02/04/14 SCOTTO DI CARLO Kristel L2 AIH Dr L`OLLIVIER

AIH - Nématodoses
02/04/14
SCOTTO DI CARLO Kristel L2
AIH
Dr L'OLLIVIER Coralie
9 pages
Relecteur 5
Nématodoses
Plan
A. Généralités sur les helminthes
B. Les Nématodes
I. Liée au péril fécal
II. Liée à la piqûre d'insecte
III.Liée à la marche à pied
IV. Liée aux coutumes alimentaires
V. Liée au contact direct inter-humain
C. Localisations différentes selon les parasites
I. Clinique Nématode Gastrique
II. Clinique Nématodes Intestinaux
III.Clinique Nématodes Sous-cutanés
IV. Clinique Nématodes lymphatiques
V. Clinique Nématodes en impasse parasitaire
D. Objectif thérapeutique
A. Généralités sur les helminthes
Le point de départ de la contamination est le réservoir. Réservoir dans
lequel le parasite survie et se pérennise ad vitam æternam. A partir de
ce réservoir, l'homme se contamine via un vecteur. Ce vecteur peut
être soit un animal piqueur (moustique, insecte), soit de l'eau souillée,
des mains sales, de l'alimentation, etc.
Le parasite existe sous certaines formes dans le réservoir, sous une
autre forme ou pas dans le vecteur et va avoir une autre forme ou non
chez l'homme.
Une fois chez l'homme, le parasite effectue soit un cycle simple (ex: giardia) soit un cycle complexe où après
l'avoir ingéré / avoir été piqué, le parasite va faire une migration tissulaire dans l'organisme.
Autre possibilité : l'impasse parasitaire. Le parasite commence un cycle complexe, seulement dans son cycle
idéal, l'être humain n'y est pas. Ainsi, il devient incapable de poursuivre son cycle et ne trouve plus son chemin
au sein de l'organisme. Absence de porte de sortie = diagnostic difficile.
Pour sortir de l'impasse parasitaire, il faudrait dépoussiérer les mœurs et instaurer le cannibalisme, que
l'homme soit mangé, seulement il se trouve au sommet de la chaîne alimentaire ou bien qu'il y ait une porte de
sortie.
La porte de sortie va signer le mode de diagnostic (recherche d'œufs, de larves) = selles / piqûres d'insecte.
Toutes les nématodoses à cycle complexe (migration tissulaire) font présenter une hyper-éosinophilie (du fait de
cette migration) à l'homme.
Pour les impasses parasitaires, le parasite se situant dans un endroit inaccessible, le diagnostic se fera de façon
indirecte et se basera sur la sérologie.
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Classification des parasites simplifiée
Protozoaires (unicellulaires)
amibe
giardia
plasmodium
toxoplasma
leishmania
trichomonas
cryptosporidium
Helminthes (métazoaires)
Vers ronds
Nématodes
ascaris
oxyure
ankylostoma
strongyloïdes
gnathostoma
Vers plats
Trématodes
douve
schistosoma
Cestodes
taenias
B. Les Nématodes
Modes de transmission:
- liée au péril fécal → dans les PVD +++
- liée à la piqûre d'insecte
- liée à la marche nus pieds
- liée aux coutumes alimentaires
- liée au contact direct interhumain
I. Liée au péril fécal
Ascaris lumbricoïdes
Des selles sont émises dans l'environnement par un patient contaminé par les vers et contiennent des œufs qui
peuvent à leur tour contaminer l'eau et les aliments. Une fois ingérés, ces œufs vont tomber dans le tube digestif
et donner naissance à une larve. Celle-ci entame sa migration tissulaire, elle quitte la muqueuse digestive pour
aller au niveau du cœur droit et du poumon, puis remonte la trachée et, au cours d'une déglutition normale,
retombe au niveau de la muqueuse digestive où elle présentera alors sa forme adulte (jusqu'à 20cm).
Reproduction par ponte d'œufs → Œufs dans les selles → Le cycle peut recommencer.
Bien souvent les touristes ne présentent que des troubles digestifs mineurs du fait d'une faible contamination.
En revanche, les complications surviennent dans les pays où l'infection est endémique, les patients se retrouvent
avec des centaines de vers dans l'intestin du fait de recontaminations successives.
