Notice explicative états statistiques 2015

Notice relative aux états E1 à E5
En plus des états prudentiels, l’ACPR collecte, pour le compte du ministère de la
Santé (Drees), cinq états supplémentaires appelés « états statistiques E ». Ces états
permettent notamment d’alimenter :
- le rapport du gouvernement au parlement sur la situation financière des
organismes complémentaires (article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale de
2009, article L862-7 du code de la Sécurité sociale, rapport d’information prévu par l’article 11 de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 2012).
les comptes de la Santé (arrêté du 19 août 1970 portant création d’une commission des
comptes de la santé)
-
les comptes de la Protection Sociale, obligation statistique européenne
(règlement européen n°458/2007).
Ces états statistiques permettent d’établir une photographie, la plus précise possible,
des garanties offertes par les organismes assureurs sur le champ des risques
sociaux (santé, retraite, dépendance, invalidité, décès, chômage, famille). Ils sont
complétés par des données issues de deux enquêtes de la Drees auxquelles vous
répondez également, l’enquête « retraite supplémentaire » et l’enquête « contrats les
plus souscrits auprès des complémentaires santé ».
Le soin que vous apportez dans les réponses aux états statistiques est
essentiel pour la bonne connaissance du système de protection sociale
français.
► Vos réponses aux états statistiques sont essentielles. Quelques
exemples :
-
Les organismes complémentaires financent 14 % de la dépense en soins et biens
médicaux en 2014, Les dépenses de santé en 2014, fiche C4, page 92
http://www.drees.sante.gouv.fr/les-depenses-de-sante-en-2014-resultats-descomptes-de-la,11545.html
-
Les risques sociaux en 2013 : 66 milliards de primes collectées, soit un tiers de
l’activité assurantielle, La protection sociale en France et en Europe en 2013, page
181 :
http://www.drees.sante.gouv.fr/la-protection-sociale-en-france-et-en-europe-en2013,11474.html
-
Complémentaire santé : des excédents en 2013 qui représentent 0,7 % des primes
ou cotisations collectées, études et résultats n°91 9, juin 2015
http://www.drees.sante.gouv.fr/le-marche-de-l-assurance-complementaire-santedes-excedents,11484.html
Pour toutes questions, n’hésitez pas à nous contacter à l’adresse suivante :
[email protected]
1
Dans le détail :
- Les états E1 et E2 permettent de connaitre le nombre d’assurés et de
bénéficiaires et les différentes garanties proposées par les organismes
assureurs.
- Les états E3, E4 et E5 se focalisent sur l’activité santé :
o L’état E3, en décomposant les prestations santé versées aux
bénéficiaires (remboursements de médicaments, de consultations de
médecins, de séjours hospitaliers, …) permet de connaitre le reste-àcharge des ménages français pour chacun de ces types de soins et
bien médicaux.
o L’état E4 propose un zoom de l’état C1 sur l’activité santé des
organismes et le résultat technique en santé.
o L’état E5 éclaire les frais de gestion de cette activité santé.
Afin d’assurer la cohérence entre les états statistiques et les états comptables, les
états statistiques s’appuient systématiquement sur les catégories et sous-catégories
comptables de l’état C4, définies :
- Pour les institutions de prévoyance : en annexe à l'article A931-11-17 du code
de la Sécurité sociale
- Pour les sociétés d’assurance : en annexe à l'article A344-10 du code des
assurances
- Pour les mutuelles : en annexe à l'article A114-5 du code de la mutualité
En particulier, les frais de soins sont définis ainsi :
Frais de soins, contrats individuels non donnés en substitution :
- Pour les assurances : catégorie 201 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles : catégories 2011 et 2031 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance : catégorie 201 de l’état C4.
Frais de soins, contrats individuels donnés en substitution : ne concerne que
les mutuelles. Catégories 2012 et 2032 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs non donnés en substitution :
- Pour les assurances, catégories 211 et 213 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles, catégories 2111 et 2131 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance, catégories 211 et 213 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs donnés en substitution : ne concerne que les
mutuelles. Catégories 2112 et 2132 de l’état C4.
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► Ce qui a changé par rapport à l’ancienne version des états statistiques
État E1 : il est demandé de renseigner les effectifs de personnes assurées, couvertes ou
bénéficiaires de
-
garanties retraite supplémentaire, indemnités de fin de carrière et préretraite ;
garanties famille (nuptialité – natalité)
État E2 : il est demandé de renseigner les montants de primes et prestations versées au
titre de
-
garanties retraite supplémentaire, indemnités de fin de carrière et préretraite ;
garanties famille (nuptialité – natalité)
Un tableau B est ajouté pour indiquer les garanties relatives aux contrats emprunteurs
pour assurer la cohérence entre les données de l’état E2 et celles des états C1 et ainsi
améliorer la qualité des données statistiques.
État E3 : les biens médicaux doivent être ventilés par type (médicaments, optique,
prothèses, petit matériel et pansements) et par leur caractère remboursable ou non par
l’assurance maladie obligatoire.
De plus, un tableau C est ajouté, proposant de ventiler les soins hospitaliers selon qu’ils
ont été versés pour des soins réalisés en hôpital public, privé ou en unités de soins de
longue durée.
État E4 : aucune modification.
État E5 : les nombres de lignes d’actes et de décomptes (ou factures) sont demandés
séparément. Pour chacun d’eux, indiquer si les flux à traiter sont informatiques ou papiers.
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État E1
L’état E1 recense, sur le champ des risques sociaux :
o le nombre de personnes assurées
o le nombre de personnes couvertes ;
o le nombre de bénéficiaires ;
o et le nombre d’organismes souscripteurs pour les contrats collectifs.
