PLAQUER LA CARTE DU PATIENT ICI Consultation en résonance magnétique en imagerie médicale (IRM) Veuillez envoyer votre demande au département de radiologie ou par fax (514)345-4762 Nous communiquerons avec vous pour vous transmettre la date de votre rendez-vous Résonance magnétique : Tête F Fœtale F Extrémités : spécifier la région : F Cou/ Plexus ______________________________ brachial F Colonne complète F Thorax F Colonne : spécifier segments : F Abdomen ______________________________ F Pelvien F Autre (spécifier) :______________ Poids : _____ Taille :_______ D a t e d e na issa n c e  ge No m , Prénom 1 23 4 U nité d e so ins Père / Mère A d r e ss e V ill e co d e p o sta l QC Renseignements cliniques: F Informations obligatoires Licence no Signature du médecin Il est nécessaire que ce questionnaire soit rempli par le médecin traitant et son patient avant la prise de rendez-vous. Patient : Chirurgie antérieure (spécifier date) : Oui F Non Date Date Ciblée / / / / F Allergies (lesquelles) Oui F Non F Souffrez-vous : d’insuffisance rénale(créatinine) ? Oui F Non F Si applicable : Êtes-vous enceinte? Oui F Non F Si oui indiquer le nombre de sem : Accompagnateur : Chirurgie antérieure (spécifier date) : Oui F Non F Si applicable : Êtes-vous enceinte? Oui F Non F Si oui indiquer le nombre de sem : ( 9) SVP répondre Oui ou Non si vous êtes porteur de: Clip sur un anévrisme cérébral Stimulateur cardiaque (pacemaker) défibrillateur Prothèse cochléaire/appareil auditif Prothèse cardiaque Ombrelle cardiaque Prothèse oculaire/blessure aux yeux Corps étranger (ex.:intraoculaire) Appareil dentaire / broches Patient Jour RV Accompagnant Oui Oui Oui Non Non Non F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F Tige/plaque/vis/clous métalliques Filtre pour caillots, stents, coils Fils d'électrodes cardiaques Sutures métalliques Neuro-stimulateur F F F F F F Timbre transdermique F F F F F F Pompe à insuline/chimiothérapie Claustrophobie / vertige Patient Jour RV Accompagnant Oui Non Oui Non Oui Non F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F J'ai complété avec mon médecin le questionnaire. Les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen en résonance magnétique. I n f o rmat ion s o b l iga t o i re s Signature bénéficiaire (parent ou tuteur) Signature médecin Questionnaire complété par téléphone Questionnaire complété le : Questionnaire complété avec dossier médical / / Signature InfirmièreS i g nat ur e d u mé dec in S i exacts g nateturjeeconsens d u pàat ie nt Jour du rendez-vous : J’ai revu le questionnaire ci-dessus avec le technologue et j’affirme que les renseignements sont passer l’examen d’IRM. Bénéficiaire (parent ou tuteur) Signature accompagnant D at e Date : _________/___________/____________ REFUS PROTECTION AUDITIVE : Patient F Signature technologue Accompagnateur F Note : NE PAS CLASSER AU DOSSIER MÉDICAL