SOMMAIRE Cardiologie L'infarctus du myocarde FORMATION MÉDICALE CONTINUE DOSSIER RÉALISE PAR LE DR ATUL PATHAK, FACULTE DE MÉDECINE, TOULOUSE. CONSEIL SCIENTIFIQUE M. T., 54 ans, présente un malaise syncopat dans les suites d'une douleur thoracique précordiale irradiant dans les mâchoires et dans le bras gauche. Le Samu diagnostique un infarctus du myocarde aigu dans le territoire inférieur, compliqué d'un trouble conductif. Une thromboiyse est mise en route au domicile du patient, qui sera admis dans une unité de soins intensifs cardiologiques. Le bilan angio-coronarographique mettra en évidence une désobstruction de l'artère coronaire droite, avec persistance d'une lésion significative, qui bénéficiera d'un geste d'angioplastie complété par la mise en place d'une endoprothèse simple. Dr Patrice Bourrée (Paris) Dr Sylvain Choquet (Paris) Pr Jean-Luc Dubois-Randé (Créteil) Pr Serge Erlinger (Aix-en-Provence) Pr François Haab (Paris) Dr Philippe Léger (Toulouse) Pr Michel Lejoyeux (Paris) Dr Christian Lucas (Lille) Pr Jean-François Viallard (Bordeaux) COMITÉ DE REDACTION COORDONNATES Dr Guy Scemama (Choisy-le-Roi) LA PREMIÈRE CAUSE DE MORTALITÉ Dr Julien Briffod (Paris) Dr Nicolas Castaing (Sèvres) Dr Sylvain Choquet (Paris) Dr Frédéric Jacq (Paris) Dr Bruno Lissak (Paris) DrAtulPathak (Toulouse) POUR ENVOYER un e-mail à nos correspondants [email protected] [email protected] L'infarctus du myocarde (IDM) est une affection fréquente qui touche 120 000 personnes en France chaque année, dont 50 000 décèdent. Il s'agit de la première cause de mortalité dans les pays développés. Cette pathologie apparaît plus fréquemment chez les hommes, notamment après 50 ans, mais concerne aussi de plus en plus les femmes. L'analyse des registres indique que la mortalité par IDM a baissé dans les deux sexes entre 1985 et 1992. Le taux de Thromboiyse au niveau de l'artère coronaire et reperfusion myocardique. mortalité passe de 97/100 000 à 67/100 000 chez les hommes, et de 20/100 000 à 14/100 000 chez les femmes. QUAND EVOQUER LE DIAGNOSTIC? • La forme typique, caractérisée par la survenue d'une douleur thoracique rétrosternale avec irradiation dans la mâchoire et/ou le bras gauche, constitue chez un patient avec cumul de facteurs de risque cardiovasculaire un signe d'appel évident pour le diagnostic d'un infarctus du myocarde. La douleur est classiquement résistante à l'administration de trinitrine (test contre-indiqué en cas d'infarctus du ventricule droit ou inférieur ou en cas d'hypotension artérielle). i l L'IDM dans le territoire inférieur se complique souvent de troubles conductifs D Vrai D Faux El Après un IDM, l'ordonnance comprendra au moins une statine, un IEC, un antiagregant plaquettaire et un bêtabloquant Q Vrai D Faux El On doit arrêter les statines en présence d'un IDM Q Vrai Q Faux Q La revascularisation en urgence repose sur la fibrinolyse ou l'angioplastie D Vrai Q Faux O Le seuil du délai porte-à-porte cardio est de 90 minutes D Vrai Q Faux O Les dérivés nitrés sont indiqués à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde Q Vrai • Faux diolctgïe m La présentation a minima (clouleur seulement clans le dos, la mâchoire ou le bras) se retrouve plutôt chez la femme. m Selon la topographie de l'atteinte ou selon le terrain, certains signes doivent également faire évoquer ce diagnostic : - la localisation inférieure s'associe fréquemment à la présence de troubles conductifs d'origine ischémique et donc le plus souvent régressifs lors de la revascularisation. Cette topographie est à l'origine également des présentations digestives qui font porter à tort le diagnostic d'ulcère ; - l'atteinte du territoire antérieur peut, elle aussi, se compliquer de troubles conductils qui sont en rapport avec les lésions ventriculaires et qui ne régressent donc pas. La localisation antérieure étendue se complique aussi d'insuffisance cardiaque, une autre situation qui doit faire éliminer la survenue d'une nécrose myocardique ; -la survenue d'un malaise, d'une perte de connaissance, d'un arrêt cardiaque (dont l'origine réside le plus souvent dans des anomalies rythmiques ventriculaires) ; - chez le diabétique, la nécrose est souvent silencieuse et peut se révéler par un déséquilibre du diabète ; - chez le sujet âgé ou insuffisant cardiaque, les formes a minima sont fréquentes. COMMENT AFFIRMER LE DIAGNOSTIC ? • On parle désormais de syndrome coronarien aigu (SCA) avec élévation du segment ST (ou ST +). Ce diagnostic repose sur la clinique évocatrice chez un sujet à risque (cumul des