L`imagerie ophtalmologique pour des affections rétiniennes courantes

2016
Volume 11, numéro 5
Ophtalmologie
MD
Conférences scientifiques
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
L’imagerie ophtalmologique pour
des affections rétiniennes courantes :
Progrès en matière de visualisation de l’œil
PAR K EYVAN K OU S HAN , M.D., FRCSC
Contrairement à la plupart des organes, l’œil peut être étudié et visualisé à différents niveaux.
Les modalités d’imagerie de la rétine et de la choroïde se développent sans cesse, ce qui nous
permet d’accroître nos connaissances sur la structure et la fonction de ces tissus. Grâce à ces
progrès technologiques, nous avons une meilleure compréhension de diverses maladies
rétiniennes. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques donne un aperçu des outils
d’imagerie les plus couramment utilisés pour la rétine et examine brièvement leur application
pour un certain nombre de maladies rétiniennes courantes.
Diverses modalités d’imagerie rétinienne
Photographie du fond d’œil
Introduite initialement par Jackman et Webster en 18861, la photographie du fond d’œil est devenue
un élément essentiel de l’évaluation et de la documentation rétinienne. Les caméras de fond d’œil
combinent un éclairage par flash lumineux aux principes de l’ophtalmoscopie indirecte pour enregistrer
des images de la rétine. La lumière est produite par une lampe de visualisation ou un flash électronique. Elle passe ensuite à travers une série de filtres et de miroirs pour prendre une forme annulaire
(i.e., la partie centrale n’est pas éclairée). Cette lumière, de forme annulaire, est ensuite réfléchie par la
rétine. L’alignement correct de la caméra permettra à la lumière réfléchie de passer à travers le centre
de l’anneau lumineux et celle-ci sera enregistrée par une caméra ou un appareil photographique
numérique2. L’angle de visualisation de la plupart des appareils photographiques du fond d’œil varie de
30o à 50o. Les images obtenues avec un champ visuel de 45 à 60o sont généralement appelées des
images grand angle. La photographie standard de 7 champs du fond d’œil est principalement utilisée
dans les essais cliniques et utilise 7 images de 30o chacune pour capturer une vue plus large du fond
d’œil (Figure 1). Les images ultra grand angle sont obtenues en utilisant les nouvelles caméras laser qui
capturent des images d’une largeur de champ allant jusqu’à 200o. Ces caméras utilisent différentes
longueurs d’onde de lumière laser pour obtenir de multiples images et recréer ensuite les couleurs sur
l’image finale. Il a été démontré que cette technique avait une très bonne concordance diagnostique
avec les photographies stéréoscopiques standard de 7 champs et l’examen clinique dans le contexte de
la rétinopathie diabétique (RD) ou en présence de masses choroïdiennes pigmentées3,4.
Imagerie rétinienne monochromatique
Vogt a décrit l’utilisation de la lumière verte « exempte de rouge » pour améliorer la visualisation
du fond d’œil5. Cette technique utilise différentes propriétés de réflectivité des couches du fond d’œil
pour améliorer la visualisation de certaines de ses structures en ayant recours à l’illumination monochromatique au moyen de filtres. Les filtres bleu, vert ou rouge sont couramment utilisés pour cette
modalité d’imagerie et chacun fourni un contraste accru pour des structures du fond d’œil spécifiques.
Par exemple, la lumière verte (exempte de rouge) est partiellement réfléchie par l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et est absorbée par le sang. Sa dispersion est minimale et elle fournit un bon
contraste et une bonne vue globale du fond d’œil.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Sherif El-Defrawy, M.D.
Professeur et président
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D.
Rédacteur,
Ophtalmologie – Conférences scientifiques
Valerie Wallace, Ph.D.
Directrice de la recherche
The Hospital for Sick Children
Agnes Wong, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
Hatem Krema, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
David Wong, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook Health Sciences Centre
Peter J. Kertes, M.D.
