2 La Contrainte Induite

IFPEK
Institut de formation en Masso-Kinésithérapie
Lien entre la Préhension et la Contrainte induite
chez les enfants paralysés cérébraux en milieu libéral
Travail écrit de fin d’étude en vue de l’obtention
du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute
RUMPLER Marie
2013-2014
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le
consentement de l’auteur est illégale.
IFPEK
Institut de formation en Masso-Kinésithérapie
Lien entre la Préhension et la Contrainte induite
chez les enfants paralysés cérébraux en milieu libéral
Sous la direction de HORRUT Thierry
Travail écrit de fin d’étude en vue de l’obtention
du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute
RUMPLER Marie
2013-2014
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont apporté leur aide pour la réalisation de ce
mémoire ainsi que les familles et les enfants ayant participé au protocole.
Je remercie mon maître de mémoire, Thierry Horrut, pour son accompagnement et ses conseils
méthodologiques.
Je remercie également les médecins, ergothérapeutes et documentalistes du CMCR des Massues qui
ont accepté de me recevoir en entretien, qui m’ont accordé une partie de leur temps et m’ont fait
partager leur expérience.
Merci à M.Bailly pour m’avoir donné l’envie de faire de la pédiatrie et m’avoir guidé dans ce travail.
Merci à mes proches pour leur soutien pendant la rédaction de ce travail et plus particulièrement à
ma sœur Anne pour sa patience.
Résumé
Contexte : Les enfants paralysés cérébraux hémiparétiques présentent une non utilisation acquise et
développementale de leur membre supérieur touché qui altère leur capacité d’utilisation ainsi que
leur préhension. La thérapie de mouvement induit par la contrainte est une technique ayant pour
but de favoriser l’utilisation du membre touché dans la vie quotidienne afin d’améliorer la qualité des
mouvements. Les études se font majoritairement en centre de rééducation.
Objectifs de l’étude : Dans un premier temps, faire un état des lieux des connaissances actuelles sur
les effets de la contrainte induite puis évaluer l’effet sur la préhension de la mise en place d’un tel
protocole en milieu libéral.
Plan de rédaction : Cette étude débute par la présentation des troubles de préhension chez l’enfant
paralysé cérébral puis détaille la théorie et les différentes études sur la contrainte induite du
membre supérieur. La seconde partie développe le protocole et l’étude de faisabilité évaluant les
effets de la contrainte induite sur la préhension en milieu libéral. Cinq enfants ont participé à l’étude.
Ils ont été répartis dans un groupe contrôle et un groupe expérimental. Les deux groupes ont
bénéficié de séances de rééducation en libéral ainsi que d’une heure d’exercice ou de contrainte par
jour à domicile durant 14 jours.
Discussion : Les résultats de l’étude montrent une tendance à l’amélioration de la dextérité grossière
et de la qualité de prise, augmentée dans le groupe expérimental. Néanmoins le faible échantillon ne
permet pas de réaliser une étude statique et de montrer un effet.
Conclusion : cette étude montre que la contrainte induite pourrait être intéressante en milieu libéral.
Des recherches à plus grande échelle serait nécessaire.
Mots clés : contrainte induite, paralysie cérébrale, hémiplégie, pédiatrie, préhension
Abstract
Background: Most of hemiplegic children with cerebral palsy have learned non use and
developmental disregard about their upper limb concerned. This problem impairs their ability to use
and their grip. Constraint induced movement therapy is a technic made to promote the use of the
affected limb in daily life and to improve movements’ quality. Studies are mostly in a rehabilitation
center.
Aim of the study: First, make an inventory of current knowledge about the effects who are induced
by a stress. Then, make an assessment about the effect on grasping from a protocol made in private
physiotherapist’s workplace.
Study design: The first part of the study is about gripping disorders childhood with CP (cerebral
palsy) and describes the theory and various studies who involve constraint induced on upper limb.
The second part develops the protocol and the feasibility of the study who assesse the effects of a
constraint on grip in private physiotherapist’s workplace. Five children participated in the study. They
were divide in two groups: a control group and an experimental group. Both groups received
rehabilitation sessions in private physiotherapist’s workplace and one hour of exercises or constraint
at home for 14 days.
Discussion: The results of the study showed a trend towards improvement in gross dexterity and
quality of grip, increased in the experimental group. However, the small sample size does not make a
static study and show an effect.
Conclusion: This study shows that the constraint induced movement therapy could be interesting
liberal environment. Research on a larger scale would be necessary.
Keywords: constraint induced, cerebral palsy, hemiplegia, pediatrics, grasp
SOMMAIRE
INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 1
PARTIE I : CONTEXTE DE L’ETUDE............................................................................................................................ 3
1
Préhension chez l’enfant paralysé cérébral ................................................................................................... 3
1.1
1.1.1
Evolution de la préhension chez l’enfant...................................................................................... 3
1.1.2
Etapes de la préhension................................................................................................................ 4
1.2
2
Préhension chez l’enfant sain ................................................................................................................ 3
La paralysie cérébrale ............................................................................................................................ 5
1.2.1
Pathologie et Epidémiologie ......................................................................................................... 5
1.2.2
Les troubles de préhension........................................................................................................... 6
1.2.3
Evaluation de la préhension chez l’enfant paralysé cérébral ....................................................... 8
La Contrainte Induite.................................................................................................................................... 10
2.1
Présentation de la technique .............................................................................................................. 10
2.1.1
Les principes fondamentaux des protocoles .............................................................................. 10
2.1.2
Les différents protocoles ............................................................................................................ 13
2.1.3
Modalité de mise en place en milieu libéral ............................................................................... 14
2.2
Justification physiologique .................................................................................................................. 15
2.2.1
Utilisation de la plasticité cérébrale ........................................................................................... 15
2.2.2
Lutte contre la non utilisation acquise ....................................................................................... 16
2.2.3
Lutte contre le mépris de développement ................................................................................. 17
2.2.4
Optimisation des techniques de l’apprentissage moteur ........................................................... 18
2.3
Données de littérature ........................................................................................................................ 18
2.3.1
Chez l’adulte, une étude de référence ....................................................................................... 18
2.3.2
Chez l’enfant (ANNEXE 6) ........................................................................................................... 19
PARTIE II EXPERIMENTATION ................................................................................................................................ 22
1
Matériel et méthode .................................................................................................................................... 22
1.1
Population ........................................................................................................................................... 23
1.2
Intervention ......................................................................................................................................... 23
1.2.1
Durée .......................................................................................................................................... 23
1.2.2
Contrainte ................................................................................................................................... 24
1.2.3
Les consignes .............................................................................................................................. 24
1.2.4
Le livret ....................................................................................................................................... 24
1.3
Mesures ............................................................................................................................................... 25
2
Résultats ....................................................................................................................................................... 25
3
Discussion ..................................................................................................................................................... 26
3.1
Identification des biais de l’étude. ...................................................................................................... 26
3.2
Points forts de cette étude .................................................................................................................. 27
3.3
Application pratique ............................................................................................................................ 27
CONCLUSION ......................................................................................................................................................... 28
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................................... 30
INTRODUCTION
La paralysie cérébrale (PC) est la plus fréquente des déficiences motrices chez l’enfant et la
forme hémiplégique représente un tiers de la population atteinte (Cans, 2005). La prise en charge de
cette pathologie ne cesse d’évoluer mais les avancées sont surtout concentrées sur le membre
inférieur et la marche. La préhension est essentielle pour avoir une qualité de vie satisfaisante et le
déficit du membre supérieur est une plainte récurrente des patients quelque soit leur âge. Malgré les
nombreuses compensations mises en place, le handicap représenté par le membre supérieur doit
être pris en compte systématiquement. Une des techniques de rééducation possible de ce handicap
est la contrainte induite (CI). Celle-ci est de plus en plus répandue chez les adultes souffrant d’un
accident vasculaire cérébral (AVC) et commence à prendre de l’importance chez les enfants. C’est
pourquoi dans ce travail nous nous intéresserons aux justifications de l’utilisation de cette technique
ainsi qu’aux modalités de mise en place chez l’enfant.
Au cours des différentes prises en charge que j’ai eues à effectuer durant mon parcours
d’étudiante, j’ai eu l’occasion de devoir m’occuper de membres supérieurs hémiplégiques et j’ai
découvert les concepts de non utilisation acquise et de plasticité cérébrale. Je me suis souvent
demandé comment améliorer au mieux l’utilisation et la récupération de ce membre supérieur
négligé.
Durant l’un de mes stages en milieu libéral pédiatrique, j’ai découvert en parallèle la
paralysie cérébrale et la contrainte induite. Et je me suis interrogée sur l’effet que pourrait avoir
cette technique sur le membre supérieur, et plus particulièrement sur la préhension. Or mon maître
de stage m’expliqua que les publications sur le sujet étaient pour la majorité des prises en charge en
centre de rééducation mais qu’en France, la prise en charge des enfants PC hémiparétiques se faisait
tout de même en partie en milieu libéral.
C’est pourquoi, à travers ce travail j’ai souhaité approfondir mes connaissances sur ce sujet
afin de tenter de répondre, au moins en partie à mes interrogations : comment mettre en place une
thérapie motrice induite par la contrainte (TMIC) chez les enfants PC en milieu libéral et quels
seraient les fondamentaux de la technique, les obstacles à la mise en place et le type de protocole à
choisir. Le but principal de mon travail de recherche sera d’étudier « En quoi la contrainte induite
est en lien avec la préhension chez les enfants paralysés cérébraux hémiparétiques dans un milieu
libéral ? »
Pour cela, mes principales hypothèses de travail seront : la contrainte induite améliore la
qualité des prises par rapport à une rééducation classique et la contrainte induite améliore la
dextérité grossière par rapport à une rééducation classique.
1
Ainsi afin de vous exposer les résultats de mes recherches, mon travail s’articulera autour de
deux grands axes. Tout d’abord, dans un premier temps, nous aborderons la préhension chez l’enfant
paralysé cérébral ainsi que la thérapie motrice induite par la contrainte. Puis dans un second temps,
je tenterai d’apporter une réponse à cette problématique grâce à une étude expérimentale
comparative évaluant les effets de la contrainte induite sur la préhension chez les enfants paralysés
cérébraux hémiparétiques en milieu libéral.
La problématique de recherche est « En quoi la contrainte induite est en lien avec la
préhension chez les enfants paralysés cérébraux hémiparétiques dans un milieu libéral »
2
PARTIE I : CONTEXTE DE L’ETUDE
1 Préhension chez l’enfant paralysé cérébral
1.1 Préhension chez l’enfant sain
La maturation cérébrale de l’enfant suit un processus bien défini. (Berard,2010) A la naissance
il existe une hypertonie des quatre membres et une hypotonie du tronc, la tête ne tient pas et les
membres sont en triple flexion. Petit à petit l’hypotonie du tronc disparaît laissant place à un
contrôle automatique et volontaire du tronc, ce qui permet à l’enfant de tenir sa tête puis de se tenir
assis (6 mois). Ensuite l’hypertonie des membres diminue pour laisser place aux mouvements
volontaires. Cette évolution se fait de haut en bas c’est-à-dire que ce sont les membres supérieurs
qui sont d’abord « libérés de l’hypertonie » puis les membres inférieurs en commençant par la racine
des membres et en finissant par les pieds.
Ainsi après l’acquisition de la station assise, l’enfant peut progresser dans la préhension (8
mois). Il ne pourra se mettre debout que vers 10 mois et la motricité volontaire globale du corps sera
acquise vers 1 an, âge d’acquisition de la marche. Ensuite, il ne s’agit que de perfectionnement.
1.1.1
Evolution de la préhension chez l’enfant
Au cours de sa maturation neurologique, la main du nouveau né et du nourrisson évolue
pour atteindre une fonction de préhension proche de celle de l’adulte vers la fin de la première
année de vie. Sa main lui permet de découvrir le monde extérieur ainsi que son propre corps tout en
construisant une relation avec autrui. La préhension de l’enfant émerge suivant des étapes
physiologiques stéréotypées.
(Forin, 2000) Les premières ébauches du mouvement de la main vers l’objet surviennent à
l’âge de 4 mois. L’approche de l’objet se fait avec le dos de la main par le bord ulnaire. Pour que la
préhension volontaire se mette en place il est nécessaire que disparaissent l’hypertonie des muscles
fléchisseurs des doigts aux alentours des 2 mois (étape du lâcher volontaire) puis vers 7 mois, le
réflexe extéroceptif de grasping. C’est à ce moment que se créée la différence entre une préhension
réflexe et une préhension volontaire.
Entre 4 et 6 mois, l’approche de l’objet se fait dans un mouvement de balayage par l’épaule.
Le coude reste semi fléchi, l’avant bras en pronation. La préhension se fait sur le bord ulnaire de la
main. L’enfant utilise le « holding grasp » (persistance du grasping) ce qui ne lui permet que de
prendre de petits objets. Les doigts sont en râteau avec les premières phalanges étendues et
deuxième et troisièmes phalanges fléchies.
3
Entre 6 et 9 mois, l’approche de l’objet est parabolique : le coude s’étend, la préhension
migre sur le bord radial et devient pollico-palmaire. L’enfant peut saisir des objets entre les bords
latéraux des dernières phalanges du pouce et de l’index. Le tronc commence à participer au
mouvement.
A 19 mois, l’approche de l’objet est directe. Le poignet se place en extension inclinaison
ulnaire ce qui dégage la pince pouce-index. La supination devient volontaire. Le contact des pulpes
du pouce et de l’index permet une prise sub-terminale et termino-terminale. La préhension fine est
liée à une parfaite synergie entre les muscles fléchisseurs et extenseurs du pouce et de l’index. La
main devient un organe cortical exécutrice de la praxie, l’évolution de la préhension est parallèle à
l’enrichissement sensoriel de la main.
L’activité bimanuelle s’établit vers 1 an. Avant cela, les deux mains s’ignorent.
1.1.2
Etapes de la préhension
L’acte de prise est différent de l’acte de préhension (Paoletti, 1993). En effet, la prise est l’action
mécanique de solidarisation de la main et de l’objet alors que la préhension est l’ensemble des
fonctions mises en jeu dans un acte volontaire ayant pour but de prendre un objet avant, pendant et
après la prise proprement dite. Ainsi l’acte de préhension comporte une intention, une mécanique
de prise et des prises d’information sensorielle. Cet acte peut donc se décomposer en plusieurs
étapes déterminées selon les contraintes environnementales, corporelles et les caractéristiques de
l’objet.
