Chirurgie valvulaire et chirurgie de l`aorte thoracique

Chirurgie valvulaire
et chirurgie de l'aorte thoracique
La chirurgie valvulaire cardiaque concerne essentiellement les valves aortique et
mitrale, plus rarement tricuspide. La chirurgie de la valve pulmonaire est
exceptionnelle.
Valves cardiaques en diastole et en systole
Le flux sanguin traverse les valves pour passer
d'une partie à l'autre du cœur ou pour sortir du
cœur. Par exemple, le sang traverse la valve
aortique pour sortir du ventricule gauche et
aller vers le reste du corps via l'aorte.
Une valve est composée de plusieurs
segments qui s'ouvrent et se ferment
parfaitement en rendant cette valve étanche.
Deux principales anomalies peuvent survenir.
Cavités cardiaques et le
Lors de la fermeture de la valve, les différents
système valvulaire
segments ne se rapprochent pas parfaitement, la
valve n'est pas hermétique, on parle
d'insuffisance valvulaire. A l'inverse, si la valve ne s'ouvre pas complètement, on
parle alors de rétrécissement. Différents stades existent dans l'insuffisance ou le
rétrécissement valvulaire. Ils ne nécessitent pas tous une correction chirurgicale. Ils
peuvent toutefois évoluer avec le temps. Ce sont votre médecin de famille ainsi que
votre cardiologue qui vont vous suivre à ce sujet.
L'équipe chirurgicale doit privilégier la réparation de la valve au remplacement. Les
avantages de la réparation sont le faible risque d'infection, la possibilité de se passer
d'anticoagulation, la préservation de la géométrie du ventricule et de la dynamique
du cœur qui contribuent à améliorer la survie à long terme. La valve mitrale est la
plus souvent réparée, mais dans certaines conditions, on peut également réparer la
valve aortique.
Principales causes de la destruction valvulaire
L'accumulation de calcium
Avec l'âge, les valves de certaines personnes peuvent se calcifier en accumulant des
dépôts de calcium. Les symptômes n'apparaissent pas souvent avant l'âge de 70 ou
80 ans.
Valve aortique saine et calcifiée
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
L'angine streptococcique était autrefois une maladie infantile courante. Cette angine
mal soignée entraine des cicatrices sur les valves cardiaques qui peuvent se
calcifier. Les séquelles valvulaires peuvent déjà apparaitre vers 20, 30 ans.
Malformation congénitale
La valve aortique est constituée de 3 cuspides. Rarement, certains bébés naissent
avec une valve aortique bicuspide. Cette valve peut se calcifier plus rapidement et
être à l'origine d'une sténose aortique avant 60 ans. Ces valves bicuspides peuvent
également évoluer vers l'insuffisance.
Valve aortique normale et bicuspide
Endocardite
Les valves peuvent être endommagées par une infection.
Valve mécanique VS valve biologique
Lorsque l'on est amené à remplacer une valve, deux types de prothèses peuvent être
proposés. Chacune de ces prothèses a ses avantages et ses inconvénients. Le choix
de l'une ou de l'autre repose principalement sur des critères d'âge.
Valves mécaniques
Les valves mécaniques sont fabriquées en pyrolite de carbone et résistantes à
l'usure. Elles ne seront théoriquement pas changées. Leur principal inconvénient est
qu'elles doivent s'associer à la prescription d'un traitement anticoagulant au long
cours. Un médicament (Sintron ou Marcoumar) doit être pris tous les jours. En
principe, elles sont implantées chez des patients de moins de 65 ans.
Exemple de valve mécanique : la valve Onyx
Valves biologiques
La majorité des valves biologiques sont fabriquées avec du péricarde bovin monté
sur une armature métallique recouverte de dacron. L'avantage est de ne pas
nécessiter de traitement anticoagulant au long court. Le désavantage est leur
possible dégénérescence. Les prothèses biologiques de dernière génération
paraissent pouvoir fonctionner entre 15 et 20 ans.
Exemple de valve mécanique : la bioprothèse Carpentier-Edwards
D'autres valves biologiques plus spécifiques sont fabriquées sans armatures
métalliques (valves stentless).
Et dans des conditions particulières, on peut être amené à implanter une valve
d'origine humaine (homogreffe). L'équipe de manquera pas de vous donner plus de
détails si ce type de prothèse est nécessaire.
Valve par valve
Chirurgie de la valve aortique et de la voie d'éjection du ventricule gauche

Sténose aortique
Elle est le plus souvent d'origine dégénérative (vieillissement et calcifications
de la valve). Le traitement nécessite majoritairement le remplacement de la
valve par une valve biologique ou mécanique.
Remplacement de la valve aortique par une valve mécanique
Cette technique de remplacement aortique par ouverture complète ou partielle
du thorax est le Gold-standard. Après mise sous circulation extracorporelle, on
enlève la valve abîmée et on la remplace.
Récemment, chez certains patients âgés, l'implantation d'une endo-valve
aortique peut être envisagée. Cette procédure est recommandée chez des
patients où le risque par technique classique est trop important. On implante
cette valve par l'artère fémorale ou par l'artère sous-clavière sans ouvrir la
cavité thoracique. La valve native est laissée en place et écrasée lors du
déploiement de la nouvelle valve. On n'a que peu de recul avec cette
technique nouvelle qui ne peut être réservée qu'à une frange limitée de la
population souffrant de sténose aortique. Cette technique est réalisée en
étroite collaboration avec nos confrères cardiologues.

Insuffisance aortique
La réparation est toujours envisagée mais pas toujours possible. Un
remplacement valvulaire sera alors effectué. Si elle est associée à une
dilatation de l'aorte ascendante avec une valve qui peut être conservée, on
préconise une intervention de Yacoub ou David. Si l'on ne peut conserver la
valve, on propose un Bentall.
Intervention de Yacoub

Dilatation de l'aorte ascendante
Si la valve aortique est remaniée, une intervention de Bentall est réalisée. On
remplace la valve aortique ainsi que le segment initial de l'aorte par un tube en
dacron valvulé (contenant une valve mécanique ou biologique). Elle impose la
réinsertion des ostias coronariens dans la prothèse. Si la valve aortique est
saine, on remplace uniquement l'aorte par un tube droit en dacron.
Valve mitrale
La valve mitrale peut être seulement sténosée (rétrécissement presque toujours
consécutif au RAA), insuffisante (non-coaptation des deux feuillets), ou avoir une
composante mixte de sténose et d'insuffisance.
L'équipe chirurgicale de BHC est convaincue de la supériorité de la réparation mitrale
par rapport au remplacement. La réparation respecte plus la géométrie et la
dynamique du ventricule, ce qui contribue à améliorer la survie à long terme. De par
notre détermination et notre volonté d'offrir la meilleure qualité au patient, de 80 à
90% des insuffisances mitrales sont réparées.
Les différentes techniques de réparations sont multiples et peuvent être combinées
afin d'obtenir le meilleur résultat : commissurotomie, résection quadrangulaire, néocordages. A la fin, la réparation est consolidée par un anneau prothétique suturé
autour des feuillets valvulaires dans l'anneau mitral du patient.
Réparation valvulaire mitrale pour rupture de cordage :
résection du segment malade, suture, renforcement par un anneau prothétique
Valve tricuspide
Lorsque l'on parle de pathologie tricuspidienne, c'est principalement d'insuffisance.
La dilatation de l'anneau est de loin la plus grande cause d'insuffisance. La suture
d'un anneau prothétique suffit généralement à remodeler l'anneau du patient et
assurer une meilleure fermeture de la valve.