Urétéro-iléoplastie non modelée de substitution

ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2001), 11, 636-641
Urétéro-iléoplastie non modelée de substitution
Nicolas VASSE, Jérôme RIGAUD, Xavier CATHELINEAU, Jean-Marie BUZELIN, Olivier BOUCHOT
Clinique Urologique, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France
RESUME
Buts: Evaluer les indications et les résultats de l'urétéro-iléoplastie de substitution
réalisée au cours des 6 dernières années.
Matériel et Méthodes: En 6 ans, 8 patients ont reçu une urétéro-iléoplastie de substitution total ou sub-total, avec un total de 9 unités rénales traitées. Une dérivation urinaire temporaire pré opératoire avait été mise en place chez tous les patients . La
créatininémie moyenne en pré opératoire a été de 88 µmol/L (53 et 150). Il s'agissait
7 fois de sténose urétérale (une fois bilatérale et une fois sur rein unique), une fois de
nécrose urétérale sur transplant rénal sans uretère propre et une fois de tumeur urothéliale sur rein unique.
Résultats: Le recul moyen était de 54 mois. Le temps opératoire moyen de 218
minutes pour les urétéro-iléoplasties unilatérales, avec une durée d’hospitalisation
moyenne de 12 jours ( 10 et 18 jours). Les complications ont été : une rétention aiguë
d’urine, une sténose de l’implantation iléo-vésicale traitée par dilatation endoscopique, 2 éventrations après laparotomie médiane, une lithiase anastomotique iléovésicale, des infections urinaires non fébrile de traitement ambulatoire. Le résultat
fonctionnel été jugé comme correcte dans tous les cas. Aucun trouble ionique n'était
observé. La créatininémie était en moyenne 86 µmol/L ( 59 et 140) en post opératoire.
Conclusion: Dans cette série récente avec un recul de 4,5 ans, l’urétéro-iléoplastie de
substitution a permis de traiter des lésions urétérales, partielles ou totales, complexes
avec une faible morbidité.
Mots clés : Uretère, iléon, plastie.
L’urétéro-iléoplastie utilise un segment d’intestin grêle
isopéristaltique pour le remplacement complet ou partiel de l’uretère. La première réalisation a été attribuée
à SHOEMAKER en 1906, mais les premières publications
de séries datent des années 1950 [23].
indication doit être discutée, au même titre, que l’urétérost omie cutanée, l’urétéro-transurét érostomie,
voire l’auto-transpl antation. Il peut s’agir alors d’un
greffon iléal suspendu anastomosé avec l’uretère sus
et sous-jacent pour l’uretère lombo-iliaque, ou d’un
remplacement total ou sub-total lorsque l’il éon est
anastomosé à la vessie.
Les indicat ions ont été variables selon les ét udes,
mais la majorité concerne les délabrements urétéraux
secondaires à la nécrose urétérale par ischémie. Cette
nécrose peut être secondaire à une chirurgie urologique ouverte, gynécologique, digestive, mais la chi rurgie endoscopique du haut appareil urinaire en a été
ces dernières années la principale cause [2, 20]. Si
actuellement, la plupart des lésions urétérales sont
traitées de première intention par voie endourologique, certaines imposent un traitement par chirurgie
ouverte [16]. L’urétéro-iléoplastie de subst itution
doit faire partie de notre arsenal thérapeutique, si les
techniques les plus simples ne sont pas envisageables
(urétéro-néocystostomie, vessie psoïque, lambeau
vésical tubulé de Boari) ou ont été des échecs. Son
L’objectif de ce travail a été d’évaluer les résultats de
l’urétéro-iléoplastie de substitution.
MATERIEL ET METHODES
Matériel
Entre janvier 1994 et décembre 1999, 8 patients ont eu
Manuscrit reçu : septembre 2000, accepté : mai 2001
Adresse pour correspondance : Dr. N. Vasse, Clinique Urologique, CHU HôtelDieu, BP 1005, 44093 Nantes Cedex.
e-mail : [email protected]
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Tableau I. Indications de l’urétéro-iléoplastie de substitution
chez 8 patients (9 unités rénales).
Etiologie
Nombre
Sténose de l’uretère
.