1.1.2.1 L’approche
L’approche se caractérise par l’avancée de la main vers l’objet. C’est une phase de préparation à
la prise. Pour déterminer la trajectoire de la main, il faut connaitre la position, la direction et la
distance de l’objet par rapport au corps. Ces informations sont recueillies par le système perceptif
puis elles sont intégrées et traitées par le cortex pré-moteur. Ensuite se crée un programme moteur
qui est envoyé aux effecteurs pour initier l’action. Il y a d’abord une phase d’accélération puis une
décélération juste avant que la main ne touche l’objet. La main se prépare à la prise avec un
mouvement d’ouverture.
1.1.2.2 La prise
Les informations sensorielles permettent de déterminer le choix du type de prise en fonction du
positionnement de l’objet et de l’action voulant être mise en place. On peut distinguer 3 phases :
•
La présentation et l’ouverture de la main qui s’adapte au volume de l’objet en restant
supérieure afin d’assurer une bonne préhension
•
La fermeture des doigts afin de saisir l’objet.
•
La régulation de la force de la prise s’adapte au poids, à la surface, à la fragilité de l’objet
ainsi qu’à l’utilisation et au type de prise effectuée : de précision ou de force.
4
1.1.2.3 L’ajustement
C’est la modification de la forme de la main et de sa position sur l’objet au moment du
contact ou juste après.
1.1.2.4 Le transport
Afin de maintenir une prise efficace pendant le transport de l’objet, le corps et surtout le
membre supérieur doit avoir un tonus adéquat qui s’adaptera en fonction de l’objet, de la durée du
transport et du lieu de dépôt.
1.1.2.5 La restitution
La restitution correspond au relâchement de l’objet, pour cela il y a diminution du tonus et
ouverture de la main par le nerf radial.
1.2
La paralysie cérébrale
1.2.1
Pathologie et Epidémiologie
«L’infirmité motrice cérébrale (IMC) n’est pas une maladie mais un syndrome qui associe trouble
de la posture et trouble du mouvement. C’est le résultat d’une lésion cérébrale non progressive et
définitive survenue sur un cerveau en voie de développement. » (Amiel Tison, 2005)
Auparavant, lorsque la fonction intellectuelle était gravement atteinte, on parlait d’Infirmité
Motrice d’Origine Cérébrale (IMOC) pour faire la distinction avec l’Infirmité Motrice Cérébrale (IMC).
Cependant ces distinctions ne sont pas suffisamment précises. Le terme de paralysie cérébrale (PC),
cerebral palsy en anglais est aujourd’hui préféré à celui d’IMC, car celui-ci regroupe toutes les
atteintes cérébrales survenues au cours du développement du cerveau. La prévalence est estimée à
2 ‰ naissances et l’incidence est de 1500 nouveaux cas par an mais l’absence de définition précise et
universelle explique les variations de données épidémiologiques (Cans, 2005). La PC est le handicap
physique pédiatrique le plus fréquent.
La lésion cérébrale est fixée et non évolutive mais les manifestations cliniques évoluent au
cours de la croissance de l’enfant du fait de la survenue éventuelle de complications orthopédiques
liées au désordre neurologique primitif. Par ailleurs, l’état des déficiences et incapacités se modifie
au cours du développement par la non acquisition de compétences normalement attendues.
Environ un tiers des enfants atteints de PC ont une hémiplégie spastique avec des
symptômes tels qu’ils perturbent l’engagement des enfants dans l’exploration, le jeu et les activités
quotidiennes. Les déficiences de la main de ces enfants sont souvent le résultat de dommages du
cortex moteur et des voies corticales ce qui conduit à des perturbations dans les mouvements fins.
5
Ce développement dans la petite enfance est une période critique pour l’acquisition du mouvement
normal.
1.2.2
Les troubles de préhension
1.2.2.1 Troubles neuromoteurs
Le plus souvent dans la PC, on peut observer plusieurs formes d’altération du tonus (Amiel Tison,
2005).
Tout d’abord, la spasticité est le trouble moteur le plus noté chez les enfants PC. Il s’agit d’une
augmentation du réflexe tonique d’étirement associé à une exagération des réflexes tendineux.
L’hypersensibilité de l’arc réflexe myotatique représente l’anomalie fondamentale entrainant à la fois
spasticité, hyper réflectivité et clonus (oscillation rythmique d’un segment de membre déclenchée
par un étirement rapide).
On peut également observer une rigidité qui correspond à une résistance perçue à la fois au
niveau des muscles agonistes et antagonistes de l’articulation mobilisée. La rigidité implique une
lésion extrapyramidale. Chez les enfants PC, il est plus difficile de distinguer la spasticité de la rigidité
car les phénomènes coexistent souvent. La fonction musculaire doit être appréciée avec une
commande sélective (le contrôle moteur sélectif est la capacité à dissocier la contraction des
différents muscles lors des mouvements actifs) ce qui peut être difficile à réaliser pour un enfant PC.
Les co-contractions d’origine extrapyramidales entrainent des anomalies de posture plus ou moins
permanentes désignées sous le terme de dystonie.
Il peut exister une hypotonie qui se caractérise par une diminution du tonus musculaire ressentie
par l’examinateur lorsque celui-ci manipule lentement ou rapidement les membres au repos. Celle-ci
entraine une diminution franche de l’amplitude des déplacements au niveau de chaque articulation
en comparaison avec les valeurs standards pour l’âge. Elle peut résulter d’un trouble périphérique ou
central.
Par ailleurs, une faiblesse musculaire peut se rencontrer, plus ou moins masquée par la
spasticité. Les fonctions antigravitaires sont altérées. Les masses musculaires sont peu développées,
les douleurs de type « courbatures » sont fréquentes dès que l’effort moteur a été un peu supérieur
au niveau habituel.
Enfin, l’ataxie, parfois observée, est un trouble de la coordination et de la posture, une incapacité
à produire la trajectoire normale attendue d’un mouvement volontaire qui ne peut pas être attribué
à une faiblesse ou une activité musculaire involontaire de l’articulation touchée.
La topographie du trouble moteur dépend de celle de la lésion cérébrale comme dans une
atteinte cérébrale acquise chez un adulte, mais également de la maturation cérébrale.
6
La maturation cérébrale peut être stoppée du fait de la lésion cérébrale à n’importe quel
stade de l’évolution. Si la station assise et la préhension sont acquises mais que les membres
inférieurs restent hypertoniques, on parle de diplégie. Si les membres inférieurs restent
hypertoniques et que la libération des membres supérieurs n’a pas eu lieu, on parle de quadriplégie.
Si en plus de cette quadriplégie, l’hypotonie du tronc persiste sans tenue de tête, on parle d’atteinte
globale. Certains enfants ont une maturation cérébrale qui s’est bien faite mais du fait d’une lésion
cérébrale unilatérale spécifiquement sur le trajet des voies motrices, présentent une hémiplégie. La
forme ataxique correspond à une atteinte cérébelleuse avec trouble de l’équilibre et dysmétrie. La
forme athétosique se traduit par des mouvements anormaux incontrôlables et irrépressibles.
1.2.2.2 Troubles orthopédiques
Les troubles orthopédiques vont toucher l’ensemble de la chaine motrice : muscles, tendons,
os et articulations.
Chez l’enfant PC, la motricité volontaire s’exprime dans des schémas moteurs qui entrainent
des déséquilibres entre les muscles agonistes et antagonistes autour des articulations. De ce fait
certains tendons musculaires s’enraidissent en position courte, d’autres en position longue. Le
muscle de l’enfant PC est le plus souvent spastique et faible. L’os de cet enfant est également
déficitaire en longueur, largeur et densité osseuse, parfois même la forme de l’os est touchée en
raison des contraintes auxquelles il a été soumis durant la croissance. Les articulations sont donc
elles aussi atteintes. Généralement, l’amplitude articulaire diminue et l’articulation s’enraidit et peut
même se luxer. « Toutes ces anomalies musculaires, tendineuses, osseuses, articulaires vont
contribuer à déformer le corps de l’IMC (…) de façon variable bien sûr, en fonction de la gravité de
l’atteinte neurologique, de son type, de sa répartition topographique mais également d’autres
facteurs (…) que sont le temps et la croissance. » (Trucelli et al., 2008)
Il est difficile de décrire les schémas pathologiques du membre supérieur du patient PC car il
existe une grande variabilité des types d’atteintes.
En 2005, un groupe d’expert européen a développé la MACS (Manual Ability Classification
System) (ANNEXE 1) dans le but d’uniformiser le langage autour du membre supérieur de l’enfant PC.
C’est une classification fonctionnelle basée sur la capacité spontanée à utiliser la main pour le
maniement d’objet situé à proximité de l’individu. C’est une classification à cinq niveaux qui
témoigne de la réalisation effective et spécifie le besoin de l’enfant pour l’exécution de tâches de la
vie quotidienne.
L’équipe médicale des Massues propose en 2010 une double classification du membre
supérieur dans la PC en séparant le schéma global du membre supérieur (tableau 1 ANNEXE 2) d’une
part et d’autre part l’attitude de la main (tableau 2 ANNEXE 2). (Bard et al., 2010)
7
1.2.2.3 Troubles praxiques
La dyspraxie est un trouble extrêmement handicapant qui peut se cumuler avec d’autres troubles
cognitifs tels que les troubles visuo-spatiaux, les troubles gnosiques et les troubles attentionnels et
rendent la préhension encore plus difficile (Leroy-Malherbe, 2006). Il en existe plusieurs types dont
deux qui affectent particulièrement la préhension.
Tout d’abord, la dyspraxie idéatoire est une difficulté à réaliser une suite d’actions en vue
d’atteindre un but. Il existe un trouble de l’organisation séquentielle des étapes de l’action. D’un
point de vue moteur, les mouvements élémentaires sont bien effectués, mais l'idée du geste est
incohérente. Ce trouble affecte principalement les activités de manipulation d’objets et d’utilisation
d’outils.
De même, la dyspraxie constructive est une difficulté d’organisation de divers éléments pour
constituer un tout. Elle se manifeste dans le domaine graphique et dans le maniement des relations
spatiales ce qui conduit à une perturbation d’activités telles qu’assembler, construire et dessiner.
1.2.3
Evaluation de la préhension chez l’enfant paralysé cérébral
Afin d’établir un bilan de bonne qualité et de mesurer les effets d’une thérapie basée sur la
préhension, il existe deux évaluations qui sont à ce jour les plus pertinentes.
L’Assisting Hand Assessment (AHA) est une évaluation de la fonction de la main pour les enfants
avec un handicap unilatéral des membres supérieurs. Il mesure l’implication de la main lésée dans les
activités uni et bimanuelles. L’AHA a été évalué pour les enfants de 18 mois à 12 ans et a montré une
excellente fiabilité intra et inter examinateur. (Krumlinde-Sundholm, Holmefur, Kottorp, & Eliasson,
2007) Une vidéo est enregistrée et permet de répondre aux 22 items de l’échelle associée, les
cotations pouvant varier de 1 à 4 en fonction de la qualité des prises. Afin d’utiliser ce test, il est
nécessaire d’acquérir le matériel et d’être formé à la cotation du test.
Le test de Melbourne est une évaluation unilatérale de la fonction du membre supérieur. Les
performances de l’enfant sont filmées et la cotation s’effectue d’après l’enregistrement vidéo. Il a
été évalué pour les enfants de 5 à 15 ans et a une très bonne fiabilité intra examinateur, d’autant
meilleure que l’examinateur est formé et expérimenté, et globalement une bonne fiabilité interexaminateur. Afin d’utiliser ce test, il est nécessaire d’acquérir le matériel et d’être formé à la
cotation du test. (Bard et al., 2009)
En milieu libéral, il est rare de trouver des personnes formées à ces tests et donc l’utilisation
pour une étude est compromise. Il a donc fallu trouver des outils d’évaluation pouvant convenir au
plus grand nombre, que nous décrirons ci-dessous.
Le Box and Block Test (ANNEXE 3) mesure la capacité à transférer le plus de cubes possible, en
une minute, d’un compartiment d’une boîte au compartiment adjacent. Il s’agit de l’évaluation d’une
prise relativement grossière, d’un déplacement et d’un lâcher. Il est facile à expliquer et peut
8
facilement être réalisé par de nombreux enfants. Ce test prend peu de temps et ne montre pas
d’effet plafond. Les valeurs de référence sont disponibles pour les adultes et les enfants âgés de plus
de six ans. Récemment, la répétabilité du Box and Block test a été étudiée chez des enfants au
développement typique âgés de 3 à 10 ans et a été jugée bonne (ICC = 0,85) (Jongbloed-Pereboom,
Nijhuis-van Der Sanden, & Steenbergen, 2013).
Le Kapandji test (ANNEXE 4) évalue la possibilité pour l’enfant de réaliser des prises telles que la
prise palmaire, la prise digito palmaire, la prise termino-terminale, la prise sub-terminale, la prise
sub-termino-terminale et la prise interdigitale. L’examinateur doit choisir entre les cotations
impossible, ébauche de mouvement, possible avec une forte compensation, possible avec une légère
compensation et parfait, en cotant de 0 à 5. La somme des cotations attribuées à chaque prise
détermine si la main est qualifiée de type presse papier, d’appoint, fonctionnelle avec prises fines
déficitaire ou fonctionnelle normal. Il n’y a, à ce jour et à ma connaissance, aucune preuve
scientifique de la fiabilité et validité du test. Il est en revanche facile à mettre en place, ne nécessite
que peu de matériel et permet d’évaluer de façon rapide et efficace l’ensemble des prises
nécessaires à la préhension.
9
2 La Contrainte Induite
La thérapie par contrainte induite est une « technique de rééducation visant à modifier le
comportement du patient vis-à-vis de son membre déficitaire, avec pour objectif de réduire
substantiellement les incapacités en augmentant l’utilisation du membre supérieur déficitaire dans la
vie quotidienne » (Taub, 1993).
Cela consiste à immobiliser le membre sain du patient pendant une durée plus ou moins longue
de la journée afin de l’obliger à utiliser son membre déficitaire dans ses activités de la vie
quotidienne.
2.1 Présentation de la technique
2.1.1
Les principes fondamentaux des protocoles
2.1.1.1 La contrainte
Une contrainte est une méthode qui rappelle continuellement au patient la nécessité
d’utiliser son membre supérieur lésé (Morris, Taub, & Mark, 2006), le but étant de favoriser
l’utilisation du membre controlatéral plutôt qu’une réelle contrainte physique sur le membre sain.
Selon Taub (Chevignard et al., 2008), l’immobilisation du membre supérieur le plus atteint de l’enfant
serait un élément plus important que chez l’adulte.
