Ch18_Desequlibres_acide_base

Chapitre 18
Troubles de l'équilibre
acide-base
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Équilibre acide-base
♦ Objectif : pH extracellulaire = 7,4
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pH
♦ Formulation plus pratique
♦ Logarithme de l'inverse de la concentration
en moles par litre
♦ pH = log
1
[ H+]
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pH
[ H+]
Mol / l
Intracellulaire 0,000000160
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pH
U
6,8
0,000000100
7
0,000000063
7,2
Extracellulaire 0,000000040
7,4
0,000000025
7,6
0,000000016
7,8
Charge acide de l'organisme
♦ Objectif : pH extracellulaire = 7,4
♦ Charge acide +++
– Alimentation ( 50 – 100 mmol / 24 h )
– Métabolisme endogène
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♦ Charge alcaline
possible
– Médicaments
– Solutions diverses ( eau de Vichy )
Production endogène
♦ Acide volatile
– Acide carbonique
23 000 mmol / 24 h
♦ Acides fixes
– Acide lactique
– Acides cétoniques
80 mmol / 24 h
métabolisme glucidique et lipidique
– Acides phosphorique
– Acide sulfurique
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acides organiques : métabolisme des protéines
Substance tampon
♦ Électrolyte faiblement dissocié dont la mise
en solution donne naissance soit à :
♦ Un anion, chargé -, susceptible d'accepter
un ion H+ (proton)
– Base faible
♦ Un cation, chargé +, susceptible d'accepter
un ion OH– Acide faible
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Mélange tampon
♦ Constitué de 2 substances tampons
♦ Qui ont un anion en commun
♦ Dont les actions sont opposées
♦ NaHCO3 / H2CO3
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Tampons de l'organisme
♦ Dans les Globules Rouges
– Oxyhémoglobine / hémoglobine réduite
• 35 % du pouvoir tampon du sang
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♦ Dans le plasma
– Acide carbonique / bicarbonate
– Phosphate acide / phosphate basique
– Protéine acide / protéine basique
♦ Dans les cellules
– Idem plasma mais surtout phosphates et
protéines
Tampon des bicarbonates
♦ Faible pouvoir tampon
Mais
♦ Concentration élevée dans le plasma
– 27 mEq / L = réserve alcaline
♦ Le caractère volatile de l'acide carbonique
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permet une action très rapide via la
régulation au niveau pulmonaire
Résumé
♦ Charge acide, essentiellement originaire du
métabolisme cellulaire.
♦ Neutralisation de la concentration en ions
H+ par les tampons de l'organisme
– Hb
– NaHCO3
intracellulaire
extracellulaire
♦ Transport de la charge acide "tamponnée"
vers les sites d'élimination
♦ Élimination
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– rapide pulmonaire élimination CO2
– lente rénale
régulation HCO3
Transport du CO2
♦ Déchet du métabolisme cellulaire
♦ pCO2 intracellulaire =
+/- 50 mmHg
♦ Diffuse dans le sang => +/- 45 mmhg
♦ Dans GR
A.C.
– C02 + H2O
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immédiatement
H2CO3
HCO3
Plasma
– HbCO2 = carbamino-hémoglobine
– CO2 dissous : dépendant de la pCO2
+ H+
Hb
Élimination de la charge acide
♦ Pulmonaire
– Élimination ultra rapide du CO2 dissous, libéré
par la dissociation de l'acide carbonique
– Action immédiate au travers de la membrane
alvéolo-capillaire ( endéans 1 min : correction
de 2/3 d'un excès d'acide ou de base)
– Permet une compensation rapide d'une acidose
métabolique
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♦ Rénale
Élimination de la charge acide
♦ Rénale
– L'épithélium des tubules rénaux sécrète en
permanence des H+
– Les bicarbonates sont filtrés en permanence
– Le rein élimine la charge acide sous forme
• d'acidité titrable ( phosphate et H+ libres )
• d'ammoniaque
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– Le rein régule la réabsorption des bicarbonates
– Elle permet la correction progressive des
désordres d'origine respiratoire
– La régulation rénale est lente ( 12 à 24 h )
Équation
d'Henderson-Hasselbalch
[HCO3-]
♦ pH = 6,1 + log
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paCO2
Dissociation
CO2 + H2O
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H2CO3
HCO3- + H+
pH
1
♦ pH = log
[ H+]
♦ pH = 6,1 + log
[HCO3-]
paCO2
♦ 6,1 = pK de l'acide carbonique
♦ pK = pH auquel le mélange tampon est à
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moitié ionisé
Acidose Métabolique
1
2
CO2 + H2O
H2CO3
-
HCO3 + H+
1'
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Variation en sens opposés de CO2 et de HCO3-
Acidose Métabolique
Élimination
pulmonaire
rapide
CO2 + H2O
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H2CO3
-
HCO3 + H+
Acidose Métabolique
1
[HCO3-]
pH = 6,1 + log
2
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paCO2
Acidose Respiratoire
1
CO2 + H2O
