dispositifs de
mieux en mieux identifiés grâce aux mises à jour conventionnelles de 2002 et 2011. Pour mémoire, on y
trouve :
- l’UMP-Urgences qui assure une mission de liaison spécifique au sein du service d’accueil et
d’urgence (S.A.U.)
- l’Unité d’hospitalisation de l’EPSM à l’intérieur même du C.H.B.A. (UH-UMP)
- l’UMP - Liaison assurant une mission de liaison dans les autres services pour adultes du
CHBA.
L’UH, unité de très court séjour de 6 lits, dont l’équipe répond également aux missions de l’UMP-Urgences,
a été historiquement un élément facilitant dans la fluidité du lien entre hôpital général et hôpital spécialisé,
notamment dans le travail d’accompagnement des patients dans l’acceptation d’une hospitalisation en
psychiatrie. Le taux de satisfaction exprimé par les patients est d’ailleurs particulièrement élevé au sein de
cette unité et mérite d’être mis en exergue.
Dans le cadre du protocole médical spécifique annexé à la convention réactualisée en 2011, il est précisé
que l’admission à l’UH est prononcée par le Directeur de l’EPSM sur décision du médecin urgentiste et avis
et accord d’un psychiatre de l’UMP ou d’astreinte sur l’EPSM. Aucune admission directe ne peut en effet y
avoir lieu, les patients devant provenir de la filière classique du SAU ou, plus rarement, d’un autre service
du CHBA, ce qui implique qu’ils ont bénéficié d’une prise en charge somatique préalable.
Les principales indications concernent des patients coopérants, acceptant une hospitalisation de très courte
durée puisque normalement, sauf dérogation expresse, aucune hospitalisation SDT ou SDRE n’y est
admise. Les principales causes d’admission concernent les patients aux problématiques de santé
suivantes :
- les états dépressifs réactionnels (rupture affective, deuil…),
- les tentatives de suicide dont l’évaluation du risque de récidive (outil RUD) peut être sévère
dès lors que le patient accepte de se poser au moins 24 à 72 heures dans l’unité,
- les états anxieux aigus,
- les problèmes d’addiction.
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En 2012, les deux premières rubriques ont concerné 355 patients soit 77% de la file active de l’U.H.. A
l’issue des évaluations cliniques et de la prise en charge thérapeutique à très court terme qui y est donnée,
les orientations sont préférentiellement :
- un retour à domicile avec la mise en œuvre d’un suivi ambulatoire par l’EPSM ou par un
psychiatre libéral, dans la majorité des cas
- un relaiss de prise en soins institutionnel qu’il soit public (EPSM) ou privé (Clinique du Golfe…)
Cette unité, au regard des principes qui ont prévalu à sa création, fait aujourd’hui l’objet d’une évaluation de
sa finalité et de l’évolution du projet médical d’autant que les moyens qui lui sont dédiés sont significatifs
alors que les contraintes économiques actuelles sont particulièrement prégnantes. Le constat que l’on en
déduit peut se résumer de la façon suivante :
Au niveau des points positifs :
- un grand degré de satisfaction de la part des patients comme le montre l’exploitation des
questionnaires de sortie,
- une coopération redéfinie et de qualité avec les unités d’hospitalisation du C.H.B.A. au premier
rang desquelles on trouve, bien sûr, le service des urgences,
- une expertise acquise dans la prise en charge de la crise suicidaire.
Au niveau des difficultés :
- l’impossibilité d’exercer une observation suffisamment sécurisée : l’unité a été conçue sur un
modèle inspiré de celui rencontré dans une unité standard d’hôpital général et ne rend pas
possible, par exemple, l’admission sécurisée d’un patient en soins sans consentement dès
lors que ses tendances suicidaires restent fortes,
- des liens avec le C.A.O. perfectibles pour améliorer le parcours de soins du patient.
Au vu de cette analyse et des orientations données à la future UCSO, l’objectif clairement affiché est donc
de rendre les deux projets synergiques et complémentaires au sein d’un même unité grâce à un
changement managérial en regroupant au sein du même pole les deux unités pour garantir cette cohérence
avec des parcours de soins identifiés sur la base d’une protocolisation claire des indications de soins entre
l’U.H. et l’UCSO selon les principes directeurs suivants :
L’UCSO site du CHBA a pour mission l’accueil de patients admis exclusivement via les services du CHBA
pour un séjour de 72h (et au maximum 5 jours), présentant une symptomatologie psychiatrique
réactionnelle à un évènement de vie sans pathologie psychiatrique avérée et sans antécédent de suivi
psychiatrique. Ces manifestations aigües peuvent être soit une anxiété majeure, une crise d’angoisse, une
dépression réactionnelle d’intensité sévère, une crise suicidaire, une tentative de suicide ou un état aigu de
stress post-traumatique compliqué. L’admission à l’UCSO site du CHBA est conditionnée par l’adhésion et
le consentement du patient à y être hospitalisé.
A l’issue de la prise en charge médico-psychologique dont bénéficiera le patient, l’orientation à la suite de la
majorité des patients se fera vers un suivi ambulatoire : dispositif de secteur (CMP, HJ « aigu »), offre
libérale (clinique du Golfe, psychiatre, psychologue) ou médecin traitant.
L’UCSO site du CHBA concentre ses missions autour de la prise en charge des crises psychosociales
compliquées (pertes, séparation, difficultés conjugales, professionnelles ou financières …) ayant nécessité
une admission dans les services du CHBA (urgences et autres) et pour lesquelles l’hospitalisation en unité
de secteur psychiatrique n’est pas pertinente.
Pour une meilleure gestion de cette unité, elle sera placée sous la responsabilité d’un binôme médecincadre de santé référent et reposera sur une seule équipe soignante dans le cadre d’une fédération accueilcrise-orientation unifiée.
Par ailleurs, au regard de son positionnement au cœur de l’hôpital général, le rôle de l’UCSO site CHBA
doit également se concevoir aujourd’hui autour d’une prise en charge mixte somatique/psychiatrique,
nécessitant régulièrement le recours au plateau technique du CHBA .
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Le dispositif UCSO dans ses deux composantes, UCSO site du CHBA et UCSO site de Saint-Avé, fera
l’objet d’une évaluation annuelle afin d’objectiver la pertinence de ses missions (fluidifier le parcours de
soins et éviter l’hospitalisation non pertinente) sur la base des critères suivants : profils des patients
provenance, motifs d’admission, DMS, orientations…
A la date de l’ouverture définitive de l’UCSO site Saint-Avé en 2015, le nouveau dispositif aura dû être
évalué pour le conforter ou revoir son orientation.
2) Les unités d’admission
Les missions de l’UCSO étant ainsi définies, on peut naturellement afficher que l’unité d’admission est l’outil
de la politique sectorielle qui doit, notamment, faciliter les admissions directes programmées à partir du
C.M.P. en coordination avec le C.A.O..
2.1. Organisation des unités :
Cette ligne d’action doit permettre aux unités dites d’admission de mobiliser tout leur savoir-faire pour
prendre en charge un maximum de patients dans un minimum de temps grâce à l’interactivité avec le relais
ambulatoire de l’EPSM qui s’est adapté à cette contrainte de soins par la modification de sa pratique
comme vu supra mais aussi en s’appuyant sur les ressources du réseau qu’il a su mobiliser autour de lui.
L’ambition de la démarche est telle qu’elle nécessite obligatoirement du temps mais aussi un pilotage réel
du parcours de soins par les pôles redéfinis. En phase opérationnel, chaque pôle va disposer d’une unité
d’admission de 25 lits adaptables aux flux saisonniers d’admissions, chaque pôle étant pleinement
responsable de la gestion des admissions le concernant, ce qui induit la fin du système d’hébergement
tel qu’il est conçu aujourd’hui. De plus, ces unités disposeront toutes d’un appartement sur le site destiné à
évaluer les potentialités d’un patient dans un cadre contractualisé.
Dans un premier temps, la capacité de 25 lits dédiée au secteur vannetais peut poser question au regard de
la consommation en soins constatée dans cette ville chef-lieu ; c’est pourquoi dans l’attente de la
construction de l’UCSO, et pour faciliter la phase de transition, les 15 lits d’admission de l’unité « UCSO
admission » dont il a été question précédemment seront attribués prioritairement au pôle Vannes Muzillac
en plus de sa propre unité d’admission sachant qu’ils devront également accueillir les hébergements
exceptionnels des deux autres pôles.
Enfin, il y a nécessité d’une présence médicale quotidienne à hauteur d’au moins ½ journée pour répondre
aux modalités proposées. Si la notion de psychiatre référent de l’unité apparaît indispensable, la présence
de deux praticiens pour répondre à cette exigence quotidienne mais aussi de continuité apparaît logique et
conduira à un réajustement du temps.
2.2. Un projet de soin ciblé :
Le vécu du patient quant au « contenu » du temps d’hospitalisation est par définition subjectif. La priorité
pour les professionnels est de répondre en actions aux objectifs de soins déterminés en équipe
pluridisciplinaire sous la responsabilité médicale et de proposer des actions thérapeutiques ciblées comme
celles proposées au sein de l’EPSM (sociothérapie, luminothérapie, rTMS par exemple…). La prise en
charge doit tendre à déboucher sur un véritable contrat de soin personnalisé fait en collaboration avec le
patient et l’équipe et signé par le patient et le médecin référent.
.
Cette démarche se complète par des activités thérapeutiques qui peuvent recouvrir plusieurs dimensions :
- Celles proposées au sein du service ou du pôle
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-
Celles développées dans le cadre du futur projet d’établissement et liées à l’éducation
thérapeutique (atelier médicament, atelier nutrition, atelier pathologie par ex…).
La notion de prescription médicale préalable et celle liée à la possibilité de prescription para-médicale
« autonome » quant à ces outils thérapeutiques demeurent en questionnement à ce jour. Dans l’éventualité
de la seconde hypothèse, les critères indispensables seraient liés à :
o Une définition clairement définie des indications et des objectifs mis en œuvre pour cette
activité par les promoteurs
o Une validation médicale a posteriori mais dès que possible de l’inscription du patient dans
cette dynamique de soins
o L’inscription des entretiens IDE formalisés comme activité thérapeutique à part entière
Il conviendra donc que chaque équipe de soins soit suffisamment informée de l’ensemble des dispositifs
mis à disposition au sein de l’institution pour répondre aux actions proposées dans le cadre de la prise en
charge d’un patient. Ces activités thérapeutiques sont planifiées et leurs indications sont réévaluées
régulièrement à partir d’une information tracée dans le dossier patient. Outre le bénéfice attendu pour
l’amélioration de l’état psychique du patient, certaines de ces activités ciblent plus particulièrement les
modalités liées à la sortie du patient, comme déterminées lors des staffs (connaissance de la maladie,
gestion du TTT, adaptation de l’environnement…).
a) Réunion soignants-soignés :
Le modèle de prise en charge du patient repose depuis plusieurs années sur la notion d’individualisation
des réponses et des actions mises en œuvre dans le projet de soin. Pour autant, la place du patient au sein
du collectif et sa manière de s’y situer comme acteur ou citoyen, apparaît comme un élément à prendre en
compte et à évaluer par les professionnels. La structuration de ces réunions et les objectifs qui y sont liés
demeurent à construire dans l’objectif d’une harmonisation au sein de l’EPSM.
Au-delà de ces dispositifs préconisés, il convient d’être vigilant sur les axes suivants :
o Durant son hospitalisation et en fonction de l’évolution de son état de santé, le patient
bénéficie au moins d’un entretien médical hebdomadaire
o En accord avec le patient, et lorsque cela est possible, son entourage familial ou
institutionnel est régulièrement informé de l’évolution de la situation et particulièrement
des conditions de sa sortie
o La transmission d’informations au patient concernant les dispositifs extra hospitalier
sectoriels EPSM ou autres en fonction de l’évolution du projet de soin et de sortie
b) La sortie d’hospitalisation :
La préparation de la sortie est un temps fondamental mais aussi complexe en psychiatrie. La décision et
l’organisation de la sortie du patient reposent sur les évaluations suivantes :
o Fin de la crise ayant motivé l’hospitalisation complète, notamment la projection du patient
quant à sa sortie (tracé dans dossier par médecin et/ou IDE)
o Réponse effective à la demande du patient ou de l’entourage en autorisant
exceptionnellement l’émergence de nouvelles problématiques durant le séjour et qui
pourrait retarder la sortie
o L’organisation effective est tracée dans le dossier des relaiss programmés (équipe
ambulatoire, service de soins à domicile, SAVS etc.) : les prises de rendez-vous sont
effectuées avec ces professionnels en accord avec le patient et ou/son entourage. En
fonction de la proximité du territoire, une visite préalable est recommandée (HJ ou
CATTP) ou à défaut un contact avec un professionnel référent de la structure (staff,
téléstaff…) est organisé.
o L’ensemble des documents afférents à la sortie sont rassemblés préalablement dans la
clinique, y compris le questionnaire de satisfaction (expérimentation d’une check liste sur
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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une clinique : prescription médicale de transport, courrier aux médecins généralistes,
ordonnance de sortie, remise des valeurs déposées…),
La mise à disposition pour chaque clinique d’un appartement intra EPSM afin d’évaluer les capacités du
patient à vivre de manière autonome sera un dispositif pertinent dans l’évaluation des projets de sortie.
3) L’hospitalisation sans consentement
En 2002, le choix institutionnel a été de créer une unité fermée (Les Platanes) en vue d’accueillir les
patients hospitalisés sous contrainte en état de crise à l’exception des personnes relevant des critères de la
géronto-psychiatrie ou des patients addictifs hospitalisés dans les unités spécialisées, sauf contre-indication
médicale. Le recul de 10 années a montré la pertinence de ce choix qui reçoit aujourd’hui l’adhésion de la
grande majorité du corps médical avéen mais a aussi montré les limites du parti organisationnel adopté
malgré les compétences et l’investissement des soignants dans l’unité. C’est fort de cet enseignement que
le projet évolue depuis environ 3 ans.
3.1. Les évolutions constatées :
De par les patients qu’elle accueille, cette unité est, par définition, complexe d’autant qu’elle est implantée
dans un bâtiment où les contraintes sont importantes. Il est donc apparu que le projet médical et
paramédical était difficile à mettre en place dans les locaux actuels bien qu’ils aient bénéficié, en 2002,
d’une restructuration lourde. Le premier objectif s’est concentré sur l’amélioration du secteur Soins Intensifs
afin qu’ils deviennent un outil de soins adaptés, non stigmatisant et prenant en compte la spécificité du soin
au détenu quand la nécessité existe. Ce nouveau bâtiment ouvert en 2012 a été conçu en fonction du projet
de soin élaboré par l’équipe et répond aujourd’hui aux attentes des patients et des professionnels. Une
autre tranche de travaux a permis d’augmenter les chambres en rez-de-chaussée dans une vision purement
qualitative de l’accueil sans que pour cela ne règle le problème de fond de l’inadaptation des locaux
d’hébergement.
3.2. Le projet :
En 2012, une nouvelle étape a été franchie grâce au travail mené sur le projet d’évolution de la structure
immobilière pour la rendre mieux adaptée à la population à laquelle cette unité s’adresse. Les objectifs
retenus visent à faire évoluer progressivement l’unité en deux sous ensemble pour éviter :
• un mélange et une hétérogénéité trop grande de cas cliniques difficiles à gérer,
• les décisions guidées par les contraintes architecturales plus que par le soin,
• la dérive « tout sécuritaire » mal comprise par les familles et les patients eux-mêmes,
en recentrant la mission de cette unité fermée sur la gestion de la crise et en faire une véritable unité de
soins intensifs en psychiatrie qui prendra mieux en compte l’évolution du patient. Le programme a été établi
et un architecte retenu pour mener à bien le projet. Il s’appuie donc sur une unité avec deux sous-divisions
bien identifiées en lien avec un parcours patient progressivement moins contenant tout en veillant à
préserver une coopération, une entraide et une mutualisation d’activités chaque fois que possible. Les deux
sous-unités, si elles fonctionnent selon un mode fermé, propose une gradation dans le parcours de soins
permettant de préparer un transfert en structure ouverte voire à organiser une sortie directe.
L’ensemble de l’unité fonctionnera en rez-de-chaussée intégral en lien direct avec le C.A.O. mais aussi en
synergie avec l’U.C.S.O. qui sera à proximité ; elle combinera extension de surfaces et optimisation des
espaces existants de l’unité des Platanes. Les surfaces nouvelles au sol doivent être utilisées en priorité
pour le lieu de vie des patients et tenir compte de la réduction des temps d’intervention des professionnels
d’un espace à l’autre. Les travaux doivent démarrer en septembre-octobre 2013 pour une fin de chantier fin
2014-début 2015.
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4) Un nouvel outil au service des unités d’admission : l’unité tremplin
Aujourd’hui les unités d’admission doivent faire face à la fois à la prise en charge du patient dont la
pathologie est particulièrement active mais aussi à celle des malades pour lesquels l’intensité du soin est
moindre mais qui nécessitent toutefois un soutien plus long et plus ciblé en vue généralement d’un
placement en structures médico-sociales ou dans un dispositif de logement adapté avec soutien.
Pour mieux gérer ces situations, le corps médical a travaillé sur le concept d’une unité adaptée à ce
type de prise en charge disposant d’un personnel adapté avec une présence de travailleurs sociaux
renforcée. Une telle unité de 24 lits, pour être efficiente doit être totalement intégrée à la nouvelle
dynamique sectorielle avec un investissement fort des 3 pôles ; cela veut donc dire qu’il doit y avoir une
coordination médicale effective qui peut être assurée par un médecin généraliste, mais aussi que chaque
pôle doit désigner un psychiatre et des personnels référents chargés de suivre concrètement les 8 lits dont
la responsabilité de projet leur reste confiée. Compte-tenu de sa pleine intégration dans la dynamique
sectorielle, cette création d’unité se fera par reconversion d’une des 5 unités d’admission actuelle.
La mise en œuvre de cette unité de 24 lits qui est une unité de psychiatrie repose sur la nécessité de
spécifier des soins à des patients relevant pour la grande majorité d’entre eux d’une orientation en structure
médico-sociale ou d’un retour dans leur milieu habituel de vie dès que les aidants familiaux sont en mesure
de les accueillir de nouveau. L’expérience au sein de l’EPSM permet d’identifier 2 grandes typologies :
-
patients hospitalisés depuis plusieurs semaines en clinique sectorielle et dont le projet de
sortie est en attente ou en fin d’élaboration,
patients hospitalisés depuis quelques jours en clinique sectorielle (ou dans la future UCSO)
mais dont l’hospitalisation en unité de très court séjour apparaît inadéquat, voire non
pertinente, mais pour lesquels une alternative à l’hospitalisation est difficile à mettre en œuvre
sur un temps très court compte tenu de leur profil pathologique.
