« Traiter la rétine : un défi technique ! » Congrès ARMD Samedi 29 Septembre 2012 – Mandelieu La Napoule, Alpes Maritimes Rapporteurs de cette journée : Anne-Sophie MARTY, Vincent FORTOUL – CHU de LYON Une fois de plus, les principaux acteurs de la rétine médicale et chirurgicale se sont réunis sous la présidence des Docteur Isabelle AKNIN et Laurent MELKI, pour un congrès comme nulle part ailleurs : lors du week-end de la finale des régates royales de Mandelieu-la-Napoule, faire le point en une seule journée sur les nouveaux appareils d'imagerie rétinienne disponibles sur le marché, les techniques chirurgicales en pathologie vitréo-rétinienne, et l’arrivée de nouvelles molécules en matière d'injections intravitréennes était un pari difficile… oui, mais un pari réussi ! Voici le résumé des principaux thèmes abordés lors de ce congrès. Du nouveau dans les techniques d’imagerie (D’après les communications du Docteur Hassiba OUBRAHAM, Montargis ; Professeur Gabriel COSCAS, Paris ; Docteur Martine MAUGET-FAYSSE, Paris). réticulé au fond d’œil, en mettant en rétinophotographes mydriatiques, en évidence des lésions périphériques revanche, ils permettent un gain de d’un différent temps ainsi que la possibilité de maculaire, déléguer cet acte au personnel para- L’Optomap® de OPTOS atrophie est le pronostic (hérédodégénérescence maculaire périphérique médical. premier appareil d’imagerie du fond évolutive par exemple). En dehors de d’œil permettant une prise de vue sur la DMLA, il est également utile pour La tomographie par cohérence optique 200°, d’autres pathologies, telles que la (OCT) la prise de clichés en est devenue un outil la rétinite pigmentaire et la maladie de indispensable dans la prise en charge la Stargardt, et permet la réalisation de des pathologies maculaires et est en un photos de décollement de rétine ou pleine (r)évolution avec l’apparition de mydriatique, d’hématome sous rétinien. Un autre l’OCT en face. L’OCT time domain prenant des clichés en moins d’une appareil grand champ est disponible puis spectral domain nous permettait seconde avec une résolution de 11µm. sur le marché, le Spectralis Ultra Wild d’obtenir L’examen de la périphérie rétinienne Field de HEIDELBERG ; en ajoutant postérieures est trop souvent négligé dans la prise une lentille grand champ, il permet mettant en évidence la succession des en charge diagnostique initiale de la d’obtenir des clichés avec un angle de couches rétiniennes et de l’épithélium DMLA. de vue de 80°. L’angiographie à la pigmentaire ainsi que les phénomènes autofluorescence réalisation de et même l’angiographie fluoresceine. à C’est rétinophotographe Ainsi, non la réalisation des en la périphérie fluorescéine et au vert d’indocyanine exsudatifs permet de redresser est possible simultanément à la prise choroïdiens. certains diagnostiques notamment en de photos. Il n’existe pas de différence récente, l’Enhanced Depth Imaging présence d’une en termes de rentabilité diagnostique (EDI), a été suggérée pour améliorer maculaire liée entre ces appareils et les anciens l’image en profondeur et obtenir une atrophique ou rétinienne dégénérescence à de l’age (DMLA) pseudo drüsen Une néo antéro dimensions de photographies des coupes deux vaisseaux méthode plus imagerie de l’ensemble de la choroïde. L’OCT en face est une nouvelle traitement par anti-VEGF, quand l’OCT rétinopathie diabétique mal équilibrée approche d’imagerie en OCT qui est irréalisable (rare), avant un laser ou en présence d’un œil inflammatoire. permet d’associer le SD-EDI-OCT et focal, en cas de doutes diagnostiques, La l’analyse en SLO confocal. Les coupes pour différencier des logettes dues à quelques « en face » réalisées sont les C-scan de la nécrose ou à l’exsudation d’un première étape sera la pose des reconstruites à partir des B-scan en néo vaisseau, et pour évaluer le trocarts