II. Liée à la piqûre d'insecte
Les Filarioses
L'insecte injecte une larve en sous-cutanée. Celle-ci migre dans les canaux lymphatiques où elle donne sa forme
adulte. Ces adultes vivipares pondent des larves appelées microfilaires que l'on retrouvera dans le sang.
L'insecte peut reprendre les microfilaires par nouvelle piqûre, retour du parasite dans son réservoir (vecteur).
La présence de vers adultes au niveau des canaux lymphatiques entraîne des lymphangites.
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III. Liée à la marche à pied
Ankylostoma duodenale dit « gourme des mineurs ».
Boue : milieu humide et chaude (environnement favorable)
Au contact des pieds nus, il va y avoir passage trans cutané de la larve qui va alors migrer dans tout l'organisme
(cœur droit, poumon etc.), entraînant une toux. Le ver va ensuite retomber dans le tube digestif et donner des
troubles digestifs à titre de ballonnements. Le vers va alors pondre des œufs qui vont passer dans les selles et
ainsi être à l'origine de nouvelles contaminations.
Il y a de très nombreuses espèces infectant les chiens et les chats qui peuvebt pour certaines infecter l'homme.
Chez le chien et le chat, ces vers ont le même cycle. Prenez soin de vous, portez des chaussures !
IV.Liée aux coutumes alimentaires
Trichinella spiralis
Liée à la consommation de viande de sanglier et de viande de cheval (de viande d'ours dans les pays plus au
nord).
→ Touche notamment les chasseurs.
Le sanglier est carnivore, il mange des rats / souris infectés par la trichine. Quant aux chevaux, ils sont nourris
à partir de farines broyées dans lesquelles on peut trouver du broyat de rat.
Au niveau des muscles du sanglier/cheval, se trouve une larve de trichine enkystée, invisible à l'œil nu, les
animaux sont bien portants.
L'homme se contamine en mangeant la viande de sanglier/cheval mal cuite. Une fois ingérée, une larve est
libérée dans l'intestin qui va ensuite donner un vers adulte. Cet adulte vivipare va pondre des larves, puis
mourir. Les larves passent la barrière intestinale et vont se localiser au niveau du trans-péritoine puis rejoindre
la voie lymphatique et vont aller s'enkyster dans les muscles striés de l'homme.
=> impasse parasitaire (l'homme prend la place du sanglier/cheval). Le vers adulte meurt dans le TD.
Au bout de quelques années, la larve va mourir (par contre au début on va avoir des symptômes aigus).
Seule méthode de diagnostique : la sérologie.
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V. Liée au contact direct interhumain
Enterobius vermicularis = oxyure (assez fréquent)
L’œuf ingéré par l'homme va donner naissance à une larve au niveau intestinal. Celle-ci mettra au monde de
futures larves adultes au niveau de la région iléo-cæcale.
La larve femelle migre au niveau de la marge annale en période nocturne pour aller pondre ses œufs. Ceux-ci
sont éliminés dans les selles. Mais on peut également les trouver sur les mains, les sous-vêtement, la literie, etc.
En outre, ces œufs sont très volatiles et extrêmement résistants, on les retrouve ainsi dans toute la maison.
La migration nocturne entraîne un prurit anal très important. Cela se voit particulièrement chez les enfants qui,
ne sachant se retenir vont se gratter les fesses et ainsi avoir des œufs sur les mains qu'ils vont fatalement porter
à la bouche et réaliser un véritable cycle d'auto-infestation.
NDCR : D'où l'expression qu'on donne aux enfants agités : avoir des vers au fesses.
Il s'agit d'une affection cosmopolite.
A retenir
Auto-infestation possible.
Contagiosité +++
Suspicion d'oxyure si enfants (et grands enfants) qui se grattent les fesses !