Les enjeux liés à la création de cette unité reposent à la fois sur l’élaboration de projets de soins spécifiques
pour des patients dont l’orientation future est institutionnelle (structures ou aidants) et de développer, voire
de dynamiser, un partenariat spécifique entre une équipe dont les professionnels sont clairement identifiés
par les acteurs des champs sanitaire, médico-social et social du territoire. Ces liens privilégiés et non plus
dilués au sein des différentes unités de l’EPSM favoriseraient un travail de complémentarité, d’échanges
d’informations voire de co-évaluations des situations cliniques en vue de confirmer les orientations
initialement entrevues.
La composition de l’équipe pluridisciplinaire doit répondre à ces dynamiques et être en mesure de travailler
à la fois autour des notions de projet de soins mais également de projet de vie à initier voire à conforter.
Outre le champ de la psychiatrie, cette équipe doit également être imprégnée de la culture propre aux
champs médico-social et social de manière à faciliter les relations avec les différents partenaires œuvrant à
la sortie d’hospitalisation des patients.
Le dimensionnement de cette équipe devra permettre un ratio agent/patient global autour de 0,8 agent qui
correspondrait à :
- 1 cadre de santé ou socio-éducatif,
- des Infirmières,
- des AMP/AS,
- des ASH.
Concernant les autres professionnels intervenant au sein de cette unité et de manière à ancrer fortement la
notion de référence polaire, les psychiatres solliciteraient les professionnels du pôle avec lesquels ils
travaillent habituellement (psychologue, psychomotricien…), dans la poursuite des soins initiés dans l’unité
antérieure.
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Le renforcement en temps d’assistant social, dont la compétence est importante dans la dynamique décrite
ci-dessus, est particulièrement justifié ; il peut se faire par l’affectation d’un cadre AS au lieu d’un cadre
soignant dans une unité de ce type ou par un 0.5 ETP AS spécifique, l’une ou l’autre de ces hypothèses
apparaîtrait comme un signe institutionnel fort.
5) Le développement d’outils permettant de fluidifier le parcours de
soin
Un certain nombre de patients, au regard de la lourdeur de leur pathologie et du handicap social qu’elle
génère, nécessite des prises en charge longues avec un soutien plus ou moins important. Leur parcours,
l’importance de leur étayage rendent complexes la mise en œuvre de projets de sorties dans le cadre des
dispositifs existants au sein du territoire de santé N° 4. C’est en partie pour cela que faute de solution
adaptée, l’hospitalisation au long cours va être le seul recours malgré le risque de chronicisation qu’elle peut
générer. Dans l’objectif affiché de mieux fluidifier les parcours de soin et de réduire le recours à
l’hospitalisation complète, il est indispensable de démultiplier au profit des patients et des équipes de
soignants des solutions d’aval souples en s’appuyant bien évidemment d’une part sur un réseau de
partenariats avec les collectivités territoriales, le monde associatif mais aussi les acteurs libéraux du monde
de la santé, mais aussi d’autre part sur en développant les liens avec les établissements relevant du champ
médico-social et des personnes âgées. Il n’en demeurera pas moins que pour une certaine partie de ces
patients, la découverte de solution passera par des outils spécifiques que l’EPSM devra développer tout en
conservant le souci constant de la préparation du passage de relais vers les autres partenaires.
5.1. Les équipes de liaison médico-sociales
Tant le Programme Régional de Santé que le schéma départemental en faveur du handicap insiste sur la
nécessaire coordination entre les institutions médico-sociales et le dispositif de santé mentale notamment
pour prévenir (ou à défaut préparer) l’hospitalisation que pour faciliter le retour en institution du handicapé
psychique après une hospitalisation. Aujourd’hui, l’absence de lisibilité externe présupposée de
l’organisation psychiatrique semble être souvent un frein à ce travail de lien.
Le dispositif proposé par l’EPSM dans le cadre du présent schéma intègre totalement cette préoccupation.
Au lieu de proposer un dispositif spécialisé intersectoriel d’équipe de liaison médico-sociale qui se surajoute
aux organisations sectorielles, le choix est fait de recentrer l’ensemble de cette mission sur le C.M.P. de
territoire. Dans la logique de développement des contrats locaux de santé à laquelle l’EPSM adhère, nous
pensons que la lisibilité des organisations passe par l’unicité stratégique de territoire que symbolise le
C.M.P.. En lien avec le psychiatre référent, il sera de la mission du cadre sectoriel d’être identifié comme cet
interlocuteur des structures médico-sociales et dégager les ressources humaines nécessaires pour
intervenir dans un cadre conventionnel au sein de ces structures tant pour former leurs professionnels aux
spécificités du handicap psychique que pour assurer le lien avec le dispositif hospitalier. Dans cette même
logique, le suivi psychiatrique des structures médico-sociales de l’EPSM, actuellement assuré par les
praticiens de la FIHSOP, sera progressivement transféré aux secteurs.
La mise en place de cet objectif stratégique important et fortement demandé passe par un accroissement de
moyens accordé au dit secteur ; il est attendu que l’A.R.S. accompagne ce mouvement par l’attribution de
dotations complémentaires sachant que l’EPSM, lui-même y contribuera, par redéploiement d’une partie de
ses moyens consacrés aujourd’hui à l’hospitalisation complète vers les secteurs. Une politique identique
sera mise en œuvre en faveur des personnes âgées et sera présentée dans le cadre du chapitre consacré à
la géronto-psychiatrie.
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5.2. Les appartements thérapeutiques
S’il est beaucoup mis d’espoir dans ces équipes de liaison, nous savons aussi qu’un certain nombre de
patients vont devoir continuer à bénéficier d’un soutien soignant plus important compte tenu de leur
pathologie. La création d’appartements thérapeutiques déjà envisagé dans le précédent projet reste un des
moyens utiles pour répondre à cette attente. L’EPSM a d’ailleurs présenté à deux reprises un dossier de
création qui n’ont pas abouti du fait de leur non inscription dans le P.T.S.. Ces rejets dus à un problème
formel n’ont en rien atténué la détermination de l’EPSM. Il rappelle que l’on trouvait déjà dans le SROS 3
des préconisations qui encourageaient « la poursuite du développement des alternatives à
l’hospitalisation, ».Il y était notamment précisé : « Un grand nombre de patients pourraient quitter l’institution
psychiatrique s’ils bénéficiaient, en sus d’un suivi ambulatoire au centre médico-psychologique (CMP), voire
d’un centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ou d’un hôpital de jour pour les soins
psychiatriques, d’un accompagnement dans la vie quotidienne et de conditions de logement adaptées à leur
handicap psychique. Il convient de développer des solutions de logement avec soutien, à temps partiel ou à
temps plein, d’une part dans le champ sanitaire (appartement thérapeutique, placement familial
thérapeutique)… » et d’autre part dans le champ médico-social (résidence d’accueil). Constituant une
alternative à l’hospitalisation complète, la prise en charge en appartement thérapeutique se place en
intermédiaire entre l’hôpital et un hébergement autonome et permet une reprise en main du quotidien. Il
s’adresse aux patients ayant une pathologie stabilisée, (majoritairement schizophrénies et troubles
spécifiques de la personnalité), une capacité à s’adapter à l’absence des soignants et à affronter seul la vie
quotidienne.
C’est pourquoi, l’intégration d’un patient dans un appartement thérapeutique s’appuie sur un projet
individuel de soins, élaboré par l’équipe soignante avec le patient. Cette démarche se formalise par le biais
d’un contrat écrit et signé, à la fois par le patient et le médecin référent. Il engage le patient au respect du
règlement intérieur de l’appartement ainsi qu’aux modalités de soins qui lui sont proposées.
L’appartement associe le soin et l’hébergement dans le but d’un projet de vie autonome. Il est alors utilisé
comme médiation thérapeutique et outil d’intégration. Cet hébergement thérapeutique est transitoire, limité
dans le temps. Le séjour dans un appartement thérapeutique correspond à la situation d’hospitalisation
avec un prix de journée et le paiement du forfait journalier.
L’hébergement thérapeutique va articuler plusieurs fonctions pour lesquels le schéma organisationnel peut
se résumer de la façon suivante :
- fonction ré-adaptative – éducative
La réhabilitation dans les appartements va encourager les patients à reprendre, malgré leur
maladie, une certaine autonomie :
• responsabilisation pour la prise du traitement, toilette,…
• aide dans la gestion du budget, des démarches administratives,
• action éducative dans la gestion du temps, de l’espace, des activités de la vie
quotidienne (tâches ménagères, courses, repas, gestion du linge…), des relations
sociales.
- fonction d’hébergement
« Habiter quelque part, c’est déjà s’habiter soi-même ».
- fonction de transition
L’hébergement thérapeutique assure une transition intermédiaire entre le « dedans » sécurisant et
le « dehors » angoissant et déstabilisant.
La durée du séjour doit être limitée dans le temps.
- fonction psychothérapique
Il s’agit d’un travail de « dé chronicisation », pour éviter de recréer un nouvel asile. L’appartement
thérapeutique représente un cadre institutionnel rassurant, permettant le changement
Dans le cadre du présent projet d’établissement, il est souhaité ouvrir 10 places en appartements
thérapeutiques répartis sur plusieurs lieux à Vannes, Saint Avé et Auray. Il appartiendra aux projets de pôle
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qui seront élaborés, une fois le projet d’établissement adopté, d’en fixer les modalités techniques et
pratiques de fonctionnement.
5.3. L’accueil familial
Après avoir connu, il y a quelques années, une politique de développement important du placement familial
du handicapé psychique, cette formule a quasiment disparu dans le panel des prises en charge offertes aux
patients compte tenu de la position de frilosité adopté par le Conseil Général de l’époque ; ce phénomène a
sans doute contribué à augmenter la longueur de certains séjours psychiatriques car cette outil, même s’il
n’est pas toujours simple à mettre en œuvre du fait du faible nombre de familles intéressées, est une
solution alternative intéressante.
Pour fonctionner le dispositif doit à la fois s’appuyer sur de l’accueil familial thérapeutique, mais aussi sur de
l’accueil familial social qui s’inscrit dans sa continuité.
Lors du travail mené sur le projet de Communauté Hospitalière de Territoire avec l’EPSM Charcot de
Caudan, cet axe de portée départementale a été reconnu comme un des points forts à développer par la
dite CHT ; c’est pourquoi l’analyse de la démarche et du plan d’action sera repris dans le chapitre évoquant
les objectifs stratégiques de la C.H.T..
5.4. La résidence communautaire
Pour que les unités d’admission, l’unité relais mais aussi les unités spécialisées puissent disposer plus
rapidement de solutions d’aval dès lors que le besoin de prise en charge devient essentiellement social ou
médico-social, l’EPSM envisage de créer, à la périphérie de son site, un hébergement adapté de 15 places
de type « résidence communautaire » destiné à tester en réel la pertinence du projet de vie du patient. Ce
concept qui avait été esquissé par la FISHOP dans le projet médical actuel s’inspire d’un mode opératoire
proche de celui qui est mis en œuvre dans les résidences d’accueil. L’encadrement, dans l’idéal, doit tendre
vers 24 heures/24 et est assuré par un agent ayant un profil de type Auxiliaire de Vie Sociale (A.V.S.) ou
Aide Médico Psychologique (A.M.P.) sachant que normalement, en journée, les résidents bénéficient des
prises en charge sectorielles de droit commun ou du soutien de la sociothérapie ; pour concrétiser des
solutions définitives hors site EPSM, le suivi social serait, quant à lui, assuré par les travailleurs sociaux
des pôles concernés.
Sur le plan du bâti, une solution peut être trouvée en utilisant après une légère adaptation les locaux libérés
par l’unité Océane, la nouvelle unité devant être achevée fin 2014 – début 2015.
Un projet de ce type, même s’il est peu couteux, ne peut être qu’expérimental et doit faire à ce titre l’objet
d’une évaluation stricte après 3 ans de fonctionnement pour examiner sa pertinence et l’intérêt de le
pérenniser sur site ou hors site ou, bien évidemment de le supprimer.
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ANNEXE 1 : Prise en charge des hospitalisations sans consentement
La loi du 5 juillet 2011 s’installe peu à peu dans la pratique hospitalière. Elle présuppose des liens et une
connaissance réciproque des acteurs du monde judiciaire et du monde soignant car la « collaboration
droit/soins » y joue un rôle déterminant dans l’intérêt du patient.
Thématiques
Sousthématiqu
es
Accès aux soins
Bonnes
pratiques
PDSA
Tiers
SPI
Evaluation
Forces
Réunions
d’informations
régulières sur la
loi.
Décision
d’admission
signée à l’entrée
(en semaine)
Projet UCSO
Faiblesses
Pistes de travail
Qualité juridique
des procédures
d’entrées.
Différé de signature
des décisions en fin
de semaine et
fériés.
Conseil et contrôle
Diffuser les bonnes pratiques en lien avec l’ARS
dont c’est la mission : guide des soins sans
consentement ;
convention
UMP-SU ;
relations
régulation :
Info SAU (SDTu / SDT / SPI)
Développer un rôle de conseil avisé
(UMP) en direction des urgentistes
Renforcer le contrôle des documents et des
processus à l’entrée : vérification ++ des soignants
CAO/UMP, du BE et des administrateurs (hors heures
ouvrables).
Ne pas valider toutes les demandes de SSC
(documents manquant ou impropres)
Renforcer l’information des psychiatres sur la loi :
sessions régulières, interventions en CME…
PDSA et SPI,
(PDSA et SDTU,
sans se substituer
aux démarches des
forces de l’ordre)
Faire émerger le débat sur le défaut de permanence
sur les urgences psychiatriques auprès des autorités
compétentes : poser la problématique de la
concurrence de la PDSE et de la PDSA (« la PDSA
n’intervient pas à l’hôpital »)
En attendant, travailler avec Caudan, tenter d’élargir le
champ des conventions avec médecins libéraux.
Relations aux tiers
L’entourage n’est
pas
systématiquement
contacté
Renforcer le contrôle de la recevabilité du tiers et
fixer les conditions (délais...)
Renforcer les procédures de recherche de tiers
Renforcer l’information (entre responsabilité du tiers
et décision du directeur) et l’accompagnement des
tiers (documents d’information aux tiers et aux
soignants pour accompagner avant, pendant, après)
Travailler avec les tiers potentiels (pédagogie de
l’entourage)
Fréquence du
recours au SPI
Durée des SPI
Limiter la mesure à la durée de l’imminence du péril.
Si le péril imminent n’existe plus, la mesure doit être
levée. « Lever vite »
Penser tiers potentiels en cas de besoin d’une nouvelle
mesure qui serait alors un SDT.
Insuffisance de
l’évaluation
médicale du
recours aux SSC
(APP…)
Renforcer l’évaluation médicale du processus
« soins sans consentement » (APP, analyse des
causes…). Harmoniser les pratiques.
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Accès aux soins
Thématiques
Sousthématiqu
es
Forces
Majeurs
protégés
ou « à
protéger »
Accord avec le
JLD pour
l’Amaryllis
Charte
mandataires
Personnes
sous mains
de justice
Charte JIS en
cours et
échanges avec
les JAP
Droit des patients
Droit
d’expression
Droit
d’information
Audience
La majorité des
notifications
concernant les
patients sont
retournées
signées au
secrétariat
DOSUQ
Audience au
sein de l’EPSM
Faiblesses
Pistes de travail
Consentement et
démence (géronto),
consentement et
régression (Amaryllis)
Accord actuel fragile
Préciser pour les professionnels et les usagers la
frontière SCC / demande d’hospitalisation par le
tuteur
Promouvoir l’usage des mesures de protection
En faire un sujet de réflexion pour anticiper
évolutions jurisprudentielles.
Détenus toujours en CSI
et déni de soins
Préciser et développer les conditions de soins
hors CSI en lien avec le JAP dans le respect de la
sécurité des autres patients.
A voir au regard de l’impact de la mise en place de
l’UCSO
Recueil préalable de
l’avis des patients
Attester et tracer le « contradictoire »
Protocoliser le recueil de l’avis du patient avant
chaque décision de soins sans consentement
(qualité du recueil de l’avis).
Renforcer l’information générale auprès des
usagers notamment : document droits et obligations
des usagers en SCC
Information des patients
Protocoliser et garantir la qualité de l’information
sur la mesure individuelle (notification). Formaliser
ce qui est fait et améliorer.
Convocations des
proches aux audiences
tardives
Voir pour fournir les coordonnées téléphoniques de
l’entourage au greffier
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CHAPITRE 5 : L’ADAPTATION DES PRISES EN CHARGE AUX
NOUVELLES APPROCHES DU SOIN
Depuis 2002, le projet médical de l’EPSM s’est attelé à mettre en œuvre une organisation visant à
mieux cibler le projet de soins de ses unités aux spécificités de certaines pathologies ou populations. Dans
une logique de gestion intersectorielle, quatre fédérations médicales ont été créées pour porter des prises
en charge au profit des patients en situation de crise, des patients addictifs, des personnes âgées et des
patients hospitalisés au long cours. Les unités référantes sont aujourd’hui porteuses d’un véritable savoirfaire dans leur domaine de compétence qui leur a permis d’acquérir une crédibilité externe et de conforter
une dynamique de partage avec les partenaires extérieurs œuvrant sur les mêmes champs. Parallèlement
au regard des évolutions techniques, l’EPSM s’est efforcé de développer l’efficience de son plateau
technique en mettant en place des dispositifs de luminothérapie mais aussi en installant en 2011 la rTMS en
partenariat avec le Centre Hospitalier Guillaume Régnier de Rennes et le Centre Hospitalier de Quimperlé.
Enfin, pour essayer d’optimiser du temps médical et soignant tout en préservant une offre de proximité, un
dispositif expérimental de télémédecine a été installé.