Définitions
Personnes assurées:
o pour les mutuelles : membres participants visés dans l'article L. 114-1 du code
de la mutualité (y compris ceux des mutuelles substituées) ;
o pour les institutions de prévoyance : membres participants visés dans les
alinéas 1 et 2 de l'article L931-3 du code de la sécurité sociale ;
o pour les sociétés d'assurance :
o en individuel : assurés visés dans l'article L112-4 du code des assurances,
o en collectif : adhérents visés dans l'article L141-1 du code des assurances.
Personnes couvertes : personnes assurées et leurs ayants droit.
Organismes souscripteurs : personnes morales (entreprises et associations)
signataires du contrat.
Pour les personnes assurées, les personnes couvertes et les organismes
souscripteurs, il s’agit des effectifs au 31 décembre.
Bénéficiaires : personnes couvertes servies au moins une fois au cours de l’année.
► Attention : les mutuelles substituantes comptabilisent aussi les effectifs de
leurs mutuelles substituées.
Ne renseigner que les Affaires Directes.
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État E1 : ligne par ligne
► Attention : Contrairement aux états comptables et prudentiels les différents
contrats doivent être ventilés ici par garanties, et non par contrats : garanties
frais de soins, garanties autres dommages corporels, …
Les garanties regroupent, dans tous les cas, les garanties offertes à titre
principal ainsi que celles offertes à titre accessoire ou complémentaire.
Exemple : les garanties « frais de soins » regroupent les garanties « frais de
soins » des contrats santé, ainsi que les garanties « frais de soins » des contrats
« accidents » ; elles excluent en revanche les garanties autres que « frais de
soins » (comme les garanties « dépendance ») incluses ou accessoires aux
contrats santé.
Les garanties des contrats emprunteurs sont systématiquement exclues, de
même que celles qui correspondent à de l’action sociale « non assurantielle »,
comptabilisée en « non-technique ».
Ligne 00
Uniquement pour les sociétés d’assurance qui font appel à des courtiers et pour
lesquelles l’information n’est pas à ce jour centralisée. Il s’agit de donner à titre
indicatif l’importance relative des informations transmises en pourcentage des primes
émises (tant en individuel qu’en collectif).
L’objectif est qu’à terme le taux de couverture soit de 100%.
Lignes 01 et 01-1 : garanties frais de soins
Sont regroupées dans la ligne 01 les garanties « frais de soins » prises en compte :
- pour les mutuelles : sous les codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C4 ;
- pour les institutions de prévoyance et sociétés d’assurance : dans les
catégories 201, 211 et 213 de l'état C4
Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être
complémentaires à une autre garantie. La ligne 01 regroupe ainsi les garanties
« frais de soins » principales des contrats santé et, par exemple, les garanties « frais
de soins » accessoires à des contrats « décès ».
► Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4 et E4,
au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires de leurs
contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore
dépendance), exclure du décompte les personnes qui n’auraient bénéficié que de
ces garanties accessoires et reporter leur nombre dans les lignes 02 à 06 selon la
garantie accessoire versée.
La ligne 01-1 ne concerne que les contrats santé « solidaires et responsables » (cf.
CGI, articles 995-15° et 995-16°).
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Lignes 02 à 06 : garanties autres dommages corporels
Sont regroupées dans les lignes 02, 03, 04, 05 et 06 les garanties « autres
dommages corporels » prises en compte dans les catégories 202, 212 et 214 de
l'état C4.
Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être
complémentaires à une autre garantie. Sont exclues toutefois de ce décompte les
garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs.
► Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4, C11
et E4, au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires de
leurs contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore
dépendance), ajouter au décompte, dans les lignes 02 à 06 selon la garantie
accessoire couverte, le nombre d’assurés, de personnes couvertes, de bénéficiaires
et le nombre d’organismes souscripteurs pour ces garanties accessoires.
⌂ Ligne 02 : correspond aux garanties offertes en cas d’arrêt de travail en
complément ou non des prestations d’indemnités journalières versées par les
régimes de sécurité sociale. Sont comptabilisées dans cette ligne les garanties
accessoires « indemnités journalières » des contrats santé même si ces garanties ne
sont pas distinguées des garanties « frais de soins » des états C4.
⌂ Lignes 03, 03-1, 03-2 : Sont regroupées dans ces lignes les garanties offertes en
cas d’invalidité (cf. article L341-4 du code de la sécurité sociale) avec versement
d’une rente (ligne 03-1) ou encore versement d’un capital (ligne 03-2). Sont
comptabilisées dans ces lignes les garanties accessoires « invalidité » des contrats
santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties « frais de soins »
des états C4.
► L’invalidité selon le code de la sécurité sociale
Article L341-3 : créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général,
de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa
formation professionnelle :
1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les
accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laque lle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces
prévues au 4° de l'article L. 321-1 ;
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l 'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de
l'usure prématurée de l'organisme.
Article L341-4 : créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :
1°) invalides capables d'exercer une activité rémun érée ;
2°) invalides absolument incapables d'exercer une p rofession quelconque ;
3°) invalides absolument incapables d'exercer une p rofession et dans l'obligation d'avoir recours à
l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
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⌂ Lignes 04 et 05 : Sont regroupées dans ces lignes l’ensemble des garanties
offertes au titre de la dépendance. Ces garanties sont reprises :
- dans les lignes 04 si elles correspondent aux garanties principales du contrat
- dans les lignes 05 si ce sont des garanties accessoires ou secondaires d’un
autre contrat « dommages corporels » ou « vie ». Par exemple, les garanties
« dépendance » en inclusion ou en option d’un contrat santé ; ou encore les
garanties « dépendance » accessoires à un contrat d’épargne ou de retraite.
Sont ajoutées aux lignes 05 les garanties accessoires « dépendance » des
contrats santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties
« frais de soins » des états C4.
