Contrôles de la douleur

Contrôles de la douleur
Michel LANTERI-MINET
Département d’Evaluation et Traitement de la Douleur – Médecine Palliative
Pôle Neurosciences Cliniques
INSERM U 929 Clermont-Ferrand
TRANSFERT SPINAL
•
Intégration des messages nociceptifs par les neurones de la
corne postérieure
•
Orientation dans deux directions
•
transfert cérébral (voies ascendantes / structures supraspinales)
•
transfert spinal
•
Transfert spinal
•
vers des motoneurones (corne antérieure)
•
vers des neurones pré-ganglionaires (corne intermédiolatérale)
transfert spinal
transfert cérébral
rone
ng lio na ire
m o toneu r
transfert spinal
transfert cérébral
rone
ng lio na ire
m o toneu r
réflexe somatique
•activation des motoneurones
•voie polysynaptique
•complexe agonistes-antagonistes
•réflexe de retrait (protection)
•champ récepteur cutané
nociceptif
transfert spinal
transfert cérébral
rone
ng lio na ire
m o toneu r
réflexe végétatif
•activation des neurones préganglionnaires
•activation des neurones
post-ganglionnaires
•libération NE
•amplification nociceptive
•« cercle vicieux Livingston »
réflexe somatique
•activation des motoneurones
•voie polysynaptique
•complexe agonistes-antagonistes
•réflexe de retrait (protection)
•champ récepteur cutané
nociceptif
CONTRÔLES DE LA DOULEUR
•
Contrôles communs à tous les systèmes sensoriels
•
Fonctionnement dans les deux sens
•
amplificateur (« algogène »)
•
filtre (« antalgique »)
•
Trois systèmes principaux
•
contrôles segmentaires
•
contrôles supra-spinaux
•
contrôles inhibiteurs diffus
COMPLEXITE DU CHAMP RECEPTEUR DES
NEURONES A CONVERGENCE
influences excitatrices – influences inhibitrices (Noordenbos)
CONTRÔLES SEGMENTAIRES
GATE CONTROL (portillon) – Melzack & Wall
A
Contrôle
Central
Système de contrôle du portillon
Fibres ADE
+
+
SG
"Input"
T
Système
d'action
+
Fibres AGet C
Melzack et Wall (1965)
dépression des réponses de neurones spinaux aux stimuli
nociceptifs par l’activation des afférences cutanées de grand
diamètre responsable des sensations tactiles
CONTRÔLES SEGMENTAIRES
GATE CONTROL (portillon) – Melzack & Wall
B
Contrôles
Centraux
Fibres ADE
+
+
T
"Input"
+
+
+
Fibres AGet C
Wall (1989)
dépression des réponses de neurones spinaux aux stimuli
nociceptifs par l’activation des afférences cutanées de grand
diamètre responsable des sensations tactiles
CONTRÔLES SEGMENTAIRES
•
Effet antalgique du frottement énergique d’une zone
douloureuse
•
Effet antalgique de la neurostimulation transcutanée (haute
fréquence et faible intensité)
•
Effet antalgique de la stimulation des cordons postérieurs
(effet antidromique)
CONTRÔLES SUPRASPINAUX
Télencéphale
Diencéphale
Mésencéphale
Pont
substance grise
périaqueducale
(SGPA)
Bulbe
r gion bulbaire rostroventrale (RBRV)
funiculus
postéro-latéral
CONTRÔLES SUPRASPINAUX
A
Do uleur
B
Douleur
Région Bulbaire
rostro-ventrale
Région Bulbaire
rostro-ventrale
"o n"
(b)
Corne
postérieure
(c1)
Corne
postérieure
(c)
T
Afférences
périphériques
"o ff"
(b)
(c2)
T
Réflexe
(a)
stim ulus nociceptif
B asbaum et Fields (1978)
Afférences
périphériques
Réflexe
(a)
stim ulus nociceptif
Fields (1992)
CONTRÔLES SUPRASPINAUX
•
SGPA – Noyau Raphé Magnus – Corne dorsale mœlle
•
•
système à médiation sérotoninergique et opioïdergique
Locus cœruleus – corne dorsale
•
•
système noradrénergique
Implications cliniques
•
effet des anti-dépresseurs (blocage recapture monoamines)
•
influence structures supra-mésencéphaliques
•
moindre efficacité dans certaines douleur (DNP)
CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS
Subnucleus
Reticularis
Dorsalis
(SRD)
Cu
Sol
pyx
Sp5C
après stimulation nociceptives
quelque soit le métamère
inhibition puissante de tous les
segments médullaires (et
trigéminaux)non concerné par le
stimulus initial
SRD – faisceaux postero-latéraux
CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS
40 °C
RIII Reflex
100 PV
42 °C
44 °C
150
%
150
%
150
%
100
100
100
50
50
50
25 ms
stimulation
recording
sural
nerve
biceps
femoris
0
0
45 °C
5 min
0
0
5 min
46 °C
150
150
%
%
%
100
100
100
50
50
50
0
5
10 min
0
0
5
0
5 min
47 °C
150
0
0
10 min
0
0
5
10 min
CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS
•
Amélioration du rapport signal/bruit
•
activité somesthésique basale
•
important pour le schéma corporel
•
bruit de fond vis-à-vis de la douleur
•
•
Interactions entre douleurs
•
fréquente utilisation en « médecine » vétérinaire (tord-nez
ou pinces nasales)
•
« contre-irritation « ou « contre-stimulation »
Implications cliniques ?