7
Post-traumatique après urétéroscopie et
nécrose urétérale ilio-pelvienne.
1
Post-radiothérapie pour néoplasie
gynécologique sur rein unique.
1
Après échec d’urétéroraphie terminoterminale sur lithiase de cystine.
1
Après échec de lambeau vésical tubulé
réalisé du fait d’une nécrose urétérale
après cure d’anti-reflux chirurgical.
1
Par fibrose urétérale au contact d’une
prothèse vasculaire.
1
Après nécrose iliaque des 2 uretères
post-hystérectomie.
2
Nécrose urétérale sur transplant rénal sans uretère propre 1
(uretères propres utilisés pour réaliser des urétérostomies
dans l’enfance).
Tumeur urothéliale de l’uretère iliaque sur rein unique
1
une urétéro-iléoplastie de substitution totale ou subtotal, avec un total de 9 unités rénales traitées.
Figure 1. Urétéro-pyélographie descendante d’une sténose
urétérale secondaire à une tumeur urothéliale sur rein unique
en préopératoire d’une iléo-urétéroplastie.
Il s’agissait de 3 femmes et 5 hommes, d'âge moyen de
48 ans (compris entre 17 et 67 ans), dont 3 étaient porteurs d’un rein unique dont un transplanté rénal.
Une urétéroplastie bilatérale a été réalisée une fois.
sus et sous ombilicale (n=3). La dissection de la voie
urinaire supérieure doit être large afin de mobiliser
facilement l’uretère d’amont, et d’aborder la vessie en
cas d’anastomose iléo-vésicale.
Une dérivation urinaire temporaire avait été mise en
place chez tous les patients ( 4 néphrostomies percutanées (Figure 1), 5 sondes urétérales double J), permettant de s’assurer d’une fonction rénale satisfaisante. La
créatininémie moyenne était de 88 µmol/L (53 et 150)
en pré-opératoire.
Méthodes
Le prélèvement iléal avec son méso a été fait après
mesure la plus exacte possible du défect urétéral, avec
une longueur moyenne de 17 cm (7 et 25). Du côté
gauche, le greffon iléal a été passé dans une fenêtre du
méso-colon gauche sans torsion, couché en position
isopéristaltique. A droite, le greffon a été placé sous le
caecum avec une rotation de 180° du méso iléal pour
conserver l’isopéristaltisme.
Le bilan pré-opératoire, outre l’étude de la fonction
rénale, avait permis d’éliminer un obstacle sous vésical, et l’absence de pathologie digestive ou d’antécédents importants de chirurgie intestinale, contre-indiquant cette technique.
L’anastomose avec l’uretère d’amont a été faite en
termino-terminale si le calibre urétéral était important ; en cas d’uretère non dilaté, l’anastomose a été
faite en termino-latérale sur l’iléon après spatulation
urétérale.
Les indications de l’urétéro-iléoplastie totale ou subtotale sont rapportées dans le Tableau I, concernant l’uretère droit dans 3 cas, et le gauche dans 6 cas.
Pour réaliser l' anastomose iléo-vésicale, une collerette
vésicale a été excisée afin de permettre le passage de
l’anse sans striction. La réimplantation a été faite soit
par un retournement de l’extrémité distale de l’anse
(selon le procédé de Paquin), soit l’anse a été couchée
sur quelques centimètres sur la muqueuse vésicale,
aboutissant au-dessus du trigone.
Préparation pré-opératoire : Régime sans résidu et
prise de PEG la veille de l'intervention.
Technique opératoire [9, 14, 17].
La voie d’abord a été soit para-rectale (n=5) permettant
une dissection extra-péritonéale première, soit médiane
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RESULTATS
Le recul moyen pour ces 8 patients a été de 54 mois
(compris entre 24 et 66).
Le temps opératoire moyen a été de 218 ± 24 minutes
pour les urétéro-iléoplasties unilatérales, avec une
durée d’hospitalisation moyenne de 12 jours (compris
entre 10 et 18 jours).
Les complications ont été :
- précoces (avant 3 mois) : une rétention aiguë d’urines
sur un bouchon de mucus, une sténose de l’implantation iléo-vésicale avec mécanisme anti-reflux traitée
par dilatation endoscopique et sonde double J transitoire, infections urinaires asymptomatiques décelées par
les contrôles systématiques.