1) La prise en charge des addictions au sein du Territoire de Santé N°4
La problématique addictive est un des problèmes majeurs de santé publique de la Bretagne et le
Territoire n°4 n’échappe pas à cette triste réalité. Malgré les actions menées depuis de nombreuses
années, tant par les Pouvoirs Publics que par les acteurs de santé, de prévention et de soins, force est de
constater que ce fléau social n’a pas régressé mais s’est plutôt aggravé, notamment dans le domaine de la
toxicomanie puisque le Morbihan est aujourd’hui un des départements où la consommation de cannabis par
les jeunes est la plus forte en France. On notera parallèlement les ravages que font l’alcool et la
consommation de toxiques parmi la population atteinte de schizophrénie qui consomme de façon intensive
ces produits avec des conséquences en termes de santé publique mais aussi en termes de troubles sociaux
beaucoup plus complexes à gérer que dans le cadre du traitement d’une addiction sans co morbidités
psychiatriques .
Face à ces enjeux, les acteurs locaux de santé se sont efforcés ces dernières années de travailler
de façon plus concertée et plus coordonnée afin d’améliorer la lisibilité du dispositif de prévention et de
soins offerts à la population. Le groupe de réflexion des acteurs en addictologie des pays de Vannes, Auray
et Ploërmel a été un des acteurs clé de cette synergie et de cette évolution.
C’est dans cette nouvelle dynamique que le Centre hospitalier Bretagne Atlantique et l’EPSM
Morbihan qui sont, avec l’Association Douar Nevez et le CH Ploërmel, les acteurs centraux de la prise en
charge hospitalière ont décidé de mieux fédérer leurs actions en s’articulant d’une part, de façon plus étroite
et d’autre part en clarifiant tant le pilotage que la répartition des rôles au sein de ce dispositif. Le présent
projet médical en addictologie qui est le fruit de cette réflexion collégiale en est le résultat.
1.. le dispositif sanitaire tel qu’il existe aujourd’hui.
Ne sera abordé ci-après que le dispositif hospitalier de traitement des addictions :
1. L’hospitalisation
Au niveau du territoire n°4, on trouve aujourd’hui :
•
Le Centre Hospitalier Bretagne Atlantique :
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52
Il dispose d’une unité de 20 lits sur le site d’Auray. Cette unité appelée « le Cap » est habilitée
à assurer la prise en charge de sevrage complexe de niveau 2. Suite au départ d’un praticien
hospitalier en début 2012 et à l’absence de candidature médicale intéressante pour le remplacer,
cette unité a vu son activité addictologique provisoirement suspendue. Grâce à la création d’une
fédération médicale inter-établissement avec l’EPSM, cette unité a repris son activité le 2 avril
2013.
• L’EPSM Morbihan :
Etablissement spécialisé en santé mentale, l’EPSM ne dispose donc que de lits de psychiatrie
qui sont référencés sous cette spécialité dans l’identification des lits affectés à cette discipline par
le schéma régional.
Toutefois, au regard de la problématique addictive du territoire, et au vu des impacts qu’elle
occasionne en termes de pathologie mentale, l’EPSM, dans son projet d’Etablissement de 2002
approuvé par l’Agence Régionale, a voulu identifier une prise en charge spécifique des addictions
pour des patients également confrontés à une pathologie mentale ou pour lesquels les conduites
addictives se compliquent de troubles psychiatriques.
Au regard de la file active addictive alors suivie par l’EPSM, il était justifié d’affecter 62 lits à
cette prise en charge. Afin de répondre à cet objectif, une fédération intersectorielle a été mise en
place dont la mission est de coordonner le dispositif de soins alcoologiques et toxicologiques au
sein de l’EPSM Morbihan. Cette Fédération a été intégrée sur le plan organisationnel au pôle G 04.
Au niveau des moyens en hospitalisation, elle comprend :
Sur le site de Saint-Avé à l’EPSM :
50 lits d’hospitalisation complète accueillant des patients en hospitalisation libre
et/ou en hospitalisation sous contrainte. Ces lits ont été agréés par l’Agence
Régionale de Santé pour assurer la prise en charge des sevrages complexes et
cette mission est inscrite dans le CPOM de l’établissement,
Un CATTP « Er-Liamm » destiné à consolider les acquis encore fragiles de
patients sortis d’hospitalisation,
Des consultations spécialisées en addictologie,
A Ploeren :
L’unité l’Ancre a une capacité de 12 lits et de 12 places. Elle n’accueille que des
patients en hospitalisation libre. S’y trouve également un C.M.P. dédié à l’addictologie et
une activité de C.A.T.T.P. ;
• Le CH de Ploërmel :
Il n’a pas de lit dédié à l’addictologie mais réalise néanmoins des sevrages simples dans son
service de gastro-entérologie, l’officialisation de cette filière devrait être effective en septembre 2013
conformément aux objectifs de la fédération.
La Clinique du Golfe à Séné :
Elle accueille sous le régime juridique qui est le sien, des patients du département ou hors
département, atteints d’une pathologie addictive.
•
1. L’équipe d’addictologie de liaison ELSA
L’addictologie de liaison sur le C.H.B.A. est gérée par l’EPSM Morbihan tout en étant intégré dans le
dispositif fédératif évoqué. Selon la fiche action du P.T.S., l’embryon d’équipe de liaison de Ploërmel (0,8
ETP d’IDE) placée sous la double compétence du Centre Hospitalier du Pays de Ploërmel (C.H.P.P.) et du
C.S.A.P.A. gérée par l’Association Douar-Nevez a vocation à s’associer à l’équipe de liaison vannetaise
pour créer une équipe de liaison territoriale.
Il faut noter que, pour l’instant, la tabacologie de liaison à destination des patients de l’EPSM Morbihan
est en dehors de ce dispositif.
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2. La volonté des acteurs d’œuvrer à une politique territoriale en addictologie.
La structuration de l’offre de soins en addictologie avait été impactée de façon négative par la fermeture
provisoire de l’unité « Le Cap » à Auray en début 2012. En effet, après quelques mois, un bilan rapide
montrait que cette fermeture occasionnait des problèmes sérieux dans la prise en charge des patients :
Disparition d’une offre de prise en charge somatique spécifique,
Encombrement des lits de gastro-entérologie,
Saturation du dispositif de liaison.
Pour sortir de ces difficultés, l’EPSM Morbihan et le C.H.B.A. ont donc décidé de travailler ensemble à
l’élaboration d’un projet médical hospitalier commun destiné à satisfaire l’ensemble des besoins en
hospitalisation complète ou de jour en addictologie pour le territoire n°4.
2.1. Un projet médical partagé et une organisation adaptée
Les deux établissements se sont fixés pour objectif de couvrir l’ensemble du champ des addictions y
compris celles relevant des troubles oro-alimentaires et des addictions sans produit.
La nouvelle structuration de l’offre de soins proposée se met en place de façon progressive compte
tenu de la nécessité de créer une véritable dynamique interinstitutionnelle et de la présence de nombreux
nouveaux professionnels qui vont avoir besoin d’un peu de temps pour s’imprégner de cette nouvelle culture
commune.
•
Première étape : la mise en place d’un dispositif d’hospitalisation rénovée
Depuis le 2 avril, l’hospitalisation repose sur 4 unités d’hospitalisation :
o Les unités « Thuyas » et « Fuchsias » sur le site de l’EPSM Morbihan ; disposant de 25
lits chacune, elles conservent leurs spécificités psychiatriques et peuvent admettre à ce
titre des patients en hospitalisation sous contrainte ; elles ont été également habilitées par
l’Agence Régionale de Santé à assurer des sevrages complexes sur la base de 12 lits et
10 places ;
o L’Ancre à Ploeren avec 12 lits et 12 places d’hospitalisation de jour ;
o Le Cap à Auray avec 20 lits d’hospitalisation complète également habiliter à prendre en
charge des sevrages complexes.
Ces structures bénéficient en amont et en aval d’un dispositif de consultations spécialisées à Vannes,
Auray, Saint Avé et Ploeren et de CATTP à Ploeren et Saint Avé ainsi que du soutien de l’équipe de liaison.
Elles travaillent en lien avec les C.S.A.P.A et la médecine de ville.
Les orientations vers l’une ou l’autre des unités se font sur la base de critères médicaux arrêtés par les
médecins de la Fédération qui tiennent compte de la co-morbidité somatique et/ou psychiatrique selon un
protocole médical établit par les médecins de la Fédération ; elles tiennent bien évidemment compte du libre
choix du patient dès lors qu’il n’y a pas de contre-indication médicale.
•
2ième étape : La structuration de l’offre de soins sur Ploërmel
Cette étape se fait en lien étroit avec le Centre Hospitalier du Pays de Ploërmel et l’Association Douar
Nevez. Sur le court terme, le premier objectif est de structurer l’offre hospitalière en addictologie au sein du
Centre Hospitalier : il s’agit d’une offre de sevrage de niveau 1 au sein du service de gastro-entérologie et
de consultations en relais et en lien avec l’EPSM Morbihan, le C.H.B.A. mais aussi le C .S.A.P.A. de Douar
Nevez. Cette action doit pouvoir être mise en œuvre pour septembre 2013.
Cette première démarche va être poursuivie par la réflexion conjointe évoquée supra qui vise à
renforcer l’addictologie de liaison au CH de Ploërmel dans le cadre d’une équipe de territoire où le C.H.P.P.
et le C.S.A.P.A. de Douar Nevez ont toute leur place compte tenu de leur expérience sur Ploërmel.
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Point important, la bonne réalisation de cette action comme d’ailleurs le renforcement de l’addictologie
de liaison sur Auray nécessite une consolidation du temps médical en psychiatrie, le médecin à recruter
devant avoir, par ailleurs, une compétence en addictologie pour compléter l’approche des médecins
addictologues actuels. Ce renforcement peut s’opérer par le biais d’une transformation du poste de praticien
hospitalier temps partiel vacant au C.H.B.A. en praticien hospitalier à temps plein, soit un surcoût de 75 000
€ que l’EPSM et le C.H.B.A. sollicitent auprès de l’Agence Régionale de Santé.
•
3ième étape : Création d’une plateforme unique d’orientation
Hors le cas d’admission en urgence qui, dans le dispositif, n’est pas la clé d’entrée majoritairement
utilisée, il est nécessaire de faciliter l’accès aux soins du patient en veillant à ce qu’il n’ait pas à se heurter à
la complexité des organisations hospitalières quel que soit la réponse à lui proposer : consultation, prise en
charge ambulatoire ou hospitalisation.
La solution retenue consiste en la mise en place progressive d’une plateforme d’orientation ou
« guichet » unique ayant vocation à jouer à la fois un rôle d’accueil et d’information mais aussi de repérage,
d’évaluation puis d’orientation vers un parcours de soins construit dans la bonne filière à orientation
psychiatrique ou somatique. Les objectifs assignés à ce dispositif pourraient être :
-
Faciliter la lisibilité de l’offre d’addictologie tant du point de vue des usagers que des professionnels
soignants libéraux et des C.S.A.P.A.,
Mettre en place un dispositif coordonné porté par la Fédération Médicale Inter Hospitalière
(F.E.M.I.H.) d’accueil, d’information, d’évaluation et d’orientation auprès des usagers et des
professionnels du territoire,
Limiter le consumérisme et les recours itératifs d’usagers vers les différents dispositifs de soins en
coordonnant leur parcours de prise en charge,
Faciliter l’accès aux plages de consultations médicales de pré hospitalisation somatiques et
psychiatriques selon un mode opératoire à préciser au regard des règles de facturation différentes
au C.H.B.A. et à l’EPSM.
Le calendrier retenu pour sa mise en place est le dernier trimestre 2013 dès lors que la première étape
aura été pleinement stabilisée. Elle sera préférentiellement installée dans les locaux de l’Ancre à Ploeren en
lien constant avec les sites de Vannes, Auray, Ploërmel et Saint Avé.
2.2. Un pilotage stratégique unique
La réussite d’un tel projet passe par la réunion de plusieurs conditions incontournables :
•
•
•
•
une équipe médicale commune regroupant les praticiens hospitaliers de l’EPSM Morbihan et du
C.H.B.A.. Pour consolider cette stratégie et cette synergie à établir, il a été décidé que les
recrutements pour les postes de praticiens addictologues vacants au C.H.B.A. seraient assurés par
l’EPSM sur la base d’une fiche de poste élaborée par les deux établissements. Lesdits postes sont
incorporés dans l’effectif médical de l’EPSM, les rémunérations et charges correspondantes
donnent lieu à remboursement par le C.H.B.A. selon des modalités fixées par convention,
une culture commune de prise en charge doit être recherchée tout en préservant la spécificité et la
diversité des approches somatiques ou psychiatriques. La garantie de la cohérence de la
démarche et du projet médical est assurée par le responsable médical de la Fédération
d’addictologie,
la vision managériale de l’encadrement doit être homogène ; un cadre coordonnateur de la
fédération est à désigner parmi les cadres en poste sur la Fédération,
l’encouragement à mutation des personnels notamment infirmiers entre les différentes unités
d’addictologie des deux établissements,
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
55
•
la création d’un conseil de fédération ; il sera composé des praticiens de la Fédération, des cadres
des unités ainsi que des Présidents de CME, des Directeurs des soins et des directeurs des deux
établissements. Y seront invités un représentant de l’association Douar-Nevez et un représentant
du CH de Ploërmel. Ce conseil sera chargé de s’assurer de la bonne application du projet médical
de l’addictologie et d’émettre un avis sur les problèmes de fonctionnement de la fédération.
Au sein de l’EPSM, compte tenu de cette dynamique territoriale et inter établissements, l’addictologie a
vocation à être érigée en pôle de plein exercice à horizon de 2 ans. La contractualisation avec le pôle de
rattachement actuel (Pôle G 04) doit intégrer une large délégation au responsable de la Fédération afin de
faciliter la mise en place de cet objectif.
3. Un mode d’intervention en évolution :
Une fois ce premier dispositif stabilisé, le projet médical doit opérer un nouveau virage et évoluer vers
des modes de prise en charge plus centrés sur l’hospitalisation de jour et l’ambulatoire avec une réponse de
proximité renforcée notamment au bénéfice de la partie nord du Territoire. La mise en œuvre de tels
objectifs passe par la nécessité de revoir le processus d’admission en hospitalisation mais aussi de faire
évoluer les outils de soins au profit de prises en charge plus centré vers un mode alternatif.
Dans l’objectif d’asseoir une meilleure lisibilité des dispositifs de prise en charge, deux principales
filières de soins ont été déterminées : les hospitalisations non programmées et celles faisant suite à des
consultations de pré admission.
3.1. Hospitalisations non programmées :
Le parcours de soins de ces patients est initié principalement à partir des services d’urgence, de
l’adressage par les médecins généralistes ou par les équipes sectorielles ou de liaison, ou des patients euxmêmes majoritairement déjà connus de la fédération addictologie. A ce jour, ces patients sont accueillis en
première intention au CAO qui les oriente vers une unité d’hospitalisation à temps plein spécifique.
Dans le cadre du futur projet médical, cette organisation devrait être partiellement modifiée par la mise
en place de l’UCSO site de Saint-A. Les critères d’orientation vers l’addictologie sont connus de l’équipe du
CAO, mais certaines situations cliniques se caractérisent par une réelle complexité. En effet nombre de
patients présentent des conduites addictives au décours de pathologies psychiatriques et un temps
d’observation devient nécessaire avant de proposer l’orientation la plus adaptée en terme de soins. L’UCSO
répondrait à cette mission d’observation et d’évaluation dès lors où l’expertise médicale et/ou paramédicale
de la fédération intervient, le cas échéant, à la demande de l’équipe de l’UCSO.
Cette nécessaire collaboration est également à renforcer entre les équipes des unités sectorielles ou
fédératives d’hospitalisation et les équipes d’addictologie. La pertinence du projet de soins dans le parcours
du patient, quelle que soit son unité d’hospitalisation première, nécessite la mobilisation des compétences
professionnelles au-delà de celles proposées par l’équipe qui le prend en charge. Ainsi, une plus grande
facilité de mutation interne entre les unités d’hospitalisation et celles d’addictologie (et réciproquement) doitelle être entreprise, à partir de critères cliniques objectivés et partagés entre ces équipes.
Le déploiement des compétences spécifiques en addictologie vers l’ensemble des unités
d’hospitalisation apparaît une amélioration dans la prise en charge des patients :
-
Identifier des professionnels référents et « correspondants » formés à cette problématique de
santé au sein des cliniques
Mettre à disposition du temps d’intervention médical et/ou paramédical de la fédération en
réponse aux demandes des équipes intra, sur le modèle des équipes de liaison
Maintien des 2 lits de surveillance attentive spécifiques au sein de la fédération d’addictologie avec
admission directe possible si les critères d’orientation sont respectés
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Accueil et prise en charge des patients SDT/SDRE relevant des critères d’admission
3.2. Hospitalisations programmées :
Une des principales spécificités de cette problématique de santé est liée au travail d’évaluation du
degré de maturation du patient à solliciter et accepter une aide thérapeutique. C’est la raison pour laquelle
la notion de programmation des futurs accompagnements en soin est stratégiquement prévalente dans
cette spécialité. Au-delà de cette évidence, l’organisation des réponses proposées, en lien avec l’évaluation
des situations des patients, demeure un enjeu très important, notamment dans le cadre d’une nécessaire
organisation répondant également aux hospitalisations d’urgence ou non programmées.
Pour ce faire, et de prime abord, la bonne lisibilité des différents dispositifs doit être une réalité pour
l’ensemble des professionnels de santé de l’EPSM et notamment ceux qui interviennent au niveau des
différents secteurs.
a. La programmation par les acteurs de la fédération :
Les professionnels directement liés à la fédération exercent principalement sur Vannes ou bassin de
vie vannetais et constituent les dispositifs ELSA, les CMP spécifiques et les structures alternatives à
l’hospitalisation complète de la fédération (HJ, CATTP). Les consultations dites de pré admission sont
effectuées par des professionnels médicaux et/ou non médicaux qui prescrivent ou préconisent une
orientation en hospitalisation à temps plein vers une des trois structures de la fédération. A ce jour, seuls les
patients orientés vers l’ANCRE ne sont pas pris en charge par le CAO et une évolution vers des entrées
directes en Addictologie au sein du site de Saint Avé apparaitrait comme une amélioration de prise en
charge. Cette évolution est liée à :
Une consultation d’un médecin généraliste nécessaire dans les premières 24h
Une information exhaustive au sujet du patient transmise et tracée à l’équipe d’accueil
Une information transmise à l’équipe du CAO dont la mission de coordonner et d’organiser
l’ensemble des mouvements au sein de l’EPSM
b. La programmation par les acteurs hors fédération :
Ce champ d’intervention apparaît plus complexe en termes d’organisation, qu’il relève d’ailleurs des
acteurs de l’EPSM ou d’autres professionnels ou intervenants (médecins généralistes ou association par
exemple). Pour autant, le principe d’égalité d’accès aux soins quel que soit le bassin de vie du patient
concerné doit il conduire à des réponses les plus appropriées possibles :
o Professionnels de l’EPSM :
En dehors des situations évaluées comme urgentes et qui relèvent des hospitalisations non
programmées vues ci-dessus, il convient de prendre en compte les spécificités et les compétences
présentes au sein de chaque territoire :
- Le Pays d’Auray : un IDE de l’équipe CMP est référent de la fédération et il apparaît que cette
organisation réponde aux besoins sans up grader un dispositif plus spécifique.
