INTOXICATION PAR LE PARACETAMOL

INTOXICATION PAR LE PARACETAMOL
N. Rhalem, R. Soulaymani
1. Cas clinique :
Un jeune homme de 18 ans, pesant 65 kg, sans antécédents pathologiques particuliers, ingère
dans un but d’autolyse, un samedi à 22 heures, 25 sachets d’un produit à base de paracétamol
(dosé à 500 mg).
Le lendemain matin, il présente des nausées, vomissements et des sueurs abondantes. La
famille se précipite alors pour l’amener à l’hôpital, où le médecin de garde l’examine et
contacte le Centre Anti Poison pour mieux connaître l’intoxication et surtout pour se
renseigner sur la conduite à tenir et sur l’existence ou non d’éventuels antidotes.
2. Introduction :
Le paracétamol ou acétaminophène est le N-acétyl amino phénol (APAP). Il a été découvert
en 1977, et a remplacé la phénacétine connue néphrotoxique.
Le paracétamol a des propriétés antalgique et antipyrétiques comparables à celles des
salicylés, mais il est dénué d’activité anti-inflammatoire.
3. Pharmacologie
3.1. Action antalgique :
Le paracétamol est dépourvu d’action antalgique centrale, il agirait en bloquant les
chémorécepteurs des terminaisons nerveuses. L’effet antalgique apparaît 30 min après
l’absorption, atteint un maximum en 2 heures 30 min et disparaît en 4heures.
L’action antalgique du paracétamol concerne des douleurs d’intensité moyenne,
accompagnées ou non d’un syndrome inflammatoire.
3.2. Action anti-pyrétique :
Le paracétamol inhibe l’action des pyrogènes endogènes au niveau des centres
hypothalamiques thermorégulateurs et augmente la thermolyse périphérique par le biais d’une
inhibition des prostaglandines.
4. Epidémiologie :
Au Maroc, le paracétamol et ses dérivés sont résponsables d’environ 1% de l’ensemble des
intoxications médicamenteuses déclarées au Centre Anti-Poison du Maroc. Dans les pays
anglo-saxons, on assiste actuellement à une augmentation progressive des cas d’intoxications
au paracétamol à cause de la restriction d’emploi sur les salicylés, après leur incrimination
dans le syndrome de Reye.
5. Métabolisme et mode d’action :
Le paracétamol est métabolisé par le foie. A doses thérapeutiques, il subit une glucuro et une
sulfoconjugaison. Une faible fraction est oxydée en N-Acétyl-p-benzo-quinoneimine
(NAPQI), cette fraction est réduite par le glutathion (Fig1).
En cas d’intoxication, le glutathion réduit est dépassé et une forte proportion de paracétamol
se trouve transformée en NAPQI qui se lie aux protéines hépatiques par les groupes S-H,
aboutissant à une nécrose hépatique centrolobulaire. Celle-ci apparaît quand la réserve en
glutathion devient inférieure à 20-30% de la normale.
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Le paracétamol est éliminé en faible quantité par le rein où il subit le même métabolisme
qu’au niveau du foie ce qui explique sa néphrotoxicité.
Fig-1 : Métabolisme du paracétamol
CIRCONSTANCES D’INTOXICATION
L’intoxication au paracétamol peut survenir de façon accidentelle surtout chez l’enfant, elle
peut faire l’objet d’un acte d’autolyse où peut se produire au cours d’un surdosage
thérapeutique
SYMPTOMATOLOGIE
La symptomatologie clinique est variable selon la dose ingérée. Chez l’enfant la dose toxique
est estimée à 150 mg/kg. Chez l’adulte elle varie de 7,5 à 12g, et peut être de 100mg/kg chez
les sujets au métabolisme stimulé (par induction
Enzymatique).
Intoxication Aigue
Elle peut se présenter en 3 stades :
Stade précoce qui va de 0 à 24h et peut se marquer par des nausées, vomissements, anorexie,
sueurs et parfois somnolence. Une acidose métabolique peut se voir en cas d’intoxication
sévère. Cependant tous ces signes peuvent manquer en cas d’intoxication légère.
Entre 24 et 48h post ingestion : le malade peut être asymptomatique, mais les transaminases
commencent à augmenter. Plus l’élévation est précoce, plus il y’à risque d’hépatotoxicité.