C. Localisations différentes selon les parasites
Porte d'entrée orale
Porte d'entrée transcutanée
Ascaris lumbricoïdes*
Enterobius vermicularis (= oxyure)
Trichinella spiralis
Anisakis spp
Trichuris trichura
Dracunculus medinensis*
Taxocara canis
(= ankylostome du chien)
Strongyloïdes stercoralis*
(= anguillule)
Ankylostoma duodenale*
Cutaneous larva migrans
Piqûre d'insecte (filariose)
Loa Loa*
Onchocerca volvulus*
Wuchereria bancrofti*
* : parasites tropicaux (Afrique et Amérique du Sud, Inde ±) :
Localisation finale des parasites
Intestinale
Ascaris lumbricoïdes
Enterobius vermicularis
Trichuris trichura
Strongyloïdes stercoralis
Ankylostoma duodenale
Estomac
Aniskais spp
Pulmonaire
Ascaris lumbricoïdes
Musculaire
Trichinela spiralis
Viscérale
Toxocara canis
Sous cutanée
Loa loa
Onchocerca volvulus
Dracunculus medinensis
Strongyloïdes stercoralis
Cutaneous larva migrans
Lymphatique
Wuchereria bancrofti
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I. Clinique des nématodes gastriques
Anisakis spp
Nématodose due à la consommation de poisson cru contaminé (souchis ++). Il est à noter qu'il se voit à l’œil nu
et il est donc possible de le repérer avant de consommer la viande de poisson.
Réaction de type allergique, nausée, vomissements, violente douleur abdominale (le parasite gratte la
muqueuse gastrique pour entrer) en post-prandial.
Le vers ne dépasse pas l'estomac et meurt en quelques jours.
II. Clinique des nématodes intestinaux
Ascaris lumbricoïdes
Enterobius vermicularis
Trichuris trichura
Strongyloïdes stercoralis (anguillulose)
Ankylostoma duodenale
Troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhées / constipation, douleurs abdominales → assez banals et
peu spécifiques
Clinique liée à la quantité parasitaire: pathologie du touriste peu contaminé moins sérieuse que celle de
l'habitant poly-infesté.
➢ Ascaris lumbricoïdes
Phase d'invasion/migration (quelques jours après l'infection) souvent asymptomatique, sinon on peut observer
un Syndrome de Loëffler (dû au passage du vers au niveau pulmonaire) : toux sèche quinteuse, fébricule,
infiltras radiologiques labiles.
Complications: dues à la charge parasitaire (surtout en région tropicale), aux ré-infestations consécutives
touchant essentiellement les enfant des pays en voie de développement.
Mécanismes obstructifs : appendicite, angiocholite, occlusion, perforation. (jusqu'à un sceau de vers entier par
personne : taper Ascaris sur Google images !)
➢ Enterobius vermicularis (Oxyure)
Auto-infestation possible.
Très contagieux.
Touche principalement les jeunes enfants: prurit anal vespéral (au coucher du soleil), irritabilité ++
III. Clinique des nématodes sous-cutanés
Loa loa
Onchocerca volvulus
Dracunculus medinensis
Strongyloïdes stercoralis
Cutaneous larva migrans
Migrent au niveau sous-cutané au cours de leur cycle.
- Lésions d'urticaire
- Prurit
- Dermatite rampante
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Les Filarioses
➢ Loa loa :
Filaire transmise suite à la piqûre d'un insecte, l'adulte de cette filaire va rester au niveau cutané, migration
sous-conjonctivale fréquente.
L'œdème de Calabar est un autre symptôme: œdèmes fugaces (qq heures à 2j) et migrateurs (mains, poignets,
avant bras) dus à une réaction allergique au passage du vers.
➢ Onchocerca volvulus ou « Cécité des rivières » :
Filaire transmise suite à la piqûre d'un insecte vivant près des rivières africaines notamment. L'adulte de cette
microfilaire fait des nodules sous-cutanés au niveau de l'aine (Afrique), cranio-cervicaux (Amérique) et
corporéaux. La larve se trouve au niveau de ces nodules.
Ce parasite peut provoquer des complications notamment oculaires : les nodules peuvent également se situer au
niveau oculaire et donner des kératites, des chorio-rétinites pouvant aller jusqu'à la cécité. Il peut également être
responsable de gale filarienne ou de dépigmentation.
➢ Cutaneous larva migrans / larbish / creeping disease :
Ankylostomes de chiens / chats peuvent accidentellement être transmis à l'homme (jardin, plage).