Ces garanties sont décomposées selon qu’elles sont :
o à durée annuelle (lignes 04-1, 04-2, 05-1 et 05-2) : la personne assurée est
couverte l’année considérée et percevra selon les clauses du contrat (une
rente viagère en cas de survenance du risque l’année considérée + des
prestations d’assistance + des prestations de conseil et de prévention) ; le
contrat au terme de l’année considérée est renouvelable. Pour les contrats
collectifs il est demandé de distinguer les contrats pour lesquels il n’est pas
prévu de maintien de couverture pour les anciens salariés (lignes 04-1 et 051), de ceux pour lesquels ce maintien est prévu sans condition de période
probatoire ni d'examen ou questionnaire médicaux (lignes 04-2 et 05-2). Cf.
article 5 loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 .
o à durée viagère (lignes 04-3 et 05-3) : la personne assurée est couverte
quelle que soit la date de survenance du risque et percevra selon les clauses
du contrat (une rente viagère en cas de survenance du risque quelle que soit
la date de survenance + des prestations d’assistance + des prestations de
conseil et de prévention).
⌂ Lignes 06 et 06-1 : Préciser en ligne 06 les autres garanties de dommages
corporels non comptabilisées dans les lignes précédentes (à l’exclusion des
garanties invalidité-incapacité des contrats emprunteurs). Exemple : les garanties
décès accidentel (en accessoire à un contrat vie ou en principal dans un contrat
accident par exemple).
En ligne 06-1, préciser le nom de ces garanties (et des contrats correspondants).
► Exception : Cas particulier des contrats accidents1 (branche 1. Accidents -y
compris les accidents du travail et les maladies professionnelles- articles R321-1
du code des assurances, R211-2 du code de la mutualité et R931-2-1 du code de
la sécurité sociale) dont les garanties sont classées en dommages corporels :
ventiler les garanties proposées selon leur nature, en frais de soins, incapacitéinvalidité et autres. Quand cette décomposition n’est pas possible les classer en
autres, en le précisant ligne 06-1.
1
: Assurance scolaire, assurance sportive, assurance de chasse, contrat « individuelle accident »
des conducteurs automobiles, contrats multirisques accident de la vie, contrats GAV (garanties
accident de la vie)…
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Lignes 07 à 09 : garanties décès toutes causes et PTIA
Sont comptabilisées dans ces lignes l’ensemble des garanties décès (ou d’invalidité
avec perte totale et irréversible d’autonomie – cf. 3ème alinéa de l’article L341-4 du
code de la sécurité sociale).
Ces garanties sont décomposées selon deux critères :
o leur mode de gestion : à durée temporaire (annuelle notamment) lignes 07, ou
encore couvrant la vie entière lignes 08 ;
o la nature de la prestation : versement d’un capital (comprend les frais
d’obsèques) (lignes 07-1 et 08-1) ; d’une rente d’invalidité (lignes 07-2 et 082), d’une rente de conjoint survivant (lignes 07-3 et 08-3); ou encore d’une
rente d’éducation ou d’orphelin (lignes 07-4 et 08-4).
Faire figurer en lignes 9 et 9-1 les garanties décès qui n’auraient pas été
comptabilisées dans les lignes précédentes (hors garanties décès des contrats
emprunteurs). En préciser la nature en ligne 9-1.
Lignes 10 à 19 : garanties retraite supplémentaire
Sont comptabilisés dans les lignes 10 à 19 les produits de retraite supplémentaire,
qu’ils soient souscrits à titre privé ou à titre professionnel (indépendants ou salariés),
que les contrats soient à cotisations définies ou à prestations définies. Ici, la notion
de « personne couverte » est caduque.
⌂ Ligne 10 : Plan d’Épargne Population Retraite (PERP).
⌂ Ligne 11 : Contrats destinés aux fonctionnaires et élus locaux. Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique (PREFON), Fonds de pension des élus locaux
(FONPEL), Complément retraite mutualiste (COREM), Complémentaire retraite des
hospitaliers (CRH), Caisse autonome de retraite des élus locaux-mutuelle des élus
locaux (CAREL-MUDEL).
⌂ Ligne 12 : Retraite Mutualiste du Combattant (RMC).
⌂ Ligne 13 : Contrats « Madelin » définis par la loi 94-126 du 11 février 1994, dite
« loi Madelin » à destination des entrepreneurs individuels, et contrats « exploitants
agricoles » institués par l’article 55 de la loi du 18 novembre 1997 d’orientation sur
la pêche maritime et les cultures marines et destinés à compléter les prestations du
régime obligatoire de retraite des travailleurs non salariés des professions agricoles.
⌂ Ligne 14 : Contrats relevant de l’article 39 du Code général des impôts (qui
englobent en particulier les dispositifs communément appelés « retraites chapeau »
définis par l’article L.137-11 du Code de la Sécurité sociale), mais à l’exclusion des
Indemnités de Fin de Carrière (IFC – à reporter en ligne 18) et des préretraites (à
reporter en ligne 19).
⌂ Ligne 15 : Contrats à adhésion facultative relevant de l’article 82 du Code général
des impôts.
8
⌂ Ligne 16 : Contrats à adhésion obligatoire relevant de l’article 83 du Code
général des impôts et Plan d’Épargne Retraite d’Entreprise (PERE).
⌂ Ligne 17 : Autres contrats de retraite supplémentaire. Plan d’épargne pour la
retraite collective (PERCO), REPMA, ancien PER « Balladur », EXPAR, IPREA,
régimes du 4 juin, L.441, régimes collectifs de retraites, autres dispositifs à
cotisations définies ne pouvant être comptabilisés comme Articles 39, 82 ou 83.
⌂ Ligne 18 : Contrats indemnités de fin de carrière (IFC).
⌂ Ligne 19 : Contrats préretraites.
