Nouvelle technique d’embolisation portale Association d’Amplatzer® vascular plug II et de particules résorbables A.Boulic1, T.Rohou1, V.Brun1, E.Quehen1, K.Boudjema2, Y.Gandon1 1 Service 2 Service d’imagerie médicale – Département d’Imagerie Abdominale. de Chirurgie Hépato-Biliaire et Digestive. Hôpital Pontchaillou - CHU Rennes Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion • La résection hépatique réglée plus ou moins étendue est le gold-standard de la prise en charge des tumeurs hépatiques malignes, primitives ou secondaires.1-2 • Le risque majeur de ces résections étendues est la défaillance hépatique post-opératoire.1-2 • Un volume minimal de foie (le foie fonctionnel restant ou FFR) est nécessaire à la réalisation de tout geste d’hépatectomie élargie. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion • L’embolisation portale (EP) est un geste d’occlusion vasculaire portale, sélectif, réalisé par voie percutanée transhépatique. • L’EP entraine une hypertrophie compensatrice du foie controlatéral et est indiquée en cas de FFR pré-opératoire estimé insuffisant. • Le pourcentage de FFR minimal est fonction du parenchyme hépatique sous-jacent : 3-4-5-6 – FFR < 30% pour les foies sains et < 40% pour les foies de fibrose.7-8-9 – Ou FFR < 20% pour les foies sains, < 30% si chimiothérapie néoadjuvante et < 40% si cirrhose.13 Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion • Les agents d’embolisation utilisés pour le geste d’EP sont variables : colle, coils, microparticules non résorbables, particules résorbables… • Ces différents matériaux peuvent être utilisés seuls ou en association. • La colle biologique (cyanoacrylate) est le matériel privilégié par de nombreuses équipes, mais son utilisation peut être difficile et nécessite une expertise avancée… Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion • L’Amplatzer® vascular plug II (AVP II) est un nouveau matériel d’embolisation, en nitinol, développé pour l’embolisation des vaisseaux périphériques (artère et veine). • Son avantage principal est lié à sa facilité d’utilisation permettant son repositionnement précis avec largage contrôlé par dévissage (guide de largage métallique). Sa faible force radiale est peu traumatisante sur le système vasculaire. Sa gamme de dimension permet la pose d’un seul occluder par cible. • • Amplatzer ® vascular plug II (Saint Jude Medical) L’objectif de notre étude était d’évaluer de façon prospective la faisabilité et l’efficacité d’une technique mixte, associant Amplatzer ® vascular plug II et particules résorbables. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Population • Etude unicentrique prospective de février 2010 à mai 2011. • Description de la cohorte : – 22 patients pris en charge pour EP en vue d’une hépatectomie droite ± élargie. – Sex ratio H/F = 14/8 – Age moyen 63,6 ± 7,8 ans. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Population Pathologie Foie sous-jacent Traitement néoadjuvant Chimiothérapie Chimioembolisation artérielle CCK (n=8) 7 foies sains 1 cirrhose F4 1 0 CHC (n=6) 3 cirrhoses F3-F4, 1 fibrose F2, 1 F1 0 3 Métastases de CCR (n=6) 5 foies sains, 1 non opéré 6 0 Cholangite sclérosante (n=1) Cholangite sclérosante 0 0 Maladie lithiasique (n=1) 1 fibrose F2 0 0 Caractéristiques des patients par pathologies et traitement néoadjuvant Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion 10% Population Pathologies 36% CCK CHC 5% Foie sous-jacent Métasases de CCR Autres 20% 28% 27% Foie sain Chimiothérapie néoadjuvante Fibrose F1-F2 27% Cirrhose F3-F4 Répartition des patients par pathologie 14% Cholangite sclérosante 33% Etat du foie sous jacent Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Détails de la procédure • Analyse préalable de l’anatomie portale et mesure des diamètres des branches portales droites sur l’imagerie préopératoire. • Intervention réalisée sous anesthésie générale. • Ponction 18G sous guidage échographique d’une branche portale segmentaire. – Abord controlatéral (n=20) – Abord ipsilatéral (n=2) • Montée sur guide hydrophile d’un introducteur long 6F Brite Tip® (Cordis). • Portographie de référence. Portographie après positionnement de l’introducteur 6 F dans le tronc porte. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Détails de la procédure • Positionnement dans le territoire cible de l’introducteur 6F : – Embolisation première au moyen de particules résorbables. – Mise en place, après ralentissement circulatoire complet, d’un ou de plusieurs AVP II (oversizés de 30 à 50%) en fonction de l’anatomie locale. – Test d’occlusion vasculaire, au travers de l’AVP II, par injection de produit de contraste. – Largage du plug sous contrôle scopique. Image de scopie : Positionnement des AVP Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Détails de la procédure • Portographie de contrôle afin de juger du succès de la procédure : – Diminution du flux majeure ou absence d’opacification du sytème portal droit. – Parenchymographie gauche préservée. • Retrait de l’introducteur avec embolisation prudente du trajet intra parenchymateux par particules résorbable et compression locale. • Mesure du temps de scopie et du temps d’examen (entrée et sortie de salle). Portographie de contrôle Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Volumétrie • Imagerie pré-embolisation systématique par scanner ou IRM. • Imagerie post-embolisation dans un délai de 4 ± 1,5 semaines. • Calcul du gain du FFR : – Foie gauche / Foie total. • Calcul de l’hypertrophie de FFR en volume selon la formule : – (volume foie gauche restant pré – volume post)/volume préX100. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Volumétrie • Outil utilisé : Logiciel Myrian® 1.9.2 (Intrasense) • Volumétries réalisées par un radiologue junior entrainé : – Segmentation semi automatique du parenchyme hépatique. – Hépatectomie droite virtuelle assistée, selon la segmentation portale. – Volumétries systématiques du foie total, des foies droit et gauche, avec soustraction du volume de foie tumoral. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Suivi post-embolisation et post-hépatectomie • Suivi après embolisation portale – Clinique : température, douleurs abdominales. – Biologiques : ASAT, ALAT, bilirubine totale, TP avant et à J1 de l’embolisation. – Complications : majeures si nécessité d’un traitement en urgence et mettant en jeu le pronostic vital. 11 • Suivi après chirurgie – Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire (encéphalopathie hépatique, ictère..), de poussée d’hypertension portale (ascite..). – Constantes biologiques pour évaluer la défaillance hépatocellulaire postopératoires : Bilirubinémie totale et TP à J5. 12 Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Analyse statistique • Les résultats présentés sont des moyennes avec écarts types pour les valeurs qualitatives et quantitatives. • Le gain et l’hypertrophie de FFR après embolisation sont également exprimés en pourcentage et moyenne de pourcentage. Résultats Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure • Aucun échec de procédure. • Nombre et oversizing moyen des AVP par procédure: 1,8 / 36%. • Temps moyen de scopie par procédure : 19 ± 14 mn. • Temps moyen d’examen (entrée et sortie de salle) : 117,2 ± 35 mn. • Durée moyenne d’hospitalisation après l’embolisation portale de 4 jours. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Résultats détaillés des procédures par patient Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure • Complications : – 1 épisode subfébrile spontanément résolutif. – 1 faux anévrisme artériel sous segmentaire post-ponction, compliqué d’hémobilie, traité par embolisation. Avant embolisation J1 après embolisation ASAT (UI/L) 90 ± 81 134 ± 186 ALAT (UI/L) 121 ± 160 165 ± 221 TP (%) 96 ± 14 85 ± 15 Plaquettes (/mm3) 252476 ± 119910 208240 ± 90320 Bilirubinémie totale (mmol/L) 67 ± 117 64 ± 106 Bilan biologique avant et à J1 de l’embolisation Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Volumétrie PRE POST Foie total (ml) 1646 ± 348 1666 ± 424 Foie gauche (ml) 633 ± 243 823 ± 294 Foie droit (ml) 1013 ± 208 841 ± 254 FFR (%) 38 ± 9 49 ± 8 GAIN / HYPERTROPHIE (%) 35 ± 35 11 ± 8 Moyenne des volumétries * Gain de FFR avec FFR calculé selon la formule Foie gauche/ Foie total * Hypertrophie : Calculé selon la formule (Volume pre-volume post)/volume préx100 Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Résultats volumétriques par patient Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Volumétrie