de vitrectomie. Puis on réalise SD-EDI-OCT et vont permettrent une caractère non diffusant des lésions la segmentation dans les divers plans de perfusées en cours de traitement par préférence un rhexis de petite taille la rétine, de la choroïde et des néo injections intra-vitréennes. En effet, on (6mm de diamètre) et une suture vaisseaux choroïdiens. Sa réalisation se retrouve souvent confronté en cours cornéenne provisoire, et enfin, on nécessite une bonne coopération et de traitement par anti-VEGF à des s’installe pour la vitrectomie. Il ne une bonne fixation de la part du lésions perfusées qui vont s’imprégner faudra pas dilater le patient en post- patient, le temps d’acquisition étant précocement mais ne pas diffuser en opératoire et veiller à maintenir un encore assez long, de l’ordre d’une angiographie. Ces lésions traduisent la traitement anti-inflammatoire prolongé. minute. Sa courbe d’apprentissage est persistance du néo vaisseau. Se pose Cette technique ne contre-indique pas rapide et est facilitée par la corrélation alors la question de retraitement ; Il la pose d’implant torique, mais le choix des images obtenues avec celles de n’est pas certain que la régression du se portera plutôt sur des implants en l’angiographie. nouvelle néo vaisseau améliore l’acuité visuelle acrylique hydrophobe. Les principales mieux et au contraire l’utilisation intempestive complications à redouter sont les technique Cette permet comprendre les de interactions chirurgie combinée règles à nécessite respecter. phacoémulsification, La avec de qui des anti-VEGF pourra à terme majorer problèmes d’étanchéité, la luxation ou existent entres les différentes couches l’atrophie rétinienne. Cela soulève une la de la rétine. Les néo vaisseaux question essentielle : faut-il traiter une l’apparition choroïdiens deviennent visible sous la récidive avérée ou plutôt une menace capsulaires ou d’un œdème maculaire. forme d’un trajet hyper réflectif et ce, de récidive ? L’anesthésie sans injection de colorant. devenir un outil indispensable dans l’analyse fine de la choroïde. Il utilise un balayage à 100 permettant 000 une meilleure visualisation des structures situées en Techniques chirurgicales à l’essor : limites et indications ? 1 050 nm (infra-rouge) et scans/seconde arrière de l'épithélium et une meilleure pigmentaire irienne de de l’implant, synéchies sera une irido- anesthésie générale de préférence permettant de L’OCT Swept Source (OCT-SS) va un laser à capture travailler sur calme », une mais œil une « blanc et anesthésie locorégionale est également possible. En conclusion, il s’agit d’un geste Quand la rétine se cache derrière la cataracte : indications de la chirurgie combinée (Docteur Marc Vareilles, Grenoble). simple, unique, nouvelles facilité par technologies les (micro- incisions, implants pliables, vitrectomie 23 ou 25 Gauges,…) évitant deux opérations chez des patients parfois compréhension des pathologies du La chirurgie combinée associant la fragiles et permettant une réhabilitation segment postérieur. phacoémulsification à la vitrectomie visuelle précoce. est une technique de choix lorsqu’il Les avancées dans le domaine de préexiste une cataracte pouvant gêner l’imagerie par OCT ont fait reculer les la chirurgie vitréo-rétinienne ou être indications de majorée notamment dans télangiectasies, l’angiographie, le des bilan après celle-ci. Un âge des supérieur à 60 ans, le tamponnement Indications l’endoscopie traitement pathologies rétiniennes de le des vitréo- dans micro interne, la présence d’un diabète ou anévrysmes, dans la détection des néo d’une myopie forte sont autant de vaisseaux de tous types et dans la facteurs de risque de voir progresser L’utilisation pathologie tumorale ou inflammatoire. rapidement une cataracte et doivent d’endoscopie en ophtalmologie trouve L’angiographie reste