Les larves d'ankylostomes présentent au niveau du sol peuvent passer de façon transcutanée sous la peau,
essentiellement au niveau des pieds. La migration de cette larve au niveau sous-cutané va entraîner un sillon
prurigineux migrant, d'où une dermatite vermineuse rampante.
La larve meurt naturellement, elle ne va pas plus loin que le sous-cutané.
➢ Strongyloïdes stercoralis ou anguillule
Localisations sous-cutanée et intestinale qui est sa localisation finale.
La larve au niveau du tube digestif humain peut être à l'origine d'un cycle d'auto-infestation : la larve passe la
muqueuse digestive (arrive au cœur droit pour se disséminer), se retrouve au niveau sous-cutané, notamment au
niveau abdominal et migre vers les poumons et retombe sur la muqueuse intestinale.
A tout moment, la larve peut quitter la muqueuse intestinale, migrer et recommencer un cycle d'auto-infestation.
Elle peut également être en dormance dans la parois digestive et un jour se réveiller et reprendre un cycle
d'auto-infestation.
Problème chez patient immunodéprimé +++ → Risque d'Anguillulose disséminée au niveau des poumons, du
cerveau = GRAVISSIME
Patient immunodéprimé qui a voyagé dans des pays tropicaux: Rechercher anguillulose par sérologie ++++
(Corticoïdes peuvent être mortels).
La migration de l'anguillule entraîne un prurit et est visible par le patient (quelques centimètres en 1 heure).
IV.Clinique Nématodes Lymphatiques
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi (Asie ++)
Piqûre d'un insecte infesté. L'adulte vient se loger dans les canaux lymphatiques (il y reste). Reproduction par
ponte de microfilaires qui vont se disséminer au niveau du sang. La maladie vient du fait qu'on héberge des
adultes dans la lymphe ce qui va provoquer des lymphangites : circulation de la lymphe bouchée, atteignant
tous les organes.
– des membres
– orchites
– hydrocèles
– éléphantiasis
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V. Clinique Nématodes en impasse parasitaire
➢ Trichinella spiralis
la contamination provient de la consommation de viande de porc, sanglier. Étant donné que la trichine est liée
au repas, on observe généralement une épidémie familiale. Elle est due à l'enkystement d'une larve au niveau
des fibres musculaires.
La clinique est liée à la charge parasitaire.
Incubation
Silencieuse pendant 48h
Période des accidents digestifs (<7jours) : diarrhées +++ parfois cholériforme, fièvre élevée (40 - 41°C).
Phase de diffusion des larves (7-20 jours) : prostration, fébrile, tension douloureuse de nombreux muscles
(trismus, dysphagie, dysphonie). On parle de « Maladie des grosses têtes »: œdème de la face et du cou.
A ce stade, risque de myocardite toxique (réponse immunitaire trop importante), parfois mortelle ou de
complications neurologiques.
La larve va s'enkyster, se calcifier puis mourir petit à petit.
➢ Toxocara canis ou larva migrans viscérale
Dû à la présence chez l'homme de formes larvaires de l'ascaris du chien.
C'est la maladie des bacs à sable, cosmopolite, due aux déjections de chiens contenant des œufs d'ascaris.
La contamination se fait par les les œufs qui éclosent dans l'intestin. La larve passe la muqueuse intestinale et
entame son cycle de migration tissulaire (poumon, cœur) mais se perd au niveau viscéral puisqu'elle ne
reconnaît pas l'organisme canin, elle va notamment se retrouver au niveau cérébral au lieu de se retrouver dans
le tube digestif.
Touchent les enfants notamment.
Formes latentes: asymptomatiques, découvertes devant une hyperéosinophilie.
Formes patentes: signes pulmonaires, hépatomégalie, splénomégalie, lésions cutanées, complications
neurologiques, complications cardiaques, selon où la larve se loge.
Formes oculaires : par migration oculaire des larves. Baisse d'acuité visuelle par lésions granulomateuses.
D. Objectif thérapeutique
→ Le Diagnostic
Si il y a migration tissulaire alors on aura une hyper-éosinophilie
Recherche du parasite au niveau des portes de sortie → œufs, larves, microfilaires
En cas d'impasse parasitaire (étant donné qu'il n'y a pas de porte de sortie), on effectuera des sérologies.
