le Samedi 18 octobre jfr.radiologie.fr des Journées Françaises de Radiologie Membres d'honneur Sarah S. Donaldson José Ignacio BILBAO États-Unis Espagne Radhi Hamza Carlos Oulton Tunisie Argentine La salle de radiologie interventionnelle de demain Interviews pages 8 et 9 JM Bartoli1, JL Dehaene2, H Rousseau3, L Boyer4 • 1. Hôpital de la Timone, Marseille. 2. Imagerie médicale, Lille. Médaillés d'honneur Sylvia NEUENSCHWANDER Jean-Claude Gaux Yves-Sébastien Cordoliani Jean-Michel Hervochon 4. Hôpital Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand. 3. CHU Rangueil, Toulouse. P endant de nombreuses années, les actes interventionnels guidés par imagerie ont été réalisés dans des salles de radiologie interventionnelle (RI) avec angiographie 3D, ou dans des blocs opératoires avec un système radiologique de contrôle par arceau mobile. L’évolution technologique (guidage et fusion multimodale), les modifications du vocabulaire du marketing industriel (salle dite « hybride »), et pour nous radiologues, la nécessité de pouvoir disposer de salles de RI en y regroupant non seulement les actes endovasculaires mais aussi la RI viscérale et cancérologique, comme par exemple les destructions tumorales percutanées guidées par imagerie, nous obligent à redéfinir nos besoins d’équipement pour la prise en charge de nos patients en RI. Il faut pour cela tenir compte, sur chaque site mais aussi à l’échelle d’un territoire de santé, de nos activités respectives, de l’environnement opératoire et anesthésique, de l’activité de consultation et de l’accessibilité à des lits d’hospitalisation, et de l’organisation de la PDSES en RI. Il apparaît donc important de définir ce que sera (doit être ?) notre salle de RI et son environnement technique et logiciel, pour répondre aux besoins croissants des patients et de nos correspondants en RI. La salle hybride à prépondérance radiologique doit nous permettre de réaliser tous nos actes interventionnels percutanés et endo-vasculaires à partir du moment où la cible est détectable en Cone Beam (CB)-CT ou repérable après ajustement des volumes (calcifications, repères osseux…). Elle doit disposer de l’angiographie dynamique longitudinale Fig. 1 - Embolisation d’un anévrysme de l’artère rénale par micro-coils à détachement contrôlé sous road-mapping 3D par fusion du scanner préembolisation. et rotationnelle 3D, de la possibilité d’acquisition en 3D décalée sur toutes les régions anatomiques avec reconstructions vasculaires et CB-CT, du road-mapping 3D, des logiciels de guidage depuis le point d’entrée jusqu’à la cible, et de la fusion volumique (scanner, IRM et échographique pour le guidage per-thérapeutique). Elle doit Suite page 2 Sommaire La salle de radiologie interventionnelle de demain 1 Éditorial de la FNMR 2 État de la radiologie au Canada 3 Rôle de la radiologie interventionnelle dans l’ischémie mésentérique 5 Rhumatologie de l’enfant et de l’adolescent 7 Cancer bronchique primitif non métastasique 7 Interviews des membres d'honneur 8 Programme du jour 10 -11 Cas du jour 10, 15 Téléradiologie : de l’organisation à la rémunération 11 Tomodensitométrie de la plaque coronarienne 13 Imagerie diagnostique en sénologie 15 Reportages 16, 19-20 Le point sur les vascularites pulmonaires 17 Formation radioprotection des patients 18 conférence Antoine Béclère Séance plénière 12h30 - 13h30 Amphithéâtre Bleu Yvon Berland Président de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé Démographie des Professionnels de Santé, sujet de préoccupation majeurpour l’organisation à venir de la spécialitéd’imagerie médicale Diagnostique & Interventionnelle Village de la Radiologie Interventionnelle Niveau 1, côté Paris Venez à la rencontre des 17 industriels de la radiologie interventionnelle présents au VRI2014. Vous pourrez ainsi voir, manipuler, essayer sur « flowmodels » ou simulateurs le matériel utilisé quotidiennement pour les actes diagnostiques et thérapeutiques. Des logiciels de guidage sont également présentés. 2 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Vendredi Samedi 1819octobre octobre2014 2012 Pour en savoir + sur le même thème Suite de la page 1 Séance pédagogique La salle de radiologie interventionnelle de demain 8h30 – 9h45 Salle Passy idéalement abriter un échographe mobile de qualité. Ce type de salle permet le contrôle thérapeutique immédiat (artério-scanner hépatique après une chimio-embolisation par exemple) et la réalisation de deux traitements en une seule procédure sur la même table de RI multi-modale (radiofréquence hépatique couplée avec une chimio-embolisation par exemple). Elle doit être équipée d’un plateau radiologique radio-transparent, avec suppression de l’appui de l’arceau au plafond ou au sol pour simplifier l’accessibilité au patient. Seules les interventions chirurgicales « simples » (abord < à 10 cm par exemple) peuvent en bénéficier. Cet équipement simplifie le guidage jusqu’à la cible thérapeutique et le contrôle per et postintervention, améliore la radioprotection des patients et des opérateurs, tout en diminuant la quantité de produit de contraste iodé nécessaire. Il doit bénéficier d’un environnement anesthésique et d’asepsie répondant aux normes d’un bloc interventionnel. La rentabilité d’un équipement de ce type au sein du service d’imagerie est permise par le regroupement en son sein de la majorité des actes de RI avec l’activité d’angiographie interventionnelle, le transfert à partir du scanner et de l’échographie d’actes de RI de la douleur et en oncologie, en y associant les activités ambulatoires (accès veineux, gastrostomies, infiltrations…). Ce type de salle de RI nécessite un investissement important des radiologues et des manipulateurs pour acquérir la compétence nécessaire à la planification des actes. Il doit être différencié de la salle hybride à prédominance chirurgicale, qui associe une installation radiologique fixe (multimodale ou pas) et un plateau chirurgical robotisé et couplé à l’arceau permettant la réalisation de tous les actes chirurgicaux. ■ Editorial Jean-Philippe Masson • Président de la FNMR Le rôle du médecin radiologue dans le parcours de soins du patient Les JFR sont, pour l’imagerie médicale et notamment pour les médecins radiologues, un moment de découverte des nouvelles techniques et des nouvelles machines proposées par les différents constructeurs. Les radiologues, et particulièrement les médecins libéraux, s’interrogent aussi, hélas, sur les moyens de financement de ces machines pour le bénéfice de leurs patients alors que la valeur des actes d’imagerie baisse depuis plusieurs années. Certes, la situation des comptes sociaux en France est mauvaise, et ce depuis longtemps, mais ce n’est pas une raison pour en rendre responsables et stigmatiser les mêmes médecins radiologues libéraux et, ainsi, fragiliser leurs structures. À l’orée de la nouvelle loi de santé publique, ces JFR doivent être l’occasion d’une prise de conscience par les tutelles du rôle central du médecin radiologue dans le parcours de soins et la prise en charge de son patient grâce à des outils de gestion de la qualité, certains comme Labelix existant depuis plusieurs années mais peu reconnus et mal ou non valorisés. Comme pour son action primordiale dans le dépistage du cancer du sein, le radiologue doit pouvoir assumer ses responsabilités dans le choix du bon examen d'imagerie à réaliser. Ce n'est pas le cas aujourd'hui, faute des autorisations d'équipements nécessaires. Sans parler de l'impact économique fort (éviter les examens redondants ou inutiles), la détermination du bon examen radiologique nécessite d'améliorer la coordination avec le médecin demandeur (guides de bonnes pratiques, formation des médecins demandeurs par les radiologues, outils informatisés d'aide au choix du bon examen comme le « Clinical Decision Support (CDS) » de l’ACR Select. La substitution de techniques utilisant les rayons X au profit de l’IRM (à condition d’avoir suffisamment de machines) fait également partie de cette recherche de qualité. Cette excellence, dans laquelle les radiologues français sont engagés depuis de nombreuses années, doit être valorisée afin d’être encouragée. Cette valorisation indispensable doit faire l’objet d’études économiques afin de trouver le ou les meilleurs moyens pour en faire bénéficier les médecins radiologues impliqués dans cette démarche. Cette évolution, indispensable, ne pourra se faire qu’en renforçant les liens avec les associations de patients. Le médecin radiologue n'est plus seulement un interprétateur d’images, mais aussi un consultant et un contributeur dans la prise en charge du patient. ■ RADIATION DOSE MONITOR : LE BON RÉFLEXE POUR UNE OPTIMISATION DE LA DOSE. Mesdquare, acteur majeur du marché du DACS (Dose Archiving and Communication System), a été retenue par les groupements Résah-IDF et UniHA pour sa solution de gestion de la dose patient : Radiation Dose Monitor. Ainsi, RDM sera déployée dans de nombreux CHU et CH durant les quatre années de marché. Grâce à son interface conviviale et ses outils performants, RDM répond parfaitement à la réglementation ainsi qu’aux attentes des établissements publics comme privés. Il s’inscrit naturellement dans leur démarche de collecte, de contrôle, d’analyse et d’optimisation des doses délivrées aux patients lors d’examens radiologiques. RDM est en constante évolution ! Venez découvrir ses nouvelles fonctionnalités : • La gestion spécifique des patients à risques • La connexion des modalités de médecine nucléaire • Des nouveaux indicateurs de pratiques • La consolidation des données en radiologie interventionnelle … et plein d’autres nouveautés ! u2 a e v ni 233 d n sta MEDSQUARE www.radiationdosemonitor.com • Tél : 01 55 25 62 50 • e-mail : [email protected] Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 3 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 État de la radiologie au Canada Introduction Comme partout ailleurs, les 2500 radiologues canadiens sont confrontés aux contraintes des limites budgétaires et vivent au quotidien le défi de faire plus avec moins pour servir la population du deuxième plus grand pays du monde. Le contexte démographique Le Canada est constitué de dix provinces et trois territoires. L’essentiel des 34 millions de Canadiens vivent sur une bande de 200 km étendue d’est en ouest au nord de la frontière avec les États-Unis. Les habitants des Territoires (Nunavut, Northwest Territories et Yukon) vivent souvent à plus de deux heures de vol d’un centre hospitalier universitaire. Comme dans tous les pays du G20, la génération des baby-boomers atteint l’âge de la retraite et la population vieillit. Le système de santé Les Canadiens sont fiers de leur système de santé qui offre une couverture universelle à tous les citoyens et résidents. Le régime de santé est financé par les impôts fédéraux et provinciaux. Le gouvernement fédéral est responsable des grandes lignes de la politique de santé incluant la prévention et l’évaluation des nouvelles technologies, ainsi que des prestations à certains groupes sociaux : premières Nations, anciens combattants admissibles, demandeurs du statut de réfugié, détenus des pénitenciers fédéraux et militaires actifs des Forces canadiennes et de la Gendarmerie royale du Canada. Les gouvernements provinciaux sont en charge de la gestion pratique du budget santé, avec un système de régionalisation mieux adapté à la gestion des besoins locaux. La santé représente une part importante du budget provincial, atteignant par exemple 46% en Ontario, et le gouvernement fédéral redistribue une partie de son budget santé aux provinces et territoires. En 2010, les dépenses de santé représentaient 11,4% du produit national brut (PNB). Le montant annuel moyen dépensé pour l’imagerie médicale est de 55,29 dollars par habitant. L’équipement L’imagerie médicale au Canada est numérique à près de 100%. Tous les hôpitaux ont accès à un « Picture Archiving and Communication System » ou système d'archivage et de transmission d'images (PACS) local ou partagé, et les gouvernements fédéraux et provinciaux ont mis en place des « Diagnostic Imaging repositories (DI-r) », ou dépôts d’imagerie diagnostique, connectés au dossier patient électronique. Au 1er janvier 2012, il y avait 308 appareils d’IRM et 510 appareils de TDM en fonction au Canada. 79% des IRM et 95% des TDM sont en milieu hospitalier, les autres dans des cliniques privées. En 2012, les Canadiens ont passé 4,4 millions d’examens de tomodensitométrie (TDM), une augmentation de 2,7% par rapport à l’année précédente, et 1,7 million d’examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM), une augmentation de 8,7% ; cela représente le double du nombre d’examens effectués en 2003. En 2011-2012, il y a eu 62 668 examens de tomographie par émission de positons (TEP) et TEP / tomodensitométrie (TDM). En 2011-2012, le taux d’examens TDM par habitant était de 126 par 1 000 habitants, et 49 par 1 000 habitants pour l’IRM. Les radiologues Il y avait à peu près 2 300 radiologues en exercice au Canada en 2010, soit 67 radiologues par million d’habitants. Ils se répartissent entre hôpitaux publics, académiques et communautaires, et cabinets privés. Les radiologues doivent être titulaires d’une licence dans la province dans laquelle ils résident et dans la province où les actes sont effectués. Des opérateurs privés peuvent posséder des cliniques et employer des radiologues, mais il y a fort peu d’attributions de nouvelles licences et le marché est rigoureusement contrôlé par les gouvernements provinciaux. Les 16 programmes académiques canadiens (trois en français, 13 en anglais) forment 89 radiologues par an, qui pour la plupart complètent leur formation par un fellowship. Le marché du travail est peu favorable actuellement, avec nombre de jeunes diplômés ayant des difficultés à trouver un emploi, ce qui peut s’expliquer par l’abolition de la limite d’âge pour le départ à la retraite. Au Canada, 90% des radiologues travaillant dans les secteurs public ou privé sont payés à l’acte, et les 10% restants sont payés par une combinaison de salaire, paiement à l’acte, capitation et rémunération pour les gardes. Les honoraires sont strictement réglementés conformément à la Loi canadienne sur la santé. Alors que 50% de l’imagerie médicale est pratiquée dans des cabinets privés, il n’existe qu’un petit nombre de TDM et IRM privées ; 42 en 2007 pour tout le pays, l’essentiel en Colombie Britannique, Alberta et Québec. Ces cliniques facturent des honoraires non remboursés par la Sécurité sociale mais certains gouvernements provinciaux commencent à rembourser les patients qui y ont recours, puisque ça allège la pression sur le système public et réduit les temps d’attente. qui vise à aider les médecins et les patients à engager un dialogue au sujet des examens, des traitements et des procédures qui ne sont pas nécessaires et qui n’ajoutent aucune valeur aux soins car ils exposent les patients à des préjudices potentiels. Les examens, traitements et procédures inutiles mettent une pression accrue sur les ressources de notre système de soins de santé, et les gouvernements sont à l’écoute. Conclusion Les radiologues canadiens ont actuellement les moyens d’assurer une bonne couverture radiologique du pays grâce à la numérisation de l’ensemble du parc radiologique, l’implantation du Dossier Patient Électronique et de dépôts d’imagerie diagnostique favorisant le partage de la technologie et la collaboration à distance. Ils pourront ainsi répondre à la demande des autorités de santé provinciales Défis et solutions • La couverture radiologique d’un grand pays par un petit nombre de radiologues est facilitée par la numérisation quasi-totale du parc radiologique et l’implantation du Dossier Patient Électronique et des DI-rs permettant le partage de la technologie et la collaboration à distance. • Les délais d’accès à l’imagerie constituent une priorité pour les gouvernements provinciaux même s’ils limitent les attributions d’équipement lourd (le plus souvent financées par des dons) car ils en financent les frais de fonctionnement. La priorité est donc mise sur l’optimisation des ressources existantes. Dans cette optique, l’Association canadienne des radiologistes (CAR) a produit des recommandations dans son rapport Cibles concernant les temps d'attente maximum pour l'imagerie médicale (IRM et TDM), ayant pour objectif de réduire les délais d’accès. • La qualité des comptes rendus de radiologues a été mise en question à plusieurs reprises lors des dernières années. Cela a résulté en une série de contrôles très médiatisés et la publication du rapport Cochrane en Colombie-Britannique demandant la mise en place d’un système de contrôle de qualité par les pairs au niveau national. • Certaines campagnes sur la pertinence ont été lancées, telle que « Choisir avec soin » qui ont fait de la diminution des délais d’accès à l’imagerie médicale et du contrôle de qualité leur priorité. ■ Références 1. Gouvernement du Canada, Loi canadienne sur la Santé C-6. Consulté le 22 septembre 2014. Internet : http://laws.justice.gc.ca/PDF/Loi/C/C-6.pdf 2. Inforoute Santé du Canada (Inforoute), Programme d’investissement Systèmes d'imagerie diagnostique. Consulté le 22 septembre 2014. Internet : https://www.infoway-inforoute.ca/index. php/fr/programmes-ser vices/programmes-dinvestissement/ systemes-dimagerie-diagnostique 3.Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), Les temps d’attente au Canada – une comparaison par province – 2011. Consulté le 22 septembre 2014. Internet : https://secure.cihi.ca/free_products/ Wait_times_tables_2011_fr.pdf 4. L’Association canadienne des radiologistes (CAR), Les cibles concernant les temps d’attente maximum pour l’imagerie médicale (IRM et TDM). Consulté le 22 septembre 2014. Internet : http://www.car.ca/uploads/ standards%20guidelines/CAR_Cibles_concernant_les_temps_dattente_maximum_IRM_et_TDM_2013_FR.pdf 5. Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), Les soins de santé au Canada 2010. Consulté le 22 septembre 2014. Internet : https://secure. cihi.ca/free_products/HCIC_2010_Web_f.pdf 6. L'Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OECD), Panoramas de la santé 2011 : Les indicateurs de l’OCDE. Consulté le 22 septembre 2014. Internet : http://www.oecd.org/fr/els/ systemes-sante/49105873.pdf Le Canada à l'honneur D Koff, N Smolarski-Koff • Service radiologie – Hamilton Health Sciences et département de radiologie à McMaster University. La performance par l’innovation Choisir un nouvel échographe impliquait auparavant de faire de multiples compromis. Avec Philips Affiniti, établissez rapidement et en toute confiance des diagnostics précis. La performance par l’innovation, la productivité par l’ergonomie. Nouvel échographe Affiniti: à découvrir sur le stand Philips Healthcare durant les JFR 2014 (Niveau 1, Hall Ternes). * *innovation et vous Le système Philips Affiniti est un dispositif medical de classe IIa fabriqué par Philips Healthcare et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme certifié BSI 0086. Il est destiné au diagnostic médical par imagerie ultrasonore. Les actes diagnostiques sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie dans certaines situations. Lisez attentivement la notice d’utilisation. Ce dispositif médical est un produit de santé réglementé qui porte au titre de cette réglementation le marquage CE. Nouvel échographe Philips Affiniti. À vos côtés, chaque jour. www.philips.com/affiniti Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 5 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Rôle de la radiologie interventionnelle dans l’ischémie mésentérique L ’ischémie mésentérique est un processus potentiellement mortel qui nécessite une détection précoce et un traitement approprié. La mortalité liée à l’ischémie mésentérique reste élevée. L’ischémie mésentérique peut être divisée en 4 groupes : • aiguë occlusive ; • aiguë non occlusive ; • chronique ; • veino-occlusive. Ischémie mésentérique aiguë occlusive (IMAO) Le rôle de la radiologie interventionnelle dans le traitement de cette entité n’est pas bien connu. Les principales causes des ischémies mésentériques aiguës occlusives comprennent les maladies thromboemboliques, les dissections, et les compressions extrinsèques. Bien que la chirurgie ait été la norme en termes de soins, plusieurs techniques endovasculaires ont été rapportées, avec des résultats divers. Ces techniques incluent la thrombolyse et la thromboaspiration en cas d’occlusion embolique de l’artère mésentérique supérieure (AMS), ainsi que la pose de stents pour les occlusions artérielles sous-jacentes. Plusieurs séries publiées ont montré des résultats satisfaisants avec ces techniques. Cependant, la thrombolyse ne peut être appliquée que chez une minorité de patients présentant une ischémie mésentérique aiguë à un stade précoce, sans aucun signe d’irritation péritonéale. La thrombolyse est contre-indiquée chez les patients ayant déjà un infarctus de l’intestin. L’impossibilité d’exclure en toute confiance l’hypothèse d’infarctus de l’intestin chez de nombreux patients avec ischémie mésentérique a limité l’utilisation généralisée de la thrombolyse. Chez les patients présentant des signes d’infarctus de l’intestin tels que des symptômes péritonéaux, un pneumopéritoine, une pneumatose pariétale, l’intervention chirurgicale urgente est préférable à la thrombolyse. En raison de la présence d’un vasospasme associé à l’ischémie mésentérique occlusive, l’infusion de vasodilatateurs peut également être utile chez certains patients, en particulier avant un traitement plus définitif. Le traitement de lésions coronariennes sous-jacentes ou occlusives à l’aide de l’angioplastie transluminale percutanée (PTA) ou la pose de stent peut être réalisé en même temps que le diagnostic angiographique. Les données américaines du NIS suggèrent que dans le cadre de l’ischémie mésentérique aiguë, la PTA et le stenting comportent un risque plus faible de morbidité et de mortalité hospitalière que le pontage coronarien. Toutefois, l’utilisation des thérapeutiques endovasculaires dans le cadre de l’ischémie mésentérique aiguë reste limitée. Ischémie mésentérique aiguë non-occlusive (IMNO) L’ischémie mésentérique non-occlusive est associée à un taux de mortalité proche de 70%. Elle est le résultat d’une vasoconstriction et d’une diminution du flux sanguin intestinal due à un collapsus, une défaillance multiviscérale ou une ingestion pharmacologique toxique. Les causes courantes comprennent l’insuffisance cardiaque, le choc cardiogénique, le choc septique, des vasopresseurs à doses élevées ou l’ingestion de cocaïne. Chez un patient présentant les signes et symptômes d’ischémie mésentérique aiguë, l’angiographie classique peut démontrer le rétrécissement ou une alternance de rétrécissements et de dilatations des vaisseaux mésentériques périphériques, évocatrice d’une ischémie mésentérique non-occlusive. Elle permet également le traitement par vasodilatateur. Des vasodilatateurs tels que la nitroglycérine, la papavérine, le glucagon ou la prostaglandine de type E1 par voie intraveineuse à forte dose ont été utilisés avec une efficacité similaire. Ischémie mésentérique chronique L’ischémie mésentérique chronique est le plus souvent due à une maladie sténo-occlusive athéromateuse des artères mésentériques. Les signes et symptômes d’ischémie mésentérique chronique comprennent une perte de poids, la sitophobie (peur morbide de la nourriture) et des douleurs abdominales postprandiales. Compte tenu de l’apport relativement riche de sang dans l’intestin, les signes et symptômes d’ischémie se produisent généralement lorsqu'au moins deux artères (et souvent les trois) sont touchées. Le traitement endovasculaire, en particulier l’angioplastie avec stent, a supplanté la réparation chirurgicale standard comme traitement de choix pour les sténoses d’origine mésentérique chez les patients sans infarctus de l’intestin. La mortalité et la morbidité sont censées être plus faibles pour les interventions endovasculaires comparativement à la chirurgie standard ; cependant, davantage de patients développent des symptômes récurrents et nécessitent une nouvelle intervention après traitement endovasculaire plutôt qu’après chirurgie ouverte. Ischémie mésentérique veino-occlusive La thrombose veineuse mésentérique (TVM) représente 5 % à 15 % de tous les cas d’ischémie mésentérique. Les principales causes de TVM incluent la thrombophilie, des états d’hypercoagulabilité et des processus locaux ou extrinsèques. Le diagnostic clinique est souvent difficile car les symptômes abdominaux ne sont pas spécifiques. Le diagnostic peut être établi par des moyens non invasifs, comme le scanner multidétecteur ou la veinographie par IRM. La base du traitement est l’anticoagulation systémique par héparine ou antivitamine K. Généralement, les patients maintenus sous anticoagulation systémique ont plus de chances de recanalisation des veines obstruées et moins de chances de récidive. L’anticoagulation systémique à long terme est généralement requise. Plus récemment, le traitement endovasculaire a été de plus en plus utilisé dans la TVM. La thrombolyse, avec ou sans thrombectomie mécanique, peut rétablir le flux veineux splanchnique et empêcher l’infarctus de l’intestin dans le cadre d’une thrombose veineuse aiguë ou subaiguë. L’accès au système porte peut être obtenu par ponction directe sous guidage par imagerie, par approche transjugulaire après pose d’un TIPS avec ou sans pose de stent ou par technique de mini-laparotomie. Le taux de restauration du flux sanguin après administration du thrombolytique dans l’artère mésentérique supérieure (AMS) semble être inférieur à celui de l’administration directe du thrombolytique dans les veines splanchniques. Pour en savoir + sur le même thème J Golzarian • Radiologie interventionnelle et imagerie vasculaire, Université du Minnesota Séance pédagogique Ischémie mésentérique 16h00 – 17h15 Amphi Bordeaux En résumé Le rôle des procédures interventionnelles dans le traitement de l’ischémie mésentérique est en constante évolution. L’angioplastie et la pose de stents ont montré des résultats prometteurs dans le traitement de l’ischémie mésentérique chronique due au caractère proximal de l’atteinte mésentérique occlusive et sont beaucoup moins invasives que le pontage chirurgical. Pour l’IMAO sans infarctus de l’intestin, la thrombolyse et la thrombo-aspiration peuvent être utilisées en toute sécurité, toutefois en cas d'infarctus intestinal suspecté, la chirurgie reste le traitement de choix. Chez les patients atteints d’IMNO, le diagnostic précoce avec angiographie et perfusion intra-artérielle de vasodilatateurs peut être utile. Certains patients atteints d’ischémie mésentérique occlusive aiguë peuvent également bénéficier de la perfusion de vasodilatateurs avant un traitement plus définitif. Enfin, chez les patients symptomatiques avec TVM, l’anticoagulation systémique doit être administrée le plus tôt possible. La thérapie thrombolytique avec ou sans thrombectomie mécanique peut rétablir le flux et éviter l’infarctus de l’intestin chez les patients atteints de thrombose veineuse mésentérique aiguë ou subaiguë. ■ Madame et Monsieur le Pr Guy Pallardy ont réuni une collection de plus de 500 cartes postales concernant l’imagerie médicale. Très variées, elles donnent un aperçu de l’évolution technique et des installations. Certaines montrent avec humour la perception non médicale de ces rayons mystérieux. Un diaporama permet de découvrir cette collection avant qu’elle ne soit accessible sur le serveur de la SFR (niveau 3, hall Havane). La magie des RX a fait fantasmer. Il ne faut pas méconnaître que l’imagerie aujourd’hui est encore la source d’indiscrétions parfois difficiles à gérer ! JFR 2014 DECOUVREZ LA SOLUTION GLOBALE ESAOTE ! INTERVENTIONNEL US Linéaire interventionnelle IRM SCANNER TEP/SCAN US Virtual Navigator Virtual Biopsy EchoLaser MSK Convexe Interventionnelle 8 1T0 d n Sta veau 1 s Ni Terne l Hal RIS/PACS 22 MHz Echographie MSK & Sein : 2 nouveautés à découvrir ESAOTE Medical ZA du Bel Air 10, rue de Témara, 78105 Saint-Germain-en-Laye Tel. +33 (0)1 82048900, Fax +33 (0)1 30617210 Plus d’informations sur : www.esaote.fr - [email protected] Ces échographes sont des dispositifs médicaux de classe IIa à destination des professionnels de santé. Ils interviennent dans la pratique diagnostique. L'examen médical doit être réalisé par un médecin ayant compétence pour la pratique et la réalisation de ces actes. Celui-ci doit au préalable prendre connaissance et respecter les conditions et recommandations d'utilisation figurant dans la notice fournie avec les dispositifs médicaux. Ces dispositifs sont des produits de santé réglementés qui portent au titre de cette réglementation le marquage CE051 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 7 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Rhumatologie de l’enfant et de l’adolescent C Adamsbaum1, A Feydy2 • 1. Service d’Imagerie Pédiatrique, CHU le Kremlin-Bicêtre. 2. Service de Radiologie B, CHU Cochin, Paris I l est essentiel de bien analyser les métaphyses : les bandes claires orientent d’emblée vers une leucémie, un élargissement fait évoquer une ostéomyélite chronique multifocale récurrente. Au stade initial d’une affection rhumatologique, les radiographies sont très souvent normales chez l’enfant. Les imageries corps entier (scintigraphie osseuse et surtout IRM corps entier) permettent de détecter des lésions infra-cliniques. En cas de persistance de la symptomatologie pendant plus de 4 à 6 semaines, le diagnostic de rhumatisme se pose. Si une infiltration est envisagée, elle nécessite une étude anatomique préalable de l’articulation par échographie ou IRM avec injection IV. Le but est de rechercher un épanchement intra-articulaire, mesurer l’épaisseur de la synoviale et sa vascularisation témoignant de l’activité de la maladie. Les spondylarthropathies juvéniles surviennent souvent chez le garçon vers 8-10 ans. L’atteinte est oligo-articulaire, asymétrique et prédomine aux membres inférieurs : genou, pied et hanche. L’atteinte sacro-iliaque est retardée de plusieurs années, et nécessite une IRM pour un diagnostic précoce. 2. L’ostéomyélite chronique multifocale récurrente (OCMR) est une maladie auto-inflammatoire de l’enfant de reconnaissance récente et apparentée au syndrome SAPHO de l’adulte. Il s’agit de foyers d’ostéite aseptique évoluant par poussées avec un rôle diagnostique majeur de l’imagerie (fig. 1). La présentation clinique est très variable, les signes inflammatoires locaux sont rares et il n’y a pas de marqueur biologique spécifique. Les principaux diagnostics différentiels sont l’ostéomyélite et les tumeurs osseuses. Un élargissement métaphysaire est très évocateur et l’aspect radiologique le plus fréquemment observé est une lésion mixte lytique et condensante, souvent bilatérale. L’IRM corps entier est la clé du diagnostic, en montrant des lésions multiples, non spécifiques, dont le caractère infraclinique et la localisation (métaphyse, rachis, clavicule..) sont très suggestifs. Fig. 1a Fig. 1b 3.L’algodystrophie existe surtout chez la fille, à partir de 8-10 ans, évoquée sur des douleurs et troubles vasomoteurs. Radiologiquement, il peut exister une déminéralisation, avec parfois des bandes claires métaphysaires. Le diagnostic différentiel majeur est la leucémie. L’IRM peut montrer un aspect « ponctué » plus marqué qu’habituellement, évocateur mais non spécifique, à replacer dans le contexte clinique, essentiel. Pour en savoir + sur le même thème La rhumatologie pédiatrique est un domaine passionnant dans lequel l’imagerie a désormais une place majeure. La connaissance du contexte clinique permet de proposer la bonne stratégie en imagerie. Les radiographies constituent toujours l’imagerie première car elles permettent d’éliminer une tumeur, une leucémie et une infection. 4.Les maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé (LED) et syndrome des antiphospholipides, dermatomyosite, sclérodermie) sont rares. 5. La sarcoïdose articulaire est responsable d’une synovite atteignant surtout les poignets et les chevilles. ■ Références 1. Falip C, Alison M, Boutry N, Job-Deslandre C, Cotten A, Azoulay R, Adamsbaum C. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): a longitudinal case series review. Pediatr Radiol. 2013;43:355-75. 2. Jaramillo D, Laor T. Pediatric musculoskeletal MRI: basic principles to optimize success. Pediatr Radiol. 2008;38:379-91. 3. Job-Deslandre C. Arthrites juvéniles idiopathiques. EMC, Appareil locomoteur 14-225-A-10. 