- tardives (après 3 mois) : 2 éventrations après laparotomie médiane, une lithiase développée au niveau de
l’anastomose iléo-vésicale traitée par voie endoscopique, des infections urinaires non fébriles à répétition
(plus de 4 épisodes par an) dans un cas, des bactériuries asymptomatiques dans 3 cas. Aucun homme opéré
n’a présenté d’épisodes de prostatite.
Le résultat fonctionnel sur la voie urinaire supérieure a
été jugé comme un succès dans tous les cas. Aucun épisode de colique néphrétique ou de pyélonéphrite n’a
été observé. Aucun trouble ionique, en particulier
d’acidose hyperchlorémique, a été noté. La créatininémie à 54 mois de recul a été de 86 µmol/L (comprise
entre 59 et 140), identique à la valeur préopératoire. Un
patient, présentant une lithiase cystinique récidivante, a
eu une augmentation de sa créatininémie passant de
117 à 140 µmol/L, avec une stabilisation tout au long
de la surveillance.
Figure 2. Urographie intra-veineuse (cliché à 40 minutes) 3
ans après une urétéro-iléoplastie pour tumeur urothéliale de
l’uretère sur rein unique.
Le drainage a été assuré par une sonde urétérale et, en cas
de remplacement total de l’uretère par une néphrostomie,
permettant ultérieurement des contrôles radiographiques.
Sur le plan radiographique, une dilatation résiduelle
des cavités pyélo-calicielle a été observée dans 4 cas
sans modification de la fonction rénale. La cystographie rétrograde faite à distance de l’intervention a montré l’existence d’un reflux vésico-iléal chez 2 patients
n’ayant pas eu de retournement iléal distal.
Surveillance : outre les examens radiographiques faits
au mieux par pyélographie descendante, la surveillance
a été biologique (ionogramme sanguin, fonction rénale), et bactériologique (bandelette urinaire ± examen
cytobactériologique des urines).
A distance, l’échographie rénale pour la recherche d’une
dilatation pyélo-calicielle et l’urographie intra-veineuse
(Figure 2) ont été utilisé alternativement. Le suivi a été
fait tous les 3 mois pendant la première année puis tous
les 6 mois pendant la 2° année, puis annuellement.
DISCUSSION
L’urétéro-iléoplastie de substitution constitue une indication chirurgicale peu fréquente, mais utile lorsque les
lésions urétérales sont étendues ne pouvant être traitées
par des interventions utilisant le tractus urinaire. En
effet, une des principales causes d’échecs de ces interventions (lambeau vésical tubulé, vessie psoïque, urétéro-transurétérostomie) reste la fibrose péri-urétérale,
et ces techniques sont contre-indiquées en cas de
pathologie lithiasique et tumorale. La fibrose rétropéritonéale, péri-urétérale, est parfois si dense qu’elle
explique, à elle seule, l’échec de manœuvres endosco-
Critères de jugement du résultat
Le succès a été défini par l’absence de douleur clinique,
un bilan biologique non perturbé avec une créatininémie n’augmentant pas de plus de 20% de sa valeur préopératoire (la valeur de 20% a été choisie pour prévenir
les erreurs de mesure) [5], l'absence d’épisodes infectieux fébriles, l'absence de drainage secondaire de la
voie excrétrice supérieure.
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piques, la difficulté de l’urétérolyse, et l’impossibilité
de réaliser une plastie urétérale sans l’apport de tissu
extra-urinaire [13]. L’apport de tissu sain, dans ce
contexte de fibrose péri-urétéral, apparaît important
pour expliquer le succès de ces interventions. Outre
l’iléon, l’utilisation de l’appendice est limitée aux sténoses courtes de l’uretère iliaque droit et la plastie
colique est plus délicate [12, 18, 22] fonction des possibilités anatomiques. L’utilisation d’un greffon péritonéal ou veineux a été un échec [21, 29], et les greffons
artificiels ont présenté des sténoses anastomotiques [3].