- Le Pays de Locminé : suite à des modifications d’affectation, le système d’IDE référent ne
semble plus être mis en œuvre.
- Le Pays de Ploërmel : la forte collaboration de l’équipe sectorielle avec le CSAPA de Ploërmel
semble apporter les réponses adaptées, en coordination avec les équipes de la fédération.
Le futur nouveau territoire : le dispositif spécifique actuel vannetais et la projection sur un
guichet unique territorial unique située sur le site de l’Ancre apparaît apporter les réponses
adaptées.
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57
-
Le pays de Muzillac et presqu’île de Rhuys : absence de professionnel identifié comme
référent sur cette problématique de santé et territoire peut être le plus sensible en termes de
réponse spécifique.
Une réponse uniformisée aux besoins des usagers et/ou des professionnels par une équipe mobile sur
l’ensemble du territoire n’apparaît pas pertinente. Les orientations proposées ciblent le développement de
cette expertise au sein des équipes de CMP et d’hôpital de jour, et du fait de situations plus aiguës et
pérennes de cette problématique de santé sur certains secteurs, l’intervention de professionnels médicaux
et/ou paramédicaux de la fédération au sein des CMP « polyvalents ». En contrepartie de ce dispositif de
professionnels référents sectoriels, la question de référents identifiés au sein de la fédération pour ces
professionnels apparait pertinente. Dans l’objectif d’optimiser les temps médicaux et/ou paramédicaux, le
principe de télé staff ou de téléconsultation apparaît également intéressant.
o Professionnels hors EPSM :
La difficulté majeure identifiée est la lisibilité des réponses, qu’elles soient liées à l’organisation au sein
de l’EPSM ou proposées par les autres acteurs comme DOUAR NEVEZ ou associations néphalistes. Dans
le cadre d’un guichet unique d’information, de consultation et d’orientation, l’objectif de pouvoir répondre à
l’ensemble des sollicitations et de favoriser les prises en charges programmées sur les orientations directes
vers Saint Avé.
3.3. Alternatives ou suite à l’hospitalisation à temps plein :
Les différents axes déclinés précédemment et l’évolution de la « philosophie » de prise en charge des
patients au sein de la fédération, argumentent d’une évolution du dispositif organisationnel actuel.
L’objectif est de réduire les lits d’hospitalisation à temps plein et de développer les hospitalisations à
temps partiels (Hôpital de jour et quelques places d’hospitalisation de nuit). La capacité d’accueil d’HC (hors
ANCRE) évoluerait vers 30 lits en lieu des 50 actuels avec maintien de deux d’accueil identifiés de crise et
la transformation de certains d’entre eux en place d’Hospitalisation de jour. L’orientation vers ces places
d’HJ serait principalement en mutation d’HC, dans un objectif de consolidation de l’abstinence suite ou dans
une dynamique de réduction des risques. Pour autant, en fonction d’évaluation préalable des entrées
directes ne seraient pas écartées. La consolidation des places CATTP actuelles faciliteraient
l’accompagnement progressif des patients dans une autonomisation ou dans l’organisation de relaiss avec
les équipes sectorielles et/ou associatives.
L’intérêt de créer un CATTP à orientation addictologie à Ploërmel, complémentaire et synergique avec
le C.S.A.P.A. selon des modalités partenariales à définir avec le Centre Hospitalier de Ploërmel et le
C.S.A.P.A. de Douar Nevez apparaît propre à faciliter la consolidation de proximité pour les patients
addictifs.
Toute cette politique passe par la mise en œuvre d’une démarche concertée de formation continue en
addictologie au profit des personnels ne travaillant pas de façon exclusive dans les unités dédiées mais
aussi au profit des professionnels libéraux ou associatifs.
3.4. Prises en charges spécifiques: Les addictions sans produit
L’objectif poursuivi est de construire un projet commun entre l’EPSM et le CHBA qui fédère les
initiatives d’unités qui ont d’ores et déjà vu le jour depuis ces dernières années sur les deux établissements.
Outre la coordination du dispositif de consultations actuelles, l’idée est de jeter les bases d’un hôpital de jour
commun aux Etablissements pour la prise en charge des « adddictions avec ou sans produit et des troubles
oro-alimentaires » implantés sur Vannes ou Auray par transformation de lits d’hospitalisation complète.
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L’expérience menée depuis quelques années entre le CH Guillaume Régnier et le CHU de RENNES
montre l’intérêt et la pertinence d’un dispositif mixte somatique et psychiatrique autour de cette prise en
charge ; la difficulté à résoudre est de type budgétaire compte tenu des modes de financement différents
propres aux deux Etablissements (T2A ou DAF). L’autre difficulté mais qui est en même temps une source
de richesse, se retrouve dans le fait que la réalisation de cet objectif implique de nombreuses unités au sein
des deux établissements. Pour les adolescents, les services de pédiatrie et de pédopsychiatrie ont d’ores et
déjà amorcé ce travail. La réflexion sera à étendre sur le champ du jeune adulte entre la fédération ainsi
créée et les pôles SPAGORA et Vasculaire (endocrinologie) du C.H.B.A.
4° La prise en charge des troubles cognitifs majeurs (démences alcooliques-démence de
korsakoff)
La problématique addictive en Bretagne fait sans doute peser plus que dans d’autres régions le
problème de la démence alcoolique et/ou du syndrome de Korsakoff. Pourtant, ce vrai problème de santé
publique n’apparaît pas dans les plans de santé ou dans les schémas départementaux alors que dans la
quotidienneté, ces patients sont souvent envoyés d’une structure à une autre ; les familles ont énormément
de difficultés à trouver des solutions de placement quand celui-ci s’avère nécessaire et la psychiatrie
apparaît alors comme le refuge ultime alors que les soins d’hospitalisation complète ne sont plus
nécessaires.
C’est pourquoi, l’EPSM Morbihan, en lien avec les autres établissements de santé breton gérant un
secteur de santé mentale, a souhaité faire des propositions concrètes pour faire avancer ce dossier.
4.1. La prise en charge à l’EPSM :
L’orientation des patients atteints de troubles démentiels alcooliques au sein de l’EPSM est
régulièrement source de difficultés. L’objectif proposé par les acteurs de la fédération est de les accueillir
sur des lits dédiés parmi les 30 d’hospitalisation complète d’addictologie durant 6 mois au maximum quand
l’hospitalisation est nécessaire.
Ce temps d’hospitalisation a pour objectif d’évaluer les déficits cognitifs et la capacité du patient à vivre
seul ou avec un étayage progressif. L’élaboration d’un projet de vie, avec et pour le patient, relèverait
également des missions de l’équipe de soins. A l’issue de cette période au sein de l’addictologie et à défaut
d’une sortie effective, le patient serait muté vers l’U.R.P.S dont l’équipe poursuivrait et finaliserait le projet
de vie et de sortie, en collaboration avec l’équipe de secteur de rattachement.
4.2. La mise en lien des acteurs
a) Vers un réseau inter-régional :
L’amélioration de la prise en charge de ces patients suppose que les établissements sortent de leur
isolement et essaye de fédérer leur énergie pour améliorer la connaissance dans la prise en charge de la
démence alcoolique. L’appui d’un C.H.U. pour ce faire peut se révéler intéressant compte tenu de son
potentiel tant au niveau clinique qu’au niveau de la recherche ; le C.H.U. de Caen qui a commencé des
travaux sur ce sujet pourrait en être l’animateur ; des contacts seront pris par l’EPSM pour ce faire.
b) Le développement de solutions d’aval
Il est important pour les hôpitaux psychiatriques de pouvoir offrir des solutions de prise en charge d’aval
pour que le bénéfice de leur investissement ne soit pas perdu. Force est de constater qu’aujourd’hui cela
reste difficile alors que des solutions simples, à l’instar de ce qui a été fait dans le cadre du plan Alzheimer,
pourraient être mise en œuvre de manière graduée selon la lourdeur des conséquences sur les capacités
cognitives du patient. Trois niveaux devraient être offerts :
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-
-
-
Organiser une prise en charge ambulatoire de soutien à la personne et à sa famille ; elle peut
s’appuyer sur les dispositifs existants de droit commun : équipes de secteur pour la psychiatrie
et aide à domicile plus ou moins médicalisées pour le secteur social et médicosocial qui aura
bénéficié d’une formation adaptée ;
Solliciter des E.H.P.A.D. pour qu’ils mettent en place de petites unités adaptées à ce
handicap psychique à destination de personnes plus dépendantes, bénéficiant d’une
éventuelle dérogation pour y être admises ;
Créer un Foyer d’Accueil Médicalisé à vocation interdépartementale pour l’accueil des
situations les plus lourdes ; il est rappelé que l’établissement public MAREVA à Vannes s’est
déclaré prêt à porter un projet de création d’un FAM pour les handicapés ayant une
déficiences neurologiques dont une unité pour patients atteints du syndrome de Korsakoff,
projet pour lequel il a le soutien plein et entier de l’EPSM.
2° La prise en charge de la personne âgée et la dynamique gérontopsychiatrique
au sein du Territoire de Santé N°4
L’évolution démographique des seniors au sein du territoire est objectivée depuis de nombreuses
années et particulièrement son caractère exponentiel. Fort de ce constat, l’EPSM de Saint Avé a souhaité,
dès 2003, promouvoir une politique de soins spécifiques à destination de la population âgée. Cette
orientation stratégique nécessaire en termes de santé publique a priorisé une organisation structurelle,
reconnue comme performante, qui repose notamment sur les réponses apportées aux premières
décompensations psychiatriques après 60 ans.
Le nouveau projet médical est l’occasion d’opérer un état des lieux, d’évaluer la structuration des
dispositifs actuels et, le cas échéant, de proposer une évolution nécessaire pour maintenir, voire
développer, la réponse en soins auprès de la population concernée.
1° Quelques données quantitatives :
Les données fournies par le Département d’Information Médicale de l’EPSM permettent d’appréhender
l’importance de la problématique :
• File active globale EPSM supérieure à 60 ans en hospitalisation complète : 808 dont file active
Daumezon A B C, unités de soins spécialisés en géronto-psychiatrie : 448,
•
File active tout EPSM âgée de plus de18 ans (HC, HJ, ambu etc..) : 12.862 dont
3.988 a plus de 60 ans,
•
File active propre à la Fédération de Géronto-psychiatrie : 868
2° Organisation actuelle :
Depuis l’année 2003, la Direction de l’EPSM, en parfait accord avec la communauté médicale, a acté
une organisation de type fédérative pour la prise en charge des personnes âgées de plus de 60 ans. Cette
politique de soins repose soit sur une orientation différentiée vers les équipes de la fédération de
gérontopsychiatrie soit vers les équipes relevant de la psychiatrie générale au regard des critères suivants :
• La psychiatrie générale assure la prise en charge de toutes les décompensations des patients de
plus de 60 ans antérieurement suivies par le secteur ; le critère privilégié est dans ce cas la cohérence et la
continuité du parcours de soins ;
• La géronto-psychiatrie prend en charge les premières décompensations apparues après 60 ans y
compris les hospitalisations sous contrainte sauf contre-indication médicale.
Au regard de l’expérience tirée de près de 10 ans de pratique, cette organisation est apparue efficiente
au regard de la qualité du projet de soin proposé à la personne âgée d’autant que la géronto-psychiatrie a
pu développer son projet dans deux unités neuves spécifiquement conçues pour cette prise en charge ; à
Daumezon A et B, les durées de séjour oscillent entre 3 semaines et un mois avec ensuite un retour
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organisé au domicile via le secteur ou en institution. Daumezon C s’attache à gérer les situations les plus
complexes qui nécessitent un soutien soignant important qui s’inscrit dans des durées plus longues. Les
faiblesses qui ont été formulées au dispositif mis en place sont de deux types :
• Une trop grande rigidité du critère d’âge « socle » même si des dérogations étaient acceptées
régulièrement par les équipes ;
• Une lisibilité insuffisante pour les E.H.P.A.D. qui peuvent avoir plusieurs interlocuteurs intervenant
auprès des résidents selon leurs parcours initial de prise en charge.
3° Les évolutions proposées dans le cadre d’un renforcement de coopération :
a. Au sein de l’EPSM
•
Les unités d’admission Daumezon A et B
Le critère d’âge d’admission en géronto-psychiatrie doit évoluer, ne serait-ce que pour tenir compte de
l’évolution de l’âge de la retraite puisque cette étape de la vie occasionne parfois des difficultés
psychologiques. Il est donc proposé que l’admission dans les unités Daumezon passe progressivement de
60 ans à 62 puis 65 ans. De même, la prise en compte de l’antériorité psychiatrique dans le parcours de
prise en charge du patient est ramenée aux cinq dernières années de vie de celui-ci pour l’orienter, selon le
cas, vers les dispositifs de soins les plus appropriés (géronto-psychiatrie ou psychiatrie générale).
Pour éviter l’hébergement en unités d’admission de psychiatrie générale de personnes âgées relevant
de géronto-psychiatrie, Daumezon A et B doit adapter sa capacité pour faire face autant que faire ce peut
aux éventuels flux saisonniers à l’instar de ce qui va se pratiquer dans les unités d’admission et en
addictologie. Le développement de l’hospitalisation programmée mis en œuvre depuis plusieurs années
dans ces unités est un élément aidant ; anticiper, garantir la fluidité des parcours de soins et limiter les
hospitalisations d’urgence toujours perturbantes pour la personne âgée sont les objectifs essentiels du
projet de ces unités.
• Daumezon C
Au regard de la lourdeur de la pathologie et des troubles associées, il est parfois nécessaire de
poursuivre le soin sur des durées plus longues ; telle est la mission de Daumezon C qui travaille également
en lien étroit avec l’U.H.R. de la résidence « Arc-en-ciel. Pour parfaire sa mission, elle doit bénéficier dans
les années à venir de nouveaux locaux à aménager à partir de l’ancienne unité « Henri Ey » située à
proximité immédiate des deux autres unités de géronto-psychiatrie.
Il apparaît judicieux de permettre aux personnes âgées relevant des unités sectorielles pour lesquelles
la prise en charge est complexe de leur faire bénéficier de l’expertise acquise par la géronto-psychiatrie.
Pour y parvenir sans bloquer la fluidité de Daumezon A et B, il est proposé, dans le cadre du futur projet
architectural de Daumezon C, de prévoir une extension de 5 lits redéployés à partir des unités d’admission
sectorielles au profit de cette population, à charge pour l’équipe de Daumezon C de gérer, à partir
d’indications médicales objectivées et très ciblées (PMD phase down par exemple), les conditions
d’admission pour éviter tout blocage du dispositif. Cette opération nécessiterait un réajustement des
moyens humains.
• Vers une équipe interne de liaison en géronto-psychiatrie
Pour faciliter les prises en charge et l’émergence d’une culture géronto-psychiatrique, la Fédération
proposera de mettre à disposition son expertise auprès des autres unités d’hospitalisation complète de
l’EPSM (médical et non médical), notamment vers l’équipe de l’UCSO (site de Saint-Avé). A noter, que dès
lors où les critères d’admission sont respectés, les patients en SDT/SDRE continuent à être pris en charge
au sein des unités HC de la fédération.
L’orientation des patients dont l’hospitalisation est programmée vers les unités d’hospitalisation
complète spécifiques par des professionnels de la fédération (médicaux, non médicaux dans le cadre de la
liaison) est à privilégier. A ce jour, les informations vers le C.A.O. proviennent des unités d’accueil et non
des prescripteurs. Les outils de planification sont à perfectionner sur l’ensemble des secteurs.
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b) La fédération versus hors hospitalisation complète :
• Le développement de la prévention
Cet objectif passe par le développement de prise en charge adaptée en CMP afin de limiter le recours à
l’hospitalisation. Sur Vannes, compte tenu du nombre de structures pour personnes âgées intra et extramuros et de l’existence d’un hôpital de jour dédié à la personne âgée à Vannes Ménimur (Kerniol), la mise
en place d’un C.M.P. propre se justifie et peut se faire pour partie par transfert de l’activité qui est réalisée
aujourd’hui de façon relativement embryonnaire sur le site de Saint Avé. Le positionnement de ce futur CMP
spécifique à KERNIOL est à privilégier en termes de lisibilité tant pour les acteurs EPSM qu’hors EPSM,
notamment dans le cadre de la plateforme gérontologique (ex CLIC, médecins traitants, libéraux.. etc…)
• Adaptation des compétences spécifiques au sein du territoire 4 en fonction de la prévalence des
problèmes de santé :
S’il est difficile d’imaginer de mettre en place un dispositif spécialisé en géronto-psychiatrie sur
l’ensemble des secteurs, il est nécessaire d’apporter une attention particulière aux territoires d’Auray et de
Ploërmel-Malestroit au regard du poids de la population âgée dans ces secteurs. Il est donc proposé :
a. De mettre en place sur AURAY et sur MALESTROIT des consultations spécifiques
médicales/paramédicales dans les CMP généralistes et de créer des prises en charge
spécifiques en CATTP pour la personne âgée par des membres d’équipe formée en
géronto-psychiatrie. Compte tenu de l’existence du centre de gériatrie de Malestroit dans
lequel il y a lieu d’intervenir en psychiatrie de liaison sous une forme et selon des moyens à
définir, l’orientation privilégiée au profit de la personne âgée de l’hôpital de jour de l’EPSM
dans cette commune est à privilégier.
b. Développer des compétences spécifiques avec l’identification de professionnels référents
au sein des équipes CMP/HJ
• Le lien avec la dynamique sectorielle
A l’issue du présent projet médical, la reconnaissance de la géronto-psychiatrie en pôle de plein
exercice pourrait être envisagée mais cela présuppose que l’EPSM ait pu acquérir des ressources
médicales spécialisées en nombre suffisant. Aujourd’hui, dans cette attente, la volonté d’afficher un
dispositif sectoriel porteur de la coopération et de la coordination avec les acteurs fait de celui-ci, avec le
soutien de la géronto-psychiatrie, le responsable des coopérations avec les structures dans le cadre des
nombreuses conventions actuelles, voire à venir. Il appartient donc au secteur d’intervenir en direct dans les
structures de son champ géographique par le biais d’infirmiers de liaison formés et de conforter et
développer les réponses spécifiques : CATTP, groupes aux familles, aidants, axes ETP spécifiques…AFT,
AFS Accueil temporaire. L’intervention directe de la géronto-psychiatrie dans les structures est
envisageable par convention interne avec le secteur dès lors que ces structures ont des prises en charge
majoritairement très ciblées (exemple présence d’un P.A.S.A.) à charge alors pour la géronto-psychiatrie
d’assurer au nom du secteur l’ensemble des suivis des personnes âgées.(Proposition de la direction à
valider par le comité de pilotage)
• La prise en charge au sein de la Résidence Arc en Ciel :
La Résidence Arc-en-ciel géré par l’EPSM privilégie l’admission de personnes âgées souffrant de
troubles psychiques ; elle est désormais divisée en deux structures distinctes : une unité de long séjour
avec une U.H.R. et un EHPAD. Le lien avec les équipes de psychiatrie doit donc rentrer dans le droit
commun. Il est donc logique que le suivi psychiatrique de l’USLD avec l’UHR, structure sanitaire, soit assuré
par la fédération de géronto-psychiatrie alors que l’EHPAD doit être coordonné par son secteur de
rattachement c’est-à-dire le futur secteur de Saint Avé Questembert.
c) Intervention dans les structures médico-sociales
Dans la cohérence du projet d’établissement et de la valorisation de la dynamique territoriale, la
coordination et le lien avec les E.H.P.A.D. relève de la responsabilité du secteur qui identifie pour ce faire
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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des personnes ressources ayant été formées à la prise en charge gérontopsychiatrique. Le secteur peut
déléguer partiellement cette mission aux unités de gérontopsychiatrie sur la base d’un dispositif
conventionnel repris alors dans son contrat de pôle.