facteurs de risque), les anomalies électriques et biologiques. • L'ECG est un outil diagnostique essentiel. Le diagnostic électrique doit être le plus précoce possible. Les signes classiques de sus-décalage du segment ST (ondes de Pardee) ou d'apparition récente d'un bloc de branche gauche sont associés aux images en miroir (sous-décalage du segment ST dans le territoire opposé). Un sous-décalage isolé dans les précordiales VI à V3 devra faire rechercher une nécrose postérieure, et l'enregistrement électrique des précordiales V7 à V9 recherche un sus-décalage. Il faut que le susdécalage soit dans un territoire ou au moins sur deux dérivations contiguës. L'ECG permet de préciser la topographie de l'infarctus, sa taille et les complications rythmiques ou conductives associées. • Le dosage des enzymes cardiaques complète le diagnostic, avec notamment la troponine, qui possède à ce jour la sensibilité et la LES NOUVEAUTES • L'essai Ephesus montre l'intérêt de indésirables fréquents avec la spiro- • spécificité les plus élevées. Cette enzyme myocardique est relarguée dans la circulation générale dans les suites d'une nécrose myocardique. Sa positivité est un signe de souffrance myocardique, son élévation signe l'existence et la sévérité de la nécrose. QUELS DIAGNOSTICS ÉLIMINER ? Le. S /ujïrtfcS Cette étape est primordiale car elle constitue le préalable à la mise en route de la thrombolyse préhospitalière. La péricardite et la dissection aortique constituent à cet égard des contre-indications absolues. - Les éléments en laveur de la péricardite sont le contexte inflammatoire et les variations de la douleur et de l'auscultation (frottement) en fonction de la position, l'absence de facteurs de risque et les signes électriques de microvoltage, même si le sus-décalage diffus est un piège classique. - En faveur de la dissection aortique, la présence d'une HTA importante, l'asymétrie tensionnelle et des pouls et les signes d'imagerie confirment ce diagnostic, en sachant que la douleur est dorsale et parfois migratrice dans ce cas. - Les autres causes classiques à éliminer sont l'embolie pulmonaire, les tableaux pleuro-pulmonaires (pneumopathie, pleurésie, pneumothorax) et gastriques. La Société européenne de car- 2. ÉUMÈNcSt LES AUTRES CÀUStS l'eplerénone (Inspra) dans la prise en nolactone. diologie recommande les acides charge de la dysfonction ventriculaire • L'essai Valiant montre que le valsar- gras oméga 3 dans l'ordonnance du D'ELEVATION DE LÂÏROPGMÏNE gauche dans les suites d'un infarctus tan, chez les patients avec un IDM et patient qui a présenté un IDM. À ce du myocarde. Cet antagoniste sélectif une dysfonction ventricuiaire gauche, jour, seule l'étude Gissi Prevenzione des récepteurs de l'aldostérone dimi- diminue la morbimortalite cardiovas- est en faveur de cette stratégie, qui nue la morbimortalite cardiovascu- culaire autant que le captopril. L'asso- demande à être confirmée. laire de manière très significative dans ciation, en revanche, n'apporteriende • L'absence d'observance des traite- un essai contre placebo avec un effet plus et augmente le risque d'hyperka- prononcé sur le taux de morts subi- liémie. Cet essai montre l'intérêt du val- teur de mauvais pronostic dans les tes. Le suivi ne met pas en évidence sartan comme alternative à l'IEC dans suites d'un IDM. Ainsi, l'absence ou d'augmentation significative des la prise en charge des patients avec l'arrêt d'une statine augmente la mor- hyperkaiiémies graves ni de l'inci- une dysfonction ventriculaire gauche bidité coronarienne et le risque d'effet dence des gynécomasties, deux effets dans les suites d'un IDM. rebond. Toute cause responsable de souffrance myocardique peut entraîner une élévation significative de la troponine (embolie pulmonaire, myocardite). L'élévation tardive (entre quatre et six heures) de ce marqueur ne permet pas son utilisation de manière précoce et, devant une présentation clinico-électrique classique, le dosage biologique ne doit pas retarder la prise en charge précoce. Une troponine positive peut se retrouver en cas d'insuffisance rénale. ments pharmacologiques est un fac- Cardiologi LES CONSEILS DU SPÉCIALISTE > II faut s'assurer que tout coronarien est traité selon l'acronyme Basic pour bêtabloquant, antiagrégant plaquettaire, statine, IEC et contrôle des facteurs de risque. Souvent, la quadrithérapie fait défaut sur l'ordonnance de sortie car au moment de l'hospitalisation, la présence d'une insuffisance rénale contre-indique l'introduction de l'IEC. Le respect de la quadrithérapie