4. Prieur AM (1999) Rhumatologie pédiatrique. Flammarion Médecine-Sciences. Paris. Fig. 1c Séance pédagogique La rhumatologie au quotidien : de l'enfance à l'adolescence 17h30 – 18h45 Salle 251 Fig. 1d En pratique, les principales pathologies rencontrées chez l’enfant et l’adolescent sont : Tout le programme des JFR à portée de doigts ! Avec l'application mobile JFR Fig. 1 - Adolescent de 14 ans, douleurs dorsales. Tassements vertébraux T5 et T6 découverts sur les radiographies (a) et confirmés en IRM (b, c). La découverte de lésions métaphysaires tibiales infracliniques sur la séquence corps entier STIR (d) permet d’établir le diagnostic d’OCMR. Cancer bronchique primitif non métastasique F. Deschamps1, C. Caramella1, B. Besse1, O. Mercier2, A. Levy1, L. Tselikas1 • 1. Institut Gustave Roussy, Villejuif. 2. Centre chirurgical Marie Lannelongue, Le Plessis Robinson L Organiser et planifier sa visite Consulter le programme Evaluer, voter et interagir en séances Découvrir les exposants des JFR 2014 Se repérer grâce aux plans interactifs ... Application JFR pour plateformes iOS et Android Disponible sur Apple App Store et Google Play Store. e cancer bronchique primitif (CBP) demeure aujourd’hui un cancer fréquent et grave, découvert dans 65% des cas à un stade avancé. Il est donc essentiel de faire un staging précis au diagnostic afin de ne pas contre-indiquer une prise en charge curative d’une forme localisée. Le bilan doit comprendre un scanner injecté thoraco-abdominopelvien, un PET scanner à la FDG et une imagerie cérébrale. La chirurgie est le traitement de choix des CBP. Elle est indiquée dans les formes localisées. Elle repose sur les règles communes à toutes les chirurgies carcinologiques : l’exérèse complète, en bloc. Pour les petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire, les techniques mini-invasives chirurgicales ont connu un essor considérable ces dernières années. Pour les cancers localement avancés, l’évolution de la chirurgie a permis leur exérèse en conservant au maximum la fonction respiratoire. Des options thérapeutiques mini-invasives, telles que la radiothérapie stéréotaxique ou la radiofréquence percutanée, ont connu un essor important ces dernières années et peuvent être proposées en alternative à la chirurgie chez des patients non opérables ou sur des formes très précoces du cancer. La radiothérapie stéréotaxique délivre des doses de rayonnement élevées, dites « ablatives», sur un volume tumoral limité en taille par plusieurs faisceaux convergents. Cela permet une décroissance rapide de la dose à la périphérie du volume cible dans les tissus sains adjacents. La radiothérapie en condition stéréotaxique est la technique d’irradiation préférentielle pour la prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade I chez les patientes inopérables. Cette modalité thérapeutique trouve aussi sa place dans la prise en charge des lésions secondaires cérébrales et extra-cérébrales des cancers bronchiques. La radiofréquence consiste en l’insertion d’une électrode, sous guidage scannographique, au sein de la tumeur. C’est une technique efficace pour les formes localisées dont la taille n’excède pas 3 cm. La toxicité sur le parenchyme pulmonaire est quasi inexistante, permettant de réaliser cette technique chez des patients dont la fonction respiratoire est altérée. ■ Pour en savoir + sur le même thème 1.Les arthrites juvéniles idiopathiques avec, par ordre de fréquence, les formes oligoarticulaires avec 4 articulations atteintes au maximum (45%), polyarticulaires, avec plus de 5 articulations atteintes (25%), les spondylarthropathies (15%), les formes systémiques (10 %) et les rhumatismes psoriasiques (5%). Les formes oligo-articulaires touchent essentiellement les filles (80%) entre 2 et 4 ans et l’atteinte articulaire, souvent asymétrique, prédomine aux membres inférieurs. L’atteinte de la hanche ou de l’épaule au début doit faire discuter un autre diagnostic. Séance pédagogique Cancer bronchique primitif non métastasique 10h30 – 11h45 Salle Maillot 8 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Vendredi Samedi 1819octobre octobre2014 2012 Interview de José Ignacio Bilbao, Espagne José Ignacio Bilbao est né en 1956 à Bilbao. Docteur en médecine, il se spécialise en radiologie. Après un séjour au MD Anderson Cancer Center (Houston), il découvre la radiologie interventionnelle et se spécialise par la suite dans ce domaine, dont il devient responsable au sein de la Clinique Universitaire de Navarre (CUN). En étroite collaboration avec l’équipe du CHU de Toulouse, il participe au développement des TIPS, et parallèlement, il travaille avec des équipes de Moscou sur des techniques de connexion porto-cave extra-hépatique. Auteur de plus de 150 articles de revues internationales, il fonde la Société espagnole de radiologie interventionnelle et vasculaire, qu’il préside trois ans d’affilée. Président de l’ECR 2013, il a joué un rôle important dans l’European Society of Radiology, en particulier dans le domaine de l’éducation. La Société française de radiologie est particulièrement fière d’accueillir le professeur Bilbao comme membre d’honneur. Quels sont vos liens, et plus généralement ceux de la SERAM, avec la Société française de radiologie ? Les relations entre les deux sociétés ont toujours été étroites et productives, tant au niveau des structures centrales (SERAM et SFR) qu’au niveau des membres des différentes sous-spécialités (CIRSE, ESGAR…). Dans les années récentes, les bureaux de la SFR et de la SERAM ont travaillé ensemble et de façon étroite à la création et aux fondements de l’ESR, ainsi que sur les grandes orientations de celle-ci : programmes de formation de spécialité, diplôme européen, guide des procédures… Que représentent les JFR pour vous ? Les JFR sont un point de référence pour la radiologie européenne et mondiale. C’est à l’évidence un lieu de rencontre scientifique pour les pays francophones. Elles illustrent le développement de la spécialité en France et l’influence énorme des spécialistes français et de leurs structures académiques, scientifiques et professionnelles sur la radiologie mondiale. Pouvez-vous nous parler en quelques mots du prochain congrès espagnol ? Le prochain congrès national de la SERAM se déroulera en mai 2016 à Bilbao, au pays basque. À la différence des JFR, congrès annuel et fixé à Paris, la SERAM organise son congrès tous les deux ans, en un lieu variable dans une des sociétés régionales, avec une organisation locale. La compétition est donc importante entre les différentes villes espagnoles qui souhaitent organiser ce congrès. L’objectif est de développer les aspects et particularités les plus importants de chaque région. Cependant, le programme général du congrès est géré par un groupe national qui cherche à inclure les aspects les plus divers et actualisés en formation, en recherche et en vie professionnelle, afin d’intéresser la majorité des spécialistes nationaux et internationaux. Ce programme comprend les points les plus actuels et significatifs pour les spécialistes dans les secteurs les plus variés de la discipline. Il cherche à être le point de rencontre entre nous tous et à transmettre nos connaissances aux membres des autres disciplines médicales, mais aussi à la communauté générale. En outre la SERAM, ainsi que les diverses sociétés de sous-spécialité qui en font partie, organisent de multiples réunions, congrès et activités afin que l’offre de formation soit continue, variée et homogène. Qu’en est-il du développement de la radiologie en Espagne ? Durant la décennie 70-80, la radiologie espagnole a connu une forte impulsion, en relation directe avec le retour de spécialistes espagnols formés dans d’autres pays (États-Unis, France et Allemagne) ; ces radiologues furent progressivement reconnus dans les structures hospitalières puis ensuite universitaires. Nous sommes également très attentifs aux modifications que la multidisciplinarité implique et nous cherchons à maintenir, actualiser et améliorer notre action dans le soin des patients. Par ailleurs, nous avons progressivement modifié nos objectifs professionnels : non seulement nous cherchons à offrir une excellente pratique clinique, mais aussi nous faisons en sorte que celle-ci soit connue et utilisée de la façon la mieux adaptée. À quelques exceptions près, nous nous sommes trouvés un peu éloignés des universités et nous cherchons actuellement à enseigner notre discipline dans les facultés de médecine espagnoles. Ainsi, les futurs médecins connaîtront et pourront apprécier à la source les fondements de la spécialité, et sauront identifier et transmettre à nos successeurs la connaissance de l’imagerie. Quel est le niveau de la recherche en Espagne ? Les indicateurs permettant d’évaluer la recherche radiologique en Espagne sont variés. Les programmes de notre congrès national et des congrès de sous-spécialités sont toujours attractifs et innovants. La participation scientifique des radiologues espagnols aux congrès internationaux (ECR par exemple) est constamment élevée, et cela traduit bien à mon sens les interrogations scientifiques de la communauté radiologique espagnole. Il n’est pas facile d’avoir une image globale des aspects les plus significatifs de la recherche en imagerie espagnole, cependant je crois que la présence constante d’articles scientifiques espagnols dans des revues prestigieuses est visible. Il est possible de dégager quelques domaines particuliers : recherche en IRM, en imagerie hépatique, en neuroradiologie et en radiologie du sein entre autres. Nous participons activement à de multiples projets, en coopération avec les autres spécialités cliniques ; il paraît cependant nécessaire d’être plus souvent à l’initiative de ce type de coopération. Quelques mots sur la radiologie interventionnelle dans votre pays ? La radiologie vasculaire et interventionnelle a une identité bien différenciée et reconnue au sein de la radiologie espagnole. En 1986 a été créée la Société Espagnole de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle (SERVEI), qui organise des congrès tous les deux ans, en alternance avec la SERAM. Les activités scientifiques qu’organise régulièrement la SERVEI sont nombreuses et variées ; elle a participé à l’organisation en Espagne de trois congrès européens (CIRSE). Récemment, la SERVEI a créé un groupe consacré au développement de la radiologie interventionnelle en oncologie, ayant pour but de défendre et développer notre présence active dans les groupes multidisciplinaires interhospitaliers, ainsi qu’avec les autres sociétés scientifiques et les associations de patients. Quels sont d’après vous les enjeux pour les années à venir ? Les enjeux sont multiples et variés. En ce qui concerne la durée et le contenu de la formation des futurs spécialistes, le gouvernement national a décidé de mettre en place une filiarisation pour la formation des résidents. Le projet va probablement être approuvé prochainement. En second lieu, et malgré l’existence depuis plusieurs années de sociétés scientifiques (comme la SERVEI), il n’y a pas de reconnaissance administrative spécifique, ni de programme de formation défini pour les sous-spécialités de la radiologie. Ce manque peut être une des causes de conflits potentiels avec les intérêts d’autres spécialités médicales (chirurgie vasculaire, cardiologie, neurologie…). Autre problème : la visibilité sociale du radiologue est faible, et notre interaction vis-à-vis du patient est rare, sauf exceptions. Il semble que notre spécialité soit un « refuge » pour les médecins qui ne souhaitent pas avoir un contact trop fort avec l’activité clinique. Il est également possible que nos gestionnaires de santé pensent que le travail du radiologue se limite à réaliser et informer des actes et examens à haute valeur ajoutée clinique : ceci est à l’évidence très pratique pour le système, mais ne laisse au radiologue qu’une position incertaine dans le développement des processus de soin puisqu’il n’y a pas de responsabilité de soin directe vis-à-vis du patient. L’imagerie médicale est très attractive pour de nombreuses autres spécialités qui, en plus, possèdent le privilège d’orienter et de traiter leurs patients de la façon la plus adaptée à leurs yeux. ■ Interview de Radhi Hamza, Tunisie La Société Française de Radiologie honore cette année le Professeur Radhi Hamza. Ce médecin rigoureux, travailleur forcené, enseignant passionné, chef de service admiré et respecté, est aussi un grand amoureux de la France et de la radiologie française. Inlassable promoteur de l’enseignement, on ne compte plus le nombre de résidents tunisiens qu’il a conseillés, orientés et suivis quand ils venaient compléter leur formation en France. Il est à l’origine de diplômes d’université et d’un nombre considérable de journées de formation, en particulier en imagerie ORL, en imagerie ostéoarticulaire et en oncologie. Son dynamisme, sa clairvoyance et les liens qu’il a su tisser avec de grands noms de l’imagerie française lui ont permis de développer des projets ambitieux qui ont contribué à la modernisation de la radiologie en Tunisie et au rapprochement de nos deux sociétés. Pouvez-vous nous parler de votre relation avec la SFR, et plus généralement des liens qu’entretiennent la Société Tunisienne de Radiologie et la SFR ? Les liens entre nos deux sociétés ont plusieurs visages : tout d’abord des liens d’amitié, de respect et de confraternité entre les radiologues de nos pays. Ensuite, des liens d’ouverture au monde de la radiologie francophone. Enfin des liens scientifiques d’échange d’expertise, de savoir-faire, d’enseignement et de recherche. Que représentent les JFR à vos yeux ? C’est un lieu de rencontre entre les maîtres, les confrères et les élèves, un lieu de formation pluridisciplinaire et aussi un lieu pour être à jour quant aux nouveautés des équipements et la polyvalence des techniques. Pourriez-vous nous dire quelques mots sur les dernières Journées Franco-Tunisiennes de Radiologie ? Les dernières journées Franco-Tunisiennes de Radiologie se sont déroulées au mois de mars 2014 à Monastir, où se sont rencontrés radiologues et différents spécialistes pour débattre de thèmes variés de l’imagerie médicale. Une attention particulière a été accordée à l’imagerie oncologique et aux ateliers pratiques d’échographie ostéoarticulaire. La participation active et les conférences de qualité présentées par les confrères francophones ont hissé ces journées à un très haut niveau scientifique et contribué à la formation des radiologues tunisiens. Pouvez-vous nous dire quelques mots sur l’imagerie médicale en Tunisie ? Qu’en est-il de la recherche ? Notre spécialité a énormément évolué ces trente dernières années, aussi bien en personnel médical, paramédical qu’en équipements. Malheureusement, plus de 90 % des radiologues pratiquent la radiologie générale. La radiologie d’organe est peu représentée, la radiologie interventionnelle encore peu développée. La formation médicale continue ne dispose pas d'organisme indépendant. Pour ce qui est de la recherche, elle reste très confidentielle : les mêmes thèmes de recherche se retrouvent dans les différentes facultés et les différents services. En cause : l’absence de coordination, de coopération et de collaboration pluridisciplinaire ; à titre d’exemple, citons : macro et microarchitecture osseuse de la femme tunisienne, le cancer du sein en Tunisie et facteurs génétiques, etc. Ces JFR 2014 sont centrées sur l’imagerie des urgences. Quelle est la place de celle-ci en Tunisie ? Actuellement, les examens de radiographie standard et l’échographie sont effectués aux services des urgences, et les scanners au service de radiologie centrale, ceci pour la majeure partie des centres universitaires et les cliniques privées. Pour les hôpitaux régionaux, les examens sont le plus souvent effectués par des techniciens supérieurs. Au sujet de la radiologie interventionnelle, le nombre de radiologues seniors formés est insuffisant pour assurer les gardes. Pourriez-vous définir les enjeux des années à venir ? Ces quarante dernières années, nous avons participé au développement et à l’évolution de la radiologie : radiographie standard, scanner, échographie, IRM… Vers quoi se dirige-t-on ? Nous devons nous attacher à développer les spécialités d’organe, les cabinets de radiologie, avec