Ophtalmologiste en chef
University Health Network
Toronto Western Hospital Division
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Kensington Eye Institute
Sherif El-Defrawy, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Angiographie à la fluorescéine (AF)
L’AF est fondée sur les mêmes principes optiques que la photographie du fond d’œil, mais elle
utilise également la propriété de fluorescence de la fluorescéine sodique : absorption de la lumière à
de plus courtes longueurs d’onde et réémission à de plus grandes longueurs d’onde. La fluorescéine
sodique est excitée par la lumière bleue (longueur d’onde d’excitation de 465-490 nm) et réémet la
lumière jaune-verte (longueur d’onde d’excitation de 520-530 nm). La caméra est dotée d’un filtre
bleu qui ne laisse passer que la lumière bleue dans l’œil. Une partie de cette lumière bleue est
réfléchie par la rétine et revient vers la caméra et une partie excite la fluorescéine sodique à l’intérieur
des vaisseaux sanguins ou ailleurs dans la rétine. La lumière fluorescente jaune-verte réémise avec la
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Figure 1. Photographie des 7 champs standardisés du fond
d’œil selon la classification de l’ETDRS (Early Treatment of
Diabetic Retinopathy Study)
lumière bleue réfléchie revient ensuite vers la caméra et passe
à travers un filtre jaune-vert avant d’être enregistrée dans une
échelle de gris. Par conséquent, toute lumière jaune-verte
réémise est enregistrée comme brillante par la caméra et
d’autres couleurs seront enregistrées comme sombres 6. Le
Spectralis H R A de Heidelberg Engineering et le 200 Tx
d’Optos®, fondés sur la technologie d’ophtalmoscopie confocale à balayage laser (cSLO), utilisent la lumière de laser
monochromatique (au lieu de la lumière du flash) pour
exciter les molécules de fluorescéine sodique et la capture
d’images confocales pour une meilleure focalisation. Cela
augmente significativement la résolution des images et réduit
les artéfacts associés à l’AF avec utilisation d’un flash, tels que
la dispersion des courtes longueurs d’onde et l’autofluorescence du cristallin5,7. L’AF à ultra-grand angle offre l’avantage
de capter la pathologie au-delà de l’équateur. Les caméras
Optos peuvent capturer des images à plus de 200o (centrées
sur la région médiane du corps vitré ; Figure 2A). Les
systèmes Heidelberg dotés de lentilles avec ou sans contact
peuvent également capturer des images d’un champ aussi
large que 150o (Figure 2B).
Dans toutes les modalités, l’hyperfluorescence indique
l’un des scénarios suivants : 1) fuite du colorant (p. ex., fuite
par des microanévrismes dans la RD) ; 2) accumulation du
colorant (p. ex., dans les décollements de l’épithélium pigmentaire [DEP]) ; 3) effet fenêtre par altération de l’EPR produisant
une fluorescence plus prononcée de la choroïde et de la sclère
(p.ex., atrophie géographique dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge [DMLA]) ou 4) coloration des structures avec
le colorant (p. ex., coloration des drusen dans la DMLA). Par
opposition, l’hypofluorescence indique une hypoperfusion des
tissus (p. ex., une ischémie maculaire dans la RD) ou un
blocage de la lumière fluorescente (p. ex. présence d’une
hémorragie épirétinienne dans la RD).
Angiographie au vert d’indocyanine (VIC)
Le VIC absorbe et émet la lumière dans le proche
infrarouge. Son absorption maximale est à 790 nm et son
émission maximale est à 835 nm. L’angiographie au VIC est
une modalité d’imagerie idéale pour visualiser une pathologie
choroïdienne étant donné que le colorant permet la visualisation à travers l’EPR, le pigment xanthophylle rétinien et les
espaces liquidiens de la rétine (Figure 3). De plus, son poids
moléculaire élevé (774,96 Da) et sa liaison au plasma dans une
proportion élevée (98 %) entraînent une fuite minimale du
colorant à partir des vaisseaux choroïdiens fenêtrés sains. Par
conséquent, les zones choroïdiennes hyperfluorescentes à
2
Figure 2. Images d’angiographie à la fluorescéine (AF)
grand angle chez deux patients atteints de rétinopathie
drépanocytaire proliférante. A. Appareil Optos®.
B. Spectralis® de Heidelberg avec la lentille de Staurenghi.
Les zones entourées d’une ligne pointillée représentent
une néovascularisation rétinienne. La zone entourée d’une
ligne continue représente une ischémie périphérique.
B
l’angiographie au VIC (plaques ou « hot spots ») indiquent
généralement une pathologie6.