garantit une diminution très significative de la mortalité à un mois et six mois. > Au-delà de six mois, il conviendra de s'assurer du bon contrôle des facteurs de risque avec LDL < 1 g/l, chiffres tensionnels < 140/90 mmHg, arrêt du tabac, contrôle du poids et du diabète. Dans le suivi, le dépistage d'une insuffisance cardiaque est primordial. Cette évolution naturelle influence la prise en charge pharmacologique (introduction d'un antialdostérone ou combinaison IEC + ARA2 dans certains cas) mais également « électrique » puisque les patients porteurs d'une cardiopathie ischémique pourront bénéficier soit d'un défibrillateur automatique implantable, soit encore d'une resynchronisation ventriculaire ou des deux procédures. QUELLE PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE ? Au domicile, la prise on charge doit se faire en collaboration avec un service d'urgence (Samu, Smur) et une structure d'accueil en aval. Le temps écoulé depuis le début de la douleur, ainsi que la distance entre le domicile et le centre d'accueil, conditionneront la prise en charge et le choix entre la thrombolysc prehospitalioro mise en route au domicile du patient (idéalement, avec la téncctoplase) et la désobstruction mécanique par angioplastie. Deux délais sont à considérer : le délai porte-à-porte cardio et le délai porte cardio-ballonnet. 11 a été établi par le consensus de la HAS que le seuil du délai porte-àporte cardio est de 45 minutes afin de respecter le délai global international de 90 minutes. Le choix de la stratégie de reperfusion repose sur ce seuil, en sachant que l'angioplastie est efficace dans 90 % des cas contre 60 % des cas pour la fibrinolyse. Si le délai porte-à-porte cardio est supérieur à 45 minutes, le choix se porte sur la fibrinolyse ; si le délai est inférieur à 45 minutes, le choix dépend de l'heure du début des symptômes. Si cette durée est de moins de trois heures le choix se fera entre l'angioplastie et la fibrinolyse ; si la durée est comprise entre trois et douze heures, l'angioplastie sera indiquée. Ils peuvent pour la plupart être démarrés par le médecin généraliste au domicile du patient. • Les antithrombotiques Le traitement adjuvant antithrombotique a pour objectif essentiel de prévenir l'extension d'un thrombus et une réaction thrombotique excessive. Ainsi, le maintien d'une artère ouverte ou la prévention d'une réocclusion artérielle précoce favorise la perfusion microcapillaire, limite l'extension de l'IDM et permet pour plusieurs de ces traitements de réduire la mortalité. - L'aspirine. En dehors de ses contre-indications (allergie vraie et diathèse hémorragique majeure), l'aspirine doit être administrée per os ou par voie IV à la posologie de 160 à 500 mg dès les premiers symptômes, y compris lors de la régulation téléphonique d'un appel pour douleur thoracique très évocatrice d'IDM chez un sujet conscient pour une voie orale. - Le clopidogrel est recommandé à la phase précoce, en association avec l'aspirine ou seul si celle-ci est contre-indiquée La posologie initiale recommandée est une dose de charge de 300 mg pour les patients de moins de 75 ans, et de 75 mg pour les patients de plus de 75 ans. - Les anticoagulants. En cas d'angioplastie, l'héparine non fractionnée (HNF) à dose curative reste © FICHE PRATIQUE L1NFARCTUS DU MYOCARDE SUR QUOI REPOSE LE DIAGNOSTIC D'IDM À LA PHASE AIGUË ? Sur l'association d'un terrain (facteurs de risque cardiovasculaire) à : - une symptomatologie douloureuse thoracique ; - des modifications électriques ; - une élévation de la troponine. QUELS SONT LES PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS À ÉLIMINER ? -Des causes cardiaques : . dissection de l'aorte ; . péricardite aiguë. - Des causes pleuro-pulmonaires. - Une pathologie ulcéreuse gastroduodénale. QUEL EST LE PREMIER GESTE À RÉALISER DEVANT LA SUSPICION À DOMICILE D'UN SYNDROME CORONARIEN AIGU ? Une prise de contact immédiate avec le Smur afin d'optimiser le délai porte-à-porte cardio. DE QUOI DÉPEND LA STRATÉGIE DE REVASCULARISATION? Cette stratégie dépend essentiellement du délai porte-ballonnet composé du délai porte-à-porte cardio et porte cardio-ballonnet. Le seuil du délai porte-à-porte cardio est de 45 minutes, alors que le délai total est de 90 minutes. QUELLES SONT LES POSSIBILITÉS DE REVASCULARISATION ? - L'angioplastie dont l'efficacité est de 90 % ; - la fibrinolyse, avec une efficacité de 60 %. Le choix dépend des délais porte-ballonnet et porte-à-porte cardio QUELLE ORDONNANCE DE SORTIE RÉDIGER APRÈS HOSPITALISATION ? Le