tumeur strictement limitée à l’uretère et en cas de rein
unique. Cette indication impose un bilan précis des
lésions en préopératoire (UIV, TDM ou IRM), et peropératoire à l’aide de la fibroscopie souple qui élimine
une lésion pyélo-calicielle [10]. Le risque de récidive
est toujours possible et impose une surveillance attentive. L'utilisation de l'iléo-urétéroplastie lors de nécrose urétérale en transplantation rénale sans uretère
propre utilisable [25] et lors de dédérivation d'urétérostomies cutanée [6] restent d'indications marginales
Les résultats fonctionnels de l’urétéro-iléoplastie de
substitution sont satisfaisants dans la littérature [1, 4,
11, 19]. Néanmoins, il est nécessaire de respecter
quelques principes techniques :
Ainsi, l’iléon est le segment intestinal le plus intéressant pour le remplacement urétéral à condition de respecter l’isopéristaltisme [28]. Les urologues sont familiers de son prélèvement, puisque ce segment intestinal
est utilisé pour les dérivations urinaires externes et les
entérocystoplasties de remplacement ou d’agrandissement. Les contre-indications à son utilisation sont les
iléites, notamment radiques, l’insuffisance rénale, et
l’obstacle sous-vésical [14, 28]. L’interposition iléale
ne modifie pas le bilan ionique et la fonction rénale, si
celle-ci est normale en pré-opératoire. Une créatininémie supérieure à 200 µmol/L reste une contre-indication, car cette altération est responsable des troubles
ioniques secondaires à une iléoplastie avec en particulier développement d’une acidose hyperchlorémique et
hypokali émiante avec pert e de bicarbonates [28].
Certains auteurs ont néanmoins proposé l’utilisation
d’anses iléales courtes avec des chiffres supérieurs à
200 µmol/L [30]. L’existence d’un syndrome obstructif
sous-vésical, ou bien la présence d’un résidu post-mictionnel non négligeable, expose à l’accumulation du
mucus intestinal, responsable d’une hyperpression et
d’une augmentation de la réabsorption par l’anse iléale
des électrolytes. Ainsi, tout obstacle sous-vésical doit
être corrigé avant une urétéro-iléoplastie de substitution [14].
- isopéristaltisme de l’anse iléale, afin de permettre une
vidange (ou écoulement) de l’urine et du mucus intestinal vers la vessie. Si du côté gauche la mise en place
du greffon est naturelle, à droite il faut procéder à une
rotation de 180° de l’anse. Cette rotation au niveau du
méso doit se faire sans traction et de manière harmonieuse pour éviter tout trouble de vascularisation de
l’anse iléale.
- Une anastomose iléo-vésicale à plein canal. Il est
nécessaire de réaliser l’ablation d’un segment du
muscle vésical afin d’éviter toute sténose intra-murale
[1, 14, 17]. La réalisation d’une plastie anti-reflux sur
l’anse vésicale reste controversée, et expose à un risque
de sténose comme nous le rapportons. Réaliser une
anastomose iléo-vésicale à plein canal n’apparaît pas
délétère pour la fonction rénale lorsque la plastie est
supérieure à 15 cm, et en l’absence d’obstacle sousvésical [8]. Dans ces conditions, il existe toujours un
reflux vésico-iléal, mais qui est neutralisé par l’isopéristaltisme et la chambre d’expansion constituée par le
greffon iléal [8, 10, 11, 30]. Les détériorations de la
fonction rénale après urétéro-iléoplastie ont été décrites
en cas de vessie neurologique, d’obstacle sous-vésical
[4, 30] ou a très long terme (plus de 12 ans [7]) . Dans
notre série, avec un recul de 4,5 ans, aucune détérioration de la fonction rénale n’a été observée dans 7 cas
sans plastie anti-reflux, dont 2 fois en cas de rein
unique.