Autofluorescence du fond d’œil (FAF)
L’imagerie d’autofluorescence du fond d’œil est une
méthode de visualisation des grains de lipofuscine (et autres
fluorophores mineurs) présents naturellement ou pouvant
s’accumuler de façon pathologique dans le fond d’œil.
L’accumulation de lipofuscine dans les cellules de l’EPR est un
signe de vieillissement. Une accumulation excessive de lipofuscine signe de nombreuses affections qui touchent l’EPR,
telles que la DMLA ou diverses formes de dystrophie réticulée.
Les grains de lipofuscine ont des propriétés autofluorescentes,
ce qui signifie que lorsqu’ils sont stimulés par la lumière bleue,
ils émettent une lumière fluorescente dans le spectre vertjaune6. De même, l’autofluorescence dans le proche infrarouge
utilise d’autres fluorophores du fond d’œil (tels que la mélanine) qui possèdent des propriétés d’autofluorescence dans le
spectre proche infrarouge8,9. Ainsi, l’autofluorescence du fond
d’œil et l’autofluorescence dans le proche infrarouge permet-
Figure 3. Angiographie au vert d’indocyanine montrant une
lésion néovasculaire choroïdienne de l’épithélium pigmentaire
sous-rétinien (EPR) (entourée d’une ligne pointillée).
Reproduit avec la permission de Ryan SJ. Retina. 5e éd.
Philadelphie (PA): Elsevier Saunders; 2013.Copyright© 2013.
Elsevier Health Science Books.
tent la visualisation non invasive des modifications
pathologiques survenant dans l’EPR (Figures 4A-4C)10.
Les caméras du fond d’œil peuvent être équipées de
capacité d’imagerie d’autofluorescence du fond d’œil avec des
filtres relativement peu coûteux pour limiter la lumière d’excitation dans le spectre du bleu et la lumière émise dans le
spectre orange-vert. Le défi technique que représente l’imagerie d’autofluorescence du fond d’œil utilisant ces caméras
est le très faible niveau de lumière fluorescente naturelle du
fond d’œil comparativement à l’intensité de la lumière fluorescente émise durant l’AF ainsi que l’interférence provenant
de l’autofluorescence naturelle des cristallins atteints de
cataracte. La technologie cSLO (p. ex. le système Spectralis de
Heidelberg ou 200 Tx d’Optos) résout ces problèmes en utilisant une seule longueur d’onde laser à faible énergie pour
exciter les fluorophores et les filtres appropriés pour la lumière
émise. L’utilisation de systèmes optiques confocaux dans la
technologie cSLO élimine également le problème de la dispersion de la lumière et de la réflectance secondaire11.
Imagerie échographique
L’échographie utilise des ondes acoustiques à des
fréquences > 20 kHz. Des fréquences plus élevées signifient
Figure 4. Imagerie multimodale pour la dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA) de type sèche avec atrophie
géographique de l’EPR. A : AF. B. Autofluorescence du
fond d’œil. C : Autofluorescence proche infrarouge.
Images utilisées avec la permission de Kellner U et al.
Retina. 2010;30(1):6-15.
des longueurs d’onde plus courtes, ce qui se traduit par une
pénétration moindre dans les tissus, mais une plus haute résolution des images finales. La technologie de l’échographie en
mode B utilisée couramment en imagerie rétinienne utilise
généralement des fréquences de 8 à 10 MHz et pénètre à une
profondeur d’environ 40 mm. Cependant, la résolution des
images produites n’est que d’environ 0,5 à 0,9 mm. Par opposition, la biomicroscopie ultrasonore, qui permet de visualiser
en détail le segment antérieur, utilise des fréquences de 20 à
50 MHz, une profondeur de pénétration de seulement 5 à 10
mm et une résolution de 0,04 mm. La rapidité des ondes, leur
réflectivité, l’angle d’incidence et l’absorption par le milieu sont
autant d’éléments qui influent sur l’image finale. La rapidité
dépend de la densité du milieu de conduction.
Une échographie en mode A utilise une représentation
unidimensionnelle de la réflectivité des ultrasons pour déduire
des informations sur la longueur axiale et les structures
oculaires. L’angle d’incidence doit être surveillé précisément au
moment où l’on obtient des informations d’une image
échographique en mode A étant donné qu’une sonde mal
positionnée peut entraîner des mesures inexactes de la
longueur axiale. L’échographie en mode B utilise une sonde
qui balaie un plan pour produire de multiples balayages en
mode A sur ce plan. Il en résulte une image échographique
bidimensionnelle de l’œil qui peut être utilisée pour déduire
des informations sur des affections, telles que les tumeurs
oculaires, les décollements de la rétine, les déchirures de la
rétine, les hémorragies du vitré ou le décollement postérieur
du vitré.