néanmoins très faire poser la question de la réalisation son intérêt lorsqu’une opacification du utile dans l’étude dynamique de la d’une segment antérieur circulation rétinienne et choroïdienne, revanche, celle-ci est déconseillée dystrophie de pour évaluer le degré d’ischémie qui chez les sujets jeunes, en cas de bénéficier risque de s’aggraver en cours de chirurgie combinée. En (Docteur Laurent MELKI, Cannes) greffe, de la technique (œdème cornée ou qui pourra secondairement d’une glaucome néo-vasculaire, endophtalmie), la la pression oncotique (protéinurie). A visuel s’estompe secondairement du visualisation de la rétine. Elle permet rend difficile cela, peut également venir s’ajouter fait du développement de la cataracte. également de visualiser des zones une tractionnelle Le rythme des injections serait de habituellement non visibles telles que (membrane épi rétinienne ou traction l’ordre de 2 à 3 IVT par an. Les effets la zonule, les corps ciliaires, la face vitréo-maculaire). traiter secondaires semblent plus marqués postérieure de l’iris (utile en cas de efficacement un OMD, il convient en qu’avec l’utilisation de la triamcinolone, décollement de rétine complexe avec premier proliférations vitréo-rétiniennes œdème ciliaires) et de voir l’ensemble de la œdème rétine sans avoir à indenter. Elle peut maculopathie associée, pseudophaque, non glaucomateux et se pratiquer en 20 ou 23 Gauges. La épaisseur en OCT) mais également de en seconde intention. Les IVT d’anti- sonde caractériser son patient (âge, type, VEGF possèdent une bonne tolérance équilibre, et une efficacité plus lente et plus d’endoscopie, d’environ 3000 d’un euros, coût est re- composante lieu Pour de caractériser (retentissement focal, diffus ou ischémique ancienneté du cet notamment en ce qui concerne le taux visuel, d’hypertonie oculaire. Il possède donc mixte, un diabète, intérêt plutôt le stérilisable une dizaine de fois, au facteurs de risque cardiovasculaires progressive au delà, son fonctionnement optimal n’est associés, sévérité de la rétinopathie d’injections plus plus garanti. Sur le plan pratique, elle diabétique). Restore montre qu’il n’existe pas de nécessite la réalisation d’un orifice La base du traitement de l’OMD différence significative de résultats d’entrée supplémentaire, ne permet repose sur la prise en charge des entre les groupes IVT Lucentis et IVT pas la vision de la cavité vitréo- facteurs de risques cardiovasculaire Lucentis+laser. rétinienne en relief, et nécessite une tels que le poids, la tension artérielle et possède l’AMM depuis janvier 2011 courbe d’apprentissage parce qu’à la l’obtention de l’équilibre glycémique. dans la prise en charge de l’OMD. Le différence de la technique chirurgicale En cas de composante tractionnelle, schéma thérapeutique est basé sur conventionnelle, ne une être l’acuité visuelle mesurée en échelle de pratiquée, étude ETDRS et vise à l’obtention d’une visualise le pas chirurgien l’extrémité vitrectomie-pelage bien peut qu’aucune visuelle Seul le mensuelle Lucentis évidence un effet bénéfique de la pendant 3 mois. L’OCT sera réalisé vitrectomie. Si l’on n’est pas certain de avant la première injection et après la et représente un surcoût financier pour la responsabilité de la composante troisième injection et ne sert pas de l’établissement de soins. tractionnelle dans le mécanisme de critère de réinjection comme c’est le l’œdème, une injection intra vitréenne cas dans la DMLA. En cas de (IVT) peut être pratiquée en premier et dégradation de l’acuité visuelle, une en de acuité L’étude bénéficie pas d’une cotation spécifique pelage en soutenu. Pour l’instant, cette technique de l’absence mettre nombre randomisée vitrectomie pu d’un l’endoscope. Mise au point sur le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) n’ait prix chez stable réponse, une nouvelle