•
Orientation non spécifique
Anémie microcytaire : ankylostoma spp
Grâce à ses crochets il s'insère au niveau de la muqueuse intestinale et se nourrit de sang. Il fait donc saigner la
muqueuse intestinale → Anémie par spoliation.
Élévation de CPK et LDH : Trichinella spiralis → gros remaniement des muscles de son environnement
Hyperéosinophilie si migration tissulaire (PNE > 500 / mm3)
Modérée: 500 – 1 500 / mm3
Elevée: > 1500 / mm3
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Ascaris (HE modérée)
Strongyloïdes (migration → pic: HE en dents de scie du aux cycles d'auto-infestation)
Filarioses (HE élevée)
Larva migrans cutanée (HE modérée)
Toxocara canis (HE élevée)
Trichinella spiralis (HE élevée)
• Examen parasitologique des selles
Se fait pour les nématodes intestinaux à voie de sortie intestinale, avant tout traitement anti-parasitaire.
3 EPS étalés sur une dizaine ou une quinzaine de jours.
- Recherche d'œufs : Ascaris lumbricoïdes, Oxyure (enterobius vermicularis), Trichuris trichura, ankylostoma
duodenale
- Recherche de larves : Strongyloïdes stercoralis
• Scotch test
Oxyure (enterobius vermicularis)
Il s'agit du test de référence permettant le meilleur diagnostic pour l'oxyure.
La femelle pond des œufs au niveau de la marge annale. Avant toute toilette matinale, on va scotcher les œufs
(sparadrap transparent !!), puis analyser sous microscope.
• Recherche de filaires adultes :
Onchocercose : Prélèvement au niveau des nodules onchocerquiens
Loa Loa : Analyse de la conjonctive (examen clinique)
• Recherche de microfilaires :
Dans la peau (onchocercose, loa loa) par biopsie cutanée exsangue.
Dans le sang (wuchereria) par frottis ou goutte épaisse (tout comme pour le paludisme).
Loa loa : ponte entre 11 et 15h donc faire la recherche à ces même heures.
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi: ponte à minuit
Prélever le patient à la bonne heure !
• Sérologie
En cas d'impasse parasitaire ++
- Toxocara canis (diagnostic difficile du aux formes latentes pouvant durer plus de 20 ans: « cicatrice
sérologique » pouvant masquer une autre infection) et Trichinella spiralis.
- Parasites intestinaux (toutes disponibles: anguillulose, ascaris, ankylostome etc.)
- Filarioses
Pour les helminthes, en sérologie, il existe des réactions croisées. Une même sérologie peut croiser pour
plusieurs infections parasitaires différentes. Il faut donc demander toutes les sérologies pour comparer.
Parasites intestinaux: associer la sérologie à l'EPS.
• Diagnostic clinique
Larva migrans cutanée
Dracunculose (Ver de medine) : filaire sous-cutanée. À la différence de loa loa, l'infection se fait par voie orale
(eau dans laquelle se trouve un cyclops contenant le parasite). Une fois ingéré, le parasite sort du crustacé, sort
de l'intestin et vient se localiser en sous-cutané (cycle de 1 an). L'adulte peut atteindre 1m de long.
Margelles pour les puits contribuent à éradiquer peu à peu la dracunculose, puisque les pieds ne sont plus en
contact direct avec l'eau, les vers ayant tendance à sortir de leur loge sous-cutanée au contact de l'eau.
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→ Traitements
Albendazole (ESKAZOLE® , ZENTEL®) : pour tous sauf les filaires (à répéter 15j après)
Pamoate de pyrantel : oxyurose, ascaridiose, ankylostoma spp
(à répéter 15j après)
Ivermectine (MECTIZAN®, STROMECTOL®) : filariose, anguillulose
A retenir: on peut être polyparasité !
Pour les filarioses, si loa loa diagnostiquée, vérifier qu'il n'y ait pas de migration oculaire !
/!\ L'ivermectine va « éclater » le vers provoquant une importante réaction allergique au niveau de l'œil.
→ Prévention:
Se laver les mains
Attention péril fécal
Porter des chaussures
Bien cuire les aliments
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A Nathalie, la plus perfide des helminthes parasitaires... ♥
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