traitement Basic qui associe bêtabloquant, antiagrégant, statine, IEC et contrôle des facteurs de risque. BIBLIOGRAPHIE >: Conférence de consensus : Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie (www.has-sante.fr) novembre 2006. ordioiogïe STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE SYNDROME CORONAIRE AIGU ST+ Délai porte-à-porte cardio < 45 min»* Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h Délai porte-à-porte cardio * > 45 min. ou déiai porte cardio-ballon non estimable ** Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h Stratégie identique Choix Contre-indication à la thrombolyse Si échec Thrombolyse Angioplastie Angioplastie Angioplastie Si échec Thrombolyse CENTRE DE CARDIOLOGIE * Le délai « porte-à-porte cardio » doit s'intégrer dans le délai global de prise en charge, qui ne doit pas être supérieur à 90 minutes. ** Le délai « porte cardio-ballon » doit être estimé par le médecin régulateur en fonction de la disponibilité de l'équipe d'angioplastie. S'il ne peut être estimé, il doit être considéré comme supérieur à 45 minutes. O le traitement de référence. En cas de fibrinolyse, l'énoxaparine est supérieure à l'HNF chez les patients de moins de 75 ans à fonction rénale normale. • Les autres thérapeutiques adjuvantes - Les dérivés nitrés : en dehors de l'œdème aigu pulmonaire, et éventuellement en cas de poussée hypertensive (en seconde intention après les bêtabloquants), les dérivés nitrés ne sont pas recommandés dans la prise en charge de 11DM en phase aiguë. - L'oxygénothérapie : elle n'est pas systématique, mais elle est recommandée en cas de décompensation cardiaque ou si la SpO2 est inférieure à 94 %. - Les antalgiques : après évaluation de l'intensité douloureuse, le traitement de choix est la morphine. - Les statines : la survenue d'un 1DJV1 ne doit pas conduire à l'arrêt, même transitoire, des statines. - L'insuline est recommandée pour corriger une élévation de la glycémie en phase aiguë d'IDM. - Les bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes calciques, n'ont pas d'intérêt dans la période préhospitalière, mais seront prescrits, soit à l'hôpital soit à la sortie. QUELLE PRISE EN CHARGE ORGANISER À LA SORTIE DE L'HÔPITAL? L'objectif sera double : prévenir la récidive, dépister les complications associées à l'IDM. L'évolution de la maladie sera ralentie par une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et la mise en route d'un traitement de fond (Basic). Ce traitement est une combinaison qui associe : - des bêtabloquants (B de Basic)), en l'absence de contre-indication et désormais également chez les patients ayant une insuffisance cardiaque. L'alternative en présence d'une contre-indication, mais en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche, est représentée par le vérapamil ; - des antiagrégants (A) ; - les statines (S) qui ont l'ait la preuve de leur efficacité dans le post-lDM. L'objectif sera dans cette indication un LDL < lg/1 ; - des IHC (I), dont l'objectif est de prévenir la progression de l'athérosclérose et la récidive Lschémique. Si riDM est associé à une insuffisance cardiaque, ces médicaments ralentiront le remodelage ventriculaire. Ils diminuent dans les deux indications la morbimortalité cardiovasculaire. Les ARA 2 constituent une alternative en cas d'intolérance aux 1HC (démontrée pour le valsartan et le candesartan). Enfin l'éplérénone a une place précisée dans la fiche nouveautés ; - le contrôle (C) des facteurs de risque cardiovasculaire existants : HÏA, tabac, poids, diabète, et la lutte contre la sédentarité qui pourra être démarrée dans un centre de réadaptation cardiaque. Les examens complémentaires suivants seront pratiqués : - l'épreuve d'effort permet de s'assurer de l'absence de resténose intra-stent et de préciser le niveau d'activité physique que le patient pourra envisager dans sa nouvelle vie. Le rythme de surveillance est de une fois tous les trois mois pendant six mois, puis tous les 18 mois ; - l ' é c h o c a r d i o g r a p h i e permet d'évaluer l'état de la fonction ventriculaire gauche, l'existence d'une valvulopathie ou des complications tardives de l'IDM (anévrysme, thrombus dans les cavités, communications interventriculaires). Cet examen permettra également de poser l'indication de la mise en place d'un stimulateur multisite en présence d'une dysfonclion ventriculaire gauche et d'un asynchrouisme ; - les autres examens seront réalisés en fonction des points d'appel cliniques (scintigraphie ou échocardiographië de stress, Holter ECC sur 24 heures). &