Lignes 20-21 : garanties perte d’emploi
Regroupent l’ensemble des garanties pertes d’emploi :
- ligne 20, les garanties chômage des TNS (contrats Madelin) ;
- ligne 21, les autres garanties de perte d’emploi classées
o pour les sociétés d’assurance, dans la branche 16.a) de l’article R321-1
du code des assurances (pertes pécuniaires diverses – risques
d’emploi),
o pour les mutuelles, dans la branche 16.a) de l’article R211-2 du code
de la mutualité (pertes pécuniaires diverses – risques d’emploi)
o pour les institutions de prévoyance, dans la branche 16.a) de l’article
R931-2 du code de la sécurité sociale (pertes pécuniaires diverses –
risques d’emploi).
Lignes 22 : garanties Famille
Ne concerne que les mutuelles. Garanties de nuptialité-natalité principales (catégorie
d’opération n°12 de l’ACPR) ou accessoires à d’autr es contrats.
Lignes 23 et 24 : totaux
Total des lignes précédentes avec et sans double compte.
⌂ Ligne 23 : Total avec double compte = nombre total de garanties, somme des
lignes 01 (frais de soins) +02+03+04+05+06 (autres dommages corporels)
+07+08+09 (décès toutes causes) +10+11+12+13+14+15+16+17+18+19 (retraite
supplémentaire, indemnités de fin de carrière et préretraite) +20+21 (perte d’emploi)
+22 (famille)
⌂ Ligne 24 : Total sans double compte = nombre de personnes assurées, de
personnes couvertes, de personnes bénéficiaires et d’organismes souscripteurs d’au
moins une des garanties précitées (frais de soins, autres dommages corporels,
décès toutes causes, perte d’emploi des lignes 01 à 21).
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État E2
L’état E2 recense les primes émises et les prestations payées nettes de recours pour
la couverture des risques sociaux, ventilées par garanties, sur le modèle de l’état E1.
Définitions
Les primes correspondent aux primes émises : ligne L5 des C1 vie et non-vie.
Les prestations payées correspondent :
o en vie : aux sinistres et capitaux payés + versements périodiques de rentes
payés + rachats payés (lignes L10+L11+L12 du C1 vie),
o en non-vie : aux sinistres payés + versements périodiques de rentes payés recours encaissés (lignes L10+L11-L12 du C1 non-vie).
► Attention : Les primes et prestations données en substitution ne concernent
que les mutuelles substituées. Les mutuelles substituantes comptabilisent les
primes et prestations de leurs mutuelles substituées. Pour les sociétés
d’assurance et les institutions de prévoyance, renseigner les primes et prestations
dans la colonne « non données en substitution ».
La catégorie comptable d’enregistrement correspond à celle de l’état C4. Pour les
organismes qui distinguent les garanties accessoires des garanties principales d’un
contrat dans l’état E2 mais qui ne les ont pas distinguées dans l’état C4, merci de
nous indiquer dans cette colonne où les garanties accessoires ont été renseignées
dans le C4.
10
État E2 : ligne par ligne
Tableau A
► Attention : Tout comme pour l’état E1, les primes émises et les prestations
payées doivent être ventilées par garanties et non par contrats. La distinction
par garanties d’une part, et entre individuel et collectif d’autre part, est identique à
celle de l’état E1.
Les garanties des contrats emprunteurs sont exclues du tableau A, et
comptabilisées dans le tableau B. Enfin, celles qui correspondent à de l’action
sociale « non assurantielle » sont comptabilisée en « non-technique ».
Lignes 01 et 01-1 : garanties frais de soins
Les garanties frais de soins sont définies comme à l’état E1.
-
Les primes émises en ligne 01 correspondent aux garanties « frais de soins »
des états C4 ainsi que E4 (L05) ;
Les prestations payées correspondent à celles des états C11 (lignes
L11+L12-L21, colonne de l’exercice) et E4 (L10+L11-L12)
La ligne 01-1 est un sous ensemble, elle ne concerne que les contrats santé
solidaires et responsables (cf. CGI, articles 995-15° et 995-16°).
Lignes 02 à 06 : garanties autres dommages corporels
Les garanties « autres dommages corporels », c'est-à-dire arrêt de travail
(incapacité), invalidité, dépendance ou autres, sont définies comme pour l’état E1.
Le total des primes émises en autres dommages corporels (lignes 02+03+04+05+06)
est égal aux montants « autres garanties » des dommages corporels déclarés en C4,
à l’exclusion des garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs. De même,
les prestations payées en autres dommages corporels (lignes 02+03+04+05+06)
correspondent aux montants déclarés en C11 (lignes L11+L12-L21, colonne de
l’exercice), à l’exclusion des garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs.
► Attention : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4, C11
et E4, au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires de
leurs contrats santé (en particulier des garanties invalidité, incapacité ou encore
dépendance), merci de bien les distinguer dans l’état E2 et de ventiler les
montants correspondants à ces garanties accessoires entre les lignes 02 à 06
selon la nature du risque couvert.
Les garanties « incapacité – indemnités journalières » incluent les indemnités
journalières pour maternité.
11
Lignes 07 à 09 : garanties décès toutes causes et PTIA
Les garanties décès et PTIA sont définies comme à l’état E1.
⌂ Individuelles : le total des primes émises et des prestations payées
comptabilisées dans les lignes 07 et 07-1 à 07-4, colonnes « individuelles »,
correspond aux montants figurant dans les états C1 et C4 « individuel temporaire
décès » (catégorie 03 + catégories 082 + catégorie 092), à l’exclusion des garanties
décès des contrats emprunteurs.
⌂ Collectives : le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées
dans les « lignes 07 à 09 colonnes collectives » correspond a priori aux montants
figurant dans les états C1 et C4 « collectif décès » (catégorie 06+ catégories 085,
086, 095, 096).