H2CO3
-
HCO3 + H+
2
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Variation dans le même sens de CO2 et de HCO3-
Acidose respiratoire
[HCO3-]
♦ pH = 6,1 + log
paCO2
2
1
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Alcalose respiratoire
2
CO2 + H2O
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H2CO3
-
HCO3 + H+
1
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Variation dans le même sens de CO2 et de HCO3-
Alcalose respiratoire
2
[HCO3-]
♦ pH = 6,1 + log
paCO2
1
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Alcalose Métabolique
2
CO2 + H2O
H2CO3
1
-
HCO3 + H+
1'
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Alcalose Métabolique
Élimination
pulmonaire
rapide
CO2 + H2O
2
H2CO3
1
-
HCO3 + H+
1'
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Alcalose métabolique
2
1
[HCO3-]
♦ pH = 6,1 + log
2
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paCO2
Troubles aigus
pH
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Acidose
métabolique
Acidose
respiratoire
Alcalose
respiratoire
Alcalose
métabolique
pCO2
HCO3
-
Phénomènes compensatoires
♦ Un trouble métabolique est compensé par
un mécanisme respiratoire dans un premier
temps : mise en jeu rapide
♦ Un trouble respiratoire est compensé par un
mécanisme métabolique : mise en jeu lente
♦ Les mécanismes compensatoires atténuent
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les perturbations sans les normaliser à 100%
Troubles compensés
pH
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Acidose
métabolique
Acidose
respiratoire
Alcalose
respiratoire
Alcalose
métabolique
pCO2
HCO3
-
Acidose métabolique
♦ Excès d'apport en H+
♦ Excès de production en H+
♦ Insuffisance d'élimination d'H+
♦ Excès d'élimination de base
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Acidose métabolique
♦ Excès d'apport en H+
– Intoxication
• Salicylés
• Ethylène-glycol
– Traitement par chlorure d'amonium
– Perfusion d'acide aminés
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Acidose métabolique
♦ Excès de production en H+
– Acido-cétose diabétique
• Les corps cétoniques sont des acides
– Acidose lactique
•
•
•
•
•
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Choc
Hypoxémie
Hépatites
Ischémie
glucophage
– Intoxication par l'alcool
Acidose métabolique
♦ Insuffisance d'élimination d'H+ ( rénal )
– Oligurie
– Néphropathie tubulaire
– DIAMOX
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Acidose métabolique
♦ Excès d'élimination de base
– Rénal
• néphropathies
– Digestif
• Diarrhée
• Fistule biliaire
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Acidose respiratoire
♦ Hypo-ventilation alvéolaire
– Neurologiques
• Cérébrales
• Médullaires
• radiculaires
– Neuro-musculaires
– Insuffisances respiratoires
• Aiguës
• chroniques
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Acidose respiratoire
♦ Hypo-ventilation alvéolaire
– Neurologiques
• Cérébrales
–
–
–
–
–
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Agents anesthésiques
Intoxications
Tumeurs
Méningo-encéphalites
Traumatisme
Acidose respiratoire
♦ Hypo-ventilation alvéolaire
– Neurologiques
• Médullaires
– Fracture du rachis
– Poliomyélite
• Radiculaires
– Guillain-Barré
– Polynévrites infectieuses ou toxiques
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Acidose respiratoire
♦ Hypo-ventilation alvéolaire
– Neuro-musculaires
• Curarisation
• Myasthénie
• Armes chimiques ( organo-phosphorés )
– Myopathies
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Acidose respiratoire
♦ Hypo-ventilation alvéolaire
– Insuffisances respiratoires
• Aiguës
– Post-op
• Chirurgie abdominale sus-méso-colique
• Chirurgie abdominale sous-méso-colique
• Chirurgie thoracique
• Chirurgie cardiaque
– ARDS
– Asthme
– Pneumonies ( SRAS)
– Décompensation aiguë d'une BPCO
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Acidose respiratoire
♦ Hypo-ventilation alvéolaire
– Insuffisances respiratoires
• Chroniques
–
–
–
–
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Scolioses
Syndromes restrictifs ( peumonectomie )
BPCO
Emphysème
Alcalose respiratoire
♦ Hyper-ventilation alvéolaire
– Physiologique
• Réaction à l'hypoxémie ( vie en altitude )
• anémie
– Neurologiques
•
•
•
•
•
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Hypoxémies
Traumatique
Hystérique
Spasmophilie
Encéphalopathie hépatique
– Iatrogène
• Respirateur mal réglé
Alcalose métabolique
♦ Pertes d'acide par les voies digestives hautes
– Sondes gastriques
– Hyperémésis gravidarum
– Déplétion potassique
– Abus de diurétiques ou de laxatifs
– Traitement par la cortisone
– Hypercorticisme
– hyperaldostéronisme
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Traitement
♦ Symptomatique
♦ ETIOLOGIQUE
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