Au stade tardif (3 à 4 jours post ingestion) : on note une douleur de l’hypochondre droit
signant l’atteinte hépatique qui peut s’accompagner d’une encéphalopathie hépatique avec
possibilité d’atteinte rénale, pancréatique, myocardique et perturbation de la glycémie (hypo
ou hyperglycémie), surtout en cas d’intoxication sévère.
Au cours de l’encéphalopathie hépatique, le malade est ictérique, désorienté et présente un
flapping –trémor puis un coma profond s’installe.
Intoxication Chronique
L’ingestion de 3g/j de paracétamol pendant un an peut entraîner une atteinte hépatique
pouvant se compliquer de cirrhose.
EXAMENS DE LABORATOIRE
Analyse Toxicologique
Fig1 : Métabolisme du paracétamol
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6. Circonstances d’intoxication
L’intoxication au paracétamol peut survenir de façon accidentelle surtout chez l’enfant, elle
peut faire l’objet d’un acte d’autolyse où peut se produire au cours d’une erreur
médicamenteuse.
7. Les manifestations cliniques :
La symptomatologie clinique est variable selon la dose ingérée. Chez l’enfant la dose toxique
est estimée à 135 mg/kg. Chez l’adulte elle est estimée entre 8 à 10 g et peut être de 100mg/kg
chez les sujets au métabolisme stimulé (induction enzymatique, alcoolique, malnutris…)
7.1. Intoxication Aigue
Elle peut se présenter en 3 stades :
Stade précoce qui va de 0 à 24 h et peut se marquer par des nausées, vomissements, anorexie,
sueurs et parfois somnolence. Une acidose métabolique peut se voir en cas d’intoxication
sévère. Cependant tous ces signes peuvent manquer en cas d’intoxication légère.
Entre 24 et 36 heures post ingestion : le patient peut être asymptomatique, mais les
transaminases commencent à augmenter. Plus l’élévation est précoce, plus il y a risque
d’hépatotoxicité.
Au stade tardif (3 à 4 jours post ingestion) : on note une douleur de l’hypochondre droit
signant l’atteinte hépatique qui peut s’accompagner d’une encéphalopathie hépatique avec
possibilité d’atteinte rénale, pancréatique, myocardique et perturbation de la glycémie (hypo
ou hyperglycémie), surtout en cas d’intoxication sévère.
Au cours de l’encéphalopathie hépatique, le malade est ictérique, désorienté et présente un
« flapping –trémor » puis un coma profond.
7.2. Intoxication Chronique
L’ingestion de 3g/j de paracétamol pendant un an peut entraîner une atteinte hépatique
pouvant se compliquer de cirrhose.
8. Examens de laboratoire
8.1. Analyse Toxicologique
La recherche du paracétamol dans les urines se fait par une réaction de coloration. En effet
sous l’action de l’Ortho-crésil et l’hydroxyde d’ammonium en milieu acide, le paracétamol
donne un composé coloré en bleu.
Quant au dosage sérique, des méthodes simples et spécifiques ont été mises au point. Des
résultats fiables sont obtenus par dosage spectrophotométrique.
Ce dosage doit être fait au moins 4h après l’ingestion. Les résultats doivent être interprétés
selon le Diagramme de Prescott. Pour être fiable, ce dosage doit répondre aux conditions
suivantes : la prise de paracétamol doit être unique, l’heure de l’ingestion doit être connue et
le dosage doit être fait entre 4 h et 6 h post ingestion.
8.2. Biologie
Le dosage des transaminases constitue un volet très important dans la mesure où il constitue
un élément de pronostic. En effet la toxicité est peu probable si les SGOT et/ou SGPT ne
s’élèvent pas dans les 48 premières heures post ingestion. Il faut aussi surveiller :
La bilirubine (qui s’élève surtout sous sa forme non conjuguée), le taux de prothrombine, la
créatinine, l’urée, le bilan acido-basique et la glycémie.
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9. Traitement :
9.1. Epurateur :
Les vomissements provoqués ne sont pas recommandés car ils peuvent entraver
l’administration de la N-acétylcysteine.
Le charbon activé doit être envisagé en première intention si le patient est vu quelques
heures après l’ingestion (moins de 6h) et si le transit est normal. La dose est de 25 à 100 g
chez l’adulte et l’adolescent, 25 à 50 g chez l’enfant (de 1 à 12 ans), et 1g /kg chez l’enfant
de moins d’un an. Il ne doit pas être administré si on envisage de donner la NAcétylcystéine par voie orale car il a un effet adsorbant.