Tomographie par cohérence optique (TCO)
L’avènement de la TCO a eu un impact important sur
l’imagerie rétinienne et la pratique de l’ophtalmologie. La TCO
est fondée sur le principe d’une interférométrie à faible
cohérence, ce qui signifie que l’interférence d’une lumière de
référence et la lumière qui est réfléchie par les tissus sont utilisées pour élaborer des images des couches rétiniennes. Ces
schémas d’interférence sont utilisés pour élaborer des
balayages axiaux en mode A à chaque point incident. La
combinaison de ces images est utilisée pour effectuer des
balayages bidimensionnels en mode B, qui donnent les images
familières à la plupart des utilisateurs6.
La TCO offre une imagerie rétinienne à très haute résolution qui a permis la prise en charge et le suivi précis de
nombreuses affections rétiniennes. La plupart des appareils
commerciaux de TCO offre une résolution axiale de 5 µm et
les instruments de recherche ont des résolutions axiales
encore plus élevées. Cependant, la résolution latérale est
limitée par la diffraction de la lumière induite par la pupille et
est d’environ 20 µm12. La technologie TCO antérieure, appelée
la TCO dans le domaine temporel, utilisait un seul détecteur
de lumière et un miroir mobile pour élaborer chaque balayage
en mode A. Cette technologie limitait la vitesse d’acquisition
de l’instrument à quelques milliers de balayages en mode A
par seconde. La TCO dans le domaine spectral (DS) ou de
Fourier offre des vitesses d’acquisition significativement plus
élevées grâce à l’utilisation d’un ensemble de détecteurs et de
multiples longueurs d’onde de lumière dans l’ensemble d’un
spectre (d’où le nom « domaine spectral »). Cette technologie
permet de réaliser jusqu’à 100 000 balayages en mode A par
seconde. La plupart des appareils de TCO-DS offre des vitesses
de 27 000 à 40 000 balayages en mode A par seconde.
La TCO à source balayée (SB) utilise un faisceau laser qui
balaye dans une gamme de longueurs d’onde. Ces longueurs
d’onde sont généralement plus longues (de l’ordre d’environ
1 µm) que celles utilisées dans la TCO-DS (gamme d’environ
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
3
840 nm). Elles pénètrent plus profondément dans les tissus et
permettent une meilleure visualisation choroïdienne et
sclérale. Les récepteurs à photodiodes des appareils de TCOSB ont la capacité de fonctionner à très haute vitesse, ce qui
permet des temps d’acquisition courts. Cependant, la technologie de la TCO-SB comporte quelques inconvénients. Étant
donné que la résolution des images est réduite en raison des
longueurs d’onde accrues, les images de TCO-SB ont une résolution légèrement moins bonne comparativement aux images
de TCO-DS. De plus, l’absorption accrue des longueurs d’onde
plus longues par l’eau restreint la gamme des largeurs de
bande qui peuvent être utilisées par la TCO-SB, ce qui limite
encore davantage la résolution des images6,13.
L’angiographie-TCO marque une évolution de la technologie de la TCO qui utilise le contraste de mouvement pour
visualiser le flux sanguin rétinien et choroïdien sans l’injection
d’un produit de contraste. L’angiographie-TCO repose sur le
balayage répété d’une zone, puis l’examen des images séquentielles pour détecter tout changement14. L’image résultante a
l’aspect d’un angiogramme, mais offre les avantages d’un
temps d’acquisition court (environ 3 secondes) et d’une haute
répétabilité. De plus, les images d’angiographie-TCO fournissent des informations tridimensionnelles sur la localisation
des structures visualisées, ce qui permet aux cliniciens de faire
facilement la différence entre un système microvasculaire
normal et anormal dans la rétine superficielle, dans la rétine
profonde et dans la choroïde (Figures 5A-5D). Cependant,
contrairement à l’autofluorescence traditionnelle, l’angiographie-TCO n’a pas la capacité de montrer une fuite vasculaire.