Hypertrophie du foie gauche-restant et gain de FFR selon le foie sous-jacent. Hypertrophie du Gain de FFR foie gauche Foie sain 58% 18% Chimiothérapie 30% 13% Fibrose F1-F2 21% 5% Cirrhose F3-F4 15% 6% Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Chirurgie et post-opératoire • Chirurgie en moyenne 6,3 semaines [3;18] après l’embolisation portale. • • • 10 hépatectomies droites, 9 hépatectomies élargies, 3 patients non opérés pour évolutivité de la maladie (13%). • Complications – Cliniques : • ascite = 2 cas résolutifs sous traitement médical (9%). • encéphalopathie hépatique transitoire= 2 cas (9%). – Biologiques : 1 cas de défaillance hépato cellulaire(0.4%) selon les critères 5050 à J5 post-opératoire. Discussion Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Expérience locale • Des procédures d’EP, en préparation à la chirurgie hépatique, sont réalisées dans notre service depuis de nombreuses années. • Entre 2005 et 2010, 170 embolisations portales ont été réalisées au moyen du mélange cyanoacrylate-lipiodol. • Ces procédures étaient parfois longues et difficiles, avec le problème d’obstructions itératives de matériel et le risque de migration de particules de colle dans des territoires non ciblés, nécessitant au total une expertise avancée. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Expérience locale • Avec le développement de l’AVP II, il nous a paru intéressant d’évaluer l’efficacité de ce matériel dans l’embolisation portale (début des procédures fin 2009). • Notre expérience initiale avec l’AVP II exclusif a montré chez certains patients une reperméabilisation secondaire ou des défauts d’occlusion. • Nous avons alors décidé de combiner l’AVP II à une embolisation aux particules résorbables, des études ayant montré, dans le même temps, le potentiel de cette méthode d’embolisation conjointe. 14-22 Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure. Technique • L’analyse anatomique préopératoire est une étape essentielle de la procédure. • Elle permet l’évaluation de la longueur de la branche portale droite, devant être suffisante pour permettre le déploiement du matériel à distance de la bifurcation portale. • Le choix du nombre ainsi que la taille des AVP II est réalisée à cette étape (1,8 par procédure dans notre étude). Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure. Technique • La voie d’abord controlatérale a été nettement privilégiée, nous semblant plus adéquate en terme de sécurité et d’impaction endovasculaire du matériel. • La voie d’abord ipsilatérale peut néanmoins être réalisée, en cas de difficultés de ponction. • Le cathétérisme direct du système portal par introducteur long 6F est de réalisation facile, sans complication secondaire. • Le calibre utilisé permet le passage d’AVP II jusqu’à 16 mm, diamètre jugé suffisant en règle générale pour occlure les branches portales droites, tout en respectant l’oversizing recommandé par le fabricant. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure. Complications • Aucune migration per ou post procédure du matériel, de même qu’aucune thrombose vasculaire du tronc porte ou des branches portales gauches n’a été observée. • La complication majeure rapportée dans notre étude est liée à une ponction difficile et traumatique. • La technique nous apparait sécurisée comparativement à l’EP par cyanoacrylates. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure. Durée d’examen • La durée de procédure semble nettement raccourcie. • Ceci reste cependant une notion subjective, qu’il conviendrait de valider par un relevé précis débutant dès la ponction jusqu’au retrait du matériel. • Dans notre étude, cette durée est parfois longue car elle tient compte de l’entrée et de la sortie de salle du patient, incluant notamment les anesthésies difficiles ou les traitements associés tel un drainage biliaire… • Le temps de scopie est variable suivant les opérateurs et leur courbe d’apprentissage. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Procédure. Coût • L’impact économique n’a pas été évalué lors de cette étude préliminaire. • L’AVP II est pris en charge par la sécurité sociale au même titre que les coïls détachables. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Volumétrie. Résultats généraux. • Le critère de jugement principal de notre étude était l’efficacité et donc les résultats en terme de volumétrie. • Ceux-ci sont jugés satisfaisants : 11% en moyenne de gain de FFR et 35% de progression en terme de volume. • Ils concordent avec les résultats de la littérature (Cf Tableau suivant) 14-19-20 • Les hypertrophies de FFR ont permis à 19 patients / 22 (87%) d’être opérés et les patients non opérés l’étaient en raison d’une progression de la maladie et non d’une insuffisance de FFR. • Certains patients présentaient une FFR pré-embolisation suffisante. Après discussion multidisciplinaire, l’indication d’une EP a été retenue. Auteurs, Année Agent d’embolisation Nombre de Hypertrophie Gain de FFR patient du FFR De Baere et al, 1996 cyanoacrylate 24 70,4% 13% Covey et al, 2005 PVA 39 24,3% 9% Tsuda et al, 2006 Coils et particules résorbables 22 8,2% 8,5% Descat et al, 2006 AVP I 7 18% 8% Yoo et al, 2009 AVP II et particules résorbables 41 25,4% 7% Notre étude AVP II et particules résorbables 22 35% 11% Résultats de la littérature en terme de volumétrie, en fonction de l’agent d’embolisation Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Volumétrie. Résultats particuliers. • Dans un second temps, nous avons étudié les gains en volumétrie des patients selon l’état du parenchyme hépatique sous jacent. • Il a été démontré en effet dans plusieurs études que la chimiothérapie néoadjuvante 16-17 et la fibrose / cirrhose diminuait le degré d’hypertrophie. • Dans notre étude, on retrouve des données équivalentes à la littérature, avec des gains de FFR moindres comparativement aux foies sains. L’hypertrophie a été toutefois suffisante pour permettre une prise en charge chirurgicale sécurisée ultérieure. Introduction Matériel et méthodes Résultats Discussion Contrôle tumoral post-embolisation • 3 patients non opérés en raison d’une évolutivité de la maladie (1 CHC, 1 CCK, 1 métastases de CCR). • Ceci soulève la question de la progression tumorale dans l’intervalle de la post-embolisation 21 . Cet article met en évidence une progression tumorale à la fois dans le foie embolisé et le foie non embolisé et préconise en conclusion : – de ne pas prolonger la durée entre l’embolisation et la chirurgie (4 à 6 semaines). Notre étude respecte cette durée. – de réaliser une chimioembolisation concommittante dans les CHC : 50% des cas dans notre étude. – une chimiothérapie post-embolisation dans les métastases de CCR : 100% des cas dans notre étude. Conclusion et perspectives • L’utilisation combinée d’Amplatzer® vascular plug II et de particules résorbables nous semble être une technique d’EP: – Simple, avec courbe d’apprentissage facile. – Rapide et sécurisée, du fait du largage contrôlé des plugs. – D’efficacité identique aux autres méthodes d’EP. • En parallèle de cette étude, l’Amplatzer® a montré sa sécurité de largage et son efficacité d’occlusion dans des embolisations portales sectorielles (AVP II) voire segmentaires (AVP IV), en planification de bisegmentectomies ou d’hépatectomies droites élargies au segment IV 18. • Une étude portant sur une cohorte de patients plus importante reste nécessaire afin de valider ces données. Scanner injecté au temps portal, reformatage coronal oblique: 2 AVP II, en sectoriel anterieur et posterieur droit, occlusifs. Iconographie Scanner injecté au temps portal. Coupes Axiales en MIP, avant et après EP Références bibliographiques 1) Improvement in Perioperative Outcome After Hepatic ResectionAnalysis of 1,803 Consecutive Cases Over the Past Decade. William R. Jarnagin et al. Annals of surgery Vol. 236, No. 4, 397–407. 2) Seven Hundred Forty-Seven Hepatectomies in the 1990s: An Update to Evaluate the Actual Risk of Liver Resection. Jacques Belghiti et al. J Am Coll Surg 2000;191: 38–46. 3) Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome. D. Ribero et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 1386–1394. 4) Preoperative Portal Vein Embolization forExtended Hepatectomy. Alan W. Hemming et al. Annals of surgery Vol. 237, No. 5, 686–693. 5) Portal Vein Embolization in Preparation for Major Hepatic Resection: Evolution of a New Standard of Care. David C. Madoff et al. Ann Chir 1999;3:559 –564. 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