Lignes 10 à 19 : garanties retraite supplémentaire
Sont comptabilisés dans les lignes 10 à 19 les produits de retraite supplémentaire,
qu’ils soient souscrits à titre privé ou à titre professionnel (indépendants ou salariés),
que les contrats soient à cotisations définies ou à prestations définies.
⌂ Ligne 10 : Plan d’Épargne Population Retraite (PERP).
⌂ Ligne 11 : Contrats destinés aux fonctionnaires et élus locaux. Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique (PREFON), Fonds de pension des élus locaux
(FONPEL), Complément retraite mutualiste (COREM), Complémentaire retraite des
hospitaliers (CRH), Caisse autonome de retraite des élus locaux-mutuelle des élus
locaux (CAREL-MUDEL).
⌂ Ligne 12 : Retraite Mutualiste du Combattant (RMC).
⌂ Ligne 13 : Contrats « Madelin » définis par la loi 94-126 du 11 février 1994, dite
« loi Madelin » à destination des entrepreneurs individuels, et contrats « exploitants
agricoles » institués par l’article 55 de la loi du 18 novembre 1997 d’orientation sur
la pêche maritime et les cultures marines et destinés à compléter les prestations du
régime obligatoire de retraite des travailleurs non salariés des professions agricoles.
⌂ Ligne 14 : Contrats relevant de l’article 39 du Code général des impôts (qui
englobent en particulier les dispositifs communément appelés « retraites chapeau »
définis par l’article L.137-11 du Code de la Sécurité sociale), mais à l’exclusion des
Indemnités de Fin de Carrière (IFC – à reporter en ligne 18) et des préretraites (à
reporter en ligne 19).
⌂ Ligne 15 : Contrats à adhésion facultative relevant de l’article 82 du Code général
des impôts.
⌂ Ligne 16 : Contrats à adhésion obligatoire relevant de l’article 83 du Code
général des impôts et Plan d’Épargne Retraite d’Entreprise (PERE).
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⌂ Ligne 17 : Autres contrats de retraite supplémentaire. Plan d’épargne pour la
retraite collective (PERCO), REPMA, ancien PER « Balladur », EXPAR, IPREA,
régimes du 4 juin, L.441, régimes collectifs de retraites, autres dispositifs à
cotisations définies ne pouvant être comptabilisés comme Articles 39, 82 ou 83.
⌂ Ligne 18 : Contrats indemnités de fin de carrière (IFC).
⌂ Ligne 19 : Contrats préretraites.
Lignes 20 et 21 : garanties perte d’emploi
Les garanties pertes d’emploi sont définies comme à l’état E1.
Le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées dans les
« lignes 20-21 » correspond :
o pour les sociétés d’assurance, à un sous-ensemble des données figurant dans
l’état C1 « protection juridique, assistance, pertes pécuniaires » (catégorie 2931) et dans l’état C4 « pertes pécuniaires » (catégorie 33) ;
o pour les mutuelles, à un sous ensemble des données figurant dans l’état C1
« pertes pécuniaires » (catégorie 31) et dans l’état C4 « pertes pécuniaires »
(catégorie 31) ;
o pour les institutions de prévoyance, a priori aux montants figurant dans l’état
C1 « pertes pécuniaires » (catégorie 31) et dans l’état C4 « pertes
pécuniaires » (catégorie 31) ;
Ligne 22 : garanties Famille
Ne concerne que les mutuelles. Garanties de nuptialité-natalité principales (catégorie
d’opération n°12 de l’ACPR) ou accessoires à d’autr es contrats.
Ligne 23 : Total
Total des garanties et contrats avec double compte : masse totale des primes et
prestations des garanties précitées, à l’exclusion de celles relatives aux contrats
emprunteurs (somme des lignes 01+02+03+04+05+06 + 07+08+09 +
10+11+12+13+14+15+16+17+18+19 + 20+21 + 22).
13
Tableau B : contrats emprunteurs
Le total des primes nettes émises au titre des contrats emprunteurs n’est demandé
qu’à des fins de vérification statistique. En complétant les primes du tableau A de
l’état E2, le tableau B permet en effet de reconstituer l’ensemble des primes
déclarées dans l’état C1 sur le champ des risques sociaux. On s’assure ainsi du bon
remplissage de l’état E2.
Ligne 31 à 33 : Garanties relatives aux contrats emprunteurs
Primes nettes émises pour les garanties invalidité, décès et perte d’emploi souscrites
dans le cadre des contrats emprunteurs.
La délégation d’assurance est un contrat individuel sélectionné librement par un
assuré ayant refusé le contrat collectif de la banque qui lui octroie un prêt immobilier.
Inclure dans la colonne « contrats individuels » les primes correspondant aux
contrats pris en délégation d’assurance.
14
État E3
L’état E3 permet de ventiler les prestations en frais de soins et les indemnités
journalières selon leur nature, via le tableau A pour les frais de soins (hôpitaux,
médecins, officines pharmaceutiques, …) et le tableau B pour les indemnités
journalières (pour maladie, maternité, accident du travail-maladie professionnelle).
Définitions
Pour rappel, les garanties « frais de soins » correspondent :
- pour les mutuelles : aux codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C4 ;
- pour les institutions de prévoyance et sociétés d’assurance : aux catégories
201, 211 et 213 de l'état C4
Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être
complémentaires à une autre garantie. Pour les organismes qui proposent de telles
garanties, merci de renseigner le tableau A.
Pour les organismes qui pratiquent des garanties « incapacité – indemnités
journalières », que ces garanties soient des garanties principales ou accessoires à
un autre contrat, merci de renseigner le tableau B.