Par conséquent, le clinicien doit déduire la présence d’une
fuite d’après les modifications rétiniennes kystiques sur les
images de TCO juxtaposées (Figures 5E, 5F). De plus, la technologie actuelle de l’angiographie-TCO favorise la dégradation
des images en raison des mouvements oculaires, des artéfacts
de projection et d’autres facteurs14.
Modalités d’imagerie dans certaines
affections rétiniennes chroniques
Trous maculaires
La TCO est la principale modalité d’imagerie utilisée pour
le diagnostic, la stratégie de prise en charge et le suivi des
trous maculaires. En fait, le groupe d’étude international sur la
traction vitréomaculaire (International Vitreomacular Traction
Study Group) a élaboré un système de classification
anatomique entièrement fondé sur la TCO pour différents
stades de traction vitréomaculaire (TVM) et de trous maculaires15. Selon cette classification, l’adhérence vitréomaculaire
est définie comme la séparation vitréomaculaire périfovéale
avec adhérence vitréomaculaire persistante sans modification
de l’anatomie fovéale. Cela peut entraîner une TVM qui est
caractérisée par la déformation du contour fovéal et peut
inclure des pseudokystes, un schisis maculaire, un œdème
maculaire cystoïde ou la présence de liquide sous-rétinien. La
TVM peut être sous-classifiée sur la base des mesures de TCO
en attachement vitréomaculaire focal (≤ 1500 µm) ou large
(> 1500 µm). Un trou maculaire de pleine épaisseur (TMPE)
est une lésion fovéale caractérisée par l’interruption des
couches rétiniennes de la membrane limitante interne à
l’EPR15. Le TMPE peut à son tour être associé ou non à une
TVM, ce qui a des implications sur les options de traitement
disponibles (Figures 6A, 6B).
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) chronique
La CRSC est une affection mal comprise qui touche principalement les hommes jeunes ou d’âge moyen. Les stéroïdes
exogènes, le stress et la personnalité de « type A » sont des
facteurs de risque possibles 16,17 . On pense que la phys-
4
Figure 5. Angiographie-TCO (tomographie par cohérence
optique) de l’œil gauche chez un patient présentant une
DMLA néovasculaire. A : Système vasculaire de la rétine
superficielle. B. Système vasculaire de la rétine profonde.
C : Rétine extérieure avec des traces de vaisseaux
aberrants (Ce panneau serait normalement dénué de
vaisseaux). D : Couche choriocapillaire montrant la
membrane néovasculaire choroïdienne (entourée d’une
ligne pointillée rouge). E,F : Images de TCO en mode B
juxtaposées montrant le liquide intrarétinien dû à la NVC.
Images gracieusement offertes par le Dr David Chow,
Toronto Retina Institute.
E
F
iopathologie de ce type d’affection touche les choriocapillaires
et l’EPR, ce qui entraîne une accumulation de liquide sousrétinien avec une vision réduite et déformée18. De multiples
modalités d’imagerie peuvent être utilisées pour obtenir des
renseignements sur les caractéristiques de la CRSC pour
chaque patient. Les modalités couramment utilisées sont la
TCO, l’AF et la FAF. L’angiographie au vert d’indocyanine et
l’angiographie-TCO peuvent également jouer un rôle dans la
prise en charge de cette affection.
La TCO est la principale modalité d’imagerie pour diagnostiquer la CRSC et effectuer le suivi des patients qui en sont
atteints (Figures 7A, 7B). La principale observation révélée par
la TCO est la présence de liquide sous-rétinien qui touche
généralement le centre de la fovéa. D’autres observations faites
en TCO incluent des irrégularités de la rétine externe et de
l’épithélium pigmentaire, telles qu’un décollement de l’épithélium pigmentaire. À l’occasion, la présence de liquide
intrarétinien est également observée sur les images de TCO de
cas atteints de CRSC chronique. Le clinicien doit exclure la
présence d’une membrane néovasculaire choroïdienne (NVC)
concurrente dans ces cas.
L’AF peut être utilisée pour détecter des zones de fuite au
niveau de l’EPR entraînant la présence de liquide sousrétinien. L’identification de ces zones confirme le diagnostic et
est également importante pour l’établissement d’un traitement
au laser éventuel (Figures 8A, 8B). De plus, comme nous
l’avons mentionné précédemment, l’AF est utilisée pour
exclure la présence d’une membrane NVC dans les cas
douteux ou chroniques. L’identification de zones d’altérations
de l’EPR, en dehors de la zone affectée ou dans l’œil controlatéral, confirme le diagnostic de CRSC.
