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EVALUATION DE L’EXPOSITION
PROFESSIONNELLE AUX MEDICAMENTS
CYTOTOXIQUES A L’HOPITAL DE LA
TIMONE
Drs R. BOUFERCHA, F. MARTIN
Service de santé au travail, CHR de Marseille
LE CONTEXTE…
• Augmentation significative de la charge de travail
en oncopharmacie
• Inquiétude du personnel Oncopharma / manipulation
cytostatiques
• Cadre plus général : étude nationale INRS

demande
d’évaluation
de
l’exposition
professionnelle aux médicaments cytotoxiques
LES MEDICAMENTS CYTOTOXIQUES
PROPRIETES TOXIQUES
• Mutagène
• Cancérogène (cyclophosphamide, étoposide…)
• Tératogène (busulfan, cis-platine…)
• Génotoxique
• Toxique pour la reproduction (méthotrexate…)
• Toxique pour un organe
LES MEDICAMENTS CYTOTOXIQUES
Exposition professionnelle en Milieu hospitalier :
contact par voie cutanée, inhalation d’aérosols
- Toxicité immédiate :
 irritation, nécroses, perte des cheveux, céphalées… (Valanis - 1993)
- Toxicité retardée :
 reprotoxicité : baisse de la fertilité, avortements spontanés,
hypotrophie… (Stucker - 1993, Valanis - 1999, Fransman - 2007,
Lawson – 2012)
 cancers professionnels : non révélés de manière formelle par
les études (Skov - 1992, Lynge - 1994)
Etablissements hospitaliers
Manipulation colis
Rangement des CTX
Réception
magasiniers
préparateurs
Excrétas
Poubelles
Chariot de linge
Pose
Dépose
Préparation
préparateurs
pharmaciens
Administration
IDE
médecins
Soins
AS
IDE
Coursiers
Décontamination
Préparation plateaux
Reconstitution
Suremballage
Contrôle
Libération
Toilette
Literie
Diurèse
Contact par voie cutanée
Inhalation d’aérosol
Elimination
ASH
AS
OBJECTIFS DE L’ETUDE
• Détection et mesure des expositions professionnelles aux
cytotoxiques / évaluer les expositions individuelles
• Identifier les groupes ou postes de travail les plus exposés
• Évaluer l’efficacité des moyens de prévention
METHODOLOGIE - ORGANISATION
• Information
• Recueil des consentements
• Prélèvements d’urines
 Début / Fin de poste
 Questionnaire
 5 jours consécutifs
• Prélèvements de surface
• Analyses des prélèvements
• Restitution des résultats
BIOMETROLOGIE
Méthode de choix pour évaluer les expositions aux cytotoxiques :
 Prend en compte toutes les voies d’exposition : cutanée,
respiratoire, orale
 Intègre les moyens de protection  évaluation de l’efficacité et
de la pertinence des actions de prévention mises en place
 Evalue l’exposition individuelle
Notion de dose interne  meilleure sensibilisation des agents
BIOMETROLOGIE
• Mesure de 4 marqueurs urinaires :
 Cyclophosphamide, ifosfamide
 Méthotrexate
 5-Fluorouracile : a-fluoro-b-alanine ou FBAL
• Méthode de dosage :
 HPLC + spectrométrie de masse (LC-MS/MS)
 Sensibilité (limites de quantification) :