Le lavage gastrique peut être utile lorsqu’on est désarmé des moyens précédents et si le
temps post ingestion ne dépasse pas 1h. Le malade doit être ensuite gardé sous surveillance
avec détermination des taux sériques du paracétamol et des transaminases.
9.2. Antidotique
Le traitement antidotique est constitué par la N- Acétylcystéine. Cette substance spécifique
apporte les radicaux SH et compense l’insuffisance du système de glutathion. Elle pénètre
dans les cellules hépatiques.
Si l’intoxication est suspectée, ce traitement doit être démarré le plus tôt possible sans
attendre les résultats de la paracetamolémie. En fonction de ces résultats, le traitement sera
poursuivi ou arrêté.
L’administration peut se faire par voie orale ou veineuse. La N- Acétylcystéine doit être
administrée dans les 8 heures qui suivent l’intoxication, cependant, elle reste efficace même
après 24 heures.
Modalités d’administration
Voie orale :
La dose de charge est de 140 mg/kg diluée dans 3 à 4 ml/kg d’eau ou de jus, 4 heures plus
tard, on donne une dose d’entretien soit 70 mg/kg, diluée dans 2 à 3 ml/kg. Répéter la même
dose toutes les 4 heures pour un total de 17 doses.
En cas de vomissement, il faut répéter la même dose 1h après.
NB : si un premier dosage montre un risque d’hépatotoxicité, il ne faut pas arrêter le
traitement, même si un 2ème bilan indique que ce risque n’existe plus.
Voie parentérale :
Avant 12 h post ingestion on applique le protocole de 21 heures :
o 1ère perfusion: 150 mg/kg dans 200 ml de glucosé à 5% à perfuser sur une
durée de 60 min.
o 2ème perfusion en 4h : 50 mg/kg dans 500ml de glucosé à 5 %
o 3ème perfusion sur 16h: 100mg/kg dans 1000 ml de glucosé 5 %
o Chez l’enfant, ces volumes peuvent entraîner des risques d’hyponatrémie et de
convulsions, il faut donc tenir compte du poids de l’enfant pour le volume total
de glucosé ou préférer la voie orale.
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o Chez les patients ayant présenté une atteinte hépatique, il faut continuer
l’antidote jusqu’à son amélioration.
Effets indésirables de la N- acétylecystéine :
Erythème facial : ce qui impose le ralentissement de la perfusion.
Réaction anaphylactoide : nécessitant l’arrêt de la perfusion (possibilité de
passage à une hémoperfusion sur charbon de bois activé si disponible).
9.3. Traitement de support :
Le traitement de l’insuffisance hépatique et de l’insuffisance rénale ne présente pas de
particularités spécifiques liées au paracétamol.
10. Pronostic :
Le pronostic est lié à :
•
La dose absorbée.
La demie vie d’élimination du paracétamol qui varie normalement de 1 à 3h. La
nécrose hépatique est probable quand la demie vie dépasse 4 heures, au-delà de 12
heures, elle annonce l’imminence d’un coma hépatique
• La consommation préalable d’inducteurs enzymatiques qui vont accélérer la formation
du NAPQI et donc aggraver l’intoxication, c’est le cas des médicaments suivants :
• Sédatifs : barbituriques, méprobamate, glutethimide.
• Anticonvulsivants: primidone, carbamazépine.
• L’alcool (éthanol) en prise chronique.
• Neuroleptiques : chlorpromazine, halopéridol.
• Antibiotiques : griséofulvine, rifampicine.
• Antihistaminiques.
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
L’encéphalopathie hépatique est probable si aucun traitement n’est apporté 4 heures après
ingestion, si le taux plasmatique de paracétamol est supérieur à 2000 µmol /l, et le taux de
prothrombine est diminué (90% de probabilité).
•
11. Conclusion :
Le paracétamol est un analgésique non morphinique et un antipyrétique. A doses
thérapeutiques, ses effets secondaires sont faibles. Sa toxicité pour le foie est dose dépendante
et est de pronostic sévère, en l’absence d’une prise en charge adéquate.
Le charbon activé peut être utilisé comme épurateur du paracétamol et la N- Acétylcystéine
est le traitement spécifique de choix, si elle est utilisée de façon précoce (8ème à 10ème heures).
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