Les indications de l’iléo-urétéroplastie de substitution
ont été les sténoses secondaires à la chirurgie de la
lithiase, à la chirurgie gynécologique, aux infections
urinaires spécifiques comme la tuberculose et plus rarement la bilharziose [8], et à la radiothérapie. G OODWIN
[15] avait proposé une calico-iléoplastie dans le traitement des lithiases récurrentes responsables de troubles
métaboliques (cyst inurie, acidose tubulaire rénale,
hyperparathyroïdie) en cas de néphrocalcinose, de pyélonéphrite chronique, ou de sténose urétérale associée
afin de permettre l’élimination lithiasique. Plus récemment, les traumatismes complexes liés à l’urétéroscopie
ont été traités par ce remplacement urétéral. Ces lésions
sont soit des désinsertions urétérales avec nécrose
ischémique, soit des lésions urétérales étagées secondaires aux traumatismes instrumentaux, et aux moyens
de destruction des calculs (laser, choc électrique). Les
indications en cas de pathologie tumorale urothéliale
sont plus rares : elle peut être envisagée en cas de
Les complications de l’urétéro-iléoplastie sont soit :
- précoces : occlusion intestinale, abcès de paroi, mais
également fistules urinaires, le plus souvent au niveau
de l’anastomose iléo-vésicale, résolutives sous drainage [1],
- tardives : lithiases sur agrafes utilisées pour la plastie
anti-reflux [26], bactériurie asymptomatique [11],
infections urinaires fébriles, fréquentes dans les séries
les plus anciennes [19, 27] , plus rares actuellement, les
rétentions aiguës par accumulation de mucus sont plus
fréquentes chez l’enfant [28]. L’acidose hyperchlorémique représente une complication grave, observée en
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14. GOODWIN W.E. The ileal ureter. In: Modern technics in surgery. <;
présence d’insuffisance rénale [7]. La résection du
bord anti-mésentérique a été proposée pour diminuer la
surface iléale de réabsorption [24, 26].
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CONCLUSION
17. KÜSS R. Résection segmentaire de l'uretère avec rétablissement de
la continuité. In: Encyclopedie Médico-Chirurgicale ed., Paris,
1970, 41125.
Dans cette série récente avec un recul moyen de 4,5
ans, l’urétéro-iléoplastie de substitution a permis de
traiter des lésions urétérales, partielles ou totales, complexes avec une faible morbidité. En dehors des contreindications essentiellement digestives et en l’absence
d’insuffisance rénale, cette technique doit être une
solution thérapeutique à envisager après échec des
manœuvres endoscopiques et lorsque l’utilisation des
voies urinaires n’est pas possible.
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10. EL FASSI J., LECHEVALLIER E., ORTEGA J.C., EGHAZARIAN
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Non-modelled replacement uretero-ileoplasty.
Objectives: To evaluate the indications and results of replace ment uretero-ileoplasties performed over the last six years.
11. FRITZSCHE P., DUNCAN CRAVEN J., CAHILL P., GOODWIN
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Material and Methods: Over a period of 6 years, 8 patients
underwent subtotal or total replac ement uretero-ileoplasty
involving a total of 9 renal units. Preoperative temporary urina ry diversion was performed in each patient. The mean preope rative serum creatinine was 88 µmol/l (range: 53 to 150).
Uretero-ileoplasty was performed for ureteric stricture in 7
cases (bilateral in one case and in a solitary kidney in one case),
ureteric necrosis following renal transplantation without a
donor ureter in one case and urothelial tumour on a solitary kid ney in one case.
12. GIANLUCA E.F.J., E L-MEKRESH M., HOFFENFELLNER R. ,
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N. Vasse et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 636-641
Results: The mean follow-up was 54 months. The mean operating
time was 218 minutes for uretero-unilateral ileoplasties, with a
mean length of hospital stay of 12 days (range: 10 to 18 days).
The following complications were observed: acute urinary reten tion, stenosis of the ileo-vesical implantation treated by endosco pic dilatation, 2 incisional hernias after midline laparotomy, one
case of stones of the ileo-vesical anastomosis, non-febrile urina ry tract infections treated on an outpatient basis. The functional
result was considered to be satisfactory in every case. No elec trolyte disorders were observed. Mean postoperative serum
creatinine was 86 µmol/l (range: 59 to 140).
Conclusion: In this recent series with a mean follow-up of 4.5
years, replacement uretero-ileoplasty successfully treated par tial or total complex ureteric lesions with a low morbidity.
Key-Words: Ureter, ileum, plasty
____________________
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