Dans le cadre de cette organisation et, conformément au Programme Territorial de Santé N° 4 validé
par l’Agence Régionale de Santé, l’EPSM se fixe pour objectif de développer des équipes de liaison
gérontopsychiatrique pour lesquels une attribution de moyens supplémentaires pourrait être sollicitée dans
le cadre de son C.P.O.M..
3) La poursuite de la dynamique de sortie pour les patients à durée de prise en
charge longue et complexe
Afin que les patients hospitalisé pour une longue durée au regard de leur pathologie puissent bénéficier
d’un projet de soins adaptés, le projet médical de 2002 avait prôné une spécialisation d’unités regroupées
au sein d’une Fédération Intersectorielle de Soins et d’Hospitalisations prolongées (F.I.S.HO.P). Au fil du
temps, un véritable savoir-faire s’est mis en place même s’il n’a pas toujours pu totalement s’exprimer du
fait de la difficulté à trouver des solutions d’aval pour les patients concernés. Les objectifs du nouveau projet
médical visant à prioriser la logique de fonctionnement vers l’extra hospitalier ont obligé à revisiter les
positionnements de ces différentes unités au regard de ces nouvelles contraintes mais aussi au regard de
l’intensité des soins que l’on doit donner à certains patients qui y sont pris en charge avec une logique
parfois complexe d’environnement médicolégal dont on se doit de tenir compte.
1° Le renforcement de la synergie des unités Argoat – Océane :
a) Privilégier le parcours de soins et son adaptabilité
Le service d’Océane accueille des patients adultes qui présentent un état clinique difficilement
compatible avec un hébergement en service ouvert ; ils sont majoritairement admis sous soins à la
demande du représentant de l’Etat (SDRE) et sous soins à la demande de tiers (SDT). Ces statuts qui
restreignent réglementairement leur liberté de mouvement justifient le caractère fermé de cette structure.
Océane est néanmoins une unité qui connaît des flux :
-
Entrant : elle reçoit surtout des patients des Platanes et des autres unités de la FISOHP lorsque
les déstabilisations le rendent nécessaire mais aussi parfois des unités d’admission,
-
Sortant : Elle a vocation à faire partir les patients vers les autres unités lorsque leur état devient
compatible ; il ne s’agira que rarement d’un départ vers l’Amaryllis (au regard de la nature
particulière des pathologies relevant de cette unité) mais le plus souvent, ce sera un passage vers
Argoat ou vers Rosiers/Peupliers.
Le nouveau projet de service s’est structuré pour faciliter et accélérer ces flux. Pour y parvenir, une fois
l’état du patient stabilisé, il va pouvoir progresser au sein de ce service d’une sous-unité dite fermée (repas
pris en chambre, rassemblement limitée en salle de restauration, autorisation limitée de sortie dans le patio)
vers une autre sous-unité moins contenante (cour accessible, restauration commune) le préparant à une
sortie soit directe soit vers une structure ouverte sachant qu’un même patient peut être amené aussi à
revenir dans la sous-unité initiale en fonction de son état pathologique.
L’organisation du dispositif veut que le médecin qui prendra ensuite la décision du passage de l’unité
fermée vers une unité ouverte soit en position d’assumer lui-même les conséquences de sa décision. Cela
explique la volonté d’un accolage architectural des unités Océane-Argoat. Alors que jusqu’ici pour passer de
l’unité fermée vers une unité ouverte le patient devait changer de chambre et d’unité, le projet architectural
imaginé doit permettre de modifier la « frontière » entre les unités si bien, que sans changer de chambre, le
patient doit pouvoir changer d’unité. C’est le déplacement de la « frontière » qui s’adapte aux degrés de
liberté dont le patient peut bénéficier dans le cadre de son hospitalisation. Ces degrés de libertés sont des
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décisions médicales individuelles qui font l’objet d’une prescription écrite informatisée dans le dossier
médical du patient.
b) Un parti pris architectural au service du parcours de soins
Le futur bâtiment Océane-Argoat, même s’il ne concerne dans un premier que l’unité première
nommée, a été conçu en fonction de ce parcours de soins, mais a aussi pris en compte la dimension
temporelle des séjours compte tenu de leur longueur dans un tel service.
Le projet de construction de l’unité Océane a pour ambition de doter l’EPSM-Morbihan d’une structure
fermée plus adaptée à ses besoins et conforme à l’ensemble des normes en vigueur grâce à un service en
rez-de-chaussée pour améliorer la prise en charge tout en facilitant la surveillance mais aussi en prenant en
compte une évolution possible du nombre de lits de la structure ainsi que son rattachement ultérieur à
l’autre unité de réadaptation que constitue l’unité « Argoat ».
Il a été observé que, quand un patient arrive à l’Océane, le premier changement perceptible est celui du
changement de lieu et donc de configuration de bâtiment. Il est dès lors nécessaire que, pour des patients
perturbés, le repérage spatial soit simple et naturellement explicite, intuitif et rassurant. Parce que le
bâtiment est fermé, il doit pouvoir donner une impression d’ouverture et tout doit être fait pour limiter
l’impression de confinement, l’allure extérieure générale du bâtiment devant éviter toute impression
d’austérité et de ressemblance avec un lieu carcéral.
La vie en collectivité même restreinte sur une longue période induit inévitablement des relations entre
les patients qui peuvent être positives ou négatives ; c’est pourquoi le projet cherche à faciliter les
évitements de rencontres souhaités, mais, inversement aussi à faciliter un certain niveau de rencontres
souhaitables puisque certains patients peuvent avoir une tendance excessive au repli et il faut dès lors avoir
des lieux prédisposant à la convivialité, ces deux contraintes devant se concilier avec l’observation et la
surveillance par le personnel grâce à l’utilisation privilégiée d’espaces vitrées.
Sur la base du projet de soins, la construction de l’unité « Océane » prend d’ores et déjà en compte les
liens fonctionnels forts avec l’unité « Argoat » tant en termes de proximité que de coordination. Au regard
des contraintes budgétaires, la construction d’une nouvelle unité « Argoat » qui va être inscrite dans le plan
pluriannuel immobilier connaîtra néanmoins un décalage dans le temps qui est difficilement quantifiable à ce
jour. Pour en faciliter la faisabilité, le programme à intégrer dès à présent les communications d’Argoat vers
Océane, les espaces d’activités susceptibles d’être mutualisés entre les deux unités ainsi que la proximité
de ces dernières voire leur mitoyenneté pour le positionnent des ouvertures (portes et fenêtres, orientation).
c) La consolidation du rôle de l’unité Argoat dans le domaine de la réadaptation
Comme il a été vu précédemment, l’unité Argoat va être un des acteurs clés dans l’utilisation des
appartements thérapeutiques et des actions de soutien par le logement que l’EPSM souhaite implanter en
lien avec les associations gestionnaires de S.A.V.S. ou S.A.M.S.A.H., les collectivités territoriales mais
aussi les équipes de secteur puisque l’élément de réussite de projet suppose qu’un placement en
appartement thérapeutique proposé à partir d’Argoat puisse rapidement faire l’objet d’un suivi par l’équipe
de secteur.
C’est pourquoi, pour faciliter la consolidation du projet qu’est prévue la mise à disposition de 3 studios
installés à la périphérie de l’EPSM pour tester la capacité des patients à s’engager dans une démarche
d’autonomie en partant du postulat que le milieu à un impact sur l’évolution du comportement du patient.
L’essai qui est mené depuis plusieurs années dans deux appartements sur le site avec un suivi par l’équipe
d’Argoat a montré la pertinence et l’intérêt du concept qui peut donc être pérennisé.
Ces studios sont un outil d’évaluation, permettant à un moment de l’hospitalisation, de définir, de
valider un projet thérapeutique individualisé adapté, mais aussi de stimulation pour les patients se
chronicisant dans l’unité. Il s’adresse à deux profils de patients hospitalisés à Argoat:
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Patients démontrant dans l’unité des capacités d’autonomisation qui permettent d’orienter le projet
vers une sortie en studio, ou en en logement adapté (appartement communautaire, maison relaiss
…).
Patients se chronicisant dans l’unité pour lesquels l’outil permettra de rompre ce processus et
d’évaluer les capacités d’autonomisation du patient dans un autre contexte.
L’objectif est de disposer un outil thérapeutique afin d’évaluer les capacités d’autonomisation du patient
dans les actes de la vie courante mais aussi de créer une rupture avec le contexte d’hospitalisation et
d’évaluer la pertinence des projets de sortie individualisés.
Le suivi des trois studios meublés et équipés est assuré par un temps infirmier détaché de l’équipe de
liaison temps déjà existante à Argoat sachant que le patient n’est plus hospitalisé à temps plein, mais peut
être hospitalisé de jour, un lit supplémentaire reste néanmoins mobilisable dans la dite unité afin de
permettre un retour rapide en cas de besoin. A l’entrée dans le studio, le patient doit signer un contrat de
soins et un contrat d’hébergement. Le financement du fonctionnement des studios est à la charge des
patients qui y demeurent, les loyers perçus permettant notamment de couvrir les frais d’aménagement qui
ont été pris en charge par l’hôpital.
2° Un rôle nouveau pour l’unité des Amaryllis :
Cette unité effectue un travail particulièrement difficile en accueillant des patients ayant à la fois une
pathologie mentale lourde mais aussi souvent des handicaps associés. Nombre des patients accueillis ont
eu des expériences en structures médicosociales qui se sont traduites par des échecs obligeant à un retour
à l’hôpital. Malgré les faibles capacités d’évolution des dits patients, l’EPSM s’attache à mettre en œuvre
une stratégie de prise en charge qui peut déboucher, au moins pour certains d’entre eux, vers un autre
essai de placement en M.A.S. ou éventuellement en Accueil Familial. Un des éléments facilitant passe par
le développement d’un travail de liaison avec les structures médico-sociales propre à faciliter une intégration
potentielle. Pour y parvenir, il faut :
o
Aller l’un vers l’autre :
En amont : améliorer la connaissance des structures, de leurs résidents et de leur
environnement. Cette démarche devrait également permettre un accompagnement
des équipes et leur proposer un nouveau regard, une aide qui pourrait éviter des
situations de blocage et des hospitalisations en urgence. On peut ainsi envisager de
différer certaines hospitalisations ou de les programmer. Des échanges avec les
structures peuvent permettre de préparer les temps d’accueil, d’avoir une évaluation
de la situation et de prendre contact avec les familles.
En aval : nous pouvons envisager un accompagnement des patients vers les
structures d’accueil ainsi qu’une aide ou un soutien pour les équipes qui les prennent
en charge. Ce suivi serait assuré par les référents soignants de l’unité. Cette
démarche devant faciliter l’intégration et prévenir des retours.
o
Réserver un lit d’accueil direct de patients déficitaires dans le cadre d’une hospitalisation
programmée et éviter ainsi leur accueil quasi systématique aux Platanes dans des conditions
peu satisfaisantes. Cet accueil ne doit concerner que des hospitalisations de courte durée pour
de l’évaluation et des réajustements de traitement. Ce schéma peut se heurter à une réalité
différente dans le cas de patients qui ont des polymédications complexes qui peuvent
demander un certain temps ou de patients qui ont des problèmes d’intolérance
médicamenteuses. Il est attendu que l’efficacité du travail de liaison avec les équipes de
secteur et les structures médico-sociales puisse permettre que ces lits ne soient pas
rapidement engorgés.
o
Constituer deux groupes de patients au sein de l’unité en fonction de leurs capacités : Un
groupe de patients plus autonome et un groupe plus déficitaire. Cette démarche implique une
réflexion sur la prise en charge, sur les projets de soins individuels et l’accompagnement à
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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réaliser mais aussi à élaborer des projets de vie individuels. Des adaptations architecturales à
la marge sont à envisager (espace clos extérieur…).
o
Clarifier le fonctionnement de la Commission d’Admission qui a pour but de déterminer la
pertinence des hospitalisations et une évaluation de la demande et une meilleure lisibilité
institutionnelle.
o
Développer des séjours de rupture dont peuvent avoir besoin les patients mais aussi les
équipes. Les échanges devront portés sur l’environnement et les comportements qui
peuvent alors émerger ainsi que sur l’aide potentielle que l’on peut apporter afin d’éviter
des situations de blocage.
La question est posée de la transformation de cette unité en Maison d’accueil spécialisée ; la réponse
ne coule pas de source compte tenu de la non stabilisation chez certains patients de leurs pathologies mais
aussi de leurs difficultés à accepter un minimum de vie collective. L’EPSM est néanmoins prêt à répondre à
un appel à projet allant dans ce sens si l’Agence Régionale de Santé accepte de tenir compte de la
particularité et de l’extrême lourdeur de ce type de handicap qui nécessite qu’un telle M.A.S reste sur le site
de l’EPSM pour qu’elle puisse bénéficier de la permanence des soins de l’établissement mais aussi du
soutien des équipes d’autres unités lorsque l’état d’agitation du résidant nécessite des moyens appropriés
qu’une M.A.S. isolée ne pourra pas mobiliser. Cela induit également que l’effectif soignant soit en nombre
suffisant pour assurer une prise en charge qui reste assez largement orientée vers le soin. L’exemple de la
M.A.S. de l’EPSM Gourmelen montre ce que l’on peut faire en ce domaine mais aussi les limites et
difficultés auxquelles elle est confrontée.
3° Quelles solutions à trouver pour les patients relevant de l’unité Rosiers – Peupliers sans pour
autant bloquer la fluidité des sorties des unités d’admission :
On peut raisonnablement penser que la diversification accrue des solutions d’aval au profit de patients
à parcours complexes telles qu’elles ont été reprises dans le présent projet médical doit faciliter les sorties
des patients, particulièrement ceux hospitalisés dans l’unité « Rosiers-Peupliers » . Pour la très grande
majorité d’entre eux, les patients qui sont dans cette unité ne peuvent avoir que difficilement un autre projet
alternatif qu’une prise en charge institutionnelle à temps plein, le plus souvent en FAM mais aussi en MAS
voire en E.H.P.A.D. adapté, alors que, dans le même temps, l’hôpital devra toujours faire face aux difficultés
rencontrées par les pouvoirs publics (Conseil Général et A.R.S.) pour offrir de façon réactive des places
nouvelles en structures sociales et médicosociales.
Dans l’absolu, la transformation de cette unité en F.A.M. serait l’idéal mais cet objectif se heurte au
réalisme budgétaire. En effet, l’hôpital doit se mettre en capacité de se dégager des moyens au profit,
notamment, de l’extra hospitalier ; dans la logique de gestion des enveloppes sanitaires, il ne pourra y
parvenir de façon significative que par la fermeture sèche de cette unité. Cette position n’exclut nullement
l’espoir d’un soutien de l’Etat pour la mise en œuvre de la politique de santé reprise dans ce projet médical
qui s’efforce de décliner, localement, les orientations prônées dans les différents schémas sanitaires et
médicosociaux.
Un élément facilitant supplémentaire à cette fermeture peut être apporté par le réajustement des
capacités des unités de la FIHSOP : Argoat et/ou Océane. Pour cette dernière, la construction de 4 lits
sanitaires supplémentaires dans la future unité « Océane » peut être mise en œuvre grâce à l’activation de
la tranche optionnelle dudit projet architectural (création d’une unité « tampon » de 4 lits entre les unités
Océane et une future Argoat reconstruite). Dans un second temps et en cas de nécessité démontrée, un
ajustement de capacité d’un nombre de lits équivalents à Argoat peut également être imaginé en lui
attribuant les locaux libérés par l’actuel secteur de soins intensifs d’Océane dans l’attente de la
reconstruction de la dite unité. Ces schémas, même s’il nécessite un léger réajustement de moyens pour y
faire face, ne feraient que porter ces deux unités à 25 lits, capacité qui correspond par ailleurs à la majorité
des unités sur le site de l’EPSM.
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4) Les nouveaux outils de soins à la disposition de la population et des
professionnels de santé
Trois objectifs sont ici ciblés :
- être en capacité de proposer aux patients en hospitalisation ou en forme ambulatoire des
nouvelles techniques de prise en charge comme la stimulation magnétique transcrânienne ou
d’accompagnement comme l’Education Thérapeutique mais aussi mutualiser des techniques de soins qui
nécessitent une masse critique de patients pour être mis en œuvre, ce que ne peut souvent offrir des unités
prises dans leur individualité ou des CMP de taille plus modeste de par la population référente ou de par
l’éclatement des sites tant qu’une solution de regroupement n’a pas été mise en œuvre ;
- consolider les prises en charge somatique du patient psychiatrique et sécuriser le circuit du
médicament ;
- utiliser les moyens modernes de communication pour faciliter la proximité du soin et l’échange
entre professionnels.