Selon les études, il existe de nombreux moyens de contrainte tels que l’incitation verbale,
tenir la main de l’enfant dans son dos, la moufle, l’attelle, le moulage ou le plâtre. Le choix de la
contrainte est important car il influe sur le comportement du patient pendant la thérapie, sur sa vie
quotidienne, la quantité de supervision nécessaire, sa frustration et sur les effets secondaires du
temps de contrainte.
Actuellement, les méthodes les plus recommandées chez l’enfant sont la moufle et le
moulage.
Le port de la moufle est la contention qui permet le plus de sécurité pour l’enfant en cas de
chute. La moufle permet d’avoir de plus grands critères d’inclusion. L’enfant peut stabiliser les objets
manipulés. La mobilisation du membre contraint est plus simple et on évite ainsi les rétractions et
douleurs (Eliasson, Krumlinde-Sundholm, Shaw, & Wang, 2005). Le port d’une moufle permet aussi à
l’enfant d’avoir de légers mouvements dans le gant et donc d’utiliser les syncinésies d’imitation pour
amorcer les mouvements. Le principal inconvénient est qu’elle est facilement otable et donc à
l’origine d’une situation dans laquelle le thérapeute doit constamment distraire l’enfant des efforts
qu’il fait pour supprimer la contrainte. Cela interfère dans le rapport soignant/soigné, prolonge la
période d’ajustement et finit par entrainer une diminution de la coopération et une plus grande
frustration pour l’enfant.(Brady & Garcia, 2009)
10
Les études qui ont utilisé des contraintes de type attelles ou moufles mises et enlevées
plusieurs fois par jour, ont rapporté une diminution du respect effectif de la contrainte (Eliasson et
al., 2005) et des techniques comportementales plus difficiles à mettre en œuvre (J. R. Charles, Wolf,
Schneider, & Gordon, 2006). Cependant, les études ayant utilisées des matériaux légers, des
moulages colorés ne pouvant être enlevés qu’une seule fois par jour, ne rapportent pas de
problèmes d'adaptation avec une accoutumance rapide. Autrement dit, un moulage avec un suivi
attentif apparaît à la fois la méthode la plus efficace, la moins intrusive et la moins perturbatrice que
l’utilisation d’une attelle ou d’une moufle.(Deluca, Echols, Law, & Ramey, 2006)
2.1.1.2 L’entrainement intensif
La lutte contre la « non utilisation acquise » et la réorganisation corticale est basée sur
l’entrainement répété du membre supérieur. L’activité va être augmentée en quantité et en
fréquence lors des entrainements en répétitivité. Dans l’étude de Taub sur l’efficacité de la CI, il a été
montré que la contrainte seule donne 20% d’amélioration en moins que lorsqu’elle est associée à
l’entrainement (Taub, Ramey, DeLuca, & Echols, 2004). Dans le protocole original de contrainte chez
l’adulte hémiplégique, l’entrainement était de 6 heures par jour. Il a été montré que des séances plus
courtes sont aussi efficaces pour les patients ayant un déficit léger à modéré.
Il existe principalement deux types d’entrainement : le shaping et le task practice.
Le shaping est une méthode d’entrainement spécifique par laquelle un objectif moteur est
abordé par petites étapes et par approximations successives dans un temps donné. Les tâches
demandées doivent être de plus en plus difficiles au fur et à mesure des progrès réalisés.
L’augmentation des difficultés doit être minime mais doit toujours demander un progrès. La tâche
est progressivement complexifiée tout en respectant les capacités motrices du sujet pour éviter
toute mise en échec. On peut ainsi demander à un patient d’augmenter ses amplitudes, sa vitesse
d’exécution, son nombre de répétitions. On dit qu’il y a réussite si le mouvement est effectué avec
succès lors de 3 essais sur 5. Un feedback des performances du patient est réalisé par le thérapeute
sur chaque essai. Chez l’enfant, ce type d’exercice est présenté sous forme de jeux.
Le task practice ou tâche orientée est moins structuré que le shaping. Les activités
demandées sont des tâches fonctionnelles qui sont réalisées pendant 15 à 20 min en continu. Ces
activités peuvent être : faire du coloriage, trier du matériel, attacher des pinces à linge sur des fils.
Pour acquérir un meilleur contrôle du membre, certains paramètres peuvent être modifiés comme
les exigences spatiales, la durée, la complexité de l’activité.
Chez les patients les plus atteints, le shaping a une efficacité supérieure (Taub, Uswatte,
Mark, & Morris, 2006). Il permet une meilleure approche standardisée et systématique pour
augmenter le niveau de difficulté. Grâce à l’augmentation de niveau douce et décidée uniquement
11
selon les progrès du patient, sa confiance est augmentée. Le thérapeute insiste sur les aspects
positifs de la performance du patient durant les entrainements.
Le feedback du thérapeute au patient permet de donner des conseils pour améliorer la qualité
des mouvements effectués et fourni des encouragements tout au long de la rééducation.
2.1.1.3 Les techniques comportementales
Le but des techniques comportementales est de renforcer l’implication et l’autonomisation du
patient et de favoriser le transfert des acquis dans la vie quotidienne.
Durant les séances, des techniques doivent être mises en place pour renforcer la motivation
et la compliance des patients : un contexte de performance peut amener un aspect ludique à la
rééducation en essayant de pousser le patient à toujours essayer d’améliorer ses résultats en
précision, en temps, en nombre de mouvements... Pour cela il faut toujours adapter l’exercice au
niveau approprié afin de laisser une marge de progression.
Le thérapeute doit également marquer les progrès et les efforts par un renforcement positif,
surtout chez les enfants. Cela permet à l’enfant de se rendre compte de ses progrès, de retrouver
confiance en ses capacités et de diminuer sa frustration (Brady & Garcia, 2009). Chez certains
enfants, l’utilisation de « récompense » peut être pertinente, le thérapeute peut ainsi féliciter les
efforts de l’enfant par une chanson ou un jeu en fin de séance.
Taub a observé que les effets de la lésion neurologique sont différents s’ils sont mesurés en
laboratoire ou en situation de vie quotidienne.(Taub et al., 2004) L’un des facteurs identifié est la
motivation. Il explique donc que les patients doivent être activement engagés dans la rééducation
pour la poursuivre même s’ils ne sont plus sous la supervision des thérapeutes.
Les barrières perçues par le patient sont composées par les obstacles objectifs (physiques) et
les obstacles subjectifs (croyances du patient). Taub remarque que les premiers sont atténués par
l’aménagement de l’environnement et par l’entrainement. Pour lutter contre les seconds, il faut que
le patient construise une confiance en lui et en la thérapie.
Chez l’adulte, il est recommandé d’utiliser une série de moyens pour transférer les progrès à
domicile nommé transfer package qui s’appuie sur 3 principes (Morris et al., 2006):
•
L’auto surveillance : le patient observe et documente les comportements qu’il a et les
compare avec ses objectifs
•
Des séances de résolution de problèmes pendant lesquelles le patient apprend à
surmonter lui même les difficultés qu’il peut rencontrer. Il identifie les obstacles, trouve
des solutions potentielles, les essaye et les adopte si elles conviennent
•
Construction d’une entente entre le thérapeute et le patient.
De plus, pour augmenter l’implication du patient dans sa thérapie, la tenue quotidienne d’un
journal par le patient est demandée. Celui-ci note les mouvements effectués durant la journée, le
12
temps de port de la contention et les difficultés rencontrées. L’utilisation du journal est un facteur de
motivation pour le patient, il est souvent utilisé dans les thérapies contraignantes ou dans les cas
d’addictions.
Ensuite, le thérapeute fait également signer au patient un contrat comportemental au début
de la thérapie. Ce contrat répertorie les différentes activités que le patient s’engage à réaliser avec la
contrainte. L’aidant principal doit de même signer un contrat qui l’engage à n’aider le patient que
dans des situations décidées à l’avance.
Enfin, le thérapeute met en place un contact téléphonique toutes les semaines pendant le
premier mois après la fin de la thérapie pour aider à résoudre les problèmes rencontrés et pour
entretenir la motivation du patient et son adhésion.
Il est possible d’appliquer ce transfert package aux enfants en bas âge en faisant participer plus
activement les aidants mais sans oublier de mettre l’enfant au cœur des décisions. Cette thérapie ne
peut se mettre en place sans la participation du patient. Edward Taub considère que c’est le facteur
principal de succès pour que les acquis en situation clinique s’effectuent aussi à domicile.
(Gauthier et al., 2008) Gauthier et al. compare les changements corticaux dans deux
groupes : un avec un protocole de TMIC associé à des techniques comportementales et l’autre avec
un protocole de TMIC sans techniques comportementales. Le premier groupe montre des
modifications du cortex dans les zones sensorielles et motrices bilatérales qui régissent la main et le
bras ainsi que des améliorations fonctionnelles dans l’utilisation du membre supérieur (Motor
Activity Log). En revanche le groupe de comparaison n’a montré que de faibles améliorations
fonctionnelles et peu de modifications corticales. Ils expliquent les résultats par le fait que les
changements cérébraux structurels sont dépendants de la pertinence du comportement moteur lors
de l’utilisation du membre, ce qui est encouragé par les techniques comportementales.
2.1.2
Les différents protocoles
2.1.2.1 Protocole strict : TMIC, thérapie de mouvement induit par la contrainte
Ce protocole a été mis en place dans l’étude multicentrique randomisée et contrôlée « EXCITE ».
Il est établi sur 14 jours avec comme contrainte une attelle portée 90% du temps d’éveil, associée à 6
heures de rééducation 5 jours sur 7. Les entrainements sont basés sur le shaping et la tâche orientée.
2.1.2.2 Protocole modifié : mTMIC, thérapie modifiée de mouvement induit par la
contrainte
Ce protocole, plus adapté pour les enfants, tente de réduire la frustration. Il est basé sur un
temps plus long de 3 à 8 semaines. La contrainte est une moufle ou un moulage sur la main, porté 1 à
2h par jour. Le temps de rééducation varie selon les études entre 1h30 et 4h par semaine. Les
13
entrainements sont basés sur le shaping et la tâche orientée pour la majorité des études. (Wallen et
al., 2011) (J. R. Charles et al., 2006)
2.1.2.3 Sans protocole : l’utilisation forcée
L’utilisation forcée est le moins standardisée. Elle est basée sur une contrainte appliquée au
membre sain sans indication de durée ni d’entrainement spécifique ou pratique structurée. (J.
Charles & Gordon, 2005)
2.1.3
Modalité de mise en place en milieu libéral
En étudiant les publications au sujet de la CI, on se rend compte que la grande majorité des
études se déroulent en centre de rééducation. Lors de mes nombreux appels afin de trouver des
kinésithérapeutes ayant des patients correspondant aux critères d’inclusion de mon étude, je me suis
aperçue que certains kinésithérapeutes s’occupant d’enfants PC hémiparétiques considéraient que la
CI était une technique réservée aux centres de rééducation afin d’établir un suivi pluridisciplinaire de
l’enfant.
En France, des stages de CI en pédiatrie commencent à se mettre en place sous forme de camp
de type « colonie de vacances » en centres de rééducation. Cela permet aux enfants qui ont une
prise en charge habituellement en milieu libéral d’avoir une mise en place de la CI.
Il n’existe pas de moyen de centraliser les informations concernant l’ensemble des prises en
charge des enfants PC en France. Il n’est donc pas possible de donner des pourcentages précis des
prises en charge en centre ou en milieu libéral. Néanmoins, l’association régionale Rhône-Alpes des
infirmes moteurs cérébraux (ARIMC) affirme par téléphone que la tendance pour les IMC
hémiplégiques est la prise en charge majoritairement libérale.
Le rôle du lieu de réalisation de la TMIC n’est pas clair. Il n’existe actuellement à ma
connaissance aucune grande étude s’étant intéressée à la différence entre une réalisation à domicile
ou en centre de rééducation. Les protocoles standards comme celui de Taub ou de DeLuca ont été
établis pour être réalisés en clinique plutôt qu’à domicile.
Seule l’équipe de Rostami (Rostami & Malamiri, 2012) a, à ce jour et à ma connaissance,
mené une étude sur la localisation de la mise en œuvre de thérapie en comparant un suivi a domicile
et en clinique sur quatorze enfants. Les sept enfants du groupe « Maison » ont eu une amélioration
de vitesse et de dextérité plus importante que les enfants du groupe « clinique ». La mesure à
distance (3 mois) montre que les améliorations ont été conservées dans les deux groupes avec
néanmoins de meilleurs résultats pour le groupe « maison » et les parents rapportent une
amélioration sociale et une utilisation spontanée plus courante. Les résultats montrent que la
rétention d’apprentissage optimal et le transfert d’habilité motrice se produisent mieux avec une
pratique dans un contexte naturel fournissant plus de sources d’informations que le contexte
« clinique ».
14
Un programme classique de TMIC inclut 6h par jour de contrainte pendant 2 semaines
consécutives. Sa mise en place en dehors d’une clinique est difficile et donc la compliance des
enfants et des parents est faible. Cette étude est basée sur un programme de mTMIC plus applicable
dans des situations réelles ce qui accroit la coopération des parents et des enfants tout en
améliorant les performances motrices.
2.2 Justification physiologique
2.2.1
Utilisation de la plasticité cérébrale
La plasticité cérébrale est un mécanisme par lequel le cerveau peut se modifier lors
d’apprentissages. Elle s’exprime par la capacité du cerveau à créer, défaire ou réorganiser les réseaux
de neurones et les connexions de ces neurones. Les nouvelles technologies d'imagerie ont démontré
que le système nerveux central humain conserve cette capacité de plasticité tout au long de la vie. Le
cerveau se réorganise en permanence pour s'adapter aux exigences environnementales, et la taille
de la représentation corticale d’une partie du corps de l'adulte dépend de la quantité d'utilisation de
cette partie. La TMIC, avec son accent sur la pratique répétitive, a été considérée comme un modèle
possible de l'application des principes de la neuroplasticité à la réadaptation.
Nudo (Nudo et al., 2003)a démontré que la pratique répétitive d’une tâche de préhension
avant et après une lésion du cortex chez le singe écureuil adulte abouti à l'expansion de la zone du
cortex moteur habituellement attribuée à la représentation des doigts ainsi qu’à une réorganisation
corticale. Ainsi, la zone entourant la lésion, qui n'est normalement pas impliquée dans le contrôle de
la main, a été recrutée pour participer à un mouvement de cette main. Il apparait donc qu’on peut
améliorer la fonction motrice après une lésion cérébrale par un entrainement intensif et donc
moduler la plasticité cérébrale par la rééducation.
L’influence de la plasticité cérébrale par la rééducation après un AVC a aussi été démontrée
par l’équipe de Taub en 2008 (Gauthier et al., 2008) après un traitement par la CI grâce à la
cartographie TMS (transmagnetic stimulation).
De nombreuses études concluent que la CI devrait être renforcée chez l’enfant en tenant
compte du fait que la plasticité de leur cortex est plus importante pendant la période de
développement (principe de Kennard 1936) (Deroide, Nih, Tran Dinh, Lévy, & Kubis, 2010)
Dans l’hémiplégie congénitale infantile, la représentation corticale du corps est tronquée car
l’homonculus sensitivomoteur s’organise en fonction des expériences motrices de l’enfant. Or les
expériences motrices dans ce cas sont différentes voire insuffisantes. Le processus d’automatisation
est entravé par un contrôle défectueux de la motricité par le système nerveux central.
15
(Sutcliffe, Gaetz, Logan, Cheyne, & Fehlings, 2007) En 2007 a eu lieu une étude de cas avec un
patient de 8 ans PC droit hémiplégique qui a eu une mTMIC de 3 semaines de contrainte avec 1h par
semaine de soins. Des mesures cliniques de la fonction motrice et IRM fonctionnelle (IRMf) ont été
réalisées avant et après la thérapie puis 6 mois plus tard. La fréquence d’utilisation et la qualité de
mouvement de la main ont été améliorées. De plus, l’IRMf a montré une activation corticale accrue
dans le cortex sensori-moteur controlatéral, avec maintien des résultats à 6 mois du traitement. Les
auteurs concluent que « C'est le premier rapport, à notre connaissance, de la réorganisation corticale
contrainte induite après modification thérapie par le mouvement chez un enfant hémiplégique CP ».
L’analyse des résultats montre que l’augmentation de l’activation corticale controlatérale après la
mTMIC était due à la rétroaction accrue du cortex sensorimoteur homolatéral plutôt que
l’augmentation de l’activation controlatérale du cortex moteur. Cette rétroaction est nécessaire pour
la perception du mouvement et la TMIC peut contribuer à l’utilisation accrue de la main par la
réduction de la négligence du membre lésé.
(Juenger et al., 2013) Il existe une différence de neuroplasticité par l’exercice entre les individus
hémiplégiques avec projection motrice ipsilatérale et ceux avec projection normale controlatérale.
En effet, des lésions précoces peuvent conduire à une persistance des projections cortico-spinales
ispsilatérales de l’hémisphère contro-lésionnel ce qui peut permettre à l’hémisphère contro-lésionnel
d’exercer un contrôle moteur sur la main parétique. Mais contrairement à la représentation de l’aire
motrice primaire, la représentation somato-sensorielle primaire reste dans l’aire lésée. La TMIC
induit des changements corticaux différents selon le type de réorganisation corticale. Alors qu’un
protocole de TMIC entraine une amélioration de la qualité du mouvement et une augmentation de la
vitesse chez les individus ayant une projection controlatérale, chez ceux ayant une projection
ipsilatérale la TMIC entraine une amélioration de la qualité du mouvement et une diminution des
syncinésies mais aussi une diminution de la vitesse d’exécution.
2.2.2
Lutte contre la non utilisation acquise
La « non utilisation acquise » a été décrite après des expériences sur les désafférentations
sensitives du membre supérieur chez le singe (Taub et al., 2006).
A la phase aigue, les essais d’utilisation du membre entrainaient des conséquences néfastes
pour l’animal comme la chute, la perte de nourriture... L’animal finissait donc pas ne plus utiliser le
membre à la suite de ses échecs et ce comportement se renforçait avec le temps. A distance de la
lésion, la récupération sensitive apparaissait mais les animaux n’utilisaient plus leur membre. Or la
mise en place d’une contention sur le membre sain était suivie d’une réutilisation du membre
atteint. A la suite de ces résultats, Taub réalisa de nouvelles expériences de désafférentations en
associant une contention du membre touché pendant les 3 mois suivant la lésion. Chez le singe ayant
subit ce traitement, à l’ablation de la contention, il a été observé une reprise spontanée de l’activité
16
du membre supérieur lésé arrivant à un niveau fonctionnel correspondant à celui du singe ayant
bénéficié d’une prise en charge par la contrainte du membre sain. (ANNEXE 5)
2.2.3
Lutte contre le mépris de développement
Chez les enfants ayant eu une lésion du système nerveux central dans la période pré, post ou
péri natale, les échecs des expériences motrices ont lieu durant le développement neuro-moteur de
l’enfant. Ainsi ces enfants n’ont pas l’expérience de l’exécution des activités automatiques comme
dans le cas des adultes après un AVC qui perdent certains schémas moteurs. Il leur faut déclencher
des modèles moteurs complètement nouveaux. Ces enfants se latéralisent donc du coté le moins
lésé.
Ce mépris peut être augmenté par les synergies d’imitation qui sont des mouvements
involontaires en miroir d’une main lorsque l’autre exécute un mouvement volontaire. Ces synergies
sont plus présentes au niveau du membre supérieur le moins lésé. Il en découle une activité
bimanuelle rare car la coordination des deux mains est difficile dans la vie quotidienne et l’utilisation
simultanée gênerait l’efficacité de l’emploi isolé du membre le moins lésé.
Chez ces enfants PC hémiparétiques, on observe un écart entre la capacité et le rendement
du
membre
supérieur
qu’on
appelle
developpemental
disreagard ou
non-respect
du
développement. Taub (Taub et al., 2004) considère le mépris de développement comme un cas
particulier de la non utilisation apprise. Ce mépris du membre supérieur le plus affecté entraine une
augmentation du tonus musculaire, un contrôle moteur inférieur à la normale, une diminution des
amplitudes passives et actives de toutes les articulations, un déficit moteur généralisé et un retard de
maturation squelettique.(Hoare, Imms, Carey, & Wasiak, 2007).
Une autre hypothèse de l’origine du mépris serait l’existence d’une diminution de
l’automaticité du mouvement ce qui entraine une augmentation de la charge cognitive du
mouvement pour l’utilisation de la main touchée. Zielinski et al (Zielinski, Jongsma, Baas, Aarts, &
Steenbergen, 2014) ont étudié les potentiels évoqués cognitifs (PEC) liés à l’événement au cours
d’une tâche complexe de préhension de cube. Ils ont confirmé l’hypothèse que les PEC avaient une
latence plus élevée lors de l’utilisation du membre supérieur atteint, ce qui reflète une augmentation
de la charge cognitive pour générer une réponse adéquate. Ceci vient confirmer les observations
comportementales.
Tout ceci explique que l’enfant ne tienne pas compte de la capacité préservée de son
membre atteint car l’utilisation de celui-ci est plus couteuse en concentration et en énergie que la
compensation.
17
2.2.4
Optimisation des techniques de l’apprentissage moteur
L’apprentissage moteur se caractérise par la succession de l’activité neuronale de traitement
de l’information, de l’encodage du programme moteur, de la mémorisation puis de la consolidation.
Au début de l’apprentissage du mouvement, on observe chez le sujet beaucoup
d’imprécision avec un recrutement cérébral global. Puis le geste s’affine et le recrutement cérébral
est beaucoup plus ciblé avec une diminution du recrutement de l’aire visuelle et une augmentation
de celle du cortex prémoteur. Pour finir, on observe un geste précis avec une simplification de
recrutement et un encodage moteur. (Doyon et al., 2011)
Il existe différents moyens de stimuler cet apprentissage moteur. Certaines méthodes sont
utilisées dans la technique de CI :
•
La répétition qui permet d’affiner le geste,
•
L’imitation qui utilise les neurones miroirs pour transposer une activité observée et qui est
très développée chez les enfants,
•
Le feedback informatif que de nombreuses études encouragent de façon orale lors des
temps de contrainte,
•
Les enjeux qui sont utilisés dans les méthodes telles que le shaping,
•
L’imagerie mentale qui permet de se représenter le geste à accomplir et qui a les mêmes
effets sur la plasticité cérébrale que la réalisation du geste
2.3 Données de littérature
Afin de faire le point sur les connaissances actuelles concernant ce sujet, j’ai réalisé une
recherche documentaire sur Pubmed et EMC (Elsevier Masson Consulte) en utilisant les mots clés
« pediatric » « cerebral palsy » « hemiplegic » « contraint induced therapy ». Ma période de
consultation s’est limitée aux années 2004 à 2011. Ont été inclus les essais cliniques contrôlés et les
essais cliniques randomisés. Seules les études en accès libre ont été sélectionnées. Les scores PEDro
(ANNEXE 6) ont été calculés et seuls ceux obtenant un score d’au moins 5 ont été sélectionnés.
(ANNEXE 7).
L’étude de référence de la TMIC est l’étude EXCITE chez l’adulte. Pour les articles de pédiatrie,
on retient trois études contrôlées randomisées et 2 études contrôlées de niveau de preuve suffisant.
2.3.1
Chez l’adulte, une étude de référence
EXCITE (Extremity Contraint Induced Movement Therapy Evaluation) (Wolf et al., 2006) est la
première étude multicentrique randomisée et contrôlée comparant un programme de rééducation
modifié avec application de la TMIC associé à 6h de thérapie par du personnel spécialisé et un
programme de rééducation traditionnel. Les patients étaient des adultes ayant présenté un AVC dans
les 3 à 9 mois précédant l’étude. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative (p=…..)
18
entre les caractéristiques du groupe contrôle (n= 116 patients) et le groupe TMIC (n=106). Le
protocole de rééducation était basé sur 14 jours de contrainte avec une moufle portée 90% du temps
d’éveil et des entrainements 6h par jour (tâche orientée et shaping) 5 jours par semaine. Ils avaient
30 min d’exercice à faire à domicile. Ils ont été évalués avant la thérapie, à la fin du traitement, à 4
mois, 8 mois et à 12 mois par le Wolf Motor Function Test (évaluant la force et la vitesse du membre
supérieur) et le Motor Activity Log (évaluant les fonctions et qualité de mouvement des activités de
vie quotidienne). Des informations complémentaires ont été recueillies comme la spasticité, les
amplitudes articulaires, l’équilibre et la sensibilité. Les résultats ont montré une amélioration du
temps d’exécution des tâches, du volume d’activité réalisé, de la qualité de l’activité motrice ainsi
qu’une diminution significative de la perception de la difficulté à effectuer des tâches manuelles. Les
résultats persistaient à 2 ans.
2.3.2
•
Chez l’enfant (ANNEXE 8)
Population
Les études marquent une différence de motivation en fonction de l’âge de l’enfant : les plus
jeunes bénéficient d’une motivation extrinsèque par leurs parents, les plus âgés ont une prise de
conscience de la déficience et un désir d’inclusion sociale (Gordon, Charles, & Wolf, 2006)) (Deluca et
al., 2006) mais il n’y pas de différences d’efficacité en fonction de l’âge (Gordon, Charles, & Wolf,
2006) ou de variation de la frustration (Deluca et al., 2006)
La différence de niveau au début de l’étude peut avoir une influence sur l’amélioration avec la
thérapie (J. R. Charles et al., 2006)or certaines études ne précisent pas les différences de niveau
éventuelles entre les différents participants. (Deluca et al., 2006) (Eliasson et al., 2005) (Taub et al.,
2004) (Rostami & Malamiri, 2012)
•
Environnement de la rééducation
La majorité des études se déroulent en centre de rééducation (Eliasson et al., 2005) (J. R. Charles
et al., 2006)avec une implication minimum de l’entourage or la participation des parents permet un
transfert des acquis de la clinique au domicile. Dans certains protocoles, les enfants ont des exercices
à faire à domicile (Taub et al., 2004) (Gordon, Charles, & Wolf, 2006) (Rostami & Malamiri, 2012)
mais cela peut aussi entrainer un non respect du temps de port de la contrainte (Gordon, Charles, &
Wolf, 2006)Il est donc important de mesurer l’implication de l’entourage car elle peut être bénéfique
pour la rééducation, si elle est moins présente la contrainte peut devenir intrusive dans la vie
quotidienne de l’entourage.
Des études ont été faites avec des formations de groupes d’enfant avec des bons résultats
attribués pour une part à l’interaction sociale et la création d’une dynamique de groupe (J. R. Charles
et al., 2006), il est néanmoins nécessaire que les groupes soient constitués en fonction des âges et de
la sévérité des atteintes des enfants.
19
•
Echelle de mesure :
Le choix des échelles de mesure est un des problèmes récurrents retrouvés dans les études avec
une discussion des résultats en regard du test effectué. Certaines échelles ont été spécifiquement
développées pour évaluer les effets de la contrainte induite en pédiatrie comme la PMAL et l’EBS
(Taub et al., 2004) mais n’ont fait aucune preuve de leur fiabilité ou validité. D’autre ont une fiabilité
vérifiée chez les adultes et ont été extrapolées à l’enfant comme le Test de Brunkinks Oseretsky (J. R.
Charles et al., 2006) (Gordon, Charles, & Wolf, 2006)) (Rostami & Malamiri, 2012) L’AHA est
actuellement la seule échelle fiable et valide utilisée dans les études sur la contrainte induite en
pédiatrie (Eliasson et al., 2005). Une étude systématique de la validité des échelles est essentielle
pour comprendre l’impact de la thérapie. La diversité des moyens de mesure rend difficile la
comparaison des résultats des études et la corrélation de leurs résultats.
•
Entrainement
Les différentes études évaluent deux types de protocoles, la TMIC (Deluca et al., 2006) Taub et
al., 2004) (Gordon, Charles, & Wolf, 2006) et la mTMIC (Eliasson et al., 2005) (J. R. Charles et al.,
2006) (Rostami & Malamiri, 2012)Le nombre d’heures de contrainte et d’entrainement sont de ce
fait très variables. Les études ont une durée comprise entre 10 et 60 jours de contrainte. Il n’est pas
facile de comparer une pratique intensive (nombre d’heures de contrainte et d’entrainement sur une
courte période) et une pratique répartie (peu d’heures de contrainte et d’entrainement mais sur
plusieurs semaines voir plusieurs mois). Cependant une pratique plus courte semble convenir aux
familles car cela peut être mis en place pendant des vacances scolaires sans perturber l’éducation de
l’enfant (J. R. Charles et al., 2006) (Gordon, Charles, & Wolf, 2006)
En fonction des échelles de mesure, certains mouvements mesurés ont été entrainés pendant la
thérapie (J. R. Charles et al., 2006) (Gordon, Charles, & Wolf, 2006) dans certaines études et dans
d’autres non (Deluca et al., 2006) (Eliasson et al., 2005) (Taub et al., 2004) (Rostami & Malamiri,
2012) Cela pourrait donc influencer les résultats obtenus.
L’entrainement a parfois été adapté personnellement à l’enfant et parfois au niveau général du
groupe, cette adaptation des exercices est donc sujette au jugement du thérapeute qui peut être
différent en fonction des enfants et des groupes selon leurs compétences.
•
Résultats
Globalement, il a été prouvé que la TMIC est significativement plus efficace que la rééducation
traditionnelle (Deluca et al., 2006) (Eliasson et al., 2005) (Taub et al., 2004). Les études rapportent
une amélioration de l’utilisation spontanée du membre supérieur le plus atteint. On remarque
l’augmentation significative de la vitesse d’exécution des mouvements et de la dextérité du groupe
20
TMIC (J. R. Charles et al., 2006) (Rostami & Malamiri, 2012)ainsi que de nouvelles acquisitions
motrices (Deluca et al., 2006) (Taub et al., 2004).Cependant aucune étude n’a pu distinguer la part de
progrès due au développement naturel de l’enfant et celle due à l’augmentation de la pratique.
L’âge de l’enfant n’a pas d’influence sur l’efficacité de la thérapie.(Gordon, Charles, & Wolf,
2006)
La fonction bimanuelle a été mesurée, il s’avère que l’entrainement intensif du membre
supérieur le plus atteint permet aussi une amélioration des fonctions bimanuelles (J. R. Charles et al.,
2006)mais l’échelle utilisée n’est pas validée.
La pratique à domicile permet une amélioration de vitesse et de dextérité plus importante.
(Rostami & Malamiri, 2012)
Tous les résultats sont durables dans le temps et on ne remarque pas de risques ou d’effets
secondaires de la pratique.
Il y a cependant une importante diversité des protocoles de traitement. Le manque de
standardisation des protocoles et le manque d’étude randomisée contrôlée exigent la réalisation
d’autres études avant de pouvoir confirmer l’utilité de la TMIC dans la pratique courante.
21
PARTIE II : EXPERIMENTATION
La partie expérimentale de ce travail a été réalisée dans deux buts : tout d’abord étudier l’effet
de la contrainte induite sur la préhension dans un milieu libéral en comparaison avec une
rééducation classique, mais aussi réaliser une étude pilote.
Une étude pilote fournie des informations importantes concernant la faisabilité d’un
protocole. Elle vise à évaluer les critères d’admissibilité et les méthodes de recrutement, améliorer
les méthodes de mesures, évaluer le respect du protocole par les thérapeutes et les patients, vérifier
l’analyse des données et estimer l’effet de la thérapie. (Lancaster et al. 2004)
1 Matériel et méthode
Pour tester mes hypothèses de travail (la CI améliore la qualité des prises par rapport à une
rééducation classique, et la CI améliore la dextérité grossière par rapport à une rééducation
classique), j’ai réalisé une étude multicentrique, non randomisée, prospective de faisabilité en
mettant en place deux groupes :
•
le groupe test de la contrainte induite modifiée en milieu libéral
•
le groupe témoin qui aura de la rééducation classique.
Ces deux types de thérapie allient à la fois rééducation en milieu libéral et exercices à domicile et de
ce fait peuvent donc être comparées.
En milieu libéral, les séances ont été conduites par le kinésithérapeute prenant déjà en charge le
patient avant l’étude. Les exercices à domicile ont été réalisés sous la surveillance de l’entourage
(parents et grands parents).
La mesure de la préhension est réalisée avant et après la thérapie en évaluant la qualité des prises et
la dextérité grossière.
Le protocole expérimental a été réalisé au sein des cabinets des kinésithérapeutes prenant en
charge les patients et au domicile des patients. Il s’est déroulé du 17 février au 6 avril 2014.
Le recrutement des patients a commencé le 20 janvier par des appels téléphoniques grâce à mon
maitre de stage Mr Bailly (2ème stage de 2ème année) puis via. l’Association Régionale Rhône Alpes des
Infirmes Moteurs Cérébraux (ARIMC) qui a pu me mettre en relation avec des pédiatres et des
kinésithérapeutes prenant en charge les patients de l’association. Et enfin, via un cabinet de
kinésithérapie spécialisé dans la PC à Strasbourg.
Le protocole a été établi en accord avec les différents intervenants. Le choix du groupe a été
établi selon les préférences des kinésithérapeutes et des familles.
22
1.1 Population
L’étude a été réalisée auprès de 5 patients, 3 garçons et 2 filles. La moyenne d’âge était de
7,2ans [5-9].
Tous les participants sont atteints de PC de type hémiparésie : quatre hémiparésies droites et
une gauche. Les cause de la PC sont une grossesse gémellaire avec prématurité pour deux d’entre
eux (32 et 34 SA), une grossesse gémellaire à terme pour le 3ème, des crises d’épilepsies post natale
avec prématurité de 34 SA pour le 4ème et une cause inexpliquée pour le dernier.
Pour participer à ce protocole, les patients devaient répondre aux critères d’inclusions
suivant :
•
Enfant paralysé cérébral hémiparétique de 4 à 14 ans
•
Capacité de compréhension des consignes simples
•
Main lésée présentant des capacités motrices suffisantes: score MACS ≤4
•
Déambulation possible sans appui sur le membre supérieur : score GMFCS ≤2 (ANNEXE 9)
•
Adhésion de la famille et de l’enfant
•
2 semaines consécutives avec kinésithérapie et contrainte à domicile
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
•
Pas d’injection de toxine botulique de moins de 3 mois
•
Pas d’opération/chirurgie au niveau de la main
•
Pas de douleur spontanée
•
Pas de traitement contre la spasticité
Avant le début du protocole, chaque famille a reçu un livret explicatif du protocole afin
d’avoir un consentement éclairé. Le temps de réflexion des familles a été d’une à deux semaines. J’ai
eu un rendez vous téléphonique avec quatre des cinq familles et un rendez vous avec une des
familles ainsi qu’un échange de mail.
Les parents et enfants ont signé un contrat avec le kinésithérapeute pour marquer leur
entrée dans le protocole et pour officialiser leur consentement.
1.2 Intervention
1.2.1
Durée
Les enfants du groupe test et du groupe témoin devaient avoir le même temps
d’entrainement avec le thérapeute ainsi que le même temps d’exercice à domicile afin que le seul
critère évalué soit l’effet de la contrainte. Ainsi le protocole mis en place prévoyait une heure
23
d’exercice par semaine avec le thérapeute et une heure d’exercice par jour à domicile supervisé par
l’entourage. La durée du protocole était de 14 jours consécutifs.
1.2.2
Contrainte
La contrainte mise en place était une moufle fournie par la famille qui devait empêcher la
préhension avec la main saine tout en conservant une possibilité d’utiliser les syncinésies d’imitation
pour amorcer le mouvement. Le gant devait être épais, peu souple et difficile à retirer. L’intérêt était
la sécurité en cas de chute.
1.2.3
Les consignes
Tout d’abord, la contrainte devait être conservée tout au long de la séance ou des exercices.
Ensuite, les exercices devaient être faits en progression de vitesse, de durée et d’exigences spatiales.
Afin de réduire le risque de frustration, les exercices devaient être ludiques et accompagnés de
renforcement positif. Si l’enfant appréciait, il était possible d’instaurer un contexte de performance
pour augmenter la motivation. Enfin, il était essentiel d’adapter l’exercice au niveau de l’enfant.
1.2.4
Le livret
Le livret reçu par le kinésithérapeute (ANNEXE 11) contient des informations sur la
contrainte induite telles que son origine, ses objectifs et sa mise en place. Ensuite, il rappelle les
critères d’inclusion et d’exclusion du protocole et les outils de mesure à utiliser. Puis, ce dernier
contient un récapitulatif du matériel nécessaire pour mettre en place la contrainte, les tests et les
exercices. Enfin, les fondamentaux des exercices, les consignes et les exemples sont détaillés. Le
kinésithérapeute peut, à la fin du livret, faire part de ses remarques sur le suivi du protocole.
Le livret sur la contrainte reçu par la famille (ANNEXE 12) contient :
•
Une première partie correspondant au livret reçu par le kinésithérapeute avec des
explications simplifiées et concrètes. Il précise le type de contrainte à appliquer, le temps de
contrainte souhaité par jour et le type d’activité que l’enfant doit avoir pendant la
contrainte.
•
Une seconde partie contenant un journal de bord qui retrace jour par jour la thérapie de
l’enfant. Le parent doit y noter le temps réel d’application de la contrainte, le type d’activité
réalisé et les remarques s’il y en a.
Le groupe témoin a également reçu des livrets explicatifs pour le kinésithérapeute (ANNEXE 13)
et pour la famille (ANNEXE 14). Ceux-ci contenaient les mêmes informations sur les objectifs de la
rééducation, les critères d’inclusion et d’exclusion, les mesures effectuées et les consignes
d’exercices. Néanmoins, les exemples d’exercices proposés sont des exercices de tâches
24
unimanuelles et de tâches bimanuelles sous forme de shaping et de tâche orientée de la vie
quotidienne.
1.3 Mesures
Dans l’enveloppe confiée aux kinésithérapeutes se trouvaient les exemplaires des fiches
explicatives des outils de mesure à utiliser. Le Box and Block Test (ANNEXE 3) est utilisé pour mesurer
la dextérité grossière. Le Kapandji Test (ANNEXE 4) est utilisé pour évaluer la qualité des prises.
Les séances de bilan ne sont pas comprises dans les 14 jours de protocole. Le thérapeute doit
faire une mesure avant de commencer le protocole, puis à la fin de ce dernier. Deux des quatre
thérapeutes ont filmé les bilans et appliqué la cotation plus tard afin de ne pas altérer la
concentration de l’enfant.
2 Résultats
Les mesures prises durant l’expérimentation sont reportée dans le tableau ANNEXE 10.
Au vu de la faiblesse de l’échantillon, il est impossible de faire un traitement statistique.
Au regard des résultats, il semblerait qu’il y ait une tendance d’augmentation du score au Box
and Block Test de +4 cubes en moyenne dans le groupe CI contre +2,5 cubes en moyenne dans le
groupe témoin ce qui montrerait une tendance à l’amélioration supérieure de la dextérité grossière
dans le groupe CI. De plus, on observe que les moyennes du score au Kapandji Test sont de +2,33
points pour le groupe CI contre +1 point pour le groupe témoin ce qui montrerait une tendance au
progrès des prises, plus marquée dans le groupe CI que dans le groupe témoin. Néanmoins, la
faiblesse de l’échantillon ne permet pas de tirer de conclusion quant aux différences observées entre
les deux groupes.
Si j’avais eu un échantillon plus important, j’aurais préalablement à l’expérience fait des tests de
comparaison de moyenne et de variance pour vérifier l’homogénéité des 2 groupes. J’aurais ensuite
soumis un groupe à l’expérimentation après randomisation. J’aurais fait une comparaison de
moyenne de mes variables de suivi à 14 jours par un test de comparaison de moyenne comme le test
Fisher. Si mon p avait été inférieur à 0,05 (5%), j’aurais pu infirmer l’hypothèse que les valeurs du
groupe expérimental sont équivalentes à celles du groupe témoin et donc retenir par défaut une
différence de résultat entre les deux groupes.
25
3 Discussion
3.1 Identification des biais de l’étude.
Tout d’abord, l’étude présente des biais de sélections.
Les critères de sélection ne prennent en compte que les enfants ayant déjà un niveau moteur
satisfaisant afin que la contrainte soit le moins frustrante possible et que le protocole ne soit pas trop
lourd pour l’entourage. Le protocole exclut également les enfants ayant des problèmes cognitifs
importants alors que des études ont montré que la contrainte induite pouvait leur être adressée
(Taub et al., 2004). L’exclusion de la présence de traitement contre la spasticité de type toxine a
réduit le nombre de participant mais elle était nécessaire car il n’aurait pas été possible de tirer de
conclusion quant à l’évolution pendant la thérapie.
Les atteintes associées telles que les dyspraxies visuo motrices, les atteintes sensitives et les
atteintes cognitives n’ont pas été évaluée chez les participants et donc n’ont pas fait parti des
critères de sélection or ils peuvent influencer les résultats de la thérapie sur la préhension.
Le protocole n’a pas d’allocation aveugle, la sélection ayant été faite par le kinésithérapeute
qui allait ensuite appliquer le protocole.
L’étude présente une absence de randomisation. Au départ, j’ai présenté aux interlocuteurs
les deux versants de l’étude en expliquant qu’à la suite des réponses des kinésithérapeutes, je
procéderai à un tirage au sort mais il était difficile pour les kinésithérapeutes de trouver des familles
consentantes sans pouvoir leur expliquer précisément en quoi consisterait leur rôle. Chaque
kinésithérapeute a donc pu choisir avec les familles le groupe convenant le mieux à leur enfant.
Le nombre de participant de l’étude n’est pas représentatif de la population, l’échantillon
étant beaucoup trop faible.
Ensuite l’étude présente des biais d’évaluation.
Les outils de mesure ne sont pas les plus pertinents pour évaluer la préhension chez les
enfants PC en raison de la difficulté pour trouver des kinésithérapeutes formés aux bilans et ayant
investi dans le matériel spécifique nécessaire à la passation des tests de références.
Le Kapandji Test a été choisi pour sa facilité de mise en place, en effet il nécessite du matériel
accessible et est court à réaliser. Malheureusement, il n’a pas été étudié dans la littérature, on ne
connait donc pas sa fiabilité ni sa validité.
Les évaluateurs étaient impliqués dans le traitement, l’évaluation n’est donc pas objective.
Comme l’explique (Juenger et al., 2013), il y a une différence d’effet de la rééducation selon si
l’enfant a gardé un contrôle ipsi ou controlatéral de son membre. Or aucun des parents n’a jamais
reçu d’information sur ce sujet concernant leur enfant. On peut donc penser que les résultats
seraient différents comme par exemple pour le Box and Block Test qui devrait être plus difficile à
réaliser pour un enfant ayant conservé un contrôle ipsilatéral car le test évalue la vitesse d’exécution
26
du mouvement et que chez ces derniers, seule la qualité du mouvement est améliorée mais la
vitesse est diminuée.
De même, l’étude présente des biais de réalisation
Malgré le protocole d’étude établi, un des patients du groupe test n’a eu que 30 min de
kinésithérapie par semaine au lieu d’une heure prévue, il n’a donc pas eu le même traitement que les
autres patients.
Dans le journal de bord, les parents devaient noter le temps de contrainte ou d’exercice par
jour en étant honnête. On remarque que la moyenne de temps de contrainte est de 41min/jour et la
moyenne de temps d’exercice est de 31min/jour. Les explications plusieurs fois apportées ont été :
retour trop tardif du travail, refus de l’enfant, fatigue de l’enfant.
3.2 Points forts de cette étude
On observe couramment dans les études une différence de temps d’exercice entre les groupes
témoin et les groupes test dans le protocole. Or ici les deux groupes ont suivi un protocole qui ne
diffère que d’une variable qui est le port de la contrainte, ce qui permet d’éviter un biais de
confusion dans les résultats.
Il a été difficile de faire participer les familles à un protocole expérimental présenté par une
étudiante en kinésithérapie mais les familles ont eu un retour positif par rapport au livret qui leur a
été donné. Une mère rapporte que ce sont les premières informations qui lui ont été données sur la
plasticité cérébrale et le déficit de développement et que de ce fait cela l’a aidé à soutenir son fils
pendant la thérapie.
Quatre des cinq familles notent que le journal de bord leur a permis de maintenir une
régularité dans les exercices.
On note que la moyenne de temps de contrainte du groupe test est plus élevée que la
moyenne de temps d’exercice du groupe témoin. On peut donc penser que l’entrée dans un
protocole de contrainte induite responsabilise davantage le parent.
3.3 Application pratique
Les livrets réalisés pour ce mémoire peuvent être utilisés comme base de construction pour un
livret explicatif de la TMIC afin de mettre en place plus couramment des protocoles de CI chez les
enfants pour qui cela pourrait s’avérer bénéfique.
Les évaluations utilisées peuvent servir de repères simples de mise en place dans une
rééducation de la préhension chez l’enfant même s’il est nécessaire d’avoir recours à des évaluations
fiables et valides afin de constituer un bilan.
27
CONCLUSION
La thérapie du mouvement par la contrainte est une méthode en évolution. Son principal but
est de réintroduire et d’augmenter l’utilisation du membre supérieur déficitaire dans la vie
quotidienne. La contrainte, malgré le manque d’étude comparative des différents protocoles, montre
une efficacité sur différents paramètres tels que l’utilisation spontanée du membre supérieur,
l’apparition de nouvelles stratégies de mouvement et une meilleure qualité de différents
mouvements.
En France, de nombreux enfants PC hémiparétiques sont pris en charge en milieu libéral alors
que la majorité des protocoles d’étude ont été évalué en centre de rééducation.
Dès lors, la problématique de mon travail était la suivante : En quoi la contrainte induite est
en lien avec la préhension chez les enfants paralysés cérébraux hémiparétiques dans un milieu
libéral ?
J’ai tenté d’apporter des éléments de réponse à cette problématique en réalisant une étude
de faisabilité de mise en place de la technique chez des enfants ayant un suivi kinésithérapique
libéral.
Mes hypothèses de recherche étaient que la contrainte induite améliorait la qualité des
prises et la dextérité grossière par rapport à une rééducation classique.
Mes résultats montrent une tendance à l’amélioration de la dextérité grossière et de la
qualité de prise, augmentée dans le groupe expérimental, mais ils sont à prendre en considération
avec le faible échantillon et les biais de l’étude.
Au vu des données de la littérature et de cette étude, l’utilisation de la contrainte induite
pourrait présenter un intérêt dans la réhabilitation de la préhension chez les enfants PC mais le choix
de cette technique par rapport à la rééducation classique doit nécessairement être une décision prise
entre le thérapeute, les parents et surtout l’enfant. Sans cet engagement, la méthode ne serait pas la
plus adaptée car elle risquerait d’être à l’origine de l’apparition de frustration chez l’enfant ainsi que
de difficultés pour l’entourage.
A l’issue de ce travail, quelques interrogations restent en suspens.
Concernant le protocole, il serait intéressant de savoir si le temps de port de la contrainte à
domicile serait un facteur de meilleure efficacité de la thérapie, tout comme la durée de la thérapie
que j’aurais aimé mettre en place sur 3 semaines. Il serait bien sûr intéressant de mener cette étude
à plus grande échelle afin de pouvoir réaliser une étude statistique.
Concernant l’évaluation, il faudrait encourager la recherche pour mettre en place des outils
d’évaluation fiables, validés et corrélés à cette thérapie qui soit facile d’accès ou de mise en place.
28
L’autre alternative serait que les enfants suivis en milieu libéral puissent faire leurs évaluations dans
des lieux où le matériel est présent et le personnel est formé, tels que les centres de rééducation.
Dès l’obtention de mon diplôme, je souhaite travailler en centre de rééducation dans un
service de pédiatrie où je serais confrontée à cette pathologie qu’est la paralysie cérébrale. Grâce à
ce travail, j’ai pu me familiariser avec la pathologie en elle-même, les principes de prise en charge
d’enfants, l’évaluation de la préhension. La lecture d’articles scientifiques m’a permis le
développement d’un esprit critique. La construction d’un protocole m’a fait prendre conscience de
l’importance de la place de la famille dans la rééducation d’un enfant handicapé et le rôle des
informations qui lui sont données.
Ces compétences seront, j’en suis sure, utiles au développement de mon expérience
professionnelle.
29
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32
ANNEXES
ANNEXE 1 : MACS
ANNEXE 2: L’équipe médicale de Massues propose en 2010 une double classification du membre
supérieur dans la PC en séparant le schéma global du membre supérieur (tableau 1) d’une part et
d’autre part l’attitude de la main (tableau 2)
BARD R, CHALEAT VALAYER E, COMBEY A, BERNARD JC, 2010. Patterns de membres supérieurs et
type de main dans la paralysie cérébrale. In : Membre supérieur de l’enfant paralysé cérébral et
toxine botulique. Sauramps médical pp.19-30
ANNEXE 3 : Box and Block test
Box and Block Test :
Mesure de la dextérité manuelle unilatérale
Le test validé :
Déplacement de cube de 2,5cm de coté d’un compartiment à un autre.
La cloison fait 15,2cm.
Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire :
Le but est de mesurer la progression Avant-Après.
Il faut donc essayer de recréer au mieux la situation avec des cubes d’environ la même taille
et une cloison d’environ la même hauteur.
Il faut surtout que la seconde mesure se fasse dans les mêmes conditions que la première.
Pouvez vous décrire les conditions du test :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Le score est le nombre de cubé déplacé en une minute
Nombre de cube
en 1mn
1ère Mesure : Avant
2ème Mesure : Après
•
•
La première Mesure doit être faite avant le début de la thérapie
La seconde Mesure doit être faite à la fin de la thérapie, c'est-à-dire après 2 semaines
d’exercices.
ANNEXE 4: Kapandji Test
Bilan de Préhension de KAPANDJI
Nom : ..................................................................
Prénom : .............................................................
Latéralité : ...........................................................
Examinateur : ......................................................
Date de la première mesure : .............................
Date de la seconde mesure : ...............................
Prise
Score de la main
1ère Mesure
Palmaire
(balle)
Digito-palmaire
(cylindre)
Termino-terminale
(aiguille)
Sub-terminale
(feuille)
Sub-terminoterminale (clef)
Interdigitale
(cigarette)
Cotation :
• 0 Impossible
• 1 Ebauche de mouvement
• 2 Possible avec une forte compensation
• 4 Possible avec légère compensation
• 5 Parfait
Résultat :
• 0-9 Main de type presse-papier
• 10-15 Main d’appoint
• 16-22 Main fonctionnelle, prises fines déficitaires
• 23-30 Main fonctionnelle normale
Score de la main
2ème Mesure
Les prises :
La prise palmaire
La prise digito-palmaire
La prise termino-terminale
La prise sub terminale
La prise sub-termino-terminale
terminale
La prise interdigitale
ANNEXE 5: Schéma de Taub non utilisation acquise
Développement de la non-utilisation acquise.
La non-utilisation acquise après AVC se développe selon 3 axes : la diminution du mouvement liée à
la lésion neurologique qui rend celui-ci plus difficile, l’utilisation sans succès du membre parétique
qui aboutit à une suppression de son utilisation, la mise en place de comportements de
compensation excluant le membre parétique. (Taub et al., 2006)
ANNEXE 6 : Echelle PEDro
L’échelle PEDro est basée sur la liste Delphi développée par Verhagen et ses collègues au département
d’épidémiologie de l’Université de Maastricht (Verhagen AP et al (1998). The Delphi list: a criteria list for quality
assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus.
Journal of Clinical Epidemiology, 51(12):1235-41). Cette liste est basée sur un “consensus d’experts” et non,
pour la majeure partie, sur des données empiriques. Deux items supplémentaires à la liste Delphi (critères 8 et
10 de l’échelle PEDro) ont été inclus dans l’échelle PEDro. Si plus de données empiriques apparaissent, il
deviendra éventuellement possible de pondérer certains critères de manière à ce que le score de PEDro reflète
l’importance de chacun des items.
L’objectif de l’échelle PEDro est d’aider l’utilisateur de la base de données PEDro à rapidement
identifier quels sont les essais cliniques réellement ou potentiellement randomisés indexés dans PEDro (c’est-àdire les essais contrôlés randomisés et les essais cliniques contrôlés, sans précision) qui sont susceptibles
d’avoir une bonne validité interne (critères 2 à 9), et peuvent avoir suffisamment d’informations statistiques
pour rendre leurs résultats interprétables (critères 10 à 11). Un critère supplémentaire (critère 1) qui est relatif
à la validité “externe” (c’est “la généralisabilité” de l’essai ou son “applicabilité”) a été retenu dans l’échelle
PEDro pour prendre en compte toute la liste Delphi, mais ce critère n’est pas comptabilisé pour calculer le
score PEDro cité sur le site Internet de PEDro.
L’échelle PEDro ne doit pas être utilisée pour mesurer la “validité” de conclusions d’une étude. En
particulier, nous mettons en garde les utilisateurs de l’échelle PEDro sur le fait que les études qui montrent des
effets significatifs du traitement et qui ont un score élevé sur l’échelle PEDro, ne signifie pas nécessairement
que le traitement est cliniquement utile. Il faut considérer aussi si la taille de l’effet du traitement est
suffisamment grande pour que cela vaille la peine cliniquement d’appliquer le traitement. De même, il faut
évaluer si le rapport entre les effets positifs du traitement et ses effets négatifs est favorable. Enfin, la
dimension coût/efficacité du traitement est à prendre compte pour effectuer un choix. L’échelle ne devrait pas
être utilisée pour comparer la “qualité” des essais réalisés dans différents domaines de l physiothérapie,
essentiellement parce qu’il n’est pas possible de satisfaire à tous les items de cette échelle dans certains
domaines de la pratique kinésithérapique.
Précisions pour l’utilisation de l’échelle PEDro:
Tous les critères Les points sont attribués uniquement si le critère est clairement respecté. Si, lors de la
lecture de l’étude,on ne retrouve pas le critère explicitement rédigé, le point ne doit pas être attribué à ce
critère.
Critère 1 Ce critère est respecté si l’article décrit la source de recrutement des sujets et une liste de critères
utilisée pour déterminer qui était éligible pour participer à l’étude.
Critère 2 Une étude est considérée avoir utilisé une répartition aléatoire si l’article mentionne que la
répartition entre les groupes a été faite au hasard. La méthode précise de répartition aléatoire n’a pas lieu
d’être détaillée. Des procédures comme pile ou face ou le lancé de dés sont considérées comme des méthodes
de répartition aléatoire. Les procédures quasi-aléatoires, telles que la répartition selon le numéro de dossier
hospitalier ou la date de naissance, ou le fait de répartir alternativement les sujets dans les groupes, ne
remplissent pas le critère.
Critère 3 Une assignation secrète signifie que la personne qui a déterminé si un sujet répondait aux critères
d’inclusion de l’étude ne devait pas, lorsque cette décision a été prise, savoir dans quel groupe le sujet serait
admis. Un point est attribué pour ce critère, même s’il n’est pas précisé que l’assignation est secrète, lorsque
l’article mentionne que la répartition a été réalisée par enveloppes opaques cachetées ou que la répartition a
été réalisée par table de tirage au sort en contactant une personne à distance.
Critère 4 Au minimum, lors d’études concernant des interventions thérapeutiques, l’article doit décrire au
moins une mesure de la gravité de l’affection traitée et au moins une mesure (différente) sur l’un des critères
de jugement essentiels en début d’étude. L’évaluateur de l’article doit s’assurer que les résultats des groupes
n’ont pas de raison de différer de manière cliniquement significative du seul fait des différences observées au
début de l’étude sur les variables pronostiques. Ce critère est respecté, même si les données au début de
l’étude ne sont présentées que pour les sujets qui ont terminé l’étude.
Critères 4, 7-11 Les critères de jugement essentiels sont ceux dont les résultats fournissent la principale
mesure de l’efficacité (ou du manque d’efficacité) du traitement. Dans la plupart des études, plus d’une
variable est utilisée pour mesurer les résultats.
Critères 5-7 Être “en aveugle” signifie que la personne en question (sujet, thérapeute ou évaluateur) ne
savait pas dans quel groupe le sujet avait été réparti. De plus, les sujets et les thérapeutes sont considérés être
“en aveugle” uniquement s’il peut être attendu qu’ils ne sont pas à même de faire la distinction entre les
traitements appliqués aux différents groupes. Dans les essais dans lesquels les critères de jugement essentiels
sont autoévalués par le sujet (ex. échelle visuelle analogique, recueil journalier de la douleur), l’évaluateur est
considéré être “en aveugle” si le sujet l’est aussi.
Critère 8 Ce critère est respecté uniquement si l’article mentionne explicitement à la fois le nombre de sujets
initialement répartis dans les groupes et le nombre de sujets auprès de qui les mesures ont été obtenues pour
les critères de jugement essentiels. Pour les essais dans lesquels les résultats sont mesurés à plusieurs reprises
dans le temps, un critère de jugement essentiel doit avoir été mesuré pour plus de 85% des sujets à l’une de
ces reprises.
Critère 9 Une analyse en intention de traiter signifie que, lorsque les sujets n’ont pas reçu le traitement (ou
n’ont pas suivi l’intervention contrôle) qui leur avait été attribué, et lorsque leurs résultats sont disponibles,
l'analyse est effectuée comme si les sujets avaient reçu le traitement (ou avaient suivi l’intervention contrôle)
comme attribué. Ce critère est respecté, même sans mention d’une analyse en intention de traiter si l’article
mentionne explicitement que tous les sujets ont reçu le traitement ou ont suivi l’intervention contrôle comme
attribué.
Critère 10 Une comparaison statistique intergroupe implique une comparaison statistique d’un groupe par
rapport à un autre. Selon le plan expérimental de l’étude, cela peut impliquer la comparaison de deux
traitements ou plus, ou la comparaison d’un traitement avec une intervention contrôle. L’analyse peut être une
simple comparaison des résultats mesurés après administration des traitements, ou une comparaison du
changement dans un groupe au changement dans un autre (quand une analyse factorielle de variance a été
utilisée pour analyser les données, ceci est souvent indiqué sous la forme d’une interaction groupe x temps). La
comparaison peut prendre la forme d’un test sous hypothèses (qui produit une valeur "p", décrivant la
probabilité que les groupes diffèrent uniquement du fait du hasard) ou prendre la forme d’une estimation (par
exemple: différence de moyennes ou de médianes, différence entre proportions, nombre nécessaire de sujets
à traiter, risque relatif ou rapport de risque instantané dit "hazard ratio") et de son intervalle de confiance.
Critère 11 Une estimation de l’effet est une mesure de la taille de l’effet du traitement. L’effet du traitement
peut être décrit soit par une différence entre les groupes, soit par le résultat au sein (de chacun) de tous les
groupes. Les estimations de la variabilité incluent les écarts-types, les erreurs standards, les intervalles de
confiance, les intervalles interquartiles (ou autres quantiles) et les étendues. Les estimations de l’effet et/ou de
la variabilité peuvent être fournies sous forme graphique (par exemple, les écarts-types peuvent être
représentés sous forme de barres d’erreurs dans une figure) à la condition expresse que le graphique soit
clairement légendé (par exemple, qu’il soit explicite que ces barres d’erreurs représentent des écarts-type ou
des erreurs-standard). S’il s’agit de résultats classés par catégories, ce critère est considéré respecté si le
nombre de sujets de chaque catégorie est précisé pour chacun des groupes.
ANNEXE 7 : Tableau des scores reflétant la qualité des études sur l’échelle de PEDro
Etude
Critères
d’éligibilité
précisés
Répartition
Aléatoire
Assignation
secrète
Groupes
similaires
à l’inclusion
Sujet
en
aveugle
Thérapeute
en aveugle
Examinateurs
en aveugle
Décrocheurs
<15%
Intention
de traiter
Comparaison
intergroupe
Effets et
variabilité
Total
sur
11
(Wolf et
al., 2006)
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
7
(Deluca et
al., 2006)
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non
Oui
Non
5
(Eliasson
et al.,
2005)
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui
6
(J. R.
Charles et
al., 2006)
(Taub et
al., 2004)
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui
6
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui
6
(Gordon et
al., 2006)
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui
6
(Rostami &
Malamiri,
2012)
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui
6
ANNEXE 8: Tableau récapitulatif des données de la littérature
Références
1.
(Deluca et
al., 2006)
2.
(Eliasson et
al., 2005)
3.
(J. R. Charles
et al., 2006)
4.
(Taub et al.,
2004)
Type et date
Etude
contrôlée
randomisée
avec cross
over
2006
Etude
contrôlée
2005
But de l’étude
Comparaison
TMIC et
traitement
classique
Etude
contrôlée
randomisée
2006
Comparaison
mTMIC contre
pas de
traitement
Etude
contrôlée
randomisée
2004
Comparaison
mTMIC et
traitements
classiques
Comparaison
TMIC et
rééducation
traditionnelle
Description sujet
18 enfants
8 enfants CI et 9
groupe contrôle
Tous PC
hémiplégiques
De 7 mois à 8 ans
21 enfants pour la
CI,
20 enfants en
groupe contrôle
Tous PC
hémiplégiques
De 18 mois à 4 ans
11 enfants dans
chaque groupe,
Tous PC
hémiplégiques
De 4 ans à 9 ans
18 enfants
Tous PC
hémiplégiques
De 7 mois à 8 ans
Contrainte
Attelle bivalve
90% du temps de
veille pendant 3
semaines soit
126h de
contrainte
Moufle 2h par
jour pendant 2
mois soit 120h de
contrainte
Type d’exercices
Shaping et tâche
orientée
Outils de mesure
EBS
PMAL
TAUT
Au début et à la fin.
Conclusion
Très bonne adhésion des enfants
Plus grande dextérité dans le groupe
mTMIC
Apprentissage moteur
utilisé dans le jeu,
shaping avec 40 h
d’exercices en centre
AHA au début, à 2 mois et
à 6 mois
Amélioration de l’utilisation de la main de
façon spontanée pour le groupe mTMIC,
taille de l’effet élevée conservée à 6mois,
pas de frustration
Echarpe 6h par
jour pendant 10 à
12 jours
Soit 60h de
contrainte
Activité ludiques et
fonctionnelles, shaping
et tâche orientée avec
70 h d’exercices en
centre
Test de Jeybsen Taylor,
Meilleure efficacité de mouvement et de
dextérité dans le groupe mTMIC soutenu à
6 mois mais faible taille de l’effet. Plus
l’atteinte était sévère meilleure était la
récupération, augmentation de la
fréquence d’utilisation et qualité du
mouvement. Pas de changement au
niveau du tonus musculaire.
Plâtre bivalve de
l’épaule jusqu’au
bout des doigts,
24h/24 pendant
21 jours soit 504h
de contrainte
Shaping avec 126 h
d’exercice en centre et
à domicile par un
thérapeute
Test de Bruininks
Oserretsky,
Caregiver Functionnal Use
Survey,
Echelle de Likert,
Dynamomètre à main,
Echelle d’Ashworth
modifiée
Au début, à la fin et à 6
mois
Emerging Behavior Scale,
Pediatric Motor Activity
Log,
Toddler Arm Use Test
Au début, à la fin, à 2 mois
et à 6mois
Plus d’acquisition de nouvelles
compétences motrice, plus d’utilisation et
meilleur qualité du mouvement dans le
groupe TMIC. Bonne taille de l’effet. Plus
d’utilisation spontanée du membre
supérieur.
Résultats maintenus à 6mois
5.
(Gordon et
al., 2006)
Etude
contrôlée
2006
Comparaison
de la TMIC
dans 2
groupes d’âge
différents
20 enfants de 4 à
13 ans
Tous PC
hémiplégique
2 groupes de 4 à 8
ans et de 9 à 13 ans
Echarpe 6h par
jour pendant 12
jours soit 72h de
contrainte
Shaping et tâche
orientée avec jeu,
activité fonctionnelles
à domicile 2h par jour
sous supervision d’une
personne formée
Soit 24h
6.
(Rostami &
Malamiri,
2012)
Etude
contrôlée
randomisée
2012
Comparaison
des effets de
la mTMIC en
clinique et à
domicile
14 enfants de 4 à 8
ans
Tous PC
hémiplégique
Attelle
thermoformée
Portée la majorité
du temps de
veille pendant 3
semaines
Shaping et tâches
orientée 15h par
semaines soit 45h
Echelle de Jeybsen Taylor,
Test de Brunkinks
Oseretsky,
Mesure fréquence et
qualité de l’utilisation du
membre supérieur,
Mesure force, sensibilité
tactile et tonus musculaire
Au début, à 1 mois, à
6mois
Test de Brunkinks
Oseretsky,
Pediatric Motor Activity
Log
Test de Jeybsen Taylor : fonction de la main et motricité fine
Test de Bruininks Oserretsky : vitesse et dextérité du membre supérieur dans les activités uni et bimanuelles
Caregiver Functionnal Use Survey: perception des aidants sur la quantité et qualité d’utilisation du membre supérieur
Echelle de Likert: fréquence et qualité d’utilisation du membre supérieur
Dynamomètre à main : force musculaire
Echelle d’Ashworth modifiée : spasticité
Emerging Behavior Scale: quantification de l’acquisition de nouveaux comportements moteurs
Pediatric Motor Activity Log: échelle d’habilité motrice évaluée par les parents dans un contexte naturel
Toddler Arm Use Test: mesure 4 aspects de l’utilisation fonctionnelle du membre supérieur
Différence de motivation en fonction de
l’âge, les plus jeunes = motivation
extrinsèque (parents), les plus âgés= prise
de conscience de la déficience et désir
d’inclusion sociale.
Mauvaise compliance au port de la
contrainte.
Pas de différence d’efficacité en fonction
de l’âge
Différences significatives entre les
groupes : amélioration de vitesse et de
dextérité plus importante dans le groupe
« maison ».
Améliorations conservées dans les deux
groupes à distance avec de meilleurs
résultats pour le groupe « maison ».
Les familles rapportent que, les enfants
montrent une amélioration sociale et une
utilisation spontanée plus courantes après
la thérapie.
ANNEXE 9 : Classification GMFCS ou de Palisano
• Niveau 1: marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte les escaliers sans limitation. Peut courir,
sauter mais avec une limitation de la vitesse et de la coordination
• Niveau 2: marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte les escaliers avec une rampe mais la marche
est limitée en terrain accidenté ou incliné ou dans la foule. La course et le saut sont limités
• Niveau 3: La marche à l’intérieur ou en terrain plat est assistée. Monter les escaliers est possible en
s’aidant d’une rampe. Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil
roulant motorisé (FRM). Les longs déplacements à l’extérieur ou en terrain accidenté nécessitent un
transport aidé.
• Niveau 4: les déplacements sont possibles en FRM à l’intérieur et à l’extérieur en terrain inconnu.
• Niveau 5: le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et
incomplètement compensées par des aides. Les déplacements autonomes en FRM sont
pratiquement impossibles et nécessitent un transport par un adulte.
ANNEXE 10 : Tableau descriptif de l’expérimentation
Groupe CI
Enfant A
Groupe Test
Moyennes
Enfant B
Enfant C
des
Enfant D
Moyennes
Enfant E
des
Av
Ap
Diff
Av
Ap
Diff Av
Ap
Diff
différences
Av
Ap
Diff
Av
Ap
Diff
différences
Score Box and Block Test
17
22
+5
9
14
+5
14
16
+2
+4
8
12
+3
22
24
+2
+2,5
Prise Palmaire
4
4
0
2
4
+2
4
4
2
0
4
5
+1
+0,5
Prise Digito-palmaire
4
4
0
2
4
+2
2
2
0
+0,66
2
2
0
4
5
+1
+0,5
Prise Termino-terminale
2
2
0
1
1
0
2
2
0
0
1
1
0
2
2
0
0
Prise Sub-terminale
2
2
0
1
1
0
2
2
0
0
1
1
0
2
2
0
0
Prise Sub-terminoterminale
Prise Interdigitale
2
4
+2
1
2
+1
2
2
0
+1
1
1
0
4
4
0
0
2
2
0
2
2
0
1
1
0
0
1
1
0
2
2
0
0
16
18
+2
9
14
+5
13
13
0
8
8
0
18
20
+2
Score total du bilan de
préhension de Kapandji
Temps moyen de port de la
contrainte ou d’exercices
par jour sans les séances de
kiné
Temps total de port de la
contrainte (16h selon le
protocole)
0
2
Reste une main
fonctionnelle
Passage d’une
main presse papier
à une main
d’appoint
Reste une main
d’appoint
1h
41min
26min
16h
(Rq : 30min de
kiné/semaine au
lieu de 1h)
8h20
+2,33
+1
Reste une main
presse papier
Reste une main
fonctionnelle
42min
24min
38min
31min
11h30
7h20
10h50
9h25
10h30
ANNEXE 11 : Livret explicatif destiné au kiné sur la contrainte induite
ANNEXE 12 : Livret explicatif destiné aux parents sur la contrainte induite
ANNEXE 13 : Livret explicatif destiné au kiné sur la rééducation classique
ANNEXE 14 : Livret explicatif destiné aux parents sur la rééducation classique
ANNEXE 15 : Exemples d’exercice fait en séance de kinésithérapie par un des enfants du groupe CI
Fiche de lecture 1
Référence :
Taub E, Ramey SL, DeLuca S, Echols K. Efficacy of constraint-induced movement therapy for children
with cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pediatrics 2004, 113(2) : 305–312.
Informations sur l’auteur :
Edward Taub (né en 1931 à Brooklyn, New York) est un neuroscientifique du comportement,
membre du corps enseignant de l'université d'Alabama à Birmingham.
Il est principalement connu pour être l'auteur d'avancées majeures dans le domaine de la
neuroplasticité, pour avoir inventé et participé au développement de la thérapie par contrainte
induite depuis 1995 suite à des études sur les singes puis sur les adultes ayant subi un AVC et enfin
sur les enfants paralysés cérébraux (PC) hémiparétiques.
Sujet traité :
Essai clinique randomisé réalisé pour démontrer l’efficacité de la thérapie par contrainte
induite chez les enfants PC avec une déficience motrice asymétrique.
Résumé :
La PC touche 2 ‰ naissances. L’hémiplégie est la forme la plus courante. On peut se poser la
question de l’efficacité du traitement kinésithérapique et ergothérapique surtout pour le transfert
des acquis à domicile. La CI est étudiée depuis 1995 pour les AVC suite à des recherches sur les
singes. Le but de l’expérience est de faire un essai clinique randomisé avec un groupe contrôle ayant
un traitement classique et un groupe de contrainte induite ayant un traitement intensif du membre
supérieur lésé.
Dix-huit enfants âgés de 7mois à 8 ans ont été inclus. Ils présentaient une PC causée par un
AVC avec au minimum une hémiparésie.
L’extrémité supérieure des enfants du groupe CI a été immobilisée dans un plâtre bivalve de
l’épaule jusqu’aux doigts afin de contrôler et de mobiliser le bras une fois par semaine. Les enfants
ont eu 6h par jour d’entrainement avec un kinésithérapeute ou un ergothérapeute qui proposait des
activités ludiques. Un renforcement positif a été mis en place et des récompenses afin d’accroitre la
motivation des enfants. Les exercices étaient basés sur la division d’une tâche complexe
fonctionnelle en la décomposant en gestes simples sous forme de petits exercices. Lorsque l’enfant
s’améliore, le niveau de l’exercice augmente en étant plus exigent sur la précision, la force ou la
vitesse du mouvement. Le thérapeute intégrait des gestes de la vie quotidienne qui ont été choisi
afin de développer l’indépendance de l’enfant. Certains parents participaient aux séances. Si l’enfant
montrait des signes de frustration, le niveau de l’exercice était diminué afin de ne pas interrompre la
séance.