série de 3 injections sera pourra être pratiquée. envisagée. Le laser focal garde une A la différence de la prise en charge indication dans la prise en charge de de la DMLA, le traitement de l’OMD est L’hyperglycémie chronique entraîne un l’OMD focal en permettant l’occlusion avant tout fonctionnel et a pour objectif épaississement membrane des micro-anévrysmes, à condition de la stabilité de l’acuité visuelle. basale des capillaires, la disparition rester à distance des 1000 microns (Figure 1) des centraux (étude DRCR.net). Les IVT (Professeur Pascale MASSIN, Paris) péricytes de et la des cellules endothéliales ainsi que la production de de cytokines inflammatoires, dont le différentes formes : dexamethasone VEGF, à l’origine de la rupture de la (Ozurdex), triamcinolone (Kenacort), barrière hémato cortisone se présentent sous Synthèse sur les injections intra-vitréennes (D’après les communications du Docteur Joël UZZAN, Paris ; Docteur Isabelle AKNIN, Golfe Juan ; Docteur ROUHETTE, Mougins ; Docteur Christophe MOREL, Marseille) rétinienne, ou encore fluocinolone (Iluvien). Un responsable d’une hyperperméabilité petit mot sur l’Iluvien qui vient d’obtenir des capillaires rétiniens et de la l’AMM dans la prise en charge de formation de l’œdème maculaire. Les l’OMD chronique et réfractaire aux La tendance actuelle est à l'analyse a facteurs aggravants sont d’une part autres traitements et qui devrait obtenir plus long terme des effets des anti- l’augmentation de son remboursement en automne 2013. VEGF. Certaines études ont un recul hydrostatique (HTA, Cette effet suffisant pour évaluer l'impact de cette puissant et rapide mais le bénéfice pratique. C’est le cas pour 4 d’entre la pression insuffisance rénale) et d’autre part la diminution de molécule possède un elles qui ont suivi des patients pendant occlusions plus de 2 ans : l’étude EXTEND I, (OVR), les études faisant référence nouvelle l’étude NEWCASTLE, HORIZON et telles fluocinolone SEVEN UP qui sont le prolongement HORIZON ainsi que l’étude princeps prochainement des études MARINA, ANCHOR et GENEVA nous rappellent que les (RETISERT) FOCUS. Quatre modes d’injection sont patients (ILUVIEN). possibles : les IVT mensuelles strictes traitement par IVT d'Ozurdex même si (non réalisables en pratique), la PRN celui-ci est réalisé à distance de qui semble être le schéma idéal et qui l’épisode aiguë. Les IVT d’Ozurdex consiste en une phase d’induction de 3 permettent en moyenne une diminution Les anti-VEGF actuels (Ranibizumab IVT puis un contrôle mensuel avec une de l’œdème maculaire de 300µm. Elles et Bevacizumab) ont démontré une nouvelle de sont réalisables chez les patients bonne retraitement en cas de baisse visuelle, glaucomateux à condition qu’ils soient tolérance au prix d’injections assez de signes exsudatifs en OCT ou bien équilibrés avant injection par une fréquentes. Le VEGF trap-Eye est une d’hémorragie au fond d’œil, la PRN monothérapie. L’injection se réalise nouvelle molécule qui a un mécanisme élargie sous topique d’action différent des anti-VEGF. Il se d’induction avec contrôle mensuel et préférentiellement en inférieur et en compose d’une partie des récepteurs 1 en cas de récidive, non pas une décalant légèrement la conjonctive et 2 du VEGF ainsi que d’un fragment injection mais une nouvelle série de 3 pour une bonne étanchéité. Pour Fc d’immunoglobuline humaine dont le IVT et enfin, le schéma Inject and certains, la tunnelisation sclérale ne rôle est de piéger le VEGF A ainsi que Extend, après une phase d’induction semble pas indispensable. Le contrôle le Placenta Growth Factor (PlGF) en de 3 IVT, un contrôle avec une IVT à 6 de la tolérance via la mesure de la agissant comme un récepteur-leurre à semaines. Le délai de la prochaine pression intraoculaire s’effectue à un très haute affinité empêchant ainsi le visite dépendra de