1 µg/l pour FBAL
0,1 µg/l pour ifosfamide et méthotrexate
0,05 µg/l pour cyclophosphamide
105 à 106
fois moins
que
patients
MESURE DE LA CONTAMINATION
ENVIRONNEMENTALE
• Prélèvements de surface ou frottis +++
 Déterminer des sources potentielles de contamination
 Traceurs : Cyclophosphamide et 5-Fluorouracile
• Prélèvements atmosphériques
 Pressions de vapeur très faibles
 Supports de prélèvement non adaptés
 Méthodes peu sensibles
CAMPAGNE DE PRELEVEMENTS
Centre hospitalier de la Timone – 23 au 27 mai 2011
218 prélèvements chez 44 agents
SECTEURS CONCERNES (1)
ONCOPHARMA
• Unité de reconstitution :
-
Préparation centralisée
Isolateurs rigides en surpression
Zone à atmosphère contrôlée / Sas personnels + sas produits
40000 préparations en 2011
• Personnels N = 13 : 8 préparateurs, 1 interne, 1 ASH, 3 livreurs
• E.P.I. :
- Tenue vestimentaire à manches courtes
- Triple paire de gants (latex / néoprène / nitrile) pour reconstitution
- Simple paire de gants (nitrile) pour autres tâches
SECTEURS CONCERNES (2)
SERVICES DE SOINS
ONCOLOGIE
Hôp. de jour, unités 1 et 2
N = 17
PEDIATRIE
Onco., hémato., isolement
N = 14
8 IDE
8 AS
1 ASH
8 IDE
5 AS
1 ASH
E.P.I. : Tenue vestimentaire à manches courtes
Simple paire de gants (vinyle ou latex)
BIOMETROLOGIE : RESULTATS (1)
•29% des prélèvements positifs (63/218)
• 79% des salariés suivis excrètent des cytotoxiques dans leurs
urines (35/44) : 1 à 5 fois par semaine
Niveaux d’excrétion (µg/l) :
Cyclophosphamide : 0,05 → 1,17
Iphosphamide :
0,10 → 0,49
MTX :
0,10 → 0,44
FBAL :
1,00 → 5,00
BIOMETROLOGIE : RESULTATS (2)
Nb de participants avec échantillons  par fonctions et par secteurs d’activité
Oncopharma
Pédiatrie
Oncologie
unité 1
Oncologie
unité 2
Oncologie HJ
Tous services
Préparateur
8/8
-
-
-
-
8/8
Livreur
2/3
-
-
-
-
2/3
Interne
1/1
-
-
-
-
1/1
ASH
1/1
1/1
-
1/1
-
3/3
AS/AP
-
4/5
4/4
3/3
1/1
12/13
IDE/PE
-
4/8
1/1
2/2
2/5
9/16
Toutes
catégories (%)
12/13
(92%)
9/14
(64%)
5/5
(100%)
6/6
(100%)
3/6
(50%)
35/44
(79%)
BIOMETROLOGIE : RESULTATS (2)
Nombre d’échantillons positifs
Oncopharma
(n=100)
Pédiatrie
(n=60)
Oncologie
unité 1
(n=17)
Oncologie unité
2
(n=26)
Oncologie HJ
(n=15)
Cyclophosphamide
étendue (µg/l)
8
0,05 – 1,17
5
0,08 – 0,27
1
0,05
2
0,05 – 0,35
2
0,05 – 0,46
5-Fluorouracile
étendue (µg/l)
8
1,00 –5,00
4
1,00 – 1,76
1
1,48
7
1,02 – 2,11
1
1,58
Ifosfamide
étendue (µg/l)
7
0,10 – 0,40
7
0,10 – 0,49
0
3
0,10 – 0,19
2
0,10 – 0,19
Méthotrexate
étendue (µg/l)
6
0,10 – 0,44
9
0,10 – 0,38
3
0,29 – 0,38
0
0
Tous cytotoxiques
(%)
25
(25%)
20
(33%)
5
(29%)
10
(38%)
3
(20%)
Échantillons positifs à
1 cytotoxique
21
16
5
8
1
Échantillons positifs à
2 cytotoxiques
4
3
0
2
2
Échantillons positifs à
3 cytotoxiques
0
1
0
0
0
PRELEVEMENTS DE SURFACE ONCOPHARMA