des radiologues en plus grand nombre et des équipes complémentaires. Nous devons également œuvrer à la réduction des actes chirurgicaux, et pour ce faire réduire la séparation entre la radiologie et la clinique. Comme je vous le disais, la radiologie interventionnelle a également vocation à être développée. Cela est tout aussi valable en ce qui concerne l’IRM fonctionnelle et multimodale, ainsi que la biomécanique. ■ Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 9 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Interview de Sarah S. Donaldson, États-Unis Nous sommes très heureux de vous accueillir cette année aux JFR : ce congrès est une première pour vous ? C’est un immense plaisir pour moi de répondre à cette interview, et d’avoir la possibilité de communiquer avec les participants de votre congrès ! Ceci est en effet mon premier congrès français, et un rendez-vous professionnel d’une importance extraordinaire pour moi. De fait, c’est un moment fort de ma carrière professionnelle. Pouvez-vous nous parler de votre relation avec la SFR, et plus généralement du lien qui relie la RSNA et la SFR ? Ma relation avec le SFR remonte à l’époque où j’ai occupé des responsabilités d’encadrement à la Radiological Society of North America (RSNA). Grâce à la RSNA, j’ai pris conscience pour la première fois du lien très fort qui nous unissait à travers le monde : en effet, en tant que membre du Conseil de la RSNA, puis directrice, j’ai rencontré des leaders internationaux de la radiologie issus d’Europe, d’Asie, d’Amérique du Sud, de tous les coins du monde, et j’ai pu nouer de nouvelles amitiés. Le plus intéressant pour moi était de constater à quel point nous avions des intérêts communs, dont l’imagerie bien sûr, mais pas uniquement ; de voir que ces intérêts communs incluaient toujours la recherche, la formation, et le souci de fournir les meilleurs soins possibles à nos patients. C’est pourquoi je me sens si privilégiée de participer aux JFR cette année : je sais qu’une fois de plus, j’aurai l’occasion de rencontrer et de communiquer avec d’anciens amis, mais aussi de nouveaux, et en même temps d’être totalement immergée dans ce que la recherche et la formation offrent de meilleur, en termes de soins apportés aux patients. Vous avez présidé le congrès de la RSNA l’année dernière : pouvez-vous nous parler de cette expérience ? En tant que présidente de la RSNA 2013, j’ai eu l’occasion de sélectionner la France, invitée à cette occasion pour une session scientifique. Cette session française, portant sur l’imagerie oncologique, a été un énorme succès. Plus de 1200 participants sont venus de France, et plus de 130 présentations scientifiques et conférences ont eu lieu ! Cette reconnaissance de la force et de l’importance de la radiologie française a contribué à rendre notre congrès plus riche et plus animé. En mettant la France à l’honneur, j’ai aussi voulu rendre une forme d’hommage à votre merveilleux pays, pour vous dire combien j’étais reconnaissante de ce qui fut l’expérience la plus enrichissante de ma vie professionnelle : cette expérience remonte à l’année que j’ai passée en France pour un stage à l’Institut Gustave Roussy, il y a plus de 40 ans ! Bien que la radiologie et l’oncologie fussent alors très différentes d’aujourd’hui, cette année passée en France m’a appris des leçons capitales, qui ont façonné toute ma carrière en tant que médecin-chercheur. C’est donc un immense plaisir pour moi de pouvoir exprimer ma reconnaissance, et de promouvoir la France et les Français de toutes les manières possibles. Je suis également particulièrement heureuse que la SFR ait invité à son tour la RSNA à partager certains de ses posters, ici à Paris. C’est une merveilleuse continuation de notre partenariat initié à l’occasion de la RSNA l’année dernière. Quelques mots sur votre spécialité, la radiooncologie ? Plus généralement, quels sont d’après vous les enjeux pour les années à venir ? En tant que radio-oncologue, je comprends l’importance du rôle de l’imagerie dans la réussite de cette discipline, et la nécessité absolue pour les radio-oncologues d’être en lien avec les radiologues diagnostiques pour tout ce qui concerne les aspects du soin aux patients. La médecine, et notamment la radiologie, devient très sous-spécialisée, ce qui rend difficile, pour chacun de nous, de connaître la gamme complète de la radiologie. Les radiologues doivent s’associer afin de fournir les meilleurs soins à nos patients. En oncologie, cela suppose que des équipes de soins multidisciplinaires travaillent ensemble sur des sites anatomiques ou pathologiques spécifiques, afin que chacun puisse aller au-delà du périmètre restreint de sa sous-spécialité, et élargir son horizon de connaissances. Quant à l’avenir, je crois que la clé de la réussite sera de redéfinir notre travail en tant que membres de ces équipes de soin, travail qui doit être centré sur le soin aux patients, un soin intégré et individualisé. C’était le thème du congrès de la RSNA l’année dernière, et je crois que ce principe est valable pour nous tous, en tant que médecins, dans les années à venir. Je profite de cette occasion pour inviter sincèrement tous les participants des JFR à venir au prochain congrès RSNA 2014, qui aura lieu du 30 novembre au 4 décembre prochains, à Chicago. Cette année, le thème du congrès sera « Un siècle de transformations en médecine », comme nous célébrons notre 100e anniversaire. Il y aura une vitrine « spécial centenaire » pour explorer l’équipement d’imagerie à travers les âges, voir et entendre un Wilhelm Roentgen virtuel, et tenter de diagnostiquer différents cas à travers le siècle. Il existe donc une relation longue et riche entre les radiologues français et américains. Nous reconnaissons que la radiologie est née en Europe, et pour la radio-oncologie, en France, avec Marie et Pierre Curie ! Notre histoire, nos connexions et notre amitié sont fortes, et continueront de l’être. Merci encore pour cette merveilleuse occasion qui m’est donnée de participer à votre congrès. Je suis très honorée de devenir membre d’honneur de la SFR. ■ Professeur de radio-oncologie à la prestigieuse université de Stanford, Sarah S. Donaldson est également chef du service de radiologie au Lucile Salter Packard Children's Hospital. Sa passion pour l’imagerie oncologique, particulièrement en pédiatrie, s’est incontestablement renforcée lors de son séjour à l’Institut Gustave Roussy à Villejuif. Son investissement et la qualité de ses activités lui ont valu un nombre important de distinctions, et son activité scientifique est admirable puisqu’elle est co-auteur de près de 230 articles scientifiques et de deux ouvrages. Pour son œuvre et son attachement à notre spécialité et à notre pays, la Société Française de Radiologie est fière d’honorer cette année le Professeur Sarah S. Donaldson. Interview de Carlos Oulton, Argentine Quels sont les liens entre les sociétés française et argentine de radiologie ? Depuis ses débuts, la radiologie française a eu une grande influence sur l’Argentine, qui s’est manifestée par la formation, à travers la littérature médicale et la visite de différents professeurs français en Argentine. À travers le temps et la création des sociétés scientifiques, les contacts furent permanents et les relations entre la société française et la société argentine ont commencé dès les premières années du siècle passé. Dès 1973 s’est constituée en Argentine la Fédération Argentine de Radiologie qui a une représentation internationale, et qui réunit les organisations entre elles. Avec l’objectif d’approfondir les relations et de resserrer ponctuellement les liens avec la France, Gustavo Saubidet, un groupe de collaborateurs et moi-même avons fondé l’association franco-argentine de radiologie en 1990, avec édition régulière de la revue « Sintesis » qui contenait constamment des articles par des auteurs français. Nous devons souligner les efforts réalisés par notre ami Philippe Devred, dans la collaboration avec toutes les sociétés argentines, et la promesse permanente d’une collaboration française aux différents congrès qui se déroulent dans différents endroits en Argentine. Ces deux dernières années, plus de 15 professeurs de différentes spécialités ont enrichi nos réunions, ce qui montre bien que l’école de radiologie française continue à renforcer les liens qui nous unissent, en particulier dans le domaine de la transmission des connaissances et des possibilités futures pour nos jeunes radiologues. Que représentent pour vous les JFR ? Pour avoir participé à plus de 20 reprises aux JFR, je peux dire que celles-ci ont une grande signification pour moi : la possibilité d’enrichir notre culture française (nombreux sont ceux qui disent que Buenos Aires est le Paris argentin !), à laquelle de nombreux argentins sont très attachés, spécialement chez les médecins de différentes spécialités, et plus précisément en radiologie. Elles permettent aussi de renouer les liens avec les nombreux médecins radiologues qui ont contribué à notre formation, et nous continuons à voyager vers ce grand pont d’amitié, de science, d’enseignement, d’attention, que nous donnent généreusement les professeurs de toute la France. Les JFR sont pour nous comme la mise au point de toutes les avancées et progrès qui s’offrent au monde. La somme des excellentes formations délivrées par les différents cours des JFR permet aux radiologues d’améliorer de façon significative leurs résultats dans leur pratique diagnostique et thérapeutique. J’ajoute que cette année encore, la session en espagnol facilitera encore plus cet accès, dans la mesure où elle pourra s’adresser à ceux qui maîtrisent imparfaitement le français. Quel est le niveau de la recherche en imagerie en Argentine ? En réalité, en raison du faible apport financier du secteur public et des différents laboratoires médicaux, la recherche médicale en général est rare en Argentine. Ponctuellement, grâce à l’existence de conventions comme celle que notre fondation a signé avec l’Université de Cordoba, et à quelques bourses, nous travaillons en neuroscience sur l’IRM fonctionnelle, en particulier sur l’étude des fonctions cognitives et la régulation émotionnelle en neuropsychologie. En neuroradiologie interventionnelle, Cordoba participe à une étude internationale sur le suivi des stents. Notre équipe est particulièrement engagée dans ce programme. Qu’en est-il de la radiologie interventionnelle ? Cette nouvelle branche se développe progressivement dans tous les domaines de la radiologie, et en particulier à Cordoba. Dans notre groupe, nous sommes pionniers en neuroradiologie interventionnelle, par exemple dans le traitement des anévrismes, ceci étant accepté par la majorité des neurochirurgiens. Plus encore avec l’existence des nouveaux stents qui permettent de meilleurs résultats. La thrombolyse précoce de diverses malformations vasculaires fait également partie des indications. Les différentes angioplasties sont aussi effectuées. La vertébroplastie, comme nous l’avons appris à Lyon auprès du Pr Dusquesnel, est bien développée. L’interventionnel est également bien développé en cardiologie, mais pratiqué par des cardiologues. En abdomen, sont pratiqués de façon courante les drainages, biopsies, angioplasties, mises en place de stents, traitements percutanés, radiofréquences, scléroses vasculaires… Mais dans ce secteur les indications ne se sont pas autant développées qu’en neuroradiologie, en pathologie mammaire et cardiovasculaire. Y a-t-il des problèmes éthiques en Argentine liés à votre spécialité ? En Argentine notre système de soins est universel mais désorganisé, le secteur public ayant peu de moyens. Les autorités doivent prendre connaissance du diagnostic et travailler sur ces bases. Il faut probablement modifier les lois de l’offre et de la demande qui contribuent en fait à détourner l’objectif primitif de prévention vers celui d’assistance. Le système tend à fonctionner avec des régulateurs économiques orientés pour la plupart vers le profit… Pouvez-vous nous dire quelques mots sur le développement de la radiologie en Argentine ? La radiologie s’est essentiellement développée pendant de nombreuses années à Buenos Aires, avec des radiologues de renom. Le développement dans les autres régions de l’Argentine fut plus difficile mais plusieurs médecins y ont développé l’imagerie. En 1949 fut créée la Société de Radiologie de Cordoba, ce qui a induit la création de l’association de radiologie argentine regroupant les sociétés existantes. Cela a été le germe de la création en 1971 de la FAARDIT (Fédération argentine des associations de radiologie, diagnostic par imagerie et thérapeutique). Entre 1975 et 1980, grâce au développement technique et aux ressources humaines, la radiologie s’est développée dans tout le pays : Rosario, Mendoza, Cordoba, Jujuy, Tucuman… avec des écoles qui ont permis la dissémination de centaines de radiologues compétents dans le pays, qui s’ajoutent au développement assuré aujourd’hui à Buenos Aires. Depuis 1980, l’Argentine a une double représentation, en Argentine et au niveau international, malgré les efforts généreux, loyaux et respectueux de réfléchir de façon définitive à une organisation unique. Il faut également mentionner à ce propos la création d’une association franco-argentine de radiologie grâce aux efforts conjugués de Gustavo Saubidet et de moi-même. ■ Le professeur Carlos Alberto Oulton est né à Cordoba d’un père médecin. Après quatre ans de résidanat à Lyon, il va cumuler les postes de responsabilité et poursuivre une carrière universitaire brillante. Pendant plus de 30 ans, grâce à l’association qu’il crée sous l’égide de son père, il multiplie les protocoles de coopération en Europe et en Amérique du Sud. Cette place d’ambassadeur de la radiologie argentine lui est reconnue partout : membre de l’Académie des Sciences Médicales de Cordoba, président de l’Association FrancoArgentine de Radiologie, médaille d’or de la Société Argentine de Radiologie…. Il est en outre reconnu dans les milieux économiques et de l’administration pour son engagement politique en faveur de son pays et de sa ville. Enfin, il a cumulé, en près d’un demi-siècle, les livres, les publications scientifiques, et les conférences en Amérique du Nord et du Sud, et en Europe en particulier. Pour toutes ces raisons, la SFR est particulièrement fière et heureuse de lui décerner le titre de membre d’honneur. 10 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Vendredi Samedi 1819octobre octobre2014 2012 8h30 10h30 ATELIERS ATELIERS Echo-Doppler - Eléments d'hémodynamique artérielle Salle 341 P Chirossel SÉANCE PLÉNIÈRE Écho-Doppler des vaisseaux supra-aortiques (perfectionnement) Salle 341 JC Sadik Echographie musculosquelettique Echographie musculosquelettique Cheville et avant-pied : Parois du tronc Salle 343 priorité aux manœuvres dynamiquesC Cyteval, JL Brasseur ATELIERS Conférence Antoine Béclère, Membres d’Honneur Amphi Bleu Séance plénière 12h30 - 13h30 Amphithéâtre Bleu J Borne, B Bordet Salle 343 Multimodalité d'imagerie thoracique Diagnostic des kystes parenchymateux G Ferretti Salle 353 Multimodalité du système nerveux central Imagerie de la pathologie vasculaire Salle 361 C Rodriguez-Régent Atelier de perfusion cérébrale Salle 362 Imagerie cardiaque en pratique Salle 364 M Lapeyre, D Colombier, E Bruguière Imagerie interventionnelle en sénologie Microbiopsie et repérage Salle 362 Atelier d'échographie - Le TI-RADS pour les débutants Salle 362 Prise en charge des réactions allergiques aux produits de contraste Salle 364 Imagerie anténatale - Analyse des dossiers pluridisciplinaires D Sirinelli, C Etard Salle 361 S Cohen, A Scemama Salle 242 Salle 252 SÉANCES PÉDAGOGIQUES COURS THEMATIQUE : Intérêt de l’imagerie de la perfusion en oncologie thoracique et mammaire Salle Maillot L’aspirine, les AVK, les héparines, les nouveaux anti-coagulants : Comment s’en sortir en radiologie interventionnelle ? COURS THEMATIQUE : Imagerie des urgences vasculaires - Autres urgences vasculaires Amphi Bordeaux Surdité de l’adolescent et de l’adulte jeune Séance organisée par La SFNR et La SFIPP Salle 242 Téléradiologie : de l’organisation à la rémunération Amphi Havane M Fontanges, B Maugey-Laulom Salle 364 Président de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé Démographie des Professionnels de Santé, sujet de préoccupation majeur pour l’organisation à venir de la spécialitéd’imagerie médicale SYMPOSIUMs Embolisation ciblée des tumeurs hypervascularisées : expériences et résultats Salle Passy Salle 241 Cancer bronchique primitif non métastasique COURS D’INTERET GENERAL : Oncologie interventionnelle du squelette axial : bases anatomiques, trucs et astuces, techniques mixtes Salle 252 Séance organisée par La SIT Amphi Bordeaux Téléradiologie : points de vue des manipulateurs, du juriste et des téléradiologues COURS D’INTERET GENERAL : Radiologie interventionnelle du patient cirrhotique De la réglementation de la radioprotection à sa mise en pratique Salle 242 Imagerie multi-paramétrique : quoi de neuf ? Salle Maillot Imagerie de la prostate Imagerie multi-paramétrique : quoi de neuf ? Salle 251 SÉANCES PÉDAGOGIQUES SÉANCES SCIENTIFIQUES La salle de radiologie interventionnelle de demain Radioprotection en milieu médical partie 2 Imagerie ORL Imagerie des organes génitaux externes : du courant à l’inhabituel Amphi Havane Salle Passy Scanner cardiaque post-opératoire Séance organisée par La SFICV et le groupe de travail SFR Scanner Salle 241 Séance organisée par La SIFEM Salle 252 Torsion du testicule - crise de colique néphrétique - Cas cliniques Neuroradiologie post-mortem : une sémiologie à part entière Séance organisée par La SFNR Salle 351 Les urgences : formation, organisation, transversalité, un défi quotidien de l’encadrement Séance organisée par Le groupe SFR-Radioprotection Salle 253 Salle Passy COURS D’INTERET GENERAL : Agents de contraste hépatobiliaires : physiologie, indications et performance diagnostique Séance organisée par La SIGU et La FIU Salle Maillot Séance organisée par L’AFPPE, L’IFMEM et la SFRJuniors Amphi Havane Salle 352 Salle 342 IRM mammaire : les clés pour une interprétation optimale Actualité des maladies vasculaires pulmonaires COURS D’INTERET GENERAL : Comment mieux faire un scanner thoracique en 2014 ? Salle 342 COURS D’INTERET GENERAL : Cervelet de l’enfant : du normal au pathologique Séance organisée par La FRI Salle Maillot Séance organisée par La FIC COURS D’INTERET GENERAL : Urgences - Le polytraumatisé qui saigne : du diagnostic au traitement Amphi Bleu Trucs et astuces en radiologie interventionnelle ostéo-articulaire Imagen urgencia y infección (session en espagnol avec traduction simultanée) Salle 251 COURS D’INTERET GENERAL : Comment (bien) faire une IRM de l’abdomen et du pelvis Salle 243 COURS THEMATIQUE : Nouvell e Imagerie des urgences vasculaires ­ programmat ion – Polytraumatisés et syndromes hémorragiques Amphi Bordeaux SÉANCES PÉDAGOGIQUES Séance organisée par Le groupe SFR-Téléradiologie Salle 243 COURS D’INTERET GENERAL : Imagerie en cancérologie ORL SÉANCES DE COURS Salle Passy Séance organisée par La FRI COURS THEMATIQUE : Imagerie de la Femme - Signes fonctionnels mammaires J Tramalloni, G Russ Yvon Berland Séminaire AIRP : Ostéo-articulaire Salle 251 Séance organisée par L’AFPPE et L’IFMEM Salle 352 Communications orales en ultrasons Séance organisée par Le groupe de travail SFR-Ultrasons Salle 342 Salle 351 Imagerie vasculaire Séance scientifique Séance organisée par La SFICV L’articulation Séance organisée par La SIMS E Poncelet L Henry COURS D’INTERET GENERAL : Apport de l’IRM COURS PRATIQUE : Imagerie Anténatale multimodale dans le diagnostic et le bilan Fentes faciales à partir de la coupe CT d’opérabilité des tumeurs intra-crâniennes Séance organisée par La SIGU E Pluot, D Richarme Dosimétrie patient - Radioprotection du patient en radiologie conventionnelle Séance de cours Séance organisée par La FRI Echographie musculosquelettique - Tarse et avant-pied en 10 points Salle 343 Echographie endocavitaire - Anus et rectum Salle 361 C Savoye-Collet COURS APPROFONDI : IRM pratique en imagerie digestive Amphi Bleu S Luong Multimodalité du pelvis féminin - Imagerie et ménométrorragies Salle 353 E Schouman-Claeys, A Follin Exploration écho-Doppler des thromboses veineuses Salle 341 Multimodalité d'imagerie digestive Cancer du canal anal en pratique Salle 353 Séances de cours 14h00 12h30 Salle 253 Salle 351 WORKSHOP SÉANCES SCIENTIFIQUES L’échographie ultra-rapide et l’élastographie ShearWave™ ouvrent de nouvelles perspectives cliniques Salle 252 Séance organisée par La SIMS Salle 242 Imagerie pédiatrique et foetale IRM mammaire Séance organisée par La SIFEM L’os et les tissus mous Séance organisée par La SFIPP Salle 352 Salle 243 Imagerie du CHC Séance organisée par La SIAD Séance de cas cliniques Salle 251 Recherche en imagerie neurologique, ostéo-articulaire et développements technologiques Métastases hépatiques et compte-rendu Séance organisée par La FIC et la SIAD Amphi Bleu Cas du jour N°3 Séance organisée par Le groupe SFR-Recherche Salle 253 B. Dutouquet, J. Hodel, X. Leclerc • Service de Neuroradiologie, CHRU Lille Enfant de 4 ans, céphalées d’apparition rapidement progressive et évoluant depuis 4 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de signes d’hypertension intra-crânienne ni de focalisation neurologique. Une IRM cérébrale est réalisée. Quel est votre diagnostic ? A. Craniopharyngiome B. Kyste épidermoïde C. Kyste dermoïde D. Lipome E. Tératome Fig. 1 : Coupe coronale T2 Fig. 2 : Coupe sagittale T2 Fig. 3 : Coupe axiale Diffusion (b=1000s/mm2) (a) – cartographie ADC (b) Fig. 4 : Coupe sagittale T1 Fig. 5 : Coupe sagittale T1 après saturation du signal de la graisse et injection de chélate de gadolinium Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3a Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 17h30 16h00 ATELIERS ATELIERS Comment je fais un écho-Doppler des Exploration écho-Doppler des varices Salle 341 S Luong artères rénales (initiation) Téléradiologie : de l’organisation à la rémunération JP Masson1, A Rahmouni2 • 1. Radiologie, Clinique Montréal, Carcassone. O Hélénon Salle 341 Echographie musculosquelettique F Lapegue, S Bianchi Exploration des rhumatismes : anatomie articulaire, protocoles d'explorations Multimodalité d’imagerie digestive A Miquel, V Creteur Salle 343 Stéatose hépatique : les pièges Salle 353 C Aubé Multimodalité des urgences abdominales et pelviennes - Imagerie de la douleur Densitométrie osseuse et approche de pelvienne aiguë féminine Salle 353 l’architecture osseuse en pratique courante A Jalaguier-Coudray L Echographie musculosquelettique - Doigts (pouce inclus) Salle 343 2. Imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil a téléradiologie est une composante majeure de la télémédecine qui a été « officialisée » lors de la publication de la Loi Hôpital Patient Santé Territoires (HPST) et de ses décrets. R Dufour, JG Bloch Salle 361 Elle fait d’ailleurs partie des cinq Multimodalité de l'imagerie urologique chantiers prioritaires qui ont été Imagerie interventionnelle en sénologie Voie excrétrice supérieure : pathologie non retenus par la DGOS dans son Microbiopsie et repérage Salle 362 tumorale Salle 361 S Cohen, A Scemama F Lefêvre « guide de déploiement de la télémédecine » destiné aux ARS. Prise en charge des détresses vitales - Prise Atelier de perfusion périphérique Salle 362 en charge de l’arrêt cardio-respiratoire Sans attendre ces textes, la profesB Vivien Salle 364 Imagerie cardiaque en pratique Salle 364 sion, sous l’égide du Conseil A Redheuil, A Jacquier National de la Radiologie (G4) avait rédigé une charte de la téléraSÉANCES PÉDAGOGIQUES diologie ainsi que des propositions Séances de cours Erreurs en radiographie thoracique de protocoles de convention afin Salle 241 COURS APPROFONDI : IRM pratique en imagerie neurologique Amphi Bleu d’aider les médecins radiologues à TDM et radioprotection en Suisse développer sur leurs territoires, en Séminaire AIRP : Neuroradiologie Salle 251 et en France fonction des besoins des patients, Séance organisée par La Société Suisse de Radiologie COURS THEMATIQUE : Imagerie de la des organisations médicales inté Salle 243 Femme - Signes fonctionnels pelviens grant la téléradiologie. Amphi Havane La rhumatologie au quotidien : La multiplication des projets de de l’enfance à l’adolescence COURS D’INTERET GENERAL : ORL - Nodule télémédecine dans les régions, Séance organisée par La SIMS et La SFIPP Salle 251 cervical: corrélations écho-anatomotous comportant un volet télécliniques chez l’adulte Salle 241 L’imagerie de susceptibilité magnétique : radiologie, implique aussi pour de l’artefact au biomarqueur COURS D’INTERET GENERAL : les médecins radiologues d’être Séance organisée par La SFNR Salle 253 L’angioscanner aortique au quotidien : parfaitement informés des bonnes comment bien faire en 2014 ? Salle 242 pratiques à respecter. Anatomie radiologique du genou COURS D’INTERET GENERAL : Découverte Récemment, une publication Séance organisée par Le CMFPA Salle 351 d’une masse abdominale chez l’enfant : européenne inacceptable et des démarche diagnostique en imagerie Biopsies thoraciques en oncologie exemples malheureux en France Salle 243 Séance organisée par La SIT Salle 352 ont montré que la téléradiologie COURS D’INTERET GENERAL : Urgences et radiologie interventionnelle oncologique Salle 252 COURS D’INTERET GENERAL : Les anévrysmes et faux anévrysmes digestifs Salle 352 SÉANCES DE CAS CLINIQUES Imagerie des urgences abdominales Séance organisée par La SIAD Mes difficultés en imagerie mammaire Salle 342 Séance organisée par La SIFEM Imagerie des traumatismes crâniens Salle Maillot Séance organisée par La SFNR Céphalées aiguës Salle 253 Séance organisée par La SFNR Ischémie mésentérique Imagerie neurologique en urgence Imagerie de la tête et du cou Séance organisée par Le CIREOL Comptes rendus standardisés : prostate - rectum Séance organisée par La FIC Amphi Havane SÉANCE DE CAS CLINIQUES Radiologie interventionnelle périphérique : hépato-biliaire et pelvis Séance organisée par La FRI, la SIGU, la SIAD et la SFR-Juniors Salle Passy Fig. 4 Salle 342 Imagerie pelvienne multimodalités et/ou multiparamétrique Séance organisée par La SIFEM Amphi Bordeaux Séance organisée par La SFICV, La SIAD et La SFRJuniors Amphi Bordeaux Fig. 3b Amphi Bleu Séance organisée par La SFNR et la SFR-Juniors Salle Passy SÉANCES PÉDAGOGIQUES pouvait encore être considérée non pas comme un exercice médical à part entière, avec ses contraintes déontologiques et de qualité, mais comme un vulgaire produit commercial très éloigné des recommandations du G4 et du référentiel métier des radiologues. Enfin, si la loi et ses décrets prévoient une rémunération, celle-ci n’est toujours pas définie par les tutelles, ouvrant ainsi la porte à des tentatives de téléradiologie « low cost » là encore en contradiction complète avec le code de déontologie français. Les JFR sont donc le moment parfait pour informer les médecins radiologues de ces dangers et des moyens pour mettre en œuvre des organisations conformes à toutes les recommandations et à la charte du G4, aux textes du Conseil national de l’Ordre des Médecins et des Conseils Européens de l’Ordre des Médecins ; sur un projet médical partagé, une organisation rigoureuse de téléradiologie pilotée par les radiologues d’un territoire, contribue à pérenniser la qualité de prise en charge du patient, à sécuriser l’exercice du radiologue, et à répondre aux besoins de santé. ■ Fig. 5 Stand 1T07 Niveau 1 Intuitive Solution Solution RIS PACS PACS RIS Full WEB 11 gehealthcare.com Revolution EVO * Plus que de la haute technologie Haute Définition 0,28mm de résolution spatiale avec la nouvelle chaine image Clarity Ultra basse dose Jusqu’à 82% de réduction de dose en routine avec les nouvelles reconstructions itératives1 Efficacité optimisée Jusqu’à 40% de gain de productivité2 Advancing healthcare… together # * Marque déposée de General Electric Company. # Faisons progresser la santé… ensemble. 1 En pratique clinique, l’utilisation d’ASiR-V* peut réduire la dose d’irradiation du patient en fonction de l’examen, de la taille du patient, et de la localisation anatomique. Une consultation avec un radiologue et un physicien doit être faite pour déterminer la dose appropriée afin d’obtenir une qualité image diagnostique pour l’examen clinique. 2 Les résultats peuvent varier en fonction des circonstances, y compris mais sans s’y limiter, du type d’examen, de la pratique clinique et de la technique de reconstruction des images. Cette information a été basée sur une simulation à l’aide du dispositif GE Healthcare Optima* CT660, et est présentée seulement à titre indicatif. Marketing Communications GE Medical Systems. Société en Commandite Simple au capital de 85.418.040 Euros. 283 rue de la Minière – 78533 Buc Cedex France. RCS Versailles B315 013 359. ©2014 General Electric Company - Tous droits réservés. GE Healthcare une branche de General Electric Company. Mentions obligatoires : Revolution* EVO : Le système est conçu pour produire des images en coupe du corps par reconstruction informatique des données de transmission des rayons X prises sous différents angles et selon différents plans, y compris les acquisitions axiales, ciné, hélicoïdales (volumétriques), cardiaques et synchronisées. Ces images peuvent être obtenues avec ou sans produit de contraste. Ce système peut inclure l’analyse des signaux et l’équipement d’affichage, les supports de l’équipement et du patient, les composants, et les accessoires. Il peut également inclure le traitement de données et d’images pour produire des images dans différents plans transaxiaux et reformatés. Les images peuvent être ensuite post-traitées pour produire des plans d’imagerie ou des résultats d’analyse supplémentaires. Le système est destiné aux applications de tomographie à rayons X de la tête, du corps entier, du cœur et du système vasculaire chez des patients de tous âges. Ces résultats sont précieux pour le diagnostic des maladies, traumatismes ou anomalies, ainsi que pour la planification, les indications et le suivi thérapeutiques - Classe : IIb - Fabricant : GE Healthcare Japan Corporation - Représentant : GE Medical Systems SCS - Buc-GMED #37618. Toujours se référer aux instructions d’utilisation avant utilisation et lire attentivement toutes les instructions afin de s’assurer de la bonne utilisation de l’équipement médical. JB23953FR Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 13 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Tomodensitométrie de la plaque coronarienne L a coronaropathie est habituellement abordée sous le paradigme du rétrécissement de la lumière de l’artère coronaire, en particulier chez le patient avec symptomatologie angineuse. En parallèle aux développements technologiques des dernières années en tomodensitométrie (TDM), en particulier la résolution spatiale sous-millimétrique et les améliorations face aux artefacts cinétiques, plusieurs études ont démontré la valeur diagnostique de la TDM quant à la détection de la sténose coronarienne comparée à l’angiographie conventionnelle. Néanmoins, nombre d’événements coronariens aigus (infarctus du myocarde, mort d’origine cardiaque) surviennent sans avertissement chez des individus auparavant asymptomatiques. Des études post-mortem ont montré que la plupart de ces événements aigus sont en lien avec une thrombose de la lumière coronarienne suite à la rupture d’une plaque athérosclérotique, souvent en l’absence de sténose physiologiquement significative (1). C’est ainsi que les efforts récents dans le domaine de la recherche clinique en maladie coronarienne se sont appuyés non seulement sur le concept de la sténose coronarienne et du défaut de perfusion myocardique conséquent, mais également sur celui de la plaque vulnérable et du risque de rupture. Le Canada à l'honneur C Chartrand-Lefebvre, A S Chin • Radiologie, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, Québec Fig. 1 Fig. 1 - Homme de 51 ans asymtomatique, VIH-positif. TDM 256-coupe avec synchronisation ECG prospective. Coronaire droite, long-axe. Plaque non calcifiée (flèches), avec sténose intermédiaire (a, b). Caractérisation tissulaire, en fonction du degré d’atténuation (c). Fig. 2 Les études en histologie et en échographie intravasculaire (intravascular ultrasound, IVUS) ont montré que les plaques précurseurs de rupture sont formées d’un noyau nécrotique riche en lipides, d’une composante calcique d’importance variable, et d’une fine couche fibreuse superficielle protectrice (thin-cap fibroatheroma, TCFA) (1). L’imagerie de la plaque coronarienne par tomodensitométrie peut se limiter à la détection et la quantification de la composante calcique de celle-ci. Le calcium coronarien est un marqueur de risque d’événements coronariens, indépendant et additionnel par rapport aux facteurs de risque traditionnels (2). Le protocole TDM implique une synchronisation à l’ECG, sans utilisation de contraste iv. Le score calcique est habituellement calculé au moyen de la méthode d’Agatston-Janowitz, avec l’obtention d’un score absolu (3). Le score peut aussi être converti en percentile, situant le patient à l’intérieur de sa catégorie âge-sexe. L’angiographie coronarienne par TDM, avec synchronisation à l’ECG et contraste iv, permet de mieux caractériser la plaque, en particulier sa portion non calcifiée. L’angiographie coronarienne par TDM permet de mesurer la charge globale d’athérosclérose. Sa valeur pronostique a été démontrée lors de l’étude internationale CONFIRM (4). L’angiographie coronarienne par TDM permet également d’obtenir un certain nombre d’indices quant à la vulnérabilité de la plaque. Ces indices TDM ont fait l’objet de descriptions récentes, bien que certains soient encore à l’étape exploratoire. D’abord, notons que la quantité de plaque non calcifiée semblerait un meilleur prédicteur d’événements cardiaques futurs, en comparaison avec la quantité totale de plaque ou de plaque calcifiée (5). Ensuite, plus spécifiquement, les plaques avec faible atténuation en TDM (notamment < 30 UH) seraient significativement associées aux syndromes coronariens aigus (6) (Figure 1). L’applicabilité de ce marqueur de vulnérabilité est néanmoins limitée par l’impact de plusieurs paramètres techniques (concentration de l’agent de contraste, bruit de l’image, filtre de reconstruction, etc.), ainsi que par un chevauchement entre les valeurs d’atténuation des plaques lipidiques et fibreuses. Fig. 2 - Napkin-rign sign. TDM 256-coupes avec synchronisation ECG prospective. Coronaire droite, court axe. Petit foyer hypodense intraplaque (flèche blanche) entouré d’un liséré relativement hyperdense (flèches orange). Le remodelage positif est l’augmentation compensatrice du calibre des parois de l’artère au site de la plaque, avec préservation d’un diamètre normal ou presque normal de la lumière. On définit habituellement l’indice de remodelage comme le rapport de la surface de circonférence externe du vaisseau au site de la plaque sur celle du segment de référence (7). Quelques variantes de l’indice ont été décrites. En général, un indice supérieur à 1,1 indique un remodelage positif en TDM, alors qu’un seuil de 1,05 est utilisé en IVUS. Une étude longitudinale récente a démontré qu’un remodelage positif en TDM était associé à l’incidence de syndromes coronariens aigus (6). Le napkin-rign sign est décrit comme la présence d’une région hypodense dans la plaque coronarienne, en contact avec la lumière, entourée d’une zone relativement hyperdense (Figure 2). Ce signe, relativement nouveau, a été démontré comme significativement associé à l’incidence de syndromes coronariens aigus (8). La relation entre le calcium coronarien et la charge athéromateuse est bien connue. Par contre, la relation du calcium à la vulnérabilité de la plaque est plutôt controversée. Des données IVUS suggèrent que la présence de calcifications grossières serait associée à une stabilité de la plaque, alors que les calcifications punctiformes (spotty) seraient plutôt associées à sa vulnérabilité. La définition de la calcification punctiforme varie. Certains la définissent comme > 3mm, ou > 1mm (1), ou encore comme une calcification dont la longueur équivaut à < 3/2 du diamètre de l’artère et la largeur < 2/3 de ce même diamètre (9). La présence de calcifications punctiformes en TDM a été associée aux syndromes coronariens aigus de façon assez claire dans au moins une étude (10), alors qu’au contraire cette association était plus modeste dans d’autres études (6, 9). Ces différentes données concernant les marqueurs de vulnérabilité de la plaque coronarienne en TDM ont été obtenues en général au moyen d’échantillons sélectionnés de patients, et doivent être accueillies avec circonspection, en particulier à l’échelle d’un individu donné. Néanmoins, ces informations acquises par méthode d’imagerie non invasive sont d’un grand intérêt, étant donné l’importance de détecter la lésion coronarienne avant la survenue d’un événement cliniquement significatif. Vu la qualité des images obtenues au moyen des scanners modernes et la corrélation élevée avec les données IVUS, l’imagerie non invasive de la coronaropathie par TDM a rapidement dépassé le seul objectif de l’analyse de la lumière. Les données que l’on peut obtenir quant à la plaque en angiographie coronarienne commencent à peine à être exploitées, et peuvent éventuellement permettre une évaluation plus complète chez le patient coronarien. ■ Références 1. Maurovich-Horvat P et al. Comprehensive plaque assessment by coronary CT angiography. Nat Rev Cardiol. 2014 ;11:390-402 2. Greenland P et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force. J Am Coll Cardiol 2007; 49:378 – 402. 3. Agatston AS et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827–832. 4. Chow BJ et al. Incremental prognostic value of cardiac computed tomography in coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography angiography evaluation for clinical outcomes: an InteRnational Multicenter registry. Circ Cardiovasc Imaging. 2011; 4:463-72 5. Kristensen TS et al. Prognostic implications of nonobstructive coronary plaques in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: a multidetector computed tomography study. J Am Coll Cardiol. 2011 ;58:502-9 6. Motoyama S et al. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009;54:49-57 7. Schoenhagen P et al. Arterial remodeling and coronary artery disease: the concept of "dilated" versus "obstructive" coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2001;38:297-306 8. Otsuka, K. et al. Napkin-ring sign on coronary CT angiography for the prediction of acute coronary syndrome. JACC Cardiovasc. Imaging 2013; 6: 448–457 9. Kitagawa T et al. Characterization of noncalcified coronary plaques and identification of culprit lesions in patients with acute coronary syndrome by 64-slice computed tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2:153-60 10-Motoyama S et al. Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:319-26 SamSung Santé SOLUTIONS POUR LA RADIOLOGIE DéCOuVREZ unE nOuVELLE aPPROCHE DE La Santé À l’occasion des JFR, Samsung vous présente sa vision d’un centre d’imagerie médicale 100% numérique Stand n°1t10, niveau 1, Hall ternes * Votre Nouvelle expérience Business Le système Samsung UGEO RS80A est un dispositif médical de classe IIa fabriqué par Samsung Medison Co. Ltd. (Corée du Sud) et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme certifié TÜV SÜD (CE0123). Il est destiné au diagnostic médical par imagerie ultrasonore. Le système Samsung XGEO GC80 est un dispositif médical de classe IIb fabriqué par Samsung Electronics Co. Ltd. (Corée du Sud) et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme certifié SGS UK (CE0120). Il est destiné au diagnostic médical par imagerie numérique. Ces dispositifs médicaux sont destinés à être utilisés dans le cadre d’examens d’imagerie générale, cardiologiques, vasculaires, obstétriques et gynécologiques. Lisez attentivement la notice d’utilisation ainsi que les commentaires relatifs aux examens d’imagerie médicale du «Guide de bon usage des examens d’imagerie médicale» de la HAS, actualisé en 2012. Pris en charge par l’assurance maladie. Ces dispositifs médicaux sont des produits de santé réglementés qui portent au titre de cette réglementation, le marquage CE. SAMSUNG ELECTRONICS FRANCE - SAS au capital de 27 000 000 € - RCS Bobigny 334 367 497 Siège social : Samsung Electronics France - Ovalie - CS 2003 - 1, rue Fructidor - 93484 St-Ouen Cedex Date d’établissement : 15/09/2014. Référence : HME-AD5-092014 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 15 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Imagerie diagnostique en sénologie : des règles toutes simples pour progresser V Juhan-Duguet • Hôpital de la Timone, Marseille. a séance pédagogique d’imagerie diagnostique sera orientée cette année sur trois sujets choisis par des sénologues juniors et seniors. Une question leur a été posée : quelles sont vos principales difficultés en sénologie quotidienne ? La première partie proposera, sous la forme de cas cliniques, des règles de sémiologie en mammographie, échographie et IRM. Il est par exemple important de savoir utiliser les différentes incidences en mammographie, avant de se précipiter sur l’échographie. Le cliché localisé, faut-il s’en méfier ? Et quand l’utiliser ? Est-il nécessaire de faire des agrandissements sur toutes les microcalcifications ? Comment repérer une lésion axillaire haute visible sur un seul cliché ? L’échographie mammaire doit être faite en suivant les règles de bonnes pratiques, en appliquant la sémiologie BIRADS. La localisation exacte des anomalies suivant le rayon horaire et la distance au mamelon n’est pas encore assez appliquée en pratique quotidienne. La concordance (taille, topographie) entre l’image mammographique, échographique et IRM doit être vérifiée. L’IRM est un outil très précieux en sénologie, mais son utilisation parfois trop rapide devant un problème diagnostique apportera plus d’interrogations que de solutions. Quelle est l’information recherchée et son impact sur la prise en charge de la patiente ? Quel est l’examen le plus adapté ? Dans certains cas un cliché mammographique orienté, une simple surveillance ou une biopsie suffiront... Le radiologue sénologue doit faire la synthèse de l’ensemble des examens qui ont été réalisés et proposer une classification BIRADS, ainsi qu’une conduite à tenir. Comment réagir quand il y a une discordance entre les différents examens ? La deuxième partie de cette session portera sur l’étude des prothèses mammaires. Il y a environ 340 000 femmes en France porteuses (ou ayant porté) des implants mammaires en silicone. Le radiologue doit savoir évaluer l’état des prothèses mammaires en connaissant les possibilités de nos techniques, mais aussi nos limites. Y a-t-il des signes spécifiques en échographie qui permettent d’affirmer qu’une prothèse est rompue ? Comment gérer un épanchement péri-prothétique ? Quelle est la place de l’IRM mammaire pour l’étude des prothèses (Fig. 1) ? Finalement, quelle est la vraie demande de la patiente et du clinicien pour une exploration de prothèse et quelles vont être les conséquences du diagnostic posé pour la patiente ? La troisième partie de cette session abordera l’exploration des chaînes ganglionnaires dans le bilan d’extension du cancer du sein. Il est important d’avoir des notions d’anatomie de cette région pour pouvoir répondre au mieux au chirurgien. Connaissez-vous les différents étages de Berg ? Est-il nécessaire d’explorer les aires sousclaviculaires et mammaires internes, et comment procéder ? L’échographie du creux axillaire est un examen peu sensible pour évaluer l’atteinte ganglionnaire, mais il existe des signes spécifiques d’envahissement. Il faut connaître ces signes afin de réaliser un prélèvement radioguidé, qui permettra en cas de positivité de surseoir à la technique du ganglion sentinelle Fig. 1 Pour en savoir + sur le même thème L Fig. 1 - IRM mammaire. Séquence spécifique pour étude du silicone. À droite, petit siliconome interne (flèche blanche), et présence de silicone au niveau de la chaîne mammaire interne (astérisque). À gauche, pli prothétique. Séance pédagogique pour faire directement un curage axillaire. Une cytoponction positive est-elle suffisante ? Peut-on faire des biopsies sur des adénopathies profondes ? Avec quel type d’aiguille ? La découverte en IRM d’un ganglion « mieux visible » sur la chaîne mammaire interne est parfois difficile à interpréter : quand faut-il le positiver ? Et quelle est la valeur d’une adénopathie mammaire interne dans la stratégie thérapeutique ? Autant de questions qui seront discutées lors de la session de pédagogie en sémiologie mammaire. Alors si vous connaissez toutes les réponses, filez vers d’autres horizons ; sinon, venez nous rejoindre ! ■ Mes difficultés en imagerie mammaire 16h00 – 17h15 Salle 342 Cas du jour N°4 F. Legou1, F. Pigneur1, M. Le Roux1, L. Baranes1, C. Costentin2, A. Rahmouni1, A. Luciani1 • 1. Service d’imagerie Médicale, CHU Henri Mondor, Créteil. 2. Service d’Hépatologie, CHU Henri Mondor, Créteil. Patiente de 40 ans, avec découverte fortuite lors d’explorations systématiques avant chirurgie bariatrique de deux lésions focales hépatiques. Une IRM hépatique avec injection de produit de contraste hépatospécifique (Gd-BOPTA, Multihance, Bracco®) est réalisée. Quel est votre diagnostic ? A. Carcinomes hépatocellulaires B. Angiomes hépatiques scléreux C. Adénomes hépatiques graisseux D. Hyperplasies nodulaires focales graisseuses E. Adénomes hépatiques inflammatoires Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1 : Coupe axiale T2 Echo de Spin Rapide avec suppression de graisse Fig. 2 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient en opposition de phase Fig. 3 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient en Phase Fig. 4 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient 3D phase artérielle Fig. 5 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient 3D phase portale Fig. 6 : Coupe axiale T1, acquise à la phase hépatobiliaire 1H après injection TM * Solution intégrée injection et exposition TM ** Optimisation, Traçabilité, Partage de données d’injection(1) * Recueil, Suivi, et Analyse de la dosimétrie patient(2) Documentation et optimisation des protocoles Suivi et gestion des données d’injection Traçabilité et analyse de l’exposition TM * Fig. 3 Qualité et amélioration des pratiques Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Rapports et alertes personnalisables CERTEGRA® est un dispositif médical de classe I. Pour plus d’informations, lire attentivement la notice d’utilisation. Non remboursé Sec. Soc. La plateforme Certegra permet la gestion des informations relatives à l’injection rehaussée par un produit de contraste à partir de dispositifs MEDRAD, ainsi que l’échange de ces informations avec d’autres dispositifs du service d’imagerie. Fabricant : Medrad inc, One Medrad Drive, Indianola, PA 15051-0780 U.S.A. Distributeur : Bayer Healthcare S.A.S.13, rue Jean-Jaurès 92815 Puteaux, France. Mars 2014. RADIMETRICSTM est un dispositif médical de classe I. Pour plus d’informations, lire attentivement la notice d’utilisation. Non remboursé Sec. Soc. RADIMETRICSTM est un logiciel informatique qui offre des informations relatives à la dosimétrie et des outils tout au long du flux de travail de radiologie : pour le médecin prescripteur, le radiologue, le manipulateur, le médecin clinique, le responsable de la sécurité des rayonnements et l’administration. Il s’intègre pleinement aux systèmes PACS existants au moyen des normes DICOM et HL7. RADIMETRICSTM fait un suivi de la dose absorbée par organe/région, de la dose efficace (CIPR 60 et CIPR 103), du PDL, de l’IDSV et du SSDE. Fabricant : Medrad inc, One Medrad Drive, Indianola, PA 15051-0780 U.S.A. Distributeur : Bayer Healthcare S.A.S.13, rue Jean-Jaurès 92815 Puteaux, France. Mars 2014. (1) Manuel d’utilisation Certegra® et documentation technique P3T. (2) Manuel d’utilisation RadimetricsTM *Plate-forme d’entreprise **Sur le lieu de prise en charge Injecteur automatique Produit de contraste Solution informatique 23502-0314 - L.FR.RI.03.2014.0005 - Bayer HealthCare - SAS au capital de 47 857 291,14€ - 706 580 149 RCS Lille PRESSERADIMETRICS 130X180 9-2014.indd 1 25/09/14 15:39:12 16 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Vendredi Samedi 1819octobre octobre2014 2012 Reportage Le radiologue et la maladie de Crohn : les réponses aux questions des cliniciens A Venkatasamy • CHU Strasbourg C ette séance, sous l’égide de la SIAD, était organisée en quatre parties : les attentes du clinicien, les réponses du radiologue, le rôle du radiologue dans le suivi et les attentes du chirurgien. La séance s’ouvre avec la présentation de M. Flamant, gastroentérologue (Nantes). La maladie de Crohn touche 9.3% de la population française, avec une incidence en augmentation de 10 nouveaux cas /100000 habitants. Il a notamment présenté les indications et l’impact thérapeutique des traitements anti-TNF alpha, en cas de facteurs de sévérité de la maladie tels qu’une atteinte grêlique longue, multiple ou en cas de complications. M. Zappa (Paris) nous a rappelé la place de l’entéro-IRM comme examen de référence pour la maladie de Crohn (fig. 1). Elle nous proposait un protocole insistant notamment sur la préparation du patient avec une ingestion de 1200mL de mannitol 5% avec du primpéran, 20 minutes avant l’examen, associée à une injection IV de glucagon (limitant les artefacts liés aux mouvements digestifs). L’IRM permet une cartographie complète de l’atteinte et est un bon outil pour évaluer l’inflammation grêlique avec une sémiologie globalement consensuelle : l’épaississement pariétal, l’hypersignal T2 pariétal, le rehaussement pariétal et le signe du peigne. Néanmoins L’IRM ne permet pas de faire la différence entre inflammation et sténose. Des Fig. 1 Fig. 1 - Entéro-IRM en séquence T1 avec saturation de graisse post-injection tardive (7 minutes) de gadolinium, en coupe coronale. M. Zappa a souligné l’importance de cette séquence dans le bilan par entéro-IRM de la maladie de Crohn. scores d’inflammation (MaRIA, CDMRIS) sont en cours d’évaluation et permettraient de tester l’efficacité des traitements et de diminuer la nécessité d’examens invasifs. E. Frampas (Nantes) a centré sa présentation sur la place essentielle du radiologue dans le long suivi de patients atteints de la maladie de Crohn, souvent diagnostiqués à un âge jeune. Il a insisté sur l’importance de l’entéro-IRM, dont les performances sont comparables à la TDM, tout en étant non irradiante. L’IRM doit devenir un outil indispensable du suivi, une étude de Cherigan et al. retrouvant jusqu’à 75% de modifications de traitement dans les suites d’une IRM. Enfin, E. Duchalais (Nantes) nous a fait part des attentes spécifiques du chirurgien, en vue d’une chirurgie conservatrice et préservatrice, sachant que 60% des patients étaient opérés, dont 25% dans les 5 ans. Dans la maladie de Crohn sténosante, le chirurgien a besoin, pour préparer une éventuelle résection, d’une description du nombre de sténoses, de la longueur des sténoses, de la longueur du grêle sain restant et de l’aspect fibreux ou inflammatoire du grêle. En cas de maladie de Crohn perforante, la connaissance préopératoire de la présence d’abcès, de l’état inflammatoire du côlon en cas de fistule iléocolique, sont des éléments importants pour la planification thérapeutique : choix de la voie d’abord et préparation du patient à une éventuelle iléostomie. Cette séance pluridisciplinaire, orientée autour de la maladie de Crohn, nous a permis de faire le point sur nos connaissances et de mieux comprendre les attentes de nos correspondants, ce qui nous permettra d’améliorer la prise en charge radiologique de nos patients. ■ Exclusivités JFR 2014 ApLIO : L’INVISIbLE dEVIENT VISIbLE » Nouvelle plateforme, nouvelles sondes, nouvelles fonctionnalités » SMI : affichage de l’architecture artério-veineuse non visualisable jusqu’alors » Fusion et Navigation : des outils avancés pour l’interventionnel » Elastographie : visualisation de la propagation de l’onde de cisaillement, et analyse de l’élasticité simplifiée ULTRASONS IRM SCANNER X-RAY SERVICES www.toshiba-medical.fr Les dispositifs d’imagerie médicale Aplio sont de classe IIa. Conformité validée par l’organisme de certification TUV Rheinland (0197). Fabriqués par TOSHIBA MEDICAL Systems. Pour un bon usage, merci de vous reporter aux manuels d’utilisation. Prise en charge par l’Assurance Maladie des examens réalisés sous certaines conditions, consultez les modalités sur ameli.fr. Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 17 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Le point sur les vascularites pulmonaires Fig. 1 - Aspect TDM de fibrose pulmonaire chez un patient ayant des ANCA (type MPO) positifs. Ce patient a développé secondairement une hémorragie alvéolaire et une insuffisance rénale amenant à poser le diagnostic de micropolyangéite. L es vascularites pulmonaires sont des maladies rares (beaucoup plus rares que les connectivites) définies par une inflammation de la paroi vasculaire. Ce sont des maladies graves qui mettent en jeu le pronostic vital (1). La classification du consensus international de Chapel Hill (2) prend en compte le type et la taille des vaisseaux atteints, ainsi que la présence de certains anticorps (anticorps anticytoplasme des polynucléaires [ANCA]) ou de dépôts d’immunoglobulines. Les formes pulmonaires idiopathiques incluent a) les vascularites des vaisseaux de grande taille (maladie de Horton et de Takayasu), b) les vascularites des vaisseaux de petite taille associées aux ANCA : granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement Wegener), micropolyangéite et granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (EGPA, anciennement angéite de Churg et Strauss) et c) la maladie de Behçet (classée à part car touchant des vaisseaux de différentes tailles et types : artères, veines, capillaires). Les éponymes Wegener et ChurgStrauss ont été abandonnés, notamment du fait de la polémique (3, 4) autour du Dr. Friedrich Wegener. Le diagnostic de vascularite est difficile car la symptomatologie est souvent non-spécifique, pouvant mimer d’autres maladies de système, une pathologie infectieuse, tumorale ou thromboembolique (5). Des critères pour retenir chacune des vascularites ont été établis, entre autres, par l’American College of Rheumatology (ACR), incluant les données cliniques, biologiques et d’imagerie. La symptomatologie pulmonaire est souvent au premier plan des vascularites à ANCA. Les autres points d’appel sont l’atteinte sinusienne et rénale (glomérulaire), mais tous les organes peuvent être touchés. Dans le cas des vascularites des vaisseaux de grande taille, les manifestations thrombotiques prédominent. Les vascularites associées aux ANCA sont des vascularites nécrosantes et granulomateuses des petits vaisseaux, caractérisées par l’absence ou le peu de dépôts immuns dans la paroi des vaisseaux (1). Les ANCA sont détectés par une technique d’immunofluorescence indirecte avec deux aspects décrits : la fluorescence cytoplasmique (c-ANCA) et la fluorescence périnucléaire (p-ANCA). Les c-ANCA reconnaissent le plus souvent la protéinase 3 (PR3) et sont typiquement observés dans les GPA (anciennement maladie de Wegener). Les p-ANCA reconnaissent le plus souvent la myélopéroxydase (MPO) et sont présents dans les micropolyangéites et 40 % des EGPA (anciennement angéite de Churg et Strauss). Leur présence (ou absence) conditionne la présentation clinique. Par exemple, les EGPA sans ANCA sont plus à risque d’atteinte cardiaque (6). Les principaux signes tomodensitométriques (TDM) de GPA (anciennement Wegener) sont les nodules et les condensations alvéolaires (7). Certains éléments sémiologiques peuvent orienter vers le diagnostic, comme le caractère angiocentrique des nodules (centré sur une branche artérielle pulmonaire), la présence d’un halo de verre dépoli périnodulaire (traduisant la composante hémorragique) ou la localisation périphérique des nodules. La présence d’excavation est observée dans la moitié des cas. Les condensations sont de signification variable. Elles peuvent être liées à des lésions de granulomatose nécrosante, à des pneumonies organisées ou à des lésions d’infarcissement.Les nodules et condensations sont une cible pour biopsie tranthoracique qui peut permettre d’obtenir une preuve histologique du diagnostic. D’autres atteintes sont possibles, comme le verre dépoli isolé (en cas d’hémorragie intraalvéolaire) ou les atteintes trachéo-bronchiques. Celles-ci ont une localisation élective sous-glottique et peuvent se compliquer de sténoses circonférentielles. Classiquement, l’EGPA (anciennement angéite de Churg et Strauss) évolue en 3 phases : prodromale, infiltration éosinophile puis vascularite. Le diagnostic doit être évoqué en cas d’asthme avec éosinophilie, sinusite, et/ou neuropathie périphérique. Les anomalies sont d’abord des épaississements bronchiques (liés à l’asthme), isolés (dans la moitié des cas) ou associés au verre dépoli et aux condensations (infiltrat éosinophile). Des condensations et des épanchements pleuraux sont fréquents. L’atteinte cardiaque est fréquente (50%) et de mauvais pronostic. L’IRM permet de mettre en évidence des aspects évocateurs de myocardite ou d’atteinte sousendocardique. Concernant les micropolyangéites, les anomalies TDM évocatrices sont des plages de verre dépoli à prédominance centrale en rapport avec une hémorragie alvéolaire. Il a récemment été décrit la possibilité d’association possible entre fibrose pulmonaire et micropolyangéite (8). Dans ce cas, la fibrose est associée à des ANCA (type MPO) et peut précéder la survenue d’anomalies rénales (Fig. 1). En TDM, la maladie de Behçet doit être évoquée devant des anévrismes des artères pulmonaires (proximales), parfois thrombosés (9). Ces anévrismes peuvent être sacciformes ou fusiformes et sont parfois difficiles à reconnaître. Une prise en charge en radiologie interventionnelle est souhaitable en cas d’hémoptysie (10). La survenue de thrombose veineuse (par exemple cave décrite dans le syndrome de Hughes-Stovin), de complications cardiaques (risque de thrombus intracardiaque) ou d’épaississement pariétal des gros vaisseaux médiastinaux est possible. Les maladies de Horton et Takayasu peuvent donner des épaississements de la paroi aortique ainsi que des sténoses (typiquement sous-clavière dans la maladie de Takayasu, mais toutes les artères peuvent être touchées). L’épaississement inflammatoire des parois artérielles et les sténoses peuvent être mis en évidence en TDM sur une acquisition tardive (2 minutes) montrant une prise de contraste de la paroi. Il existe une place pour la tomographie par émission de positons montrant une hyperfixation du Fluorodésoxyglucose (18F) au niveau des épaississements pariétaux. En conclusion, savoir évoquer en TDM une vascularite devant une atteinte de l’aorte, du poumon ou des artères pulmonaires peut éviter une errance diagnostique et permettre la mise en route précoce d’un traitement adapté (corticostéroïdes, immunosuppresseurs). L’imagerie permet également de guider un prélèvement histologique, souvent nécessaire pour poser le diagnostic et d’en diagnostiquer les complications évolutives. ■ Pour en savoir + sur le même thème PY Brillet1, M Soussan2 • 1. Service de radiologie. 2. Service de médecine nucléaire, Hôpital Avicenne, Bobigny Séance pédagogique Actualité des maladies vasculaires pulmonaires 10h30 – 11h45 Amphi Bordeaux Références 1. Fain O, Mekinian A. Vascularites systémiques. Rev Prat. 2014;64:113-26. 2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11. 3.Rosen MJ. Dr. Friedrich Wegener and the ACCP, Revisited. Chest. 2007;132:1723; discussion -4. 4.Rosen MJ. Dr. Friedrich Wegener, the ACCP, and History. Chest. 2007;132:739-41. 5. Castaner E, Alguersuari A, Gallardo X, et al. When to suspect pulmonary vasculitis: radiologic and clinical clues. Radiographics. 2010;30:33-53. 6. Mouthon L, Dunogue B, Guillevin L. Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg-Strauss syndrome). J Autoimmun. 2014;48-49:99-103. 7. Martinez F, Chung JH, Digumarthy SR, et al. Common and uncommon manifestations of Wegener granulomatosis at chest CT: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2012;32:51-69. 8. Ando M, Miyazaki E, Ishii T, et al. Incidence of myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody positivity and microscopic polyangitis in the course of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med. 2013;107:608-15. 9. Hiller N, Lieberman S, Chajek-Shaul T, Bar-Ziv J, Shaham D. Thoracic manifestations of Behcet disease at CT. Radiographics. 2004;24:801-8. 10.Pelage JP, El Hajjam M, Lagrange C, et al. Pulmonary artery interventions: an overview. Radiographics. 2005;25:1653-67. Rendez-vous Les posters réalisés par la Fédération d’Imagerie d’Urgence (FIU), la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), la Fédération d’Imagerie Cancérologique (FIC) et les sociétés d’organe mettent en évidence le rôle de l’imagerie dans la prise en charge de l’urgence, aussi bien diagnostique qu'interventionnelle. 18 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Vendredi Samedi 1819octobre octobre2014 2012 Formation radioprotection des patients 2.0 : vers un renouveau de la formation Y Le Faou • Responsable Commission Radioprotection AFPPE S uite à un audit des formations en radioprotection, réalisé en 2012 à la demande de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN), la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale (MERM) a été choisie pour débuter un travail de réingénierie de la formation radioprotection des patients. D’autres professions, tel que radiopharmacien, cardiologue interventionnel, sont aussi en cours de travail sur ce nouvel arrêté de formation. L’ASN a souhaité une approche spécifique à chaque profession : le parcours de formation sera donc contextualisé à chaque profession. Un groupe de travail mixte (AFPPE, CEPN, ASN) a proposé cinq objectifs pédagogiques spécifiques pour la profession MERM. Ces objectifs pédagogiques sont définis en rapport avec la pratique radiologique et correspondent à un niveau opérationnel de la radioprotection pour la profession manipulateur. Voici les objectifs de formation, qui composeront le futur arrêté de formation : • Objectif 1 : « s’inscrire dans une démarche de gestion des risques » • Objectif 2 : « respecter la réglementation » • Objectif 3 : « mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de justification des expositions » • Objectif 4 : « mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe d’optimisation des expositions » • Objectif 5 : « analyser sa pratique professionnelle sous l’angle de la gestion des risques, de la justification des expositions et de l’optimisation de la radioprotection pour l’améliorer ». De par sa position d’association professionnelle et de représentant officiel, l’AFPPE proposera une formation, mettant en œuvre ce futur référentiel de formation (Fig. 1). Ce dispositif de formation, exclusivement à distance, se veut ouvert à tous types et niveaux d’apprenant. Ce dispositif mobilise des méthodes pédagogiques en groupe (type MOOC : Massive Online Open Courses), et les technologies d’apprentissage social (forum, travaux collaboratifs, wiki). Cette formation 2.0 prendra comme appui logistique la plateforme MedZone, de la société ETICEO (L.M.S. Moodle et portfolio Mahara). La première session de formation débutera en janvier 2015, avec une inscription dans le dispositif pouvant se faire à partir du mois de novembre 2014. Elle comportera une phase de prérequis : l’apprenant pourra se tester et revoir, si besoin, ses connaissances de base en radioprotection, en radiobiologie, et en physique des rayonnements, avant l’entrée dans la formation. Le parcours se poursuivra sur une période de 6 à 8 semaines, avec un temps de travail estimé à 1h par semaine. Un tuteur sera en charge de l’animation du dispositif, dans le but de créer du lien à travers la distance. L’apprenant trouvera, dans cette formation, une alternance de phase d’autoformation individuelle (lecture, étude de cas, diaporama) et de travaux collaboratifs Fig. 1 - Parcours modulaire de la formation radioprotection patient 2.0 AFPPE. en petits groupes (trois apprenants par groupe, avec production d’un rendu collectif ). Le parcours de formation est construit de manière à favoriser l’échange et l’analyse des pratiques individuelles, tout en utilisant les situations propres des apprenants, collectées dans leurs pratiques quotidiennes. ■ A NEW GENERATION ULTRASOUND SYSTEM ÉCHOGRAPHE DE NOUVELLE GÉNÉRATION Êtes-vous prêts à tenter cette expérience innovante en ultrasons? www.tryarietta.com RETROUVEZ NOUS À L'OCCASION DU SYMPOSIUM 'L'ECHOGRAPHIE - DU DIAGNOSTIC À LA FUSION D'IMAGE' DIMANCHE, 19 OCTOBRE, 12.30, SALLE 242 www.hitachi-medical-systems.fr Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle 19 Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014 Reportage Dépistage organisé du cancer du sein : évolution ou révolution ? A Devillers • CHU Rouen F . Lançon (Paris) a commencé par quelques rappels sur le dépistage organisé du cancer du sein (DOCS) : la mammographie numérique a été autorisée pour le DOCS en 2008. En 2009, les structures de gestion ont été alertées par l’hétérogénéité du taux de détection par la mammographie numérique. Pour cette raison, l’INCa a élaboré plusieurs enquêtes. Celle réalisée en 2014 a conclu à : une migration vers des dispositifs numériques (93% du DOCS), une meilleure détection des cancers par les systèmes numériques plein champ (DR) par rapport aux plaques (CR), elles-mêmes supérieures à la mammographie analogique, avec en parallèle des résultats inverses pour les clichés classés techniquement insuffisants, ainsi qu’une variabilité interconstructeur des DR. P. Heid (Marseille) a enchaîné sur un sujet portant sur une technique prometteuse : la tomosynthèse, entraînant un saut technologique « monstrueux » (dixit). Cette technique permettrait d’améliorer les problèmes liés à la superposition d’image : la sensibilité (visibilité des lésions dans une zone dense) et la spécificité (séparations des tissus pouvant créer de fausses lésions). La tomosynthèse est un mammographe numérique qui au cours de sa rotation réalise n mammographies sous un certain angle, avec secondairement une reconstruction 3D. Il existe différent paramètres (angles, nombre et répartition d’expositions, détecteurs, rotation du tube à RX) qui vont directement influencer la qualité de l’image et la dosimétrie. Ces paramètres varient énormément selon les marques et sont difficiles à évaluer par des contrôles de qualité (CQ). L’INCa a permis la rédaction d’un protocole de CQ qui sera présenté au RSNA en décembre prochain, avec l’idée d’une validation définitive au printemps 2015. M-O. Ribrag (Vannes) nous a présenté une étude rétrospective réalisée dans le Morbihan, sur 10 ans, reprenant le devenir des lésions classées ACR 3 dans le DOCS. Ces lésions ont un taux faible avec une probabilité de malignité évaluée inférieure à 2%, nécessitant une surveillance à court terme. Sur 343 327 dépistages, sans critère d’exclusion, 8492 mammographies (2,5%) ont été classées ACR 3. Au final, les résultats sont bons, avec 277 cancers dépistés dans un délai moyen de 6 mois et un pronostic nettement meilleur par rapport aux ACR4 et ACR5. M. Deghaye (Lieusaint) nous a exposé une étude rétrospective sur les échographies réalisées pour les mammographies ACR 1 et 2 dans le DOCS. Elle comprenait 607 062 dépistages avec 92,6% de mammographies négatives. Les indications d’échographies étaient : des seins denses, une anomalie échographique ancienne, des antécédents de néoplasie mammaire. 2,7 % d’échographies ont été considérées comme suspectes. Ceci a permis de révéler 2,2 % de « cancers échographiques sur mammographie Fig. 1 Fig. 1 - Images de tomosynthèse montrant des artefacts liés à de nombreuses macrocalcifications pouvant masquer une lésion sous-jacente (P. Heid). négative ». Une modélisation réalisée à partir de cette étude estime qu’une échographie systématique réalisée au cours du DOCS détecterait 9,6% de « cancers écho » (avec le problème sous-jacent d’une augmentation du taux de faux positifs, temps d’examens, coût). Les modérateurs (L. Ceugnart, Lille et B. Seradour, Marseille) concluent à un dépistage validé mais améliorable, par des fiches de lecture homologuées, par des formations spécifiques ACR3 notamment et par des avancées technologiques, avec la tomosynthèse en plein essor. ■ Reportage Évaluation de la réponse tumorale en imagerie : comment faire en pratique clinique ? JC Lecomte • CHU Limoges L ’imagerie joue un rôle majeur dans le diagnostic, le suivi et même le traitement en oncologie. Différents critères d’évaluation de la réponse tumorale en imagerie sont utilisés dans les essais cliniques, mais que faire en pratique clinique « réelle » ? Sous l’égide de la Fédération d’Imagerie du Cancer (FIC), A. Luciani (Paris) et C. de Bazelaire (Paris) ont organisé une séance pédagogique sur ce thème. L. Fourier (Paris) a débuté la séance avec une présentation sur l’évaluation de la réponse d’une lésion tumorale solide par les critères RECIST 1.1, en insistant sur le côté pratique. Ainsi, en parallèle de rappels, elle a partagé ses conseils pour bien définir et suivre les lésions cibles et non cibles, tout en veillant à ne pas méconnaître d’éventuelles nouvelles lésions. Cette démarche rigoureuse aboutit à l’évaluation de la réponse tumorale globale (fig. 1) à travers une conclusion structurée. M. Ronot (Paris) a ensuite abordé l’évaluation de la réponse d’une lésion hypervasculaire. En effet, pour ces lésions, selon les options thérapeutiques utilisées, les critères RECIST 1.1 peuvent sous-estimer la réponse. De fait, d’autres critères ont été proposés comme les mRECIST, EASL, CHOI (pour les GIST) ou MASS (pour les tumeurs rénales). Selon les critères utilisés, il existe d’importantes variations dans les conclusions quant à la réponse tumorale (exemple du carcinome hépatocellulaire sous Sorafenib). Au-delà de la technicité de ces critères, il faut donc s’interroger sur leur signification clinique : lorsque la réponse objective est affirmée, elle doit réellement être corrélée à une meilleure survie. Malgré quelques limites, les critères RECIST 1.1 demeurent ceux des essais cliniques et sont pertinents pour évaluer la progression. Enfin, l’imagerie fonctionnelle (principalement perfusion et diffusion mais aussi élastographie, spectroscopie et BOLD) peut être utile afin de confirmer la morphologie, identifier la réponse plus tôt et même la prédire. Puis, E. Itti (Paris) a présenté l’évaluation de la réponse thérapeutique par TEP-TDM dans le lymphome. Remplaçant ceux de 2007, les nouveaux critères Cheson (IHP) 2014 élargissent les indications de la TEP-TDM dans l’évaluation thérapeutique du lymphome en fin de traitement et pour la réponse précoce. La réponse tumorale est alors évaluée en comparant la fixation des cibles à celles du médiastin et du foie selon une échelle en 5 points (échelle de Deauville) et par des mesures quantitatives comme le SUVmax. O. Lucidarme (Paris) a conclu la session sous la forme d’un quiz pour une mise en pratique dans le choix des cibles et dans la définition de la réponse. Son intervention a permis de confronter les participants à leurs difficultés rencontrées dans la pratique quotidienne, notamment dans le suivi des lésions inférieures à 5 mm, des adénomégalies et des lésions non cibles. Initialement très théoriques car créés pour les essais cliniques, les critères d’évaluation de la réponse tumorale sont très utiles dans notre Fig. 1 Fig. 1 - Évaluation de la réponse tumorale globale selon RECIST 1.1 (L. Fournier). pratique car ils améliorent la reproductibilité et la fiabilité des conclusions. Malgré l’apparition de nouveaux critères prometteurs, les critères RECIST 1.1 demeurent très utiles. Les implications majeures des conclusions des examens en imagerie du cancer nécessitent de faire preuve de rigueur, et que les bonnes pratiques soient diffusées à l’ensemble de la communauté radiologique. Harmonisons nos pratiques ! Cette séance donnera lieu à des fiches de recommandations, qui seront publiées dans quelques semaines sur le site internet de la Société Française de Radiologie. ■ 20 Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et interventionnelle Le Quotidien des JFR • Vendredi Samedi 1819octobre octobre2014 2012 Reportage Quoi de neuf en perfusion et pathologie vasculaire cérébrale ? L Legrand • Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris Fig. 1 Fig. 1 - Homme de 60 ans ayant présenté brutalement une paralysie faciale, des paresthésies de l’hémicorps droit et une dysarthrie. A, B, C : scanner de perfusion réalisé 3 heures après le début des symptômes (A : Temps de transit moyen, B : Volume sanguin cérébral et C : Imagerie moyenne). Seule la cartographie d’imagerie moyenne (C) montre l’ischémie de la partie postérieure du noyau lenticulaire gauche (flèche), confirmée par l’IRM de diffusion réalisée 3 jours plus tard (D, séquence b1000). P résidée par le Pr H. Desal et animée par E. Auffray-Calvier et J-C. Ferré, cette session nous a permis de découvrir 8 présentations variées sur le thème de la perfusion et des pathologies vasculaires cérébrales. M. Rodallec (Saint-Denis) a ouvert la séance en nous livrant les clés de l’interprétation des hypersignaux sur la séquence de perfusion ASL (Arterial SpinLabelling) qui utilise les protons d’hydrogène du sang artériel comme traceur endogène. Il convient de différencier les hypersignaux physiologiques (hypophyse par exemple), les hypersignaux parenchymateux témoignant d’une pathologie responsable d’une augmentation du flux sanguin cérébral, et les hypersignaux vasculaires, qu’ils soient artériels (artefacts de transit artériel en cas de ralentissement circulatoire, stagnation des protons marqués en cas d’anévrysme) ou veineux (par exemple dans les malformations artério-veineuses, où il n’existe pas de lit capillaire normal). Attention à ne pas interpréter l’ASL seule mais toujours avec l’aide des autres séquences. Concernant la pathologie artérielle ischémique, O. Heck (Grenoble) nous a montré que si la perfusion basale continue de s’altérer au cours du temps dans la zone péri-nécrotique, la vasoréactivité cérébrale s’améliore, suggérant une restauration fonctionnelle de la vascularisation périlésionnelle. N. Magne (Rouen) a ensuite expliqué l’intérêt de la lecture des cartographies d’image moyenne du scanner de perfusion réalisé pour suspicion d’AVC ischémique <6 heures (somme des densités du voxel/nombre d’acquisitions de la coupe, soit le « rehaussement moyen du parenchyme »). Cette image moyenne, fournie avec le logiciel constructeur, permet en effet de diagnostiquer un certain nombre de lésions ischémiques des noyaux gris centraux qui passent inaperçues sur les autres cartographies de perfusion « habituelles ». Quid de la pathologie veineuse ? Le fameux signe du sinus hyperdense est subjectif et peu sensible pour le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale. D. Iancu (Ottawa, Canada) propose donc des seuils objectifs pour améliorer la détection des thromboses veineuses sur les scanners cérébraux sans injection (atténuation absolue et ratio d’atténuation sinus thrombosé/sinus normal). Les signes IRM classiques d’hypotension intracrânienne (déplacement cranio-caudal de l’encéphale, prise de contraste pachyméningée diffuse, aspect fin des ventricules, collections sousdurales) font parfois défaut. M. Brunet (Toulouse) nous a montré l’intérêt de la séquence coronale T2, sur laquelle les meilleurs signes à rechercher sont l’aspect arrondi du sinus sagittal supérieur et des sinus transverses, ainsi que la visibilité du sinus coronaire inférieur (hypersignal linéaire sous l’hypophyse). Selon F. Macri (Nîmes), le tenseur de diffusion montre des signes précoces d’altération de la substance blanche non visibles sur les séquences conventionnelles chez les patientes ayant un syndrome des antiphospholipides non-thrombotiques à symptomatologie obstétricale isolée. S. El Sankari (Bruxelles) a insisté sur l’importance d’une database normative locale afin de déterminer les flux de LCR hyperdynamique et d’aider au diagnostic d’hydrocéphalie chronique idiopathique de l’adulte, étant donné la variabilité des mesures de flux en IRM en contraste de phase selon le constructeur. Enfin, LD. Rivière (Toulouse) a conclu la séance avec une analyse IRM de l’hypophyse des macro-adénomes : les corticotropes sécrétants ayant davantage un aspect original multimicrokystique, comparés aux macro-adénomes silencieux. ■ Reportage Dose en imagerie thoracique : on n’est jamais descendu aussi bas ! P Felloni • CHU Lille Fig. 1 - Bronchiolite diffuse avec micro-nodulation centrolobulaire en arbre en bourgeons et condensations parenchymateuses : exemple de reconstruction MBIR/Véo® (à droite) à 0.28 mSv vs 6.7 mSv en rétroprojection filtrée (à gauche). Rédacteurs en chef : Jean-Pierre Laissy, Samuel Merran Rédacteurs adjoints : Myriam Edjlali-Goujon, Olivier Naggara, Isabelle Thomassin, Marie Tisserand Comité éditorial : Louis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani, Jean-François Méder, Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni Directeur de la publication : Jean-Pierre Pruvo Tirage : 5 000 exemplaires Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357 © Société Française de Radiologie. Tous droits de reproduction, strictement réservés. C ette année, la séance conduite par le Pr G. Ferretti consacrée aux nouveautés en imagerie thoracique a présenté des solutions innovantes pour réduire encore la dose, gommer les artefacts et améliorer la lecture des examens : trois challenges ambitieux… Vers l’ultra-basse dose ? La pratique de l’imagerie thoracique implique l’exposition, parfois répétée, de tissus radiosensibles. Partant de ce constat, une réduction de dose s’impose… Pour y parvenir, plusieurs solutions sont à l’étude. X. Montet, AL. Hachulla et N. Angeliki (Genève) aidés de leur scanner GE 750 HDCT et du logiciel de reconstruction itérative MBIR/Véo®, ont évalué un protocole dont les paramètres d’acquisition sont 100kV et 20mA. Evalué en angioscanner et en scanner sans injection, ce protocole permet des réductions de doses drastiques. Par exemple, la dose moyenne reçue par les patients de l’étude d’AL. Hachulla fut en moyenne de seulement 0.27+/0.02 mSv (19.9 +/- 3.2 mGy.cm) vs 4.5+/-1.8 mSv (319 +/- 127 mGy.cm) en rétroprojection filtrée à 100kV 250mAs. Ces trois études promettent également des images de qualité diagnostique non inférieure. M. Schaal (Strasbourg) testa la performance diagnostique d’un protocole basse dose dans le dépistage des pathologies pleuropulmonaires liées à l’amiante (135kV 10mAs couplé à la reconstruction itérative et à l’Acquilon One de chez Toshiba). L’irradiation comparée au protocole standard est 16 fois moindre ! Les images obtenues, bien que différentes, n’altèreraient pas la confiance diagnostique du praticien avec une sensibilité de 90.8% et une spécificité de 100% pour la détection des anomalies : ce protocole pourrait être utilisé en dépistage, complété par un scanner classique en cas de positivité. Ces techniques baissant les mAs et utilisant la reconstruction itérative ne sont pas les seules mises en jeu pour réduire la dose, comme l’a précisé M. Rémy-Jardin – modératrice de la séance avec J-Y. Gaubert – qui utilise en pratique clinique au CHRU de Lille le logiciel CareKv de Siemens qui automatiquement module le kilovoltage en fonction de la morphologie du patient. Oui mais… La plupart de ces technologies prometteuses nécessitent encore des perfectionnements afin d’être aisément utilisables en pratique clinique. La reconstruction itérative Véo, nécessitant environ 30 minutes par examen, son utilisation systématique pendant une vacation semble difficilement applicable pour l’instant. Les images, bien que tout à fait analysables, sont différentes de celles obtenues avec les protocoles classiques : il faudra s’y habituer. Il est également important de sélectionner les patients bénéficiant de ces innovations : des limites sont encore présentes chez les patients obèses ou présentant des pathologies infiltratives. Une image améliorée, pour un meilleur diagnostic ! Vous avez toujours voulu savoir quel est le kilovoltage (kV) optimal pour analyser le parenchyme pulmonaire en double énergie ? M. Ohana (Strasbourg) vous répond en double lecture : 50-55kV ! Les artefacts métalliques sont votre pire cauchemar… lors du suivi de vos patients embolisés par exemple. L. Legrand (Lille) et le logiciel IMAR de chez Siemens dompteront ces fausses images qu’elles soient créées par le Nickel ou le Platine afin de dépister de redoutées recanalisations. Détecter les fractures costales n’est pas toujours une tâche simple : P. Masset (Lille) a évalué sur 110 patients le logiciel CT Bone Reading de Siemens qui permet de reconstruire la cage thoracique sur un plan. Le résultat ? Une sensibilité accrue pour un temps de lecture diminué en plein jour ! Imaginez la même situation pendant un bodyscanner à 2h du matin… Toujours plus bas mais tout en restant informatif, le cap est fixé ! ■