la présence ou non mois et celui de l’efficacité à 5 mois fixation du VEGF et du PlGF sur les de fluide rétinien à 6 semaines (+4 par la réalisation de l’OCT maculaire et vrais récepteurs VEGFR-1 et 2 des semaines si présence, +8 semaines si la mesure de l’acuité visuelle. C’est cellules endothéliales. Il s’agit d’une absence), reconnu comme étant le également à cette date que la majorité protéine recombinante purifiée dont la plus des récidives peuvent être constatées. durée d’action est de 2 mois. Son coût injection qui (au préconise « humain ». moins) une Les phase effets veineuses que BRAVO, gardent un rétiniennes CRUISE bénéfice anesthésie et du secondaires après plusieurs années maculaire. Pour risque corticoïdes noter qui sera pour et « une qu’est la employé les uvéites le diabète dans efficacité d’environ et une 1850$ bonne l’injection. correctement les Plusieurs études sont en cours à la pratique, est fois dans la DMLA (VIEW 1 avec 1217 (HTIO) estimé à 6% (risque accru au- nécessaire de comprendre leur mode patients aux Etats-Unis, VIEW 2 avec delà de 10 IVT), la majoration du d'action. Chaque corticoïde possède à 1240 patients en Europe), dans le risque cardiovasculaire et l’apparition la fois un effet minéralocorticoïde et diabète (DA VINCI qui compare le d’une de glucocorticoïde. Ce sont les cellules VEGF-trap au laser focal et VISTA et contrôler systématiquement la tension ganglionnaires ainsi que celles de VIVID qui compare le VEGF-trap à la oculaire de nos patients avant chaque l’épithélium pigmentaire qui possèdent photo coagulation pan rétinienne dans IVT au delà de 2 ans d’injections a été les récepteurs glucocorticoïdes et c’est le traitement de l’œdème maculaire), discuté ; cependant, le risque d’HTIO sur les cellules de Müller que l’on dans chronique étant majoré surtout à partir retrouve les récepteurs GALILEO) et dans le traitement des de 10 IVT en moyenne dans la minéralocorticoïdes. La littérature, il semble justifié et plus dexamethasone prudent de la contrôler. De même, minéralocorticoïde 5 fois plus fort que résultats de l’étude de phase faudra-t-il faire un choix à l’avenir entre la triamcinolone. Ainsi, par cette action VIEW1 et 2 ont montré une non risquer complications de « déshydratation », elle permet une infériorité cardiovasculaires ou risquer de perdre diminution plus importante de l’OM que l’administration de 2 mg d’aflibercept la vue ? la triamcinolone. C’est via cet effet de tous les 2 mois et de 0.5mg de déshydratation ranibizumab d’hypertonie tachyphylaxie. des intra oculaire L’intérêt manipuler à VEGF Trap Eye (Aflibercept, Eylea) est d’injections sont la majoration du Enfin, molécule » en possède et par il un l’effet qu’agissent effet anti- Concernant la prise en charge de inflammatoire les l’œdème maculaire secondaire aux corticoïdes au niveau de l’œdème néo l’OVCR vaisseaux (MYRROR ailleurs, (COPERNICUS, du study). à 52 tous Les premiers semaines les fort III entre mois. Par rôle anti neuroprotecteur et l’inhibition apoptotique, myope du cardioprotecteur du VEGF B pouvant d’anti-VEGF et la mise en place d’un plan de l’acuité visuelle, celle-ci étant constituer plan tamponnement interne par du gaz. Elle liée à l’intégrité de la couche IS/OS. systémique n’a pas été retrouvé dans est indiquée lorsque l’hématome est De plus, l’atteinte des cellules de ces études. sous-rétinien, Müller lors du pelage semble être à un risque sur le récent, de grande surface et à l’origine d’une baisse l’origine Focus sur quelques techniques chirurgicales vitréo-rétiniennes visuelle. l’architecture (D'après les communications du Docteur Jean-Marc LEGUAY, Nice ; Docteur Sébastien GUIGOU, Avignon ; Docteur Stéphanie BAILLIF, Nice ; Docteur Laurent MELKI, Cannes). Les hématomes maculaires peuvent être une complication inaugurale d’une DMLA ou survenir traitement en cours