Ensemble des contrats
Autres contrats
Contrats en dommages corporels, vie
ou décès
Garanties « frais de
soins », principales
ou accessoires
Reporter l’ensemble
des prestations
versées au titre de
ces garanties dans le
tableau A de l’état
E3
Garanties « incapacité –
indemnités
journalières »,
principales ou
accessoires
Autres
garanties
Reporter l’ensemble
des prestations versées
au titre de ces garanties
dans le tableau B de
l’état E3
Le total des prestations payées en frais de soins nettes de recours (ligne 11)
correspond a priori aux montants figurant aux lignes L10+L11-L12 de l’état E4 et aux
lignes L11+ L12-L21, colonne montant de l’exercice de l’état C11.
► Attention : Les mutuelles substituantes comptabilisent les prestations de
leurs mutuelles substituées. Les prestations données en substitution par les
mutuelles substituées ne doivent pas figurer ici.
15
État E3 : ligne par ligne
Tableau A
Ventilation des prestations versées en frais de soins.
► Attention : de façon générale, si vous ne pouvez renseigner le niveau de détail
le plus fin, merci de renseigner a minima les sous-totaux intermédiaires.
Ligne 01
Ne concerne que les sociétés d’assurance qui font appel à des courtiers et pour
lesquelles l’information n’est pas à ce jour centralisée. Il s’agit de donner à titre
indicatif l’importance relative des informations transmises en pourcentage des
prestations payées nettes de recours (tant en individuel qu’en collectif).
L’objectif est qu’à terme le taux de couverture soit de 100%.
Lignes 02 à 09
Les prestations payées en « frais de soins » nettes de recours sont décomposées
selon les biens et services médicaux auxquelles elles correspondent : soins
hospitaliers, soins ambulatoires (médecins, auxiliaires médicaux,…), etc.
Soins hospitaliers
⌂ Ligne 02 : prestations pour soins à l’hôpital ou en cliniques, secteur public ou privé
ainsi qu’en unité de soins de longue durée.
⌂ Ligne 02-1 – dépenses pour des actes de soins en médecine, chirurgie,
obstétrique (MCO), en psychiatrie, et en soins de suite et de réadaptation : forfait
journalier, ticket modérateur, honoraires
⌂ Ligne 02-2 – ensemble des prestations connexes aux soins hospitaliers :
o remboursements ayant trait aux séjours en unité de soins de longue
durée (USLD)
o suppléments visant notamment à améliorer le confort du patient lors du
séjour hospitalier : suppléments chambres particulières, lit
accompagnant, téléphone, télévision …
Les remboursements liés à la chirurgie esthétique non réparatrice ne doivent pas
être comptabilisés ici (reportés ligne 10-8), de même que les remboursements pour
les personnes en établissement d’hébergement pour personnes âgées ou
handicapées (reportés ligne 10-4 et 10-5).
Soins ambulatoires
⌂ Ligne 03-1 : ensemble des médecins généralistes, médecins spécialistes, ou
sages-femmes, exerçant en cabinet libéral.
16
⌂ Ligne 03-2 : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes,
podologues, pédicures, exerçant en cabinet libéral
⌂ Ligne 03-3 : dentistes, en cabinets libéral et y compris les prothèses dentaires.
Distinguer les honoraires (soins, actes) des prothèses dentaires.
⌂ Ligne 03-4 : centres de santé, centres médio-psychologiques
⌂ Ligne 03-5 : laboratoires d’analyse
⌂ Ligne 03-6 : établissements thermaux. Distinguer les remboursements d‘actes de
soins (forfait de surveillance médical, pratiques médicales et complémentaires, forfait
thermal, complément tarifaire…) des remboursements de frais connexes aux soins
(frais de transport, frais d’hébergement, frais de confort divers).
Transports
⌂ Ligne 04 : ambulances, taxis, véhicules sanitaires légers, services mobiles
d’urgence et de réanimation (SMUR)
Biens médicaux
Les prothèses dentaires doivent être renseignées en 03-3, dans le poste
« dentistes ». Pour le reste, conformément au schéma ci-dessous, merci de
distinguer les biens médicaux selon leur nature (optique, médicaments, prothèses et
orthèses autres que dentaires et optiques, petit matériel médical), et selon leur
caractère remboursable ou non par l’assurance maladie obligatoire (AMO).
Ensemble des biens médicaux
Type de biens
médicaux
Prothèses
dentaires
Remboursable
par l’AMO
OUI
03-3
Médicaments &
autres produits
pharmaceutiques
Optique
06-1
Prothèses (autres
que dentaires et
optique), orthèses…
Petits matériels et
pansements
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
06-2
07-1
08-1
07-2a
08-2a
07-2b
08-2b
17
⌂ Ligne 06 : dépenses d’optique médicale correctrice (montures, verres, lentilles,
réparations). Distinguer :
⌂ Ligne 06-1 – les dépenses d’optique prises en charge par l’assurance
maladie obligatoire (montures, verres blancs, lentilles de contact portées dans le
cadre d’une indication spécifique, verres teintés dans le cadre d’une photophobie,
etc.) ;
⌂ Ligne 06-2 – celles non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire
(lentilles de contacts sans indication spécifique, verres teintés sans indication
spécifique…).
⌂ Ligne 07 : médicaments et biens médicaux pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire
⌂ Ligne 07-1 – Médicaments pris en charge par l’assurance maladie
obligatoire : médicaments, vaccins, IVG médicamenteuses, préparations
magistrales, sang, plasma et dérivés (produits humains)
⌂ Ligne 07-2 – Autres biens médicaux pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire
⌂ Ligne 07-2a – prothèses externes et internes (autres que dentaires,
lesquelles sont à renseigner en 03-3, et hors optique médicale reportée en
ligne 06), orthèses (attelles, genouillères, semelles orthopédiques…),
prothèses auditives, implants (pacemaker, stimulateurs…), greffons, achat de
véhicules pour handicapés physiques (fauteuils roulants). Cette ligne
correspond ainsi aux biens inscrits dans les titres II (hors chapitre 2), III et IV
de la LPP (liste des produits et prestations).
⌂ Ligne 07-2b – petits matériels et pansements : lits médicaux,
assistance respiratoire, déambulateurs, béquilles, appareils de contention,
pansements, compresses, seringues, appareils d’autocontrôle de la glycémie,
locations de fauteuils roulants… Cette ligne correspond au titre I de la LPP
(liste des produits et prestations).
⌂ Ligne 08 : médicaments et biens médicaux non pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire et autres que l’optique référencée en Ligne 06-2
⌂ Ligne 08-1 – Pharmacie non prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire. Distinguer d’une part les médicaments et d’autre part les autres produits
pharmaceutiques (patchs tabagiques par exemple).
⌂ Ligne 08-2 – Autres biens médicaux (hors optique défini en 06-2 et
pharmacie définie en 08-1) non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
Ligne 08-2a – prothèses externes et internes (autres que dentaires,
lesquelles sont à renseigner en 03-3, et hors optique médicale reportée en
ligne 06), orthèses (attelles, genouillères, semelles orthopédiques…),
18
prothèses auditives, implants (pacemaker, stimulateurs…), greffons, achat de
véhicules pour handicapés physiques (fauteuils roulants).
⌂ Ligne 08-2b – petits matériels et pansements : lits médicaux,
assistance respiratoire, déambulateurs, béquilles, appareils de contention,
pansements, compresses, seringues, appareils d’autocontrôle de la glycémie,
locations de fauteuils roulants…
Lignes 10 à 10-6
Autres prestations en frais de soins, non incluses dans les lignes 02 à 09. Il peut
s’agir de prestations à la périphérie des soins de santé (médecine alternative,
prévention) ou encore de prestations versées au titre de garanties accessoires autres
que « frais de soins » et qui n’auraient pu être distinguées.
⌂ Ligne 10-1 : Médecine alternative non prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire : ostéopathie et sevrage tabagique non pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire, psychothérapie et psychanalyse, ergothérapie, acupuncture…
⌂ Ligne 10-2 : Prestations individuelles de prévention. Actions de prévention non
comptabilisées précédemment en soins et biens médicaux.
⌂ Ligne 10-3 : Prestations incapacité de travail – indemnités journalières –
accessoires au contrat santé et ne pouvant être distinguées de la garantie principale
« frais de soins ».
⌂ Ligne 10-4 : Prestations invalidité accessoires au contrat santé et ne pouvant être
distinguées de la garantie principale « frais de soins ».
⌂ Ligne 10-5 : Prestations dépendance accessoires au contrat santé et ne pouvant
être distinguées de la garantie principale « frais de soins ».
⌂ Ligne 10-6 : Prestations famille accessoires au contrat santé et ne pouvant être
distinguées de la garantie principale « frais de soins ».
⌂ Ligne 10-7 : Prestations décès accessoires au contrat santé et ne pouvant être
distinguées de la garantie principale « frais de soins » (par exemple frais funéraires).
⌂ Ligne 10-8 : Aides diverses comprises dans la garantie « frais de soins »
(exemple, aide ménagère en cas de maladie). Préciser la nature de ces aides dans
la sous-ligne 10-8.
19
Tableau B
Ventilation des prestations payées au titre des garanties incapacité de travail –
indemnités journalières.
Ligne 24
Le total des prestations payées en « indemnités journalières » nettes de recours
(ligne 24) correspond à la ligne 02 de l’état E2, complétée par les éventuelles
prestations versées au titre de garanties incapacité accessoires figurant dans la ligne
10-3 du tableau A si celles-ci n’ont pas été comptabilisées dans la ligne 02 de l’état
E2.
Lignes 21 à 23
L’ensemble des prestations payées en « indemnités journalières » nettes de recours
déclarées à la ligne 24 sont décomposées par cause :
- maladie,
- maternité,
- accident du travail - maladie professionnelle.
20
Tableau C
Les prestations pour soins hospitaliers renseignées en lignes 02, 02-1 et 02-2 sont ici
décomposées selon qu’elles ont été versées au titre d’un séjour en hôpital public
(ligne 31), en hôpital privé (ligne 32) ou en Unité de Soins de Longue Durée (USLD,
ligne 33).
La distinction des hôpitaux selon leur statut public ou privé est celle qui est
usuellement faite par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le secteur
public comprend les hôpitaux de statut juridique public et la très grande majorité des
établissements de statut juridique privé à but non lucratif. Le secteur privé
correspond à tous les établissements à but lucratif (et à quelques établissements de
statut privé à but non lucratif ayant opté pour le régime conventionnel).
Ligne 31 : Prestations pour soins à l’hôpital public.
⌂ Ligne 31-1 – dépenses pour des actes de soins réalisés à l’hôpital public,
en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), en psychiatrie, et en soins de suite et de
réadaptation : forfait journalier, ticket modérateur, honoraires…
⌂ Ligne 31-2 – suppléments visant à améliorer le confort du patient lors du
séjour à l’hôpital public : suppléments chambres particulières, lit accompagnant,
téléphone, télévision…
Ligne 32 : Prestations pour soins en hôpitaux du secteur privé
⌂ Ligne 32-1 – honoraires des praticiens en cliniques privées
⌂ Ligne 32-2 – autres dépenses pour des actes de soins réalisés à l’hôpital
privé : forfait journalier, ticket modérateur…
⌂ Ligne 32-3 – suppléments visant à améliorer le confort du patient lors du
séjour en hôpital privé : suppléments chambres particulières, lit accompagnant,
téléphone, télévision …
Ligne 33 : Prestations pour soins en Unités de Soins de Longue Durée (publics ou
privés).
⌂ Ligne 33-1 – dépenses en USLD pour des actes ou soins médicaux : forfait
soins…
⌂ Ligne 33-2 – dépenses en USLD autres que pour des actes ou soins
médicaux : frais d’hébergements, suppléments chambres particulières…
21
État E4
L’état E4 est le résultat technique en frais de soins. Il est totalement calqué sur le
modèle de l’état C1 non-vie, mais porte uniquement sur les frais de soins.