Classiquement, l’angiographie au vert d’indocyanine
montre de multiples zones d’hyperperméabilité choroïdienne
aux phases intermédiaire et tardive de l’angiographie. Ces
zones entourent généralement les fuites situées au niveau de
l’EPR, mais peuvent également être observées en dehors de la
zone de fuite et dans l’œil controlatéral18. L’identification de
ces zones est importante pour l’établissement d’un traitement
éventuel de la CRSC, tel qu’une thérapie photodynamique
pleine-fluence ou demi-fluence19.
Figure 6. Exemples d’anomalies vitréomaculaires
visualisées en TCO. A : Traction vitréomaculaire (TVM).
B : Trou maculaire de pleine épaisseur sans TVM résiduelle.
L’angiographie-TCO n’est pas une modalité d’imagerie
habituelle pour établir le diagnostic de CRSC, étant donné
qu’elle ne montre pas les fuites. Cependant, de nouvelles
données suggèrent que l’angiographie-TCO permet de visualiser un flux sanguin anormal au niveau des choriocapillaires
dans la CRSC. Plus précisément, des zones de flux sanguin
réduit dans les choriocapillaires entourées de zones hyperperfusées ont été observées dans les cas de CRSC chronique20.
Rétinopathie diabétique (RD)
La physiopathologie de la RD est liée à des modifications
de la paroi des capillaires dues à une hyperglycémie
chronique. Ces modifications entraînent une incompétence
vasculaire et une hypoxie chronique ainsi que des modifications structurelles subséquentes dans la rétine.
L’AF demeure une modalité importante pour documenter
diverses modifications pathologiques observées dans la RD.
Figure 7. TCO d’un œil atteint de choriorétinopathie
séreuse centrale (CRSC) chronique. A : Initialement.
B. Réduction modérée du volume de liquide sous-rétinien
5 mois après le traitement laser focal et à microimpulsion.
L’AF permet de documenter une fuite vasculaire diffuse ou
focale dans la RD et peut être utilisée pour guider le laser
maculaire focal dans le traitement de l’œdème maculaire
diabétique. L’AF est également une modalité importante pour
le diagnostic de l’ischémie maculaire, qui est identifiée comme
une zone avasculaire fovéale élargie. De plus, l’AF est utilisée
de façon routinière pour identifier ou confirmer la présence
d’une néovascularisation rétinienne au niveau du disque
optique (NVD) ou ailleurs (NVA) (Figure 9). L’AF à grand angle
est particulièrement utile pour identifier les zones
périphériques de non-perfusion et la néovascularisation rétinienne, qui peuvent facilement passer inaperçues lors d’un
examen clinique.
La TCO en tant qu’instrument diagnostique non invasif
est utilisé pour le suivi habituel des patients atteints de RD. La
TCO est particulièrement utile pour la documentation et le
suivi de l’œdème maculaire diabétique, qui apparaît comme
un épaississement maculaire en TCO. En revanche, un amincissement maculaire excessif (tel qu’un amincissement du
complexe cellulaire ganglionnaire) en TCO peut suggérer une
ischémie maculaire21,22. L’angiographie-TCO est un instrument
prometteur pour documenter l’agrandissement et le remodelage de la zone avasculaire fovéale et le remodelage du plexus
vasculaire chez les patients diabétiques23-25.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
La DMLA est une cause fréquente de perte de vision
parmi les patients âgés, en particulier les patients caucasiens.
Les allèles spécifiques à risque génétique, la pigmentation
claire de l’iris, le sexe féminin, les antécédents de tabagisme
et les antécédents d’exposition au soleil sont d’autres facteurs
de risque importants26-28. La DMLA est généralement divisée
en types non exsudatif (sèche) et exsudatif (néovasculaire
ou humide), ce dernier étant associé à la présence
de membranes NVC. De multiples modalités d’imagerie
sont utilisées pour documenter le stade de la DMLA et en
particulier pour différencier la DMLA exsudative de la DMLA
non exsudative.