notamment après de une photothérapie dynamique (PDT). Ils marquent un tournant évolutif dans la maladie et sont généralement de pronostic sombre sauf lorsqu’il s’agit d’une vasculopathie polypoïdale qui saigne. Il convient d’évaluer en OCT et lors du fond d’œil la portion sousrétinienne et la l’épithélium portion sous pigmentaire l’hématome. De angiographie ICG de même va une permettre d’éliminer la présence de polypes. Les facteurs de maculaire risque sont hématome la d’hématome présence controlatéral, d’un une vasculopathie polypoïdale, des néo vaisseaux occultes, la PDT, une HTA, ou encore la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants. En revanche, l’âge ne semble pas intervenir dans la survenue d’un hématome maculaire. Les anti-VEGF permettrent une seul peuvent stabilisation de l’hématome et sont indiqués lorsque celui-ci est peu volumineux, décentré et donc sans conséquence sur l’acuité visuelle, s’il existe une lésion sous jacente importante ou en cas d’altération de l’état général. La prise en charge chirurgicale comprend la réalisation d’une vitrectomie 23 Gauges, une rétinotomie avec injection de rTPA, une injection intra vitréenne Environ 50% des cas d’une destruction rétinienne de provoquant récidivent à 2 ans. L’évolution se fait une atrophie de la rétine interne ainsi vers une cicatrice fibro-atrophique soit que des fibres nerveuses. L’indication de façon spontanée soit par l’action du pelage de la MLI reste à coup sur la des anti-VEGF et de l’actilyse. présence d’un trou maculaire supérieur à 400µm, et se discute en cas de To peel or not to peel ? membrane épi rétinienne La membrane limitante interne (MLI) œdème maculaire. et d’un se situe à l’interface du vitré et de la rétine. Elle correspond aux pieds des cellules de Müller et se compose de collagène IV. Le diamètre du pelage est d’environ deux diamètres papillaire. L’objectif du pelage de la MLI est multiple : - lever les tractions tangentielles (95% de fermeture des trous maculaires avec pelage contre 45 à 77% sans pelage, sans bénéfice sur l’acuité visuelle) - permettre de peler dans l’intégrité la membrane épi rétinienne Remerciements : Organisateurs : Docteur I. Aknin - Golfe-Juan & Docteur L. Melki – Cannes Orateurs : Professeur J. Conrath, Professeur G Coscas, Professeur P. Massin, Professeur G Soubrane, Docteur I. Aknin, Docteur S. Baillif, Docteur F. Coscas, Docteur PA. Duval, Docteur C. Favard, Docteur C. Français, Docteur S. Guigou, Docteur JM. Leguay, Docteur M. Mauget-Faÿsse, Docteur L. Melki, Docteur C. Morel, Docteur H. Oubraham, Docteur J. Uzzan, Docteur M. Vareilles, Docteur R. Hera, Docteur Rouhette. - augmenter la contractilité des cellules de Müller et par ce biais induire une gliose secondaire avec contraction rétinienne qui va diminuer l’épaisseur rétinienne - limiter l’apparition des membranes épi rétiniennes secondaires (moins de 3% de récidive en cas de pelage contre 20%) - favoriser l’oxygénation de la rétine En conclusion, il semble que l’intérêt du pelage de la MLI soit plutôt un intérêt anatomique permettant de diminuer le taux de récidive, de diminuer l’épaisseur maculaire et d’augmenter le taux de fermeture des trous maculaires. En revanche, on a constaté un retard de récupération, des scotomes asymptomatiques para centraux détectés en micropérimétrie (pertes localisées de fibres optiques ?), ainsi qu’une absence d’amélioration réelle sur le Aucun conflit d'intérêt à déclarer Contrôle des facteurs de risque systémiques AV ≥ 6/10 AV < 6/10 Vitrectomie si STVM Laser si OM focal Laser si OM focal Surveillance si OM et/ou diffus IVT anti-VEGF si suivi mensuel possible, sujet jeune, OM diffus, épaisseur importante Si échec, IVT corticoïdes si patient pseudophaque et en l’absence de contre- indication Figure 1 : Algorithme de prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD)