Fiche n°11 GESTION SIMULTANEE DE PROBLEMES DE SANTE
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Fiche n°11 GESTION SIMULTANEE DE PROBLEMES DE SANTE AIGUS ET CHRONIQUES Le médecin prend en charge des problèmes multiples, ne se limitant pas à la maladie immédiatement présentée. En effet, la médecine générale est appelée à gérer tous les problèmes et demandes de santé des patients, elle est donc amenée à s’occuper simultanément des problèmes de santé aigus et chroniques [1]. La plupart du temps, le patient consulte pour plusieurs affections, dont le nombre augmente avec l’âge (figure n°5). Le nombre moyen de problèmes pris en charge dans une consultation en France est de 2,1. Il augmente avec l’âge pour atteindre 4 au-delà de 60 ans, ceci se faisant au profit des pathologies chroniques. Les problèmes aigus restent, quant à eux, stables quel que soit l’âge du patient [36]. Figure n° 5 : Evolution du nombre des différents types de problèmes par acte en fonction de l'âge (2009) D’autres études retrouvent un nombre moyen de 1,6 motifs abordés par le patient lors d'une consultation. Notons que le motif de consultation (plainte du patient) ne correspond pas tout à fait aux problèmes pris en charge ("diagnostic" du médecin) (voir fiches n°21 : L’offre du malade et n°27 : Le diagnostic : une difficulté surmontable). En effet, le nombre de problèmes gérés par le médecin au cours de la consultation est souvent supérieur au nombre de motifs de consultation évoqués initialement par le patient. Une thèse de médecine générale sur l’évolution du contenu de la consultation de médecine générale en termes de maladies chroniques, aiguës et de prises en charge non pathologiques entre 1993 et 2010, aboutit aux conclusions suivantes [48] : - Les médecins généralistes sont bien les médecins de référence des pathologies aigues avec en moyenne au moins 0,6 problèmes de type aigu par consultation, y compris pour les patients qui consultent pour des pathologies chroniques. - Le poids des consultations contenant un problème aigu est stable au cours du temps. - Plus le patient vieillit, plus il consulte fréquemment son médecin généraliste, sauf aux âges extrêmes (figure n°6). Figure n°6 : Nombre de consultations par patient et par an selon l’âge (2009) - L’âge avançant, le poids des problèmes chroniques est de plus en plus prégnant. On observe l’effet inverse chez les plus jeunes. - Les problèmes aigus chez les patients âgés ont beaucoup plus de risque de se "chroniciser". - En 15 ans, le poids des problèmes chroniques ne cesse d’augmenter en passant de 1,8 à 2,2 par consultation, ce qui s'explique notamment par le vieillissement de la population et l'augmentation des demandes administratives, alors que le poids de l’aigu est stable. Discussion La gestion de plusieurs problèmes de santé lors d'une même consultation, et en particulier la simultanéité de pathologies aiguës et chroniques est une spécificité de l’exercice de la médecine générale. Seule la gériatrie est elle-aussi confrontée à cette caractéristique. Cette particularité est un des éléments de la complexité de notre discipline. En effet, du fait d’une augmentation ces dernières années du nombre de problèmes à gérer, la consultation de médecine générale est ressentie par les professionnels, comme plus longue, plus difficile et plus complexe [2]. La difficulté principale réside dans la nécessité pour le médecin de structurer la consultation, de hiérarchiser les plaintes et les problèmes à prendre en charge, dans une vision globale de la santé du patient. La gestion de plusieurs problèmes lors d’une même consultation, et le suivi au long cours est à l’origine d’arbitrage, de négociation, de prise en compte des interactions médicamenteuses possibles, de difficultés à respecter les recommandations (voir fiche n°37 : Gestion des polypathologies). Du fait du temps nécessaire à l'analyse de chaque plainte, le médecin peut facilement se disperser, opter pour une prise en charge parcellaire risquant de nuire aux bons soins généraux du patient. Ce temps nécessaire à une prise en charge optimale du patient risque parfois de se faire aux dépends des actions de dépistage et de prévention. La spécificité de cette consultation pluri-problématique interroge également sur le mode de rémunération à l’acte du médecin généraliste français. La question de la durée de consultation est souvent ressentie comme contraignante par les généralistes. Par principe de réalité il faut pourtant s'y adapter. Il est illusoire de souhaiter recevoir tous les patients pendant trois quarts d'heure. Le médecin généraliste ne serait d'ailleurs pas dans son rôle. Il n’y a pas de scrupule à avoir pour autant : en France, la durée moyenne de consultation est de 16,3 minutes. Elle fait partie des plus longues en Europe [60]. Illustration Monsieur P. âgé de 77 ans, a pris rendez-vous car il n'a presque plus de médicaments et a de la diarrhée depuis 2 jours (5 selles liquides par jour). Il est suivi pour une hypertension artérielle ancienne, un diabète de type II récent et une arthrose du genou qui le gêne au quotidien alors qu'il est encore très actif. Il sort, de sa poche intérieure de manteau, les résultats du bilan biologique de contrôle de la glycémie à jeun, élevée depuis plusieurs mois, et qui n’a pas diminué avec les conseils hygiéno-diététiques. Un traitement médicamenteux semble s’imposer. Le médecin a donc plusieurs problèmes à évaluer : - Contrôler l'hypertension artérielle et revoir le traitement : il est actuellement sous diurétique. - Initier un traitement pour le diabète et faire une demande d’ALD. - S'enquérir de l’efficacité du traitement de l'arthrose. - Rechercher l’origine de la diarrhée aigue (infectieuse, alimentaire, iatrogénique… ) et la traiter. Il s'agit donc de considérer chaque problème en tenant compte de l’existence des autres. Quid du diurétique ? Est ce le meilleur moment d’initier un traitement antidiabétique qui pourrait lui-même être à l’origine de troubles digestifs ? Comment prendre en charge globalement ce patient sans alourdir inconsidérément son ordonnance ? Comment trouver le temps nécessaire pour lui expliquer l'introduction d'un traitement antidiabétique qu'il suivra des années alors que ce qui le préoccupe principalement aujourd'hui c'est sans doute sa diarrhée ? Pour aller plus loin Allen J, Gay B, Crebolder H et al. La définition européenne de la médecine générale. Médecine de famille. WONCA Europe 2002. Signoret J. Evolution du contenu de la consultation de Médecine Générale en termes de maladies chroniques, aigues et de prises en charge non pathologiques entre 1993 et 2010. Thèse de médecine, Faculté de Médecine Paris-Ile-de-France-Ouest, Université de Versailles, 2012, 96 p. Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine - 2013