L’AF est la modalité d’imagerie traditionnelle pour documenter et caractériser les lésions de NVC dans la DMLA
exsudative. D’après le type de fuite visible à l’AF, les lésions de
NVC peuvent être qualifiées de classiques ou d’occultes29. La
NVC occulte est caractérisée par une hyperfluorescence
précoce qui augmente de taille et d’intensité aux phases intermédiaire et tardive de l’angiographie. La NVC occulte
comprend deux types de fuite : 1) DEP fibrovasculaire, qui
apparaît comme des zones définies précocement d’hyperfluorescence tachetée qui peuvent ou non montrer une fuite à la
phase tardive de l’angiographie (Figure 10) ; 2) fuite tardive
d’origine indéterminée, qui apparaît généralement comme une
Figure 8. AF de l’œil droit chez un patient atteint de
choriorétinite séreuse centrale chronique. A : Phase précoce
de l’angiographie montrant un point de fuite précoce
(flèche). B : Phase tardive d’une angiographie montrant
l’apparence de cheminée du point de fuite (flèche).
A
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
B
5
Figure 9. AF à angle ultra large (utilisant un appareil
Optos®) d’un œil atteint de rétinopathie diabétique
proliférante montrant des zones multiples de
néovascularisation rétinienne et une fuite maculaire diffuse.
hyperfluorescence mal définie aux phases intermédiaire ou
tardive de l’angiographie (Figures 11A, 11C). À l’ère de la
thérapie photodynamique, la classification des lésions de NVC
en lésions classiques vs occultes a eu des implications significatives dans les décisions thérapeutiques. Avec l’avènement
des anti-VEG F (inhibiteurs du facteur de croissance de
l’endothélium vasculaire), la classification des lésions guidée
par l’AF en lésions classiques et occultes ne modifie plus le
paradigme de traitement, mais l’obtention d’une AF initiale
permet de confirmer le diagnostic de DMLA exsudative et est
utilisée pour exclure d’autres lésions déguisées (telles que la
CRSC chronique).
Bien que l’angiographie au vert d’indocyanine ne soit plus
utilisée de façon routinière dans les cas de DMLA, elle peut
permettre de mieux localiser les lésions de NVC dans la DMLA
exsudative. Plus précisément, l’angiographie au vert d’indocyanine est très utile pour visualiser les lésions de NVC sous
l’EPR (appelées également de type 1 ou occultes ; Figure 3)29
ou la prolifération angiomateuse rétinienne.
L’autofluorescence du fond d’œil peut être utile pour
documenter et effectuer le suivi de l’atrophie géographique
dans la DMLA sèche. Une atrophie géographie apparaîtra
comme des zones sombres (hypoautofluorescence) sur les
images d’autofluorescence du fond d’œil, qui peuvent être utilisées pour la documentation en série de ces lésions.
La TCO est devenue la principale modalité d’imagerie
pour le diagnostic et le suivi de la DMLA sèche et humide. La
TCO permet de documenter l’atrophie de la rétine et de l’épithélium pigmentaire dans la DMLA sèche et elle est particulièrement utile pour documenter les manifestations de la
DMLA exsudative, incluant le DEP, la présence de liquide
intrarétinien et sous-rétinien et l’épaisseur/le volume de la
rétine30. Elle permet également d’identifier des hémorragies et
des lésions de NVC (Figure 12)31. Lors du suivi des patients
atteints de DMLA exsudative, la plupart des cliniciens considèrent la présence de liquide sous-rétinien et intrarétinien mis
en évidence par la TCO comme la preuve objective d’une
lésion active. L’angiographie-TCO fournit une nouvelle
méthode de visualisation des membranes néovasculaires dans
la DMLA humide32. Ces lésions ont été décrites comme une
tête de méduse (i.e., ramifications dans toutes les directions à
partir du centre de la lésion) ou en forme d’éventail de mer
(i.e. ramification d’un côté de la lésion à partir d’un axe
central)33. Les images en série d’angiographie-TCO peuvent
être utilisées pour documenter la réponse au traitement antiVEG F et il a été démontré que le traitement anti-VEG F
6
Figure 10. Membrane NVC occulte (type 1). AF montrant
des décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP)
fibrovasculaire comme des zones définies
d’hyperfluorescence selon un schéma tacheté (entourées
d’une ligne pointillée). Image utilisée avec la permission de
Ryan SJ. Retina. 5e éd. Philadelphie (PA): Elsevier Saunders ;
2013. Copyright©2013.Elservier Health Science Books.
entraîne une diminution de la taille et de la densité des vaisseaux (Figures 13A-13E)34.
