Insuffisance cardiaque avec fraction d`éjection basse

ET AILLEURS…?
808
Et ailleurs…?
Antoine de Torrenté
Insuffisance cardiaque avec fraction
d’éjection basse: un nouveau traitement innovant?
La question
Le traitement médical de l’insuffisance cardiaque a fait de très gros progrès ces dernières
années. Pourtant bien des patients continuent
inexorablement à se détériorer et souffrent de
symptômes sévères; leur vie est ponctuée
d’hospitalisations et la mortalité est très élevée. On sait que 90% des patients hospitalisés
avec des signes de congestion pulmonaire ont
une pression de l’oreillette gauche augmentée.
Les diurétiques sont le traitement de choix
mais la voie est étroite et la surveillance doit
être attentive. Il serait logique d’abaisser la
pression de l’oreillette par une valve unidirectionnelle placée dans le septum interauriculaire pour créer un shunt gauche-droite. Une
telle valve existe (V-weave) et a été expérimentée chez les ovins. Elle peut-être placée
par voie veineuse transfémorale. Quel est son
effet chez l’homme?
NYHA III à IV sous traitement médical optimal
avec une fraction d’éjection du ventricule
gauche ≤40% et sans dysfonction du ventricule
droit. La pression de l’oreillette gauche était
≥15 mm Hg. Avant l’introduction de la valve les
patient subissaient un test de marche de six
minutes, un test physique fonctionnel (DASI)
et un test de qualité de vie (KCCQ score 0 à
100). Le pro- BNP était mesuré à l’entrée dans
l’étude. Étaient exclus les patients avec un
ancien AVC, une insuffisance mitrale sévère
ou un foramen ovale perméable.
La méthode
L’étude canadienne est de type «preuve de
concept». Les patients étaient âgés de >18 ans,
avaient une insuffisance cardiaque grave
Les résultats
Dix patients ont reçu la valve placée sous
anesthésie générale en moins d’une heure.
Tous les patients avaient déjà un défibrillateur implanté. Après la mise en place les patients étaient anticoagulés au moins trois
mois et recevaient de l’acide acétylsalicylique
indéfiniment. Avant la mise en place la fraction d’éjection était de 25% et l’index cardiaque de 2,2 l/min/m2. Trois mois après la
mise en place de la valve 8 patients passent du
stade NYHA de III à IV à I–II. La pression capillaire pulmonaire bloquée (reflet de la pression
de l’oreillette gauche) passe de 23 à 17 mm Hg
et l’index cardiaque de 2,1 à 2,6 l/min/m 2. La
distance de marche passe de 244 m à 319 m. Le
test de qualité de vie s’est amélioré fortement
Vaginite à candida:
attention chez la femme enceinte!
La prise de 150 à 300 mg de fluconazole (Diflucan®) pendant le premier trimestre de grossesse augmente le risque de fausse couche
avec un ratio de risque de 1,5 selon une étude
danoise. Une dose élevée pendant le premier
trimestre pourrait aussi conduire à des effets
tératogènes.
Physician’s First Watch, 27 April 2016, d’après
Mølgaard-Nielsen D, et al. JAMA. 2016;315:58–67.
69 ans avec un stent ont un ratio de risque
d’AVC ou de décès de 2,6 comparés aux patients
âgés de <60 ans et pour les patients de >70 ans
ce ratio est de 4. Par contre pour les patients
avec une endartériectomie il n’y a pas d’augmentation du ratio lié à l’âge. Le ratio de risque
du stent vs l’endartériectomie est de 1,6 pour les
65 à 69 ans et de 2,09 pour les 70 à 74 ans. Message: pour les patients âgés de 70 à 74 ans l’endartériectomie est clairement supérieure…
Howard G, et al. Lancet. 2016;387:1305–11.
Age et risque d’AVC en relation
avec l’endar tériectomie carotidienne
ou la pose de stent
Une métaanalyse de quatre études rapporte le
risque d’AVC post-intervention chez les patients avec une sténose carotidienne symptomatique. >4700 patients ont été randomisés
pour un stent ou une endartériectomie. Le
suivi a été de 2,7 ans. Les patients âgés de 65 à
Gastroentérite chez l’enfant:
jus de pomme?
Une étude du JAMA montre que pour les enfants (n = 650) avec une gastroentérite peu
sévère le jus de pomme dilué de moitié est supérieur aux solution d’électrolytes. Un échec
de traitement a été de 17% pour les enfants
prenant du jus de pomme dilué vs 25% pour
les solutions d’électrolytes. Seul 1% des enfants
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
2016;16(39):808
et passe de 45 à 80 de même que le score d’activité DASI qui s’améliore significativement.
Curieusement le pro-BNP ne change pas, probablement parce que 70% des patients étaient
en fibrillation auriculaire.
Les problèmes
L’étude est forcément très petite, non masquée.
Il n’y a pas de groupe contrôle avec une intervention simulée. Le suivi est bref.
Commentaires
Cette étude marque peut-être une nouvelle
ère dans le traitement de l’insuffisance cardiaque grave après échec d’un traitement médical maximal. A noter qu’à trois mois toutes
les valves étaient perméables. Il n’y a pas eu
de phénomènes thromboemboliques. A l’évidence la brièveté du suivi ne permet pas de se
prononcer sur la mortalité à plus long terme.
Dans le même No du Lancet (p 1298) une étude
avec une autre valve mais chez des patients
avec une insuffisance cardiaque avec fraction
d’éjection conservée (insuffisance cardiaque
«diastolique») montre également des résultats
favorables. On en saura plus dans quelques
années mais cette technique innovante valait
bien un résumé!
Del Trigo M, et al. Lancet.
2016;387:1290–7.
dans le groupe jus de pomme ont du être perfusés i-v vs 7%. En plus c’est moins cher…
Physician’s First Watch, 2 May 2016, d’après
Freedman SB, et al. JAMA. 2016;315:1966–74.
Varénicline (Champix®) et bupropion
(Zyban®): problèmes psychiatriques?
8100 patients désireux d’arrêter de fumer ont
reçu 12 semaines de varénicline, de bupropion,
un patch de nicotine ou un placebo. L’étude
était financée par l’industrie à la demande de
la FDA. L’issue primaire était la survenue
d’événements neuropsychiatriques. La varénicline est le traitement le plus efficace suivi
ensemble par le bupropion et le patch, comparé au placebo. Il n’y a pas eu de différence
sur la survenue d’événements psychiatriques
entre les groupes, 2,4% pour le placebo et
curieusement 1,3% pour la varénicline.
Physician’s First Watch, 25 April 2016, d’après
Anthenelli RM, et al. Lancet. 2016;387:2507–20.