4.1. Le renforcement du plateau technique
4.1.1. La Stimulation Magnétique Transcrânienne (rTMS)
a) Etat de la mise en œuvre :
Lors du projet médical de 2008 - 2013 a été imaginé l'idée d'un plateau de soins techniques pour offrir
aux patients hospitalisés des thérapeutiques innovantes comme la luminothérapie et la rTMS (Stimulation
Magnétique Transcranienne répétée).
L'EPSM s'est donc investi dans ce projet : un groupe de travail pluri professionnel et représentatif de
l'ensemble des secteurs sanitaires a été constitué pour les modalités de mise en œuvre. La luminothérapie
a été installée en novembre 2011, tandis que l'appareil de rTMS est utilisé depuis juillet 2011, bientôt
complété par un appareil de neuronavigation en janvier 2012.
Plusieurs dizaines de patients ont déjà bénéficié de la rTMS. Cette technique consiste à stimuler
électriquement des neurones corticaux grâce au courant induit par un champ magnétique de 1,5 à 2 Tesla :
pour ce faire, une bobine électrique est posée à la surface du crâne, au niveau de la zone à stimuler. Cette
zone varie selon l'action recherchée : pour les états dépressifs, on cible préférentiellement le cortex
préfrontal, alors que pour des hallucinations auditives résistantes, on agit plutôt au niveau du cortex
temporopariétal. Selon les cas, on utilise des fréquences de stimulations tantôt excitatrices (notamment
pour traiter des états dépressifs), tantôt inhibitrices (traitement des hallucinations auditives). C'est la
répétition des séances (de 10 à 15 séances selon les cas) qui entraine une modulation corticale durable et
produit l'effet thérapeutique escompté.
A la différence de la sismothérapie, cette technique ne nécessite aucune anesthésie préalable, et
n'entraine généralement aucun effet secondaire. Les seules véritables contre-indications sont une épilepsie
mal équilibrée et la présence de matériel métallique intracrânien (comme après une opération
intracrânienne). Le protocole prévoit la mise en œuvre de cette technique par les médecins de chaque
secteur, en fonction de l’origine des patients.
b) Evaluation et évolution :
Le travail mené autour de la rTMS se fait dans le cadre d’un réseau informel qui comprend en première
ligne le Centre Hospitalier Guillaume Regnier et le service universitaire de M. le Professeur MILLET, mais
aussi la clinique de l’Humeur du CH de Quimperlé pilotée par M. le Dr BONVALEAU.
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Dans ce cadre, une EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) est actuellement en cours en vue
d'évaluer les points forts et les points faibles de cette technique ; parmi les points forts d’ores et déjà
relevés, figure la possibilité d'accroitre le potentiel thérapeutique et d'apporter des rémissions à des patients
présentant des dépressions ou des hallucinations résistantes aux traitements habituels. Parmi les points
faibles, on trouve l’importance de la consommation de temps médical (10 séances d’une demi-heure à trois
quarts d’heure répartis sur 2 semaines pour traiter la dépression d'un seul patient), et la contrainte de la
mise en œuvre très technique, qui peut rebuter certains médecins. C'est ainsi que seuls 2 secteurs sur 5 ont
régulièrement recours à cette technique. C'est pourquoi l'EPP préconise, pour améliorer le fonctionnement
et l'utilisation de cet appareillage, la formation de personnel infirmier dédié à cette technique, sous
supervision médicale, comme cela se fait dans d’autres centres médicaux.
La rTMS est une thérapeutique innovante. Elle apporte une amélioration certaine dans les soins que
l’EPSM MORBIHAN propose aux patients présentant des pathologies psychiatriques résistantes aux
traitements usuels. Comme toute thérapeutique innovante, elle demande un temps d’apprentissage, et de
familiarisation, pour bien la maitriser. L’EPP actuelle devrait contribuer à faciliter sa mise en œuvre.
La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une technique alternative encore peu
répandue, mais qui est appelée à être utilisée de façon plus fréquente dans les troubles de l’humeur, les
indications et les modalités s’affinant avec le temps notamment en direction des troubles obsessionnels
compulsifs, des addictions, etc. …Le présent projet médical et la réorganisation polaire envisagée doivent
permettre un développement de cette prise en charge.
4.1.2. La psychoéducation
La loi de mars 2002 a mis en place le cadre légal d’une obligation d’information au malade. Au-delà de
cet aspect formel, on sait qu’une meilleure information sur la maladie et les thérapeutiques proposées est le
préalable nécessaire, même si non suffisant, à une bonne alliance thérapeutique.
Depuis de nombreuses années, l'EPSM Morbihan s’est intéressé à l’amélioration de la vie du patient et
de son entourage, ainsi qu’à la prévention de la rechute. Pour cela, il a mis en place des ateliers pour les
patients présentant des pathologies chroniques. Depuis septembre 2012, un véritable projet de coordination
est mis en œuvre porté par un comité dédié au développement d'une politique, de la formation et de la mise
en œuvre de programmes d'ETP (Education Thérapeutique du Patient). Elle vise à aider le patient à
acquérir ou maintenir les compétences d'auto-soins ou d'adaptation dont ils ont besoin pour gérer au mieux
leur vie. Pour les professionnels, elle doit permettre de :
 Apporter un support technique,
 Favoriser la formation des professionnels,
 Apporter des conseils méthodologiques,
 Définir les modèles d'ETP les plus pertinents et en précisant les modalités de mise en œuvre,
 Favoriser la collaboration entre les équipes d'ETP et les équipes soignantes.
Dans cette démarche, la place de l’usager est renforcée puisque son engagement est primordial pour
favoriser son apprentissage et son autonomie malgré l’atteinte par une maladie chronique.
Plusieurs programmes sont en place sur l’établissement :
Groupe intersectoriel « accompagnement surpoids »,
Atelier « alimentation équilibrée »,
Programme de Renforcement de l’Autonomie et des Capacités Sociales PRACS,
Groupe psychoéducatif ou d’information sur la maladie et le traitement PACT,
Programme de psychoéducation « insight »,
Groupe pour patients bi polaires et groupe d’information et d’échange pour les proches des patients
hospitalisés en gérontopsychiatrie…
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Dans le cadre du prochain projet médical, l’EPSM va officialiser sa démarche et déposer un dossier en
vue de faire reconnaître ces programmes par l’ARS, en s’appuyant sur la méthodologie prônée par la Haute
Autorité de Santé :
- Elaborer un diagnostic éducatif,
- Définir un programme personnalisé d’ETP avec priorité d’apprentissage,
- Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelle ou collective en alternance,
- Réaliser une évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme.
Ce point est plus spécifiquement développé dans le cadre du projet Qualité du présent projet
d’Etablissement.
4.1.3. La luminothérapie
Implantée depuis plusieurs années sur l’Hôpital de Jour An Avel (anciennement à Paul Cézanne) et
l’Hôpital de Jour de Malestroit, la luminothérapie a été installée sur le site de l’EPSM en 2011dans le cadre
du projet médical actuel à destination principale des patients hospitalisés.
La luminothérapie que l’on appelle aussi photothérapie est une technique thérapeutique qui consiste à
traiter certains troubles de l’humeur dont le trouble affectif saisonnier (TAS), décrit par le Dr ROSENTHAL
dans les années 1980. Cet état se caractérise par des troubles dépressifs dus à un manque de soleil et de
lumière. Cette technique est également indiquée dans les troubles du rythme circadien et peut également
servir d’adjuvant dans le traitement d’autres types de dépressions.
La luminothérapie expose les yeux à une lumière d’intensité proche de la lumière du soleil grâce à un
appareil d’intensité de 10 000 lux minimum pour avoir un réel effet thérapeutique. La luminothérapie aurait
un rôle régulateur de « l’horloge interne » de l’organisme en agissant sur le métabolisme de la sécrétion de
la mélatonine par l’épiphyse mais également en agissant sur la sécrétion de la dopamine et sérotonine ; la
lumière étant captée par la rétine.
Le traitement sur prescription médicale dure environ trois semaines de manière quotidienne sur une
durée de 30 minutes, le matin, et dans le cadre d’un accompagnement soignant. Ce traitement est proposé
pendant la période hivernal.
Le diagnostic de TAS peut s’appuyer sur le test de ROSENTHAL, qui est proposé au patient avant
l’instauration du traitement. Il est également important de réaliser un test de BECK permettant une
évaluation de l’humeur dépressive en début et en fin de traitement afin d’évaluer l’efficacité de la
thérapeutique.
Des contre-indications formelles existent en cas de glaucome, cataracte, rétinopathie et maculopathies
.Une attention particulière doit être apportée en cas de troubles bipolaires. Les effets secondaires sont rares
et se limitent à une irritabilité des yeux, des maux de tête. Une diminution de la durée des séances ou un
recul par rapport à la source lumineuse permet de réduire ces effets.
Une amélioration du sommeil et de l’humeur est généralement ressentie au bout de cinq jours de
traitement.
Compte tenu de l’intérêt de cette technique, il est proposé d’offrir à chaque C.M.P. pivot la possibilité de
l’implanter dans le cadre du projet médical 2013 – 2017 avec un accompagnement en formation
professionnelle.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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4.2. La consolidation des pôles médico techniques et pharmaceutiques
4.2.1. La prise en charge des problèmes somatiques des patients hospitalisés en
psychiatrie
La Haute Autorité de Santé, dans ses préconisations, insiste sur l’importance de l’examen et du suivi
somatique des patients pris en charge au sein des établissements psychiatriques. Le dernier plan Santé
Mentale fait également de ce thème un axe fort d’action. Il précise notamment que, concernant la « santé
somatique, l’objectif consiste à mieux prendre en charge l’état de la santé somatique des personnes
souffrant de troubles mentaux, en prenant en compte les difficultés spécifiques de ces populations :
fréquence des pathologies associées, altération des capacités à prendre soin de sa santé et à suivre un
traitement, errance ou précarité, effets somatiques indésirables de certains traitements psychiatriques
comme la prise de poids, les pathologies cardio-vasculaires, métaboliques et de la santé bucco-dentaire.
Depuis 2003, l’EPSM a professionnalisé et consolidé sa compétence somatique en se dotant d’une
équipe de quatre praticiens hospitaliers en médecine générale et d’un assistant spécialiste dont le poste
devrait lui-même évoluer vers un poste de praticien hospitalier selon un partenariat financier à trouver.
Aujourd’hui, tout patient hospitalisé à l’EPSM bénéficie d’un examen somatique d’entrée et d’un suivi quand
son état le nécessite. Les experts visiteurs lors de la dernière certification ont particulièrement confirmé la
qualité de cette prise en charge. Les liens avec les autres spécialités médicales se sont développées
notamment grâce à un partenariat avec le C.H.B.A. qui assure la prise en charge radiologique et
cardiologique pour le compte de l’EPSM dans le cadre de postes médicaux à temps partagés ou de
prestations de service ; le renforcement de ces partenariats est à rechercher dans le cadre du présent projet
médical.
Le pôle médicotechnique apporte également son soutien aux structures médicosociales, notamment
aux foyers de Bréhan où un poste de médecin à temps partagé existe entre l’EPSM et cette institution mais
aussi, sur le même mode, avec la MAS de Kerblaye en lien également avec la médecine de ville. De
nouvelles pistes sont étudiées au niveau du plateau technique, notamment en radiologie et en soins
dentaires, pour faciliter la prise en charge des résidents du secteur médicosocial qui ont souvent besoin
d’un environnement sanitaire tolérant et rassurant pour ce type de soin. L’investissement de l’EPSM quant à
une dynamique de dématérialisation de la transmission des examens radiologiques et son inscription sur la
plateforme régionale e santé quant aux retours sécurisés des comptes rendus des médecins spécialistes
(cardiologues) a renforcé par ailleurs cette dynamique collaborative.
Enfin, le rôle de médecin coordinateur de soins dans une unité de psychiatrie moins aigue va être
expérimenté dans la future unité Tremplin avec pour objectif, de renforcer le lien avec la médecine de ville
ou les responsables médicaux de structures médico-sociales pour faciliter les relaiss de prise en charge de
ces patients dont l’insertion dans des dispositifs de logement adaptés ou de foyer de vie n’est pas aisée.
Par ailleurs, cette expérimentation permettra de libérer du temps de psychiatre au profit des activités de
secteur.
4.2.2. La sécurisation du circuit du médicament
La sécurisation du circuit du médicament est une préoccupation constante de l’EPSM ; sous l’impulsion
d’un COMEDIMS impliqué et actif, les procédures sont aujourd’hui opérationnelles et la qualité du travail
faite a été reconnue par l’H.A.S. en 2011 lors de la visite de certification.
Une nouvelle étape pourrait être franchie grâce au développement de la dispensation nominative qui a
été expérimentée notamment au sein de la Résidence Arc en Ciel. Depuis 2006, la PUI de l’EPSM procède
à la dispensation hebdomadaire individuelle nominative à destination des 98 lits d’EHPAD, d’USLD et
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
70
d’UHR de la Résidence Arc En Ciel, compte tenu de la volonté affichée de rendre du temps infirmier à la
résidence en la déchargeant de cette tâche. Cette DHIN sous-tend la préparation individuelle de façon
manuelle, prise par prise des formes orales sèches, avec en amont le reconditionnement des spécialités
non disponibles en présentation unitaire. En effet, la stabilité des traitements médicamenteux dans ces
unités permet d’effectuer généralement la préparation des doses à administrer pour une semaine complète.
Cette prestation n’a pas été étendue à d’autres unités de soins étant donné le caractère chronophage
qu’elle représente, mais également en raison de la possibilité de recentrer cette tâche pour le reste du
secteur médicosocial (FAM et MAS) sur le personnel infirmier de nuit moins sollicité pour des soins directs
qu’en structures pour personnes âgées
Elle a par contre toute sa pertinence dans les unités de soin, même si cette démarche est
particulièrement consommatrice de temps de préparateur en pharmacie car, parallèlement, elle rend du
temps « infirmier » aux équipes de soin.
C’est pourquoi, elle reste néanmoins une des priorités des établissements de santé mais aussi du
Ministère de la Santé et de l’Agence Régionale de Santé qui reprend systématiquement ce point dans les
contrats de bon usage qu’elle initie.
L’apparition depuis quelques années d’automates de dispensation à délivrance nominative d’un coût
qui va de 150.000 à 600.000 euros selon le concept exploité (déconditionnement/reconditionnement ou
surconditionnement), permet d’envisager la réalisation d’un tel objectif de façon différente en s’appuyant sur
l’installation d’un tel dispositif au sein de l’EPSM . En effet, De nombreuses pharmacies hospitalières, mais
aussi de simple officine de ville (pour des Ehpad qui n’ont pas de pharmacie à usage intérieur), se sont
équipées en vue de décharger le personnel infirmier de cette tâche et de sécuriser l’administration des
médicaments. En Bretagne, différents hôpitaux se sont équipés d’automates à dispensation nominative. Il
s’agit :
- du CHI de Cornouaille sur le site de Douarnenez
- du CHCB sur le site de Kério
- du CHBS sur le site du nouvel hôpital
leur proximité permet, en se déplaçant facilement sur site, d’observer le fonctionnement de ces
automates, d’appréhender l’organisation qui en découle mais aussi d’objectiver leur intérêt pour un
établissement tel que l’EPSM surtout si les partenaires notamment Billiers et Kervillard confirme leur souhait
d’intégrer une pharmacie interhospitalière. Au-delà du coût d’achat de l’équipement, il faut également
envisager un transfert de personnel des services de soins vers la pharmacie, ce qui n’est pas spontanément
évident notamment dans des structures où ce type d’emploi est en nombre limité.
La pertinence de ce projet est un des objectifs inscrits dans le présent projet médical avec une analyse
tant dans la dimension « besoins propres de l’EPSM » que besoins des partenaires potentiels.
4.2.3. Les évolutions organisationnelles
Dans le cadre de l’optimisation des organisations, la question est posée de savoir s’il ne serait pas
judicieux de mettre en place un regroupement du pôle pharmacie et du pôle médicotechnique, pôles qui
aujourd’hui, ont déjà mis en place des synergies et des regroupements de moyen comme au niveau de
l’encadrement. La réponse à y apporter dépend essentiellement de l’évolution de la pharmacie qui pourrait
également, comme nous venons de le voir, être la cheville ouvrière d’un projet de création de pharmacie
inter-établissement, en premier lieu dans le cadre du G.C.S.M.S. avec Billiers et Kervillard mais aussi avec
des E.H.P.A.D. qui s’interroge sur l’intérêt d’un tel dispositif ; l’EPSM est ouvert à ce type de démarche et
est prêt à s’y investir à condition que les partenaires potentiels soient eux même clairs dans leurs attentes et
sur les financements qu’ils sont prêts à y apporter. Un tel cas de figure nécessitant le transfert de
l’autorisation de « Pharmacie à usage interne » sur le G.C.S.M.S. conduit inévitablement à conserver la
pharmacie comme un pôle de plein exercice. A l’inverse, si ce projet n’aboutit pas, la faisabilité du
regroupement des pôles pharmacie et médicotechnique devrait être étudiée.
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
71
4.3. La télémédecine
Porté par M. le Dr ROBIN depuis plusieurs années, le projet « Télémédecine » de l’EPSM en
psychiatrie générale pour adultes commence à sortir du stade de l’expérimentation pour entrer dans celui de
l’opérationnalité.
4.3.1. L’expérimentation au sein de l’EPSM et ses premiers enseignements en
psychiatrie de l’adulte :
La première expérience qui date de 2007 a concerné la liaison entre la MAS de Kerblay et le centre
médical de M. le Dr ROBIN. Après une phase de tâtonnement liée à la qualité du matériel, des connexions
et à l’adaptation des locaux, le Dr ROBIN a pu constater que l’acceptation par les familles, par les résidents
et par les agents était plutôt satisfaisante et bien vécue. Il y avait toujours une crainte (exprimée ou non)
qu’à terme cet outil fasse disparaitre l’activité du psychiatre sur site.
Aujourd’hui, la visio conférence est utilisée dans deux cadres différents :
- l’activité de synthèse qui n’est pas toujours aisée dès lors que le nombre de participant est
important,
- l’activité de téléconsultation : les actes réalisés sont satisfaisants et leur qualité n’est pas inférieure
à ce qu’auraient été un acte présentiel même si la problématique du lieu se pose car le patient est
dans une salle disproportionnée pour un examen clinique et de surcroît en dehors de l’espace de
vie (certains patients ont d’importantes difficultés pour se mouvoir).
Le démarrage de la télémédecine en 2007 à la MAS de Kerblay en Sarzeau a permis d’en vérifier la
faisabilité et de considérer que la pratique de la télémédecine n’est pas de moindre qualité en comparaison
des activités médecine présentielle.
En 2009, l’expérience a pu être prolongée avec l’ouverture de la M.A.S. du Coudray à La Chapelle
Caro. Les résultats de la première expérience ont permis de choisir un matériel de meilleure qualité et une
salle plus adaptée. La visio conférence est utilisée également dans le cadre de l’activité de synthèse qu’elle
soit en présence ou hors présence du psychiatre et en activité de téléconsultation. Pour ce dernier cas, les
actes réalisés ont été satisfaisants et leur qualité a toujours permis de répondre à la problématique qui était
posée (ré évaluation symptomatique, adaptation de traitement). On peut citer le cas d’une patiente
présentant une période de décompensation qui a pu être vue de manière quotidienne pendant un dizaine de
jours : ceci a permis d’adapter à distance la thérapeutique et d’éviter une hospitalisation.
Une autre expérience a été menée au sein du C.H. du Pays de Ploërmel avec leur matériel dans le
cadre de la psychiatrie de liaison et des liens entre le C.M.P. et le site de Saint Avé. Les problèmes
techniques ont été nombreux du fait de la qualité moyenne du matériel mis à disposition. Lorsque tout
marche bien, il y a un télé staff hebdomadaire avec les infirmières de psychiatrie de liaison en fin de
matinée le lundi. Elles ont le temps de faire le point des situations survenues dans le WE (en général, deux
à quatre situations). En moyenne, un tiers des situations fait l’objet d’un règlement définitif (validation
médicale d’une proposition de l’infirmière, éclairage médical suffisant pour que l’infirmière ait une ligne
directrice lui permettant de donner une solution) et les deux autres tiers des situations font l’objet d’un
traitement partiel (le plus souvent une orientation médicale pour une exploration à poursuivre et la
planification des actions à prévoir). L’équipe médicale de Ploërmel considère que ce téléstaff réduit de
manière significative le nombre des patients qui doivent être vus par le psychiatre lors de ses déplacements.
La dernière expérience concernant l’EPSM est celle qui est mise en place depuis novembre 2012 au
FAM de Guérignan à Bignan. Outre l’activité de synthèse qui concerne plus ou moins les psychiatres, c’est
ici l’activité de téléconsultation qui a pris toute sa dimension par choix délibéré du Dr ROBIN qui a souhaité
que la prise en charge des résidents puissent être assurée, chaque fois que possible, par le psychiatre qui
le suivait précédemment en recourant de façon importante à la téléconsultation puisqu’en quelques
semaines un vingtaine de résidents sur les trente ont été vu par ce biais. A l’inverse des résidents des
M.A.S., les patients du FAM ont tous des capacités de langage exploitables dans le cadre d’un examen
psychiatrique. Cette activité de téléconsultation a pu être effective avec différentes catégories
diagnostiques très représentatives d’une pratique de psychiatrie générale (schizophrénies de divers types notamment paranoïde, indifférenciée, simple -, névroses invalidantes, troubles de l’humeur, états limites
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
72
etc.). Les résidents du F.A.M. de Bignan sont pris en charge par un ensemble de cinq psychiatres qui
utilisent tous le dispositif. De même le nombre d’agents du F.A.M. qui ont été amené à participer à des
téléconsultations est plus élevé que dans les cadres des expériences précédemment citées. Les catégories
professionnelles impliquées sont aussi plus nombreuses (infirmiers, éducateurs, psychologue, cadre, cadre
supérieur de santé).
Les conclusions du Dr ROBIN sur les expériences menées à l’EPSM telles qu’il les a formulées dans
son bilan présenté en 2013 devant les instances concernées sont les suivantes :
1- D’une manière générale les actes se font en impliquant le site de Saint-Avé et un autre site
distant. Pendant longtemps le pont informatique ne permettait pas de liaison entre sites
périphériques. Cet obstacle a été au moins partiellement levé et une téléconsultation a pu être
faite en janvier 2013 à partir de Kerblay pour Bignan.
2- Historiquement les deux premières expériences ont été faites dans le cadre des MAS. Nous
savions d’emblée qu’il ne s’agirait pas des catégories diagnostiques par rapport auxquelles la
démarche serait la plus évidente. Mais nous étions dans une période antérieure à la loi HPST et à
son décret d’application : cette pratique n’était alors pas légalement reconnue. De nombreuses
questions assurantielles se posaient qui, sans être réglées, étaient neutralisées par le fait que les
deux sites géographiques faisaient partie de la même entité juridique. Ces premières expériences
ont permis de prouver la faisabilité d’un exercice de la médecine à distance en psychiatrie.
3- L’expérience du FAM de Bignan est celle qui a impliqué le plus grand nombre de patients,
de catégories diagnostiques, de psychiatres et de membres d’une équipe pluri disciplinaire
(approximativement une vingtaine de patients et une vingtaine d’agents). Malgré son démarrage
récent elle a donc produit des résultats qui valorisent les expériences précédentes et montre
qu’une part importante des situations rencontrées en psychiatrie peut être concernée par une
pratique à distance.
Dans tous les contextes d’exercice il est possible d’améliorer la qualité (au sens large) des
locaux, la qualité des réseaux, et la maintenance des matériels, les usages par les professionnels
et la communication auprès des usagers.
On peut dire aujourd’hui que la pratique de la télémédecine peut et doit être étendue dans de
nombreux domaines d’exercice de la psychiatrie :
•
•
•
•
•
Hôpitaux de jours où les catégories diagnostiques sont pour partie assez semblables à
celles du FAM de Bignan,
CMP où des suivis même prolongés peuvent être envisagés,
Unités intra hospitalières. Il faut sortir d’une vision hospitalo centrée de la pratique de la
télémédecine et considérer qu’un psychiatre puisse être en activité extra hospitalière et
examiner un patient dans le cours d’un séjour hospitalier,
FAM de Monterblanc,
Domicile des patients.
4.3.2.
L’expérimentation en pédopsychiatrie
Depuis sa création en 2007, l’Unité de diagnostic et d’évaluation de l’autisme et des TED pratique des
séances de visioconférence à un rythme mensuel. Initialement, dans le cadre de la mutualisation de
l’équipement, elles se sont déroulées au bloc médical du pôle G08. Depuis novembre 2012, elles sont
réalisées dans une nouvelle salle, près du service informatique de l’EPSM, où elles bénéficient ainsi d’une
grande qualité technique et d’un aménagement confortables.
En lien avec le Centre Référence Autisme (C.R.A.) du C.H.U. de BREST, ces visioconférences se sont
inscrites dans la dynamique de la création puis de la mise en œuvre de l’équipe autisme du Pôle de
Pédopsychiatrie vannetais, reconnue en 2012 par l’A.R.S. « Equipe Associée pour le Morbihan au C.R.A. ».
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
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L’équipe du Dr Claire CHEVREUIL du CH Guillaume Régnier de Rennes (équipe associée Ille et Vilaine) et
celle du Dr Hélène DAURAT du C.H. de Bégard ont rejoints secondairement cette démarche.
Chaque mois, une des équipes précitées présente un cas d’enfant ou d’adolescent qui a été vu en
évaluation diagnostique. Le matériel clinique présenté inclut des séquences vidéo et les résultats de
pratiques d’évaluation (tests, observations …).
Cette dynamique de travail inter-établissements permet un partage d’expérience et une réflexion
commune autour de cas cliniques présentant une complexité :
• Soit du fait du jeune âge de l’enfant,
• Soit en termes de diagnostic différentiel, comme, par exemple, entre autisme et dysphasie, ou
autisme et déficit intellectuel,
• Soit du fait de contradictions entre les outils diagnostic (ADI, ADOS, CARS),
• Soit autour d’une psychopathologie particulière comme le syndrome d’Asperger.
Ces visioconférences permettent aussi de partager des informations sur les projets respectifs des
équipes et sur l’actualité de l’autisme sous tous ses aspects. Il est indiscutable que cet outil de
télémédecine et de visioconférence a été facilitateur pour faire émerger ce réseau de professionnel autour
de l’autisme.
4.3.3.
Les développements dans le cadre du présent projet médical
Le constat globalement positif autour de ce nouvel outil permet d’initier de nouveaux projets qui
accompagneront la nouvelle stratégie de soins autour de l’ambulatoire en optimisant la gestion du temps
soignant et médical mais aussi en facilitant les liens entre l’intra et l’extrahospitalier dans le but de mieux
préparer la sortie des patients Les axes suivants seront mis prioritairement en œuvre :
Pour la pédopsychiatrie, il conviendra d’équiper le CPEA de Ménimur qui accueille la cellule
autisme mais aussi le SESSAD autisme géré par l’EPSMS de la Vallée du Loch de Grandchamp. Il
va également être proposé à cette structure médicosociale, compte tenu de ses liens avec
l’EPSM, de travailler à l’implantation en leur sein de cet équipement avec l’objectif de faciliter la
coordination des intervenants mais aussi d’augmenter en le rationalisant le temps d’intervention
des équipes psychiatriques de l’EPSM.
• Le renforcement du lien intra et extrahospitalier : il doit se faire prioritairement au profit des
secteurs les plus éloignés. Au niveau de Ploërmel, il est proposé de mettre en place un
équipement qui permettra aux équipes de mieux coordonner les parcours de soins entre l’unité
d’admission du secteur et le CMP – Hôpital de jour de référence ; cela nécessite l’achat d’un
équipement pour Ploërmel, le matériel du centre hospitalier devant lui rester dédié au sein du
service des urgences. Dans le cadre du projet de regroupement d’Auray, l’intérêt d’une démarche
similaire sera étudié.
• A partir de l’équipement qui va être installé à l’étage de l’unité fermée des Platanes, une connexion
peut être établie avec le CMP – Hôpital de jour de Muzillac mais aussi avec l’antenne de La Roche
Bernard dans le cadre de la mutualisation évoquée précédemment avec le C.H. de Nivillac et le
C.H.B.A.. Pour La Roche Bernard, l’objectif poursuivi vise prioritairement l’optimisation du temps
médical au profit d’une antenne qui n’est aujourd’hui pas médicalisée ainsi que l’amélioration du
dispositif de liaison. Pour Muzillac, il s’agit plutôt d’un objectif identique à celui de Ploërmel.
•
Compte tenu de la rapidité de l’évolution technologique mais aussi du changement de
regard des professionnels sur ce type d'outil comme l’a montré la présentation du bilan
« télémédecine » à la Commission des Soins, ce premier programme n’est pas figé et évoluera
fatalement au fil du temps notamment au niveau des téléconsultations. Si la situation le nécessite, il
appartiendra à l’EPSM, au regard de ses possibilités financières, d’élaborer un programme modificatif
sur la base d’une évaluation qui, comme l’a suggéré M. le Dr ROBIN, pourrait se faire à partir de
méthodologies multi critères que nous ne sommes vraisemblablement pas en mesure aujourd’hui de
•
Projet medical –Psychiatrie adultes 2013/2017 -01/07/2013
74
mettre en œuvre par nous-même. Le schéma suivant illustre le référentiel GEMSA qui est validé et
couramment utilisé.
Evaluation de cohérence
des objectifs en fonction des
moyens, ressources, délais
Evaluation de
l’efficacité clinique
Analyses
économiques
Evaluation de la
satisfaction et des
usages
Evaluation
des
impacts
organisationnels
et
modèles
Evaluation
de
technologique
(faisabilité,
sécurité, efficacité)
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CHAPITRE 6 :
LES COOPERATIONS ET LA COORDINATION ENTRE SECTEURS
SANITAIRES ET MEDICOSOCIAUX: UN PARTENARIAT REINVENTE
La coopération et la coordination des acteurs du sanitaire et du médicosocial œuvrant dans le champ
de la santé mentale est un des axes centraux du projet régional de santé et du schéma départemental du
handicap. Cette démarche est un souci constant de l’EPSM qui s’est investi dans une série de partenariat à
visée plus ou moins intégrative tant dans le champ sanitaire que le champ médicosocial.
1) Le Groupement de Coopération Sanitaire de Santé Mentale du
Golfe du Morbihan
Si historiquement, les relations entre l’EPSM Morbihan, le C.R.P. de Billiers et le centre de Kervillard
ont été bonnes et basées sur la confiance, les difficultés économiques rencontrées en 2009 – 2010 par ces
deux derniers établissements ont rendu plus évidents pour les acteurs concernés qu’il était nécessaire de
resserrer leurs liens de partenariat pour aboutir à une véritable stratégie de coopération médicale mais
aussi économique. Pour qu’une telle démarche soit efficiente, il est apparu incontournable que les
établissements se dotent d’un outil juridique capable de porter des projets communs dans le respect de
l’autonomie et la spécifité de chacun. Compte tenu de l’activité sanitaire qu’ils développent, le choix s’est
porté sur la création d’un Groupement de Coopération Sanitaire (G.C.S.) de statut public qui a pris la
dénomination de « Groupement de Coopération Sanitaire de Santé Mentale du Golfe du Morbihan ». La
création de ce nouvel établissement a été approuvée par l’Agence Régionale de Santé le 21/09/2011.
1° Les objectifs :
Selon l’article 3 de sa convention constitutive, le groupement a pour objet de faciliter, de
développer ou d’améliorer l’activité de ses membres et est constitué afin de :
1. d’organiser et gérer des activités administratives, logistiques et/ou techniques, réaliser ou
gérer des équipements d'intérêt commun, et, en particulier, de mettre en œuvre un
système d’information commun ;
2. de permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux
exerçant dans les établissements membres du groupement.
3. Le groupement a notamment pour objectif de permettre une meilleure lisibilité du parcours
de soins pour les patients et l’ensemble des professionnels. Il vise, dans ce cadre, à
assurer sur le territoire de santé la coordination des professionnels intervenant dans la
prise en charge des patients souffrant de troubles psychiques.
2° Les réalisations :
Même s’il est de création récente, le GCS a commencé à montrer son efficacité en portant
plusieurs dossiers :
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• Une optimisation des ressources humaines
L’objectif poursuivi est de mutualiser des compétences qu’individuellement un des
établissements ne peut pas s’offrir ; à titre d’exemple, Billiers met à disposition du temps de
psychiatre, Kervillard a mutualisé du temps de psychologue avec Billiers et Kervillard ; l’EPSM met
à disposition de Kervillard du temps d’infirmier, etc.
Cette démarche permet aux acteurs de mieux se connaître et de tisser des liens qui favorisent
l’opérationnalité.
• Une assistance technique
Compte tenu de sa taille et des moyens qui en découlent, elle est surtout assurée par l’EPSM
au profit des deux autres partenaires. C’est aujourd’hui le cas dans trois domaines principaux :
celui de la politique qualité pour Kervillard, de l’information médicale également pour Kervillard et
du système d’information pour Billiers et Kervillard.
• Des projets communs : la création d’une cellule d’évaluation et d’orientation pour le
handicap psychique
Face au constat d’une connaissance trop partielle du handicap psychique et de difficulté à faire
émerger des projets de vie adaptés tant au niveau des partenaires médico sociaux, de la Maison de
l’autonomie mais aussi parfois des équipes soignantes, les réflexions menées au sein du Comité
scientifique de Billiers ont conduit à proposer un soutien expertal aux équipes confrontés à cette difficulté. A
partir du comité scientifique, un groupe de psychiatres, de travailleurs sociaux et de cadres de l’EPSM, des
C.R. de Billiers et de Kervillard ont imaginé de créer une cellule d’évaluation du handicap psychique. Très
rapidement rejoint par des psychiatres de l’EPSM Charcot de Caudan et les professionnels de la
Sauvegarde, ce groupe a initié une expérimentation du concept à partir de mars 2010 dans une vision
départementale. L’objectif poursuivi a été de créer un dispositif ouvert à tous, permettant de proposer des
évaluations spécifiques et des mises en situations en vue d’un bilan pour un projet individuel, mais aussi de
pouvoir répondre aux sollicitations des professionnels de la santé mentale dans leurs recherches de
dispositifs d’accueil adaptés aux besoins des personnes dont ils assurent le suivi.
Tout en veillant à préserver la dynamique mobilisant les équipes hospitalières et afin de répondre à
toutes les demandes, cette « cellule d’évaluation et d’orientation » a voulu s’afficher comme étant
positionnée en dehors du système hospitalier. C’est pourquoi, le portage de ce dispositif a été confié au
G.C.S. avec un pilotage technique confié à Kervillard.
Les dispositifs d’évaluation existant déjà à travers les différents établissements sanitaires, sociaux et
médico sociaux du département. Il ne s’agissait donc pas de créer une nouvelle institution mais de
s’appuyer sur une dynamique de réseau existant en coordonnant les différents acteurs et leurs
compétences autour de l’évaluation du handicap psychique. L’ambition, à terme, était de favoriser un
parcours de soins coordonné s’appuyant sur le réseau médical, médico-social, social et professionnel.
Entre octobre 2010 et fin 2012, des rencontres ont eu lieu à la Maison Départementale de
l'Autonomie M.D.A.), en alternance avec les réunions du groupe de travail constitué de représentants
médicaux, sociaux et administratifs des institutions engagées dans ce projet. L'objectif de ces rencontres à
la M.D.A. était d'expérimenter sur le terrain les hypothèses du groupe de travail et de proposer des
réponses à des orientations problématiques. Les principales difficultés rencontrées par la commission de
l’autonomie pour rendre une décision d'orientation découlaient de la méconnaissance des problématiques
spécifiques du handicap psychique par beaucoup de médecins requérants. Les dossiers étaient donc
souvent incomplets, se limitant au diagnostic et au traitement, et faisaient régulièrement l'impasse sur les
déficiences cognitives et le désavantage social beaucoup plus significatifs du degré de handicap
psychique.
Quatre équipes ont été constituées sur la base d’un binôme psychiatre – travailleur social pour
rencontrer des patients à la M.D.A.. Cette association a été retenue pour tenter d'approcher au mieux les
problématiques posées par les personnes en termes de pathologie et de perte d'autonomie, en croisant le
regard médical et le regard social. Dans un deuxième temps, les binômes se réunissaient en commission en
présence des deux médecins de la M.D.A. engagés dans le projet pour évoquer ensemble chaque situation
et proposer l'orientation la mieux adaptée.