Rétinopathie drépanocytaire
La rétinopathie drépanocytaire constitue un spectre de
modifications vasculaires ischémiques proliférantes et non
proliférantes observées chez les patients atteints de drépanocytose. L’AF grand angle est utile pour identifier et/ou
confirmer la néovascularisation (NV) périphérique chez les
patients atteints de rétinopathie drépanocytaire (Figures 2A,
2B) et peut démontrer des zones de non-perfusion
périphérique qui pourraient être des sites de NV future.
Naevi choroïdiens et mélanomes
Les naevi choroïdiens sont des manifestations fréquentes
au niveau du segment postérieur observées chez 7,9 % des
patients caucasiens 35. L’identification d’un naevus soulève
fréquemment la possibilité d’une transformation maligne en
un mélanome choroïdien. Par conséquent, la documentation
Figure 11. AF d’une membrane néovasculaire choroïdienne
occulte montrant une fuite tardive de source indéterminée.
A : Phase précoce sans hyperfluorescence choroïdienne
apparente. B : Phase intermédiaire montrant une légère
hyperfluorescence temporalement à la fovéa. C : Phase
tardive montrant une hyperfluorescence sur la partie
temporale et nasale de la fovéa.
Figure 12. TCO de l’œil visualisé à la Figure 11 montrant
le DEP néovasculaire (flèches rouges) et le liquide
intrarétinien (flèches blanches).
comme des naevi38,39. Le vide acoustique évoque également
davantage un mélanome qu’un naevus. Cependant, la documentation d’une grosseur (ou de l’absence de grosseur) sur
une série de photographies et sur une échographie est le
facteur le plus important pour différencier un mélanome
choroïdien d’un naevus.
Conclusion
précise des naevi au moyen de photographies et d’une
échographie du fond d’œil est importante pour détecter une
transformation maligne précoce. Si disponibles, des images
d’autofluorescence du fond d’œil sont également utiles pour
documenter la présence de drusen recouvrant la tumeur, ce
qui est un signe diagnostique favorable.
La documentation du diamètre de la base et de la
hauteur des naevi choroïdiens et des mélanomes est une
application importante de l’échographie en mode B pour ces
affections. Ces dimensions ont d’importantes implications
pronostiques et thérapeutiques pour ces lésions selon les
résultats de la Collaborate Ocular Melanoma Study
(COMS)36,37. En ce qui concerne la hauteur de la lésion, les
lésions d’une hauteur ≥ 2,0 mm sont généralement considérées comme de petits mélanomes et les lésions
d’une hauteur < 2,0 mm sont généralement considérées
Figure 13. Réponse de la membrane néovasculaire
choroïdienne à une injection d’inhibiteur du facteur de
croissance de l’endothélium vasculaire visualisée par une
angiographie-TCO (A-TCO). A-D : Réduction rapide et
disparition du complexe néovasculaire choroïdien en
réponse aux injections mensuelles de ranibizumab.
E : La réapparition du complexe néovasculaire choroïdien
après l’intervalle thérapeutique est prolongée de
6 semaines. Les panneaux inférieurs représentent les
balayages de TCO en mode B des images de TCO en
mode A correspondantes. Images gracieusement offertes
par le Dr David Chow, Toronto Retina Institute.
Les modalités d’imagerie habituelles utilisées pour documenter diverses maladies rétiniennes vont des modalités traditionnelles (p. ex., photographie du fond d’œil) à des modalités
plus nouvelles (p. ex., angiographie-TCO). Ces modalités
peuvent toutes améliorer notre compréhension des maladies
rétiniennes courantes. Les appareils d’imagerie rétinienne ont
fait l’objet de progrès constants avec des améliorations technologiques régulières et l’utilisation de l’imagerie multimodale
peut considérablement améliorer notre compréhension de
diverses maladies rétiniennes.
Le Dr Koushan est un spécialiste de la rétine à l’hôpital Mount
Sinai, au Toronto Retina Institute et au Mississauga Retina
Institute. Il est professeur au département d’ophtalmologie et des
sciences de la vision, de l’université de Toronto, et investigateur
principal au sein du réseau de recherche clinique en rétinopathie
diabétique.
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