Feuilles de fabrication

Paillasse

Zone réglementée :
porte d’entrée
Évaluation de l’exposition professionnelle
aux médicaments cytotoxiques
Surfaces contaminées : 29/34 prélèvements
110 ng
25 ng
5 ng
1 ng
Faces externes des gants des préparateurs
Tiroirs de rangement de 5FU
Poubelle
Trappe de sortie des préparations
Plateaux
Tiroirs de rangement de CP + flacons
Sol du sas produits
Bouton poussoir (sas personnel)
Poignées de porte
Feuilles de fabrication
Téléphone
ZAC
Hors ZAC
PRELEVEMENTS DE SURFACE – SERVICES DE
SOINS
Salle de stockage
des préparations
(Paillasse)

Bureau des IDE
Combiné du
téléphone

Chambre Lacydon
Accoudoirs

Chambre
Lacydon
Sol


Glacières de
transports des
préparations
PRELEVEMENTS DE SURFACE - UPIX
Surfaces contaminées : 5/11
Poignée réfrigérateur
Dessus réfrigérateur
Dessus meuble à tiroirs
Poignée porte d’entrée du sas
Poignée porte d’entré chambre
Tablette
Table à côté du lit
Potence
Tablette lucarne
Poignée porte lucarne
+
+
+
+
+
 Surfaces contaminées : 37/52 prélèvements
100 ng
50 ng
Caisses de réception des préparations
Face externe des suremballages des préparations
Face externe des gants des IDE
20 ng
5 ng
1 ng
Clavier d’une pompe
Poignées de réfrigérateur
Sols, paillasses
Souris de PC
Combiné de téléphone
Accoudoirs fauteuil patient
DISCUSSION (1)
• Expositions aux cytotoxiques
 concernent 4/5 salariés
 ponctuelles pour une majorité de salariés
• Groupes ou activités « plus exposés »
 Préparateurs
 AS et ASH
 IDE
• Surfaces contaminées
ACTIONS DE PREVENTION :
PROPOSITIONS
 Information – formation
• risques pour la santé
• sources potentielles d’exposition
• formation sur les ports / retraits des EPI
 Réévaluation des pratiques professionnelles
 Renforcement des mesures de prévention
RESTITUTION DES
RESULTATS
• Services ayant participé à l’étude et autres services exposés /
restitution individuelle
• Direction de site, Direction des Soins Infirmiers / réunion
encadrement
• Partenaires sociaux / CHSCT extraordinaire
• CLIN
• Laboratoire de pharmacologie et toxicologie
EFFETS IMMEDIATS
• Prise de conscience du risque par toutes les catégories
professionnelles
• Personnels : actions correctrices immédiates / meilleure
observance des procédures existantes
• Encadrement : implication dans la surveillance de
l’application des bonnes pratiques
DANS LES SUITES…
• Direction : plan de prévention pour pérenniser les mesures de
protection…
• Dir. des Soins Infirmiers : approbation de la décision d’éviction
des Femmes enceintes et allaitantes des postes les + exposés
(soins)
• CLIN : adaptation des procédures de lavage des mains et des
surfaces
• Labo. pharmacocinétique et toxicologie : projet de mise en place
d’une biométrologie
• Labo. contrôle de la qualité : projet de mise en place des
surveillances surfaciques
LES CONDUITES A TENIR
Face aux agents cytotoxiques : quelques règles simples pour limiter les risques
Dans un service de cancérologie il y a des risques particuliers liés à l’utilisation de médicaments anticancéreux. En cas de contamination accidentelle d’une
personne saine, il existe 2 sortes de risques, se manifestant par :
des effets immédiats :
* si contact avec la peau : rougeurs, irritations, brûlures,
* en cas d’inhalation : toux, difficultés respiratoires,
* signes généraux : malaises, vomissements, allergies…
des effets nocifs à long terme, qui n’apparaissent pas immédiatement et notamment des risques de mutation des gènes, de cancers, et, chez la femme enceinte des risques de
malformation fœtale.
Lors d’un traitement par chimiothérapie anticancéreuse, les liquides biologiques (urines, selles, vomissements) contiennent aussi des substances
toxiques (médicaments anticancéreux et leurs métabolites).
Conduite à tenir pour limiter l’exposition et donc le risque :
Je suis hospitalisé(e) pour ma chimiothérapie
J’urine en position assise pour limiter les projections
Je ferme l’abattant des toilettes et actionne la chasse d’eau après chaque passage
Je me lave systématiquement les mains après chaque passage aux toilettes
De retour à mon domicile : pendant 4 jours, je continue à appliquer ces règles d’hygiène simples.
De plus, pour protéger mes proches :
Je nettoie quotidiennement le rebord des toilettes et le sol autour de la cuvette
Je lave séparément les vêtements/sous vêtements ainsi que les draps souillés par des
excreta, et à haute température (minimum 60°C)
Édition :SCQIP - Validation : SCQIP ; 3C ; CCLIN ; Médecine du travail - Version du 03/01/2012
Face aux agents cytotoxiques :
Quelques règles simples pour limiter les risques
Dans un service de cancérologie il y a des risques particuliers liés à l’utilisation de médicaments anticancéreux. En cas de contamination accidentelle d’une personne saine, il existe 2
sortes de risques, se manifestant par :
des effets immédiats :
* si contact avec la peau : rougeurs, irritations, brûlures,
* en cas d’inhalation : toux, difficultés respiratoires,
* signes généraux : malaises, vomissements, allergies…
des effets nocifs à long terme, qui n’apparaissent pas immédiatement et notamment des risques de mutation des gènes, de cancers, et, chez la femme enceinte des risques de malformation fœtale.
Lors d’un traitement par chimiothérapie anticancéreuse, les liquides biologiques (urines, selles, vomissements) contiennent aussi des substances
toxiques (médicaments anticancéreux et leurs métabolites).
Conduite à tenir pour limiter l’exposition et donc le risque :
Je suis AS/ASH
Pour me protéger, je porte lors des missions de nettoyage qui concernent la gestion des excreta :
Une paire de gants en latex ou nitrile
(double paire latex sur vinyle ou une paire en nitrile en cas d’allergie au latex)
Une surblouse à manches longues
Une paire de lunettes de protection et un masque
Après le retrait des gants, je me lave les mains avec du savon, je les rince et sèche soigneusement puis les désinfecte avec
un produit hydro alcoolique
De plus :
Au changement de literie : je manipule les draps avec des gants et une surblouse à manches longues
Lors du bionettoyage :
 Je n’utilise pas d’eau de javel, sauf préconisations particulières du CLIN
 Je respecte l’ordre :
1) Rinçage à l’eau par balayage humide ou nettoyage humide (dans les sanitaires du patient, je tire la chasse
pour rincer la cuvette des WC)
2) Nettoyage avec le détergent désinfectant habituel : Ecodiol®, Surfanios®
Édition :SCQIP - Validation : SCQIP ; 3C ; CCLIN ; Médecine du travail - Version du 03/01/2012
CONCLUSION
• Mise en application du décret CMR dans le cadre de
l’évaluation
• Confirmation de l’exposition des personnels / Révélation
de l’exposition de certaines catégories
• Sensibilisation de l’ensemble des acteurs et amélioration
des moyens de prévention
• Projet de réévaluation à l’étude …