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Cette expérimentation a permis d'apporter des réponses concrètes aux situations signalées comme
problématiques par la M.D.A.: l'examen mené par le binôme médico-social et la discussion dans le cadre de
la commission sont apparus pertinents et adaptés aux questionnements soulevés. Au regard de l’intérêt que
cette initiative a suscité auprès de l’ensemble des partenaires, le G.C.S. souhaite pérenniser l’expérience.
3° Les projets à 5 ans :
• Conforter l’existence de la cellule d’évaluation du handicap psychique
Quitter le stade de l’expérimentation nécessite un minimum de moyen pour stabiliser le dispositif et le
rendre plus accessible. Convaincu de l’intérêt de la cellule, les EPSM Morbihan et Charcot et les C.R.
Billiers et Kervillard ont pris le risque de mobiliser une partie de leur fonds pour installer la cellule dans des
locaux spécifiques sur Vannes dans le cadre d’une mutualisation de moyens notamment avec le SAMSAH
du Moulin Vert. Il est nécessaire maintenant de stabiliser les moyens de fonctionnement avec l’aide de
l’A.R.S. et du Conseil Général sachant que le bien fondé du concept a été validé par les P.T.S. des
territoires 3 et 4 ainsi que par le schéma départemental en faveur du handicap. Le schéma suivant est
proposé :
Origine des demandes : elle est multiple :
Des personnes hospitalisées souhaitant préparer leur sortie depuis l’hôpital dans
le cadre d’une réinsertion sociale et professionnelle.
Des personnes déposant des dossiers à la M.D.A. pour des demandes
d’orientation et de compensation.
Des personnes déjà socialisées souhaitant s’inscrire dans un projet de travail à
venir
Les attentes des professionnels de santé mentale.
Les aidants naturels
Rôle et fonctionnement de la cellule
Il est confirmé que le projet est porté par le G.C.S, l’EPSM Charcot et l’association la Sauvegarde, ces
deux derniers étant liés par convention avec le G.C.S., le pilotage étant assuré par le C.R. de Kervillard. Le
mode opératoire prévu est le suivant :
Toutes les demandes d’orientation et d’évaluation sont adressées par dossier au
secrétariat de la cellule,
Une équipe technique de la cellule est chargée d’étudier les demandes et de
recevoir les personnes en entretien afin d’évaluer leurs besoins,
A partir du bilan des besoins, la cellule préconise si nécessaire, une orientation
pour des soins (ou soins de réadaptation) appropriés qui sont de la compétence du champ
sanitaire (hôpital, centres de post cure), des évaluations complémentaires dans le cadre de projets
d’insertion sociale et/ou professionnelle (en lien ou non avec la M.D.A., avec le secteur sanitaire,
social et médico-social).
Les évaluations peuvent être poursuivies par des mises en situations pratiques spécifiques dans les
établissements appropriés du réseau morbihannais. A l’issue de ces « stages d’évaluation », un bilan
personnalisé est remis à l’usager et aux professionnels et organismes demandeurs, ce bilan devant
contribuer à l’élaboration d’un projet de vie réaliste et adapté.
Enfin, en lien avec le projet autisme de la C.H.T., va étudier la faisabilité de l’ouverture de la Cellule
Handicap Psychique en tant que centre ressource pour la prise en charge de l’adulte autiste en lien avec le
C.R.A. de Brest.
•
Elaborer un projet commun de système d’information
Ce point qui doit permettre d’améliorer la performance du parcours de soin et sa coordination est repris
dans le projet informatique de l’EPSM.
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Consolider les solidarités de gestion
•
Au-delà des premières actions de solidarité qui ont été menées dans le domaine de la médicalisation
du système d’information, du contrôle de gestion et de la démarche « qualité et gestion du risque », les trois
établissements se sont engagés à étudier la faisabilité de constituer de véritables équipes mutualisées.
La reconstruction prévue du C.R. de Kervillard dans la proximité immédiate du site de l’EPSM à Saint
Avé devra amener à une solidarité plus grande des équipes notamment logistiques.
Une attention particulière va être donnée à la possibilité d’organiser un soutien pharmaceutique de la
part de l’EPSM au profit des deux autres établissements.
•
Développer des outils pour faciliter la concrétisation de projets de sortie de patients : la
transformation du G.C.S. en G.C.S.M.S.
Les réflexions menées autour du projet médical de l’EPSM mais aussi les constatations faites par les
centres de Billiers et Kervillard ont montré qu’il était aujourd’hui impératif de mieux coordonner les acteurs
de santé mentale mais aussi de diversifier les solutions alternatives au profit des patients y compris à
destination de celles qui relèvent du pur secteur social, notamment en matière de logement.
Fort des réseaux informels qui se sont constitués au fil du temps entre l’EPSM et différents acteurs, il
est apparu important que la santé mentale investisse mieux ces champs en s’appuyant sur des structures
ayant une compétence plus médicosociale que sanitaire. La demande faite par le Conseil Général et par le
maire de Trefféan au Directeur de l’EPSM d’apporter son soutien dans la gestion du foyer de vie de la
commune et l’expérience acquise qui en a découlé a montré de façon concrète l’importance de ces liens
mais aussi la nécessité de clarifier le rôle des acteurs en fonction de leur compétence. Dans ce cadre, le
savoir-faire de Billiers et Kervillard en matière social est intéressant et complète l’expertise sanitaire de
l’EPSM.
Ce constat partagé a conduit à l’acceptation des trois partenaires à faire assurer la gestion de ce foyer
par le groupement en adaptant sa forme juridique pour l’orienter vers un champ plus large englobant
sanitaire et médicosocial. Il a donc été décidé par l’assemblée générale du G.C.S. du 26 mars 2013 de
transformer le G.C.S. en G.C.S.M.S. à compter du 1er janvier 2014 afin de faciliter cette ouverture mais
aussi de se doter d’un outil performant en capacité de répondre à d’éventuel appel à projet dans le domaine
du handicap psychique. A titre personnel, le Maire de la commune a d’ores et déjà fait connaître son accord
pour confier la gestion du foyer à cette nouvelle structure.
L’EPSMS Vallée du Loch suit avec intérêt l’évolution de ce dispositif et n’exclut pas l’idée d’y adhérer.
Si tel était le cas, le G.C.S.M.S. regrouperait la quasi-totalité des acteurs sanitaires et médicosociaux
œuvrant dans le domaine du handicap psychique.
2) La Communauté Hospitalière de Territoire (C.H.T.)
Approuvée officiellement en 2012 par l’Agence Régionale de Santé, la Communauté hospitalière
de territoire entre les EPSM Morbihan et Charcot s’est fixée pour objectifs d’améliorer l’efficience du
dispositif de la santé mentale dans le Morbihan mais aussi de mieux répondre aux besoins de santé de
la population notamment au profit de segments pathologiques où le trop faible nombre de patients,
dans l’un ou l’autre des établissements, ne permet pas de proposer une réponse thérapeutique adaptée
et structurée. Pour la durée du projet, les axes retenus sont les suivants sans que cela ne soit limitatif :
Prise en charge de l’autisme et des TED.
•
•
Créer un dispositif départemental assurant les missions d’évaluation et de diagnostic des
enfants et adolescents présentant une problématique autistique ou TED et d’accompagnement
des familles à l’annonce du diagnostic,
Mettre en commun des compétences professionnelles inter- établissements hospitaliers en
faveur de la population infanto-juvénile spécifique des territoires de santé n° 3 et n° 4,
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•
Clarifier des rôles entre interventions sanitaires et prises en charge médico-sociale et
améliorer le parcours du jeune autiste.
Hospitalisation des jeunes enfants en pédopsychiatrie.
Créer une complémentarité organisée et structurée entre l’EPSM CHARCOT et l’EPSM Morbihan de
SAINT-AVE pour l’accueil des jeunes enfants sur le site de Caudan, en définissant les conditions de
séjour de l’enfant en complémentarité de lien avec l’équipe « adresseur », et en protocolisant les
modalités de retour dans le secteur d’origine dès lors que l’hospitalisation complète n’est plus
nécessaire.
Diversification des parcours de soins : Accueil Familial Thérapeutique (A.F.T.) et/ou Accueil
Familial Social (A.F.S.).
•
•
•
•
•
•
Mieux appréhender la population éligible dans le département et apprécier les bénéfices
attendus pour cette population et les ressources qu’il serait possible de redéployer en
conséquence (« dés-hospitalisation » de patients chroniques),
Articuler ces formes d’accueil avec les autres (critères et parcours),
Valoriser ces constats auprès des autorités (Conseil Général, ARS),
Présenter des dossiers communs ou coordonnés, mutualisant des ressources,
Constituer un service commun « alternatives » comme une plateforme ressources ou comme
une fédération inter-établissement,
Mieux articuler cette offre EPSM avec l’offre d’autres acteurs médico-sociaux.
Prise en charge des délinquants sexuels en milieu carcéral et post-carcéral
•
•
•
•
•
Aider et accompagner au mieux le justiciable à s’engager dans un processus thérapeutique,
Assurer une coordination de la prise en charge tout au long de la trajectoire du patient,
Privilégier une approche systémique sur l’ensemble du territoire de la C.H.T.,
Spécialiser des professionnels motivés dans ce domaine : équipe mobile ? équipe support
pour les autres professionnels ?
Favoriser une meilleure liaison Santé-Justice grâce à l’identification de professionnels
référents qui constitueront une « antenne de coordination pluriprofessionnelle », réel dispositif
d’évaluation clinique.
Filière maternologie
•
•
•
Dépasser le ressenti pour quantifier le besoin,
Spécialiser une équipe pluri-professionnelle dans l’accompagnement et le suivi de ces
patientes. Cette équipe composée d’acteurs de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte
interviendrait en 1ère intention en soins externes de puerpuéralité ou périnatalité,
Déterminer, en fonction de l’évaluation des besoins, s’il est utile d’identifier et d’adapter
quelques lits d’hospitalisation complète avec berceaux au sein d’une unité en hôpital général
voire en établissement spécialisé en santé mentale et/ou de constituer une équipe dédiée
permettant une mobilisation rapide de professionnels spécifiques et formés vers cette unité si
besoin ?
Identifier des créneaux d’accueil en Hôpital de Jour pour suivi de ces dyades mères-enfants
avant le relaiss avec l’équipe de secteur concernée ou avec un « espace spécifique
psychiatrie et périnatalité » ?
Constitution d’une cellule d’évaluation du handicap psychique.
En lien avec le GCS du Golfe du Morbihan (cf point suivant), contribuer à la constitution d’une
cellule d’évaluation du handicap psychique pour le département du Morbihan, dont l’objectif est
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d’assurer la coordination des évaluations sanitaires, sociales et professionnelles, réalisées au bénéfice
des individus porteurs de handicap psychique.
Dans le cadre du plan « Autisme », la cellule peut devenir la structure référente pour la détection et
l’analyse du besoin de l’Autiste adulte en lien avec les structures médico-sociales.
3) La coordination des acteurs en santé mentale
Le schéma régional de santé se fixe comme objectif prioritaire de faciliter la coordination des acteurs
dans différents champs de santé dont la santé mentale. Elle a missionnée l’association « Convergence » à
Rennes pour lui faire des propositions visant à faciliter la réalisation de cet objectif très important pour la
cohérence des parcours de soins des patients.
L’EPSM Morbihan s’inscrit dans cette dynamique et le présent projet médical se veut être force de
proposition sur ce sujet.
1° La dynamique territoriale
L’axe majeur de notre projet est de privilégier la réponse psychiatrique de proximité au plus près des
besoins de la population. Le découpage territorial retenu par l’EPSM se fonde sur cette logique en callant
ses secteurs, chaque fois que possible, sur des regroupements de communauté de communes avec
identification d’une ville centre siège du dispositif ambulatoire de l’EPSM.
Le basculement progressif de moyens de l’hospitalisation vers les secteurs doit conforter ces derniers
dans leur rôle de pôle de proximité. Il doit également permettre de personnaliser les rapports tant au niveau
du médecin qui verra son temps sectoriel augmenté que du cadre de santé du secteur dont une des
missions sera d’identifier les acteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux de son territoire et de tisser avec
eux des liens de partenariat facilitant ensuite les relaiss pour le suivi des patients.
Plutôt que de s’orienter vers une réponse en unité spécialisée dans la prise en charge du handicapé
psychique au niveau du site d’hospitalisation, l’EPSM fait le choix de considérer le handicapé psychique
comme tous ses patients et suit le même parcours de soin. Ceci implique donc que, dans la même logique,
le lieu privilégié de la coordination et de la coopération entre acteurs se fait au niveau du dispositif C.M.P. –
Hôpital de jour – C.A.T.T.P. en y intégrant, chaque fois que possible quand les particularités du secteur le
justifie des référents plus spécialisés notamment dans le domaine du handicap comme cela sera fait pour la
personne âgée. Cette organisation devrait permettre de mieux personnaliser les liens internes/externes (et
donc la qualité de la réponse) et éviter que les acteurs externes aient à s’interroger sur les bonnes
personnes ressources ou bons interlocuteurs au sein de l’EPSM. Rappelons, néanmoins que tant que
l’Amaryllis restera une unité de soin, elle disposera d’un lit réservé pour des hospitalisations programmées
de patients à pathologie complexe pour qu’ils puissent bénéficier d’un environnement et d’une prise en
charge plus adaptée à leur situation.
Toujours selon la même logique, la prise en charge psychiatrique directe ou en liaison des handicapés
psychiques au sein des structures médicosociales de l’EPSM devraient être assurée par les équipes du
secteur d’implantation de ladite structure en coordination avec le direction des Etablissements
médicosociaux de l’EPSM Morbihan.
Toute cette organisation vise à privilégier des hospitalisations sous un mode programmé et de limiter
l’hospitalisation de crise. A l’instar de ce qui s’est fait en Ille et Vilaine, l’EPSM s’inscrira dans une démarche
conventionnelle clarifiant la responsabilité et le rôle de chacun.
2° Une culture partagée
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Un des freins principaux à la coordination provient de la méconnaissance de la pathologie mentale et
de ses conséquences. Pour y remédier, il est nécessaire de développer une véritable culture de formation
continue des professionnels non EPSM qui sont amenés à être confrontés à ces situations ; comme il le fait
déjà avec un certain nombre de structures partenaires, l’EPSM peut participer et animer des actions de
formation pour diffuser cette connaissance qui peut devenir la base d’une culture commune.
3° Une coordination plus institutionnalisée
Dans le secteur de Locminé, l’EPSM a été un des co-fondateurs d’un des rares conseils locaux de
santé mentale existant en Bretagne. L’expérience acquise montre que ce concept, à condition qu’il repose,
d’une part, sur un vrai partenariat entre les acteurs dans le respect de chacun, et d’autre part sur une
implication réelle des élus locaux peut être un outil intéressant de coordination pour harmoniser les projets
et provoquer du lien entre les différentes parties.
Des expériences plus ou moins abouti sur le champ de la Santé Mentale ont été tentée à Belle Ile et à
La Roche Bernard ; à chaque fois, l’EPSM, grâce à ses équipes de secteur, s’est efforcé d’être présent et
en a été aussi parfois l’instigateur.
Le cadre des communautés de communes pourrait être la base territoriale de ce support qui doit rester
souple dans son fonctionnement pour éviter une trop grande institutionnalisation conduisant
paradoxalement au désengagement des véritables acteurs de terrain ; la problématique vannetaise
nécessitera vraisemblablement un traitement particulier compte tenu de la taille de la communauté
d’agglomération.
L’EPSM est prêt avec d’autres à répondre à un appel à projet sur cette thématique.
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CHAPITRE 7 : LE CALENDRIER PREVISIONNEL
Comme il a été précisé à plusieurs reprises, la faisabilité du projet suppose que soit apportée une
réponse à la problématique des moyens qu’elle soutend. Au regard de l’aspect particulièrement novateur de
la démarche, mais aussi au regard de ce qui existe dans les autres établissements spécialisés en Bretagne,
l’établissement espère pouvoir bénéficier du soutien de l’Agence Régionale de Santé pour l’aider à la
réaliser. Ce serait néanmoins totalement utopique de s’en remettre à cette seule hypothèse d’autant que les
contraintes qui pèsent sur les pouvoirs publics ne laissent guère augurer l’existence de marges de
manœuvres significatives. C’est pourquoi l’EPSM doit s’organiser pour dégager en partie ces marges. Les
redistributions du potentiel lit d’hospitalisation doivent y contribuer puisque, sur la durée du plan, nous
aurons :
- Fermeture de 10 lits d’admission clinique
- Fermeture de 20 lits aux Rosiers Peupliers et redéploiement de 10 de ses lits sur la réadaptation et
la gérontopsychiatrie
- Transformation de 20 lits d’addictologie en 20 places de jour.
- Changement de projet de soins d’unités.
La réutilisation de ce potentiel doit donc se caler avec les évolutions du projet et les réalisations
immobilières quand elles sont nécessaires ; on aurait donc :
•
Une première phase en fin de premier trimestre 2014 : elle correspond à la phase test du
fonctionnement de l’UCSO sur la base d’une dizaine de lit avec coexistence d’une unité
d’admission de 15 lits et, parallèlement, la transformation d’une clinique en unité « Tremplin ».
Une partie des moyens financiers récupérés par cette transformation est affectée sur
« l’UCSO test » pour compléter l’équipe soignante.
Au niveau sectoriel, se met en place le C.M.P. de Saint Avé par redéploiement du C.M.P. de
Vannes et un des hôpitaux de jour vannetais commence à être dédié à ce nouveau secteur.
L’addictologie commence à développer son projet de transformation de lits et renforcera sa
présence sur Ploërmel si le renforcement médical demandé est obtenu.
Le dossier de création d’un accueil familial thérapeutique et social avec l’EPSM Charcot est
activé pour fin 2014.
•
Une deuxième phase, sur 2015 – 2016 en fonction du calendrier de construction de l’UCSO et
de l’unité Océane, est mise en œuvre : ouverture du bâtiment U.C.S.O., le nouveau bâtiment
« Platanes » et celui d’Océane entrent en service. Il y a suppression concomitante de 10 lits
de clinique impliquant le recentrage des unités d’admission sur 3 unités ; le mouvement de
fermeture de l’unité des Rosiers Peupliers démarre. Les moyens des 10 lits de clinique et ceux
progressivement récupérés sur les Rosiers Peupliers sont transférés majoritairement vers les
équipes de secteur.
Six mois plus tard, si la variante proposée est validée, ouverture de la résidence
communautaire, ajustement capacitaire d’Océane et/ou d’Argoat , fermeture des Rosiers
Peupliers, transfert du solde des moyens en direction des outils alternatifs à créer et vers les
équipes de secteur.
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