Plusieurs évaluations ont été réalisées : un pré-test après la randomisation, un post-test
après le traitement pour le groupe CI et à un temps équivalent pour le groupe contrôle, puis à 3 et à
6 mois.
Les mesures ont été recueillies grâce aux échelles Emerging Behaviors Scale (quantification
de l’acquisition de nouveaux comportements adaptés à l’âge chez les enfants sous CI développé par
l’équipe de Taub), Pediatric Motor Activity Log (échelle d’habilité motrice calculée par évaluation
parentale des enfants à réaliser 17 taches fonctionnelles) et le Toddler Arm Use Test ( développé par
l’équipe de Deluca en 2003 pour mesurer 4 aspects de l’utilisation fonctionnelle du membre
supérieur) Les enfants ayant reçu un traitement par CI ont acquis plus de nouvelles compétences
motrices que le groupe contrôle (9,9 contre 2,2), la quantité (2,1 contre 0,1) et la qualité (1,7 contre
0,3) d’utilisation du bras à domicile a elle aussi été augmentée. De plus on note une amélioration
substantielle de la fréquence d’utilisation spontanée du bras lésé (52,1% contre 2,1%, p= ????). Les
résultats ont été maintenus plus de 6 mois avec une amélioration de la qualité de vie pour plusieurs
enfants. Les parents ont signalé une augmentation de leurs compétences sociales et de
communication, souvent accompagnés par des signes d’augmentation de la confiance et de plaisir
dans les activités quotidiennes. La thérapie par CI a permis de lutter contre la non utilisation.
Chez les enfants souffrant d’atteintes du système nerveux central pendant la période
prénatale, périnatale ou postnatale, certaines classes de comportement ne parviennent pas à se
développer entièrement. Ainsi ils n’ont pas l’expérience d’exécution des activités ce qui correspond à
un « mépris de développement ». Leurs essais d’activités sont pour eux des échecs et donc on
pourrait considérer le mépris de développement comme un cas particulier de la non utilisation
acquise.
Taub suggère que dans le futur, il faudrait petit à petit inclure les enfants ayant des
problèmes cognitifs plus importants car d’après l’étude ils présentent les mêmes marges de progrès.
D’après lui il faudrait également mesurer systématiquement l’influence des résultats sur la
qualité de vie. Il serait intéressant de pouvoir corréler la motivation des parents avec les bénéfices
des enfants.
Enfin, le prix d’une thérapie si intensive pose problème. Il faudrait envisager un moyen de
réduire le cout comme par exemple réduire la durée de la thérapie ou le nombre d’heures
d’entrainement par jour sans modifier l’efficacité de cette thérapie.
Mots clés:
Hemiparesis, Cerebral Palsy, Pediatric CI Therapy, Upper Extremity
Pistes de lecture :
•
Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Movement therapy: a new family of
techniques with broad application to physical rehabilitation- a clinical review. J Rehabil Res
Dev 1999 ; 36 : 237–251.
•
Cincinelli P, Traversa R, Rossini PM. Post-stroke reorganization of brain motor output to the
hand: a 2–4 month follow-up with focal magnetic transcranial stimulation.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997 ; 105 : 438–450.
•
Taub E, Crago J, Burgio L, et al. An operant approach to overcoming learned nonuse after CNS
damage in monkeys and man: the role of shaping. J Exp Anal Behav 1994 ; 61 : 281–293.
Commentaire :
Cette étude se situe dans la continuité des expériences de Taub sur la CI sur les animaux et
sur les adultes. C’est un des premiers exemples de thérapie par CI stricte sur les enfants avec un haut
grade dans la hiérarchie du type d’étude en fonction du niveau de preuve.
L’article aborde les sujets de non utilisation acquise et de mépris de développement mais
avec un avis différent d’autres auteurs (Zielinski, Jongsma, Baas, Aarts, Steenbergen, 2014) (Deluca,
Echols, Law, Ramey, 2006).
Il y a une implication de la famille dans le protocole ce qui n’est pas systématique pour une
évaluation en laboratoire.
La discussion donne une piste d’étude de la CI modifiée, qui sera évaluée selon le même
type d’étude quelques années plus tard.
On retrouve tout de même des limites à cette étude telles que le temps de rééducation qui
n’est pas le même dans les deux groupes (2,2h/jour vs 6h/jour) et une utilisation de tests n’ayant pas
apporté de preuve de validité et de fiabilité.
Cet article doit être intégré dans une revue de littérature.
Fiche de lecture 2
Référence :
Taub, E., Uswatte, G., Mark, V. W., & Morris, D. M. M. (2006). The learned nonuse phenomenon:
implications for rehabilitation. Europa Medicophysica, 42(3), 241–56.
Sujet traité :
Qu’est-ce que le phénomène de non utilisation acquise et quel impact a-t-il sur la rééducation ?
Résumé :
La « non utilisation » a été décrite d’après des expériences de désafférentation sensitive du
membre supérieur chez le singe. A la phase aigüe de la désafférentation, le singe essayait d’utiliser
son membre atteint mais n’y arrivait pas. Les essais d’utilisation entrainaient même des
conséquences néfastes pour l’animal comme la chute, la perte de nourriture... Cela conduisait
l’animal à ne plus utiliser ce membre. Les échecs répétés renforçaient ce comportement avec le
temps. A distance des lésions, une récupération sensitive apparaissait, permettant une meilleure
utilisation du membre attestée par des épreuves scientifiques en laboratoire. Cependant les animaux
ne transféraient pas les acquis en situation quotidienne. Ainsi il était possible de mesurer l’indice de
non utilisation qui est la différence entre la mesure de ce que le sujet peut faire en laboratoire et ce
qu’il fait spontanément en situation de vie. La mise en place d’une contention sur le membre sain
était suivie d’une utilisation du membre atteint pendant le port de la contention. Cette amélioration
survenait dans les quelques heures suivant la mise en place de la contrainte. Le membre utilisé était
maladroit mais pouvait servir dans les activités principales comme la déambulation ou la préhension.
Initialement le protocole durait moins de 3 jours et l’effet bénéfique disparaissait avec l’arrêt de la
contention. Mais si la contention était maintenue plus longtemps (1 à 2 semaines), l’effet persistait
après ablation de la contrainte.
Afin de mieux comprendre l’origine de ce phénomène, de nouvelles expériences de
désafférentation ont été réalisées, associant une contention du membre touché pendant 3 mois
suivant la lésion afin de savoir si la « non utilisation» était bien acquise à la phase aigue. Chez le singe
ayant subi ce traitement, à l’ablation de la contention, il a été observé une reprise spontanée de
l’activité du membre supérieur lésé arrivant au niveau fonctionnel correspondant à celui du singe
ayant bénéficié d’une prise en charge par la contrainte induite du membre sain.
Cette hypothèse pourrait expliquer les observations de patients après AVC sous utilisant leur
membre parétique dans les activités de la vie quotidienne. Les patients font preuve d’une amnésie
motrice ou un oubli d’utilisation et sont souvent surpris par ce qu’ils arrivent à faire en laboratoire. Il
y un manque de motivation fréquent dans l’utilisation du membre lésé par sa lenteur et les difficultés
présentes. La « non utilisation acquise » est quasi systématiquement retrouvée chez les
héminégligents. Les progrès sont très importants en début de prise en charge car il y a une prise de
conscience de l’utilité du membre. Néanmoins seule une partie du déficit est du à l’apprentissage, le
reste est dû à la lésion.
Pour mettre en place une contrainte induite, il faut donc 3 critères obligatoires : une
restriction du membre sain, un entrainement intensif du membre parétique et un transfert des
améliorations dans la vie quotidienne.
Une évaluation du membre supérieur ne doit pas être uniquement faite en laboratoire mais
aussi en situation de vie quotidienne. La contrainte induite est susceptible d’être la thérapie ayant le
plus d’impact sur l’utilisation spontanée du membre supérieur. Le but ultime d’une rééducation
étant l’amélioration de l’utilisation du membre dans la vie quotidienne.
La mise en place d’un journal tenu par le patient favorise l’auto surveillance et accroit la
motivation par une prise de conscience des améliorations. Il faut absolument rendre le patient acteur
de sa rééducation. Il est possible de conserver des contacts téléphoniques pour s’assurer du maintien
de compliance au traitement. La pratique dans la vie quotidienne est essentielle.
Mots clés:
Learned nonuse, Rehabilitation, Constraint-Induced, Movement therapy.
Pistes de lecture :
•
Liepert J, Bauder H, Sommer M, Miltner WHR, Dettmcrs C, Taub E, Weiller C. Motor cortex
plasticity during Constraint-Induced Movement therapy in chronic stroke patients. Neurosci
Lett 1998;250:5-8.
•
DeLuca SC, Echols K, Ramey SL, Taub E. Pediatric constraintinduced movement therapy for a
young child with cerebral palsy: two episodes of care. Phys Ther 2004;83: 1003-13.
Commentaire :
Cet article retrace les découvertes de Taub sur la neuroplasticité depuis ses expériences sur
les singes. Il explique de manière plus simplifiée que ces premiers articles le phénomène de la « non
utilisation acquise » qui doit donc être prise en compte lors d’une rééducation de membre supérieur.
Il donne les critères de mise en place de la contrainte qui ont été repris dans toutes les études
traitant de la CIMT ou mCIMT.
Il insiste sur l’importance du transfert des acquis a domicile sans quoi la rééducation peut
être un échec, or c’est le but de la prise en charge en milieu libéral : réussir à instaurer une mise en
place d’exercice à domicile afin de petit à petit voir une amélioration dans la vie quotidienne malgré
le peu d’heures de rééducation.
Fiche de lecture 3
Référence :
Rostami, H. R., & Malamiri, R. A. (2012). Effect of treatment environment on modified constraintinduced movement therapy results in children with spastic hemiplegic cerebral palsy: a
randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation, 34(1), 40–4.
doi:10.3109/09638288.2011.585214
Informations sur l’auteur :
Hamid Reza Rostami est un ergothérapeute Iranien, il travaille et enseigne à l’université St
Andrew à Téhéran. Il a publié 6 articles depuis 2009 dont trois sur la contrainte induite chez l’enfant
paralysé cérébral. Le premier article est une enquête sur la qualité de vie des mères d’enfant
paralysé cérébraux en Iran. Le second article est une étude clinique randomisée sur l’efficacité de la
mCIMT dans un environnement virtuel sur le membre supérieur hémiparétique d’enfants paralysés
cérébraux.
Sujet traité :
Effets de l’environnement sur l’efficacité de la contrainte induite modifiée différenciant la
clinique et le domicile.
Résumé :
L’auteur remarque que toutes les études montrent des bienfaits dans l’utilisation de la
contrainte induite peu importe les modalités : temps variable, durée variable, contrainte variable,
sous forme individuelle ou en groupe. Un des facteurs qui n’a jamais été étudié est l’environnement.
Rostrami et al ont mené une étude contrôlée randomisé en simple aveugle sur les effets de
l’environnement sur les résultats de la contrainte induite modifiée chez 14 enfants paralysés
cérébraux hemiparétiques. Ils portaient une attelle thermoformée la majorité de leur temps de
veille.
Dans le premier groupe, les parents devaient noter la durée de la contention chaque jour
dans un journal et la rapporter au thérapeute. Dans le groupe Maison, les interventions se faisaient
en situation de vie réelle à leur domicile avec leurs propres jouets dans un environnement familier
15h par semaine durant 3 semaines.
Le deuxième groupe avait aussi 15h de mCIMT dans des séances d’1h30 avec un
ergothérapeute. Le thérapeute a essayé de créer un environnement joyeux et agréable, des activités
intéressantes. Les succès ont été encouragés et récompensés. Un feedback est donné. Ils ont attaché
une grande importance à ce que la seule variable soit l’environnement.
Les interventions pour les deux groupes étaient les mêmes et incluaient activités
quotidiennes telles que l’atteinte, saisir et manipuler objets ou des jouets, de la motricité fine,
s'habiller et se déshabiller, manger, faire sa toilette, selon l'âge et les capacités des enfants c'est-à-
dire du shaping et de la tâche orientée. Aucune des tâches testées n’ont été pratiquées. Les enfants
ont vu leurs séances habituelles (kiné ou ergo) annulées pendant la durée de l’étude.
Les relations avec les familles ont été sous le principe de l’OTHP (Travail Programme Accueil
Thérapie) en 5 étapes : Rapport de collaboration entre les parents et le thérapeute, mise en commun
des objectifs de l’enfant, activité en rapport avec les objectifs, adhésion des parents, évaluation des
résultats. Toutes les décisions ont été prises avec un parent de l’enfant.
L’évaluation a été faite avec les tests PMAL et Bruininks – Oseretsky, 8jours avant, en pré et
post test puis 3 mois plus tard.
Les deux groupes ont montré des signes d’améliorations. Une analyse de la variance a été
utilisée qui indiquait des différences significatives entre les groupes en séance de suivi et plus
d'amélioration des performances pour le test PMAL dans le groupe de la maison que dans la clinique.
Les enfants du groupe « Maison » ont eu une amélioration de vitesse et de dextérité plus importante
que les enfants du groupe « clinique ». La mesure à distance montre que les améliorations ont été
conservée dans les deux groupes avec néanmoins de meilleurs résultats pour le groupe « maison ».
Pour ce groupe, les familles rapportent que suite à la thérapie, l’enfant montre une amélioration
sociale et une utilisation spontanée plus courante.
Mots clés :
Clinic, constraint-induced movement therapy, home, spastic hemiplegic cerebral palsy, upper
limb function
Pistes de lecture :
•
Sutcliffe TL, Gaetz WC, Logan WJ, Cheyne DO, Fehlings DL.Cortical reorganization after
modified constraint-induced movement therapy in pediatric hemiplegic cerebral palsy. J
Child Neurol2007;22:1281–1287.
•
Eliasson AC, Bonnier B, Krumlinde-Sundholm L. Clinical experience of constraint induced
movement therapy in adolescents with hemiplegic cerebral palsy–a day camp model’. Dev
Med Child Neurol 2003;45:357–359.
•
Novak I, Cusick A, Lannin N. Occupational therapy home programs for cerebral palsy: Doubleblind, randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;124:e606–e614.
Commentaire :
Seule étude à ce jour sur les effets de l’environnement sur la contrainte induite. La
méthodologie de l’étude est rigoureuse.
Cet article doit être utilisé dans la revue de littérature et doit prendre une place importante
dans mon TEFE traitant de la mise en place en milieu libéral donc un environnement encore différent
dans certains aspects que la clinique ou le domicile.