Définitions
► Attention : Seules les mutuelles substituées sont concernées par la colonne
données en substitution. Les mutuelles substituantes comptabilisent les
produits et charges en santé de leurs mutuelles substituées. Pour les sociétés
d’assurance et les institutions de prévoyance, renseigner le résultat technique en
santé dans la colonne « non données en substitution ».
Comme dans les états précédents, les frais de soins sont définis comme suit :
Frais de soins, contrats individuels non donnés en substitution :
- Pour les assurances : catégorie 201 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles : catégories 2011 et 2031 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance : catégorie 201 de l’état C4.
Frais de soins, contrats individuels donnés en substitution : ne concerne que
les mutuelles. Catégories 2012 et 2032 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs non donnés en substitution :
- Pour les assurances, catégories 211 et 213 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles, catégories 2111 et 2131 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance, catégories 211 et 213 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs donnés en substitution : ne concerne que les
mutuelles. Catégories 2112 et 2132 de l’état C4.
État E4 : ligne par ligne
Les lignes de cet état correspondent strictement à celles de l’état C1 « dommages
corporels » telles que définies à l’article A. 344-10 du code des assurances ; à
l’article A. 114-5 du code de la mutualité ; et à l’article A. 931-11-17 du code de la
sécurité sociale.
22
État E5
Cet état permet de détailler les coûts de gestion des organismes complémentaires
assurant une couverture santé : frais de gestion des sinistres, d’acquisition,
d’administration, gestion d’un régime obligatoire en délégation, etc., ainsi que les
contributions des dispositifs CMU-C et ACS.
► Attention : Comme pour l’état E1, les mutuelles substituantes comptabilisent
aussi les effectifs et prestations de leurs mutuelles substituées.
État E5 : ligne par ligne
Tableau A
Lignes 01 à 06
Détaillent les frais de gestion renseignés dans l’état E4 (lignes L13, L40 et L41) afin
d’en extraire en particulier les charges et produits de gestion d’un régime obligatoire
d’assurance maladie en délégation :
Total des frais de gestion
E5 - Ligne 06
Frais de gestion
des sinistres
E4 – L13
Frais d’acquisition
E4 – L40
Frais d’administration et autres charges techniques nets
E4 – L41
Frais d’administration
E5
Ligne 01
E5
Ligne 02
E5
Ligne 03
Autres charges
techniques
Charges de
gestion d’un
régime
obligatoire
d’assurance
maladie en
délégation
E5
Ligne 04-1
Autres produits
techniques
Autres
charges
techniques
Produits de
gestion d’un
régime
obligatoire
d’assurance
maladie en
délégation
Autres
produits
techniques
E5
Ligne 04-2
E5
Ligne 05-1
E5
Ligne 05-2
⌂ Ligne 01 : « frais de gestion des sinistres », correspond exactement à la ligne 13
de l’état E4, (comptes 6025 et 6028 du plan comptable des assurances) ;
⌂ Ligne 02 : « frais d’acquisition », correspond exactement à la ligne 40 de l’état E4,
(comptes 6420 du plan comptable des assurances) ;
23
⌂ Ligne 03 : « frais d’administration », inclus dans la ligne 41 de l’état E4 « frais
d’administration et autres charges techniques nets ». Correspond au compte 6422 du
plan comptable des assurances ;
⌂ Ligne 04 : « autres charges techniques », inclus dans la ligne 41 de l’état E4
« frais d’administration et autres charges techniques nets ». Correspond au compte
645 du plan comptable des assurances ;
⌂ Ligne 04-1 : « charges de gestion d’un régime obligatoire d’assurance
maladie en délégation », correspond au compte 6450 du plan comptable des
mutuelles ;
⌂ Ligne 04-2 : charges techniques autres que celles recensées en 04-1
⌂ Ligne 05 : « autres produits techniques et production immobilisée », inclus dans la
ligne 41 de l’état E4 « frais d’administration et autres charges techniques nets ».
Correspond aux comptes 722 et 742 du plan comptable des assurances et 745 du
plan comptable des mutuelles ;
⌂ Ligne 05-1 : « produits de gestion d’un régime obligatoire d’assurance
maladie en délégation», correspond au compte 7450 du plan comptable des
mutuelles.
⌂ Ligne 05-2 : produits techniques autres que ceux recensées en 05-1
Lignes 07 et 08
Montant des prestations en nature (ligne 07) et en espèces versées (ligne 08) au titre
d’un Régime Obligatoire en délégation.
Lignes 09 à 12
Nombre de personnes couvertes, nombre de bénéficiaires servis aux moins une fois
dans l’année, nombre de lignes d’actes traitées et nombre de décomptes (ou
factures) traitées au titre du régime complémentaire.
Pour les lignes 11 et 12, merci de distinguer les lignes d’actes ou de décomptes
selon que les feuilles de soins reçues sont au format électronique (flux informatique)
ou au format papier (flux papier).
Lignes 13 à 16
Mêmes informations demandées qu’en lignes 09 à 12, mais au titre de la gestion
déléguée d’un régime obligatoire d’assurance maladie.
24
Tableau B
Ligne 21 et 22
Participation légale reçue et à recevoir au titre de la Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (CMU-C) et de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS)
Ligne 23
Prestations santé versées et à verser aux bénéficiaires de la CMU-C
Ligne 24
Taxe versée au fonds CMU
Ligne 25 et 26
Nombre de bénéficiaires disposant de la CMU-C ou de l’ACS servis au moins une
fois dans l’année
Ligne 27
Ne faire figurer ici que le montant de la taxe correspondant aux garanties « frais de
soins ».
25