C. Dejax et al. Traitement de l’hyperthyroïdie du sujet âgé par l’iode 131. A propos de 180 patients. Problèmes de radioprotection et de gestion des déchets liés au traitement par l’iode 131. C. Dejax*, J.Cl.Vennat **, D. De Freitas*, F. Kwiatkowski***, M.A. Leroux*, B. Aubert* * Médecine Nucléaire ** Radiopharmacie *** Biostatistiques Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand - Résumé Nous avons réalisé une étude rétrospective sur les patients atteints d’hyperthyroïdie traités par l'iode 131 entre avril 1999 et février 2004. Sur 270 personnes, 180 étaient âgées de plus de 65 ans. Après 65 ans, l’hyperthyroïdie est le plus souvent la conséquence d’un adénome toxique ou d’un goitre multinodulaire toxique alors que la maladie de Basedow prédomine chez le sujet jeune. On remarque que le traitement par l'iode 131 est plus souvent proposé en première intention chez le sujet âgé à l’inverse de ce qui est pratiqué chez le patient plus jeune. Avec un suivi moyen de 12 mois on observe un retour à l’euthyroïdie chez 56,5% de nos patients âgés alors que la population plus jeune est en hypothyroïdie dans 73,6% des cas. Nous expliquons ce résultat par une moindre incidence de la maladie de Basedow chez le sujet âgé. La législation oblige le médecin nucléaire à informer le patient de manière exhaustive en matière de radioprotection. Les consignes ne devraient cependant pas susciter une inquiétude excessive et illégitime. Cela suppose que l’ information au patient soit non seulement donnée de façon écrite et standardisée mais aussi par voie orale et adaptée au mode de vie de chacun. L’incontinence urinaire n’est pas spécifique du sujet âgé, mais elle est beaucoup plus fréquente après 65 ans. La collecte et le stockage des déchets contaminés pose des problèmes d’intendance parfois difficiles à résoudre et devant, là aussi, faire souvent l’objet de solutions au cas par cas. Hyperthyroïdie / Iode 131 / Sujet âgé / Radioprotection / Déchets contaminés Correspondance : Catherine DEJAX Médecine Nucléaire - Centre Jean Perrin - B.P. 392 - 63011 Clermont-Ferrand Tél.: 04-73-27-81-63 ou 04-73-27-83-82 - Fax : 04-73-27-80-78 - E-mail : [email protected] Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 609 Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131 INTRODUCTION ! L’hyperthyroïdie est une endocrinopathie très fréquente qui s’observe à tous les âges. Le traitement de l’hyperthyroïdie par l’iode 131 est l’une des applications thérapeutiques les plus anciennes en médecine nucléaire. Rappelons que la maladie de Basedow a été traitée par l'iode 131 pour la première fois en 1942. Ce traitement d’une grande simplicité paraît particulièrement bien adapté chez le sujet âgé. Nous avons revu les dossiers de 270 patients. A partir de cette population, nous avons essayé de dégager les spécificités de l’IRAthérapie du sujet âgé hyperthyroïdien. MÉTHODOLOGIE !Une étude rétrospective a été réalisée sur 270 patients de tous âges traités par l'iode 131 pour hyperthyroïdie au Centre Jean Perrin entre avril 1999 et février 2004. Au sein de cette population nous avons essayé de dégager les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients de plus de 65 ans, soit 180 malades et nous avons analysé les résultats obtenus chez ces mêmes patients par l’IRAthérapie. Modalités du traitement par l'iode 131 Diagnostic de l’hyperthyroïdie et indications du traitement. Le diagnostic d’hyperthyroïdie a le plus souvent été posé ou suspecté par le médecin généraliste ou endocrinologue. Dans un premier temps, la majorité des malades nous a été adressée pour confirmation du diagnostic d’hyperthyroïdie et surtout pour diagnostic étiologique par la réalisation d’une scintigraphie et d’une échographie thyroïdiennes. L’indication du traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 a été posée dans un délai très variable après le 610 diagnostic de la maladie selon la pathologie. Dans un grand nombre de cas, il n’a été proposé qu’en deuxième voire troisième intention, l’option d’un traitement médical par les antithyroïdiens de synthèse ou d’un traitement chirurgical partiel, ayant d’abord été retenue. L’IRAthérapie a été proposée au patient par le médecin nucléaire, l’endocrinologue ou plus rarement par le médecin généraliste. Parfois, cette décision été prise de façon conjointe par plusieurs praticiens après examen du dossier et avec l’accord du patient. Déroulement du traitement par l'iode 131 Les doses thérapeutiques d’iode 131 ont toujours été délivrées dans les mêmes conditions. Le traitement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS) a été interrompu si le patient en recevait, de façon à ne traiter que des sujets présentant une TSH basse. Nous avons demandé à nos patients d’interrompre les ATS 8 jours avant le traitement par l'iode 131 s’ils présentaient une maladie de Basedow, 21 jours en cas d’hyperthyroïdie nodulaire (adénome toxique ou goitre multinodulaire toxique). Le bilan thyroïdien hormonal comprenant des dosages de TSH, T3 et T4 libres a été contrôlé dans la semaine précédant le traitement par l'iode 131. La scintigraphie thyroïdienne a généralement été contrôlée sauf si elle avait été faite très peu de temps avant le traitement par l'iode 131. Elle a été réalisée 30 minutes après injection de 74 à 111 MBq (2 à 3 mCi) de pertechnétate immédiatement avant l’administration d’une activité test d’iode 131 pour calcul des taux de fixation à 1 heure et 24 heures. S’il s’agissait d’une hyperthyroïdie par adénome toxique et si le patient avait reçu des ATS la scintigraphie a toujours été refaite pour vérifier qu’il persistait une extinction du parenchyme thyroïdien non nodulaire. L’activité d’iode 131 administrée a été déterminée de façon semi-empirique en tenant compte des paramètres suivants : · la pathologie à traiter ; l’activité captée par la thyroïde devait être d’environ : Médecine Nucléaire - . 296 à 370 MBq (8 à 10 mCi) pour une maladie de Basedow, . 555 à 740 MBq (15 à 20 mCi) pour un adénome toxique ou un goitre multinodulaire toxique, · le taux de fixation de l’iode 131 à 24 heures. Cette activité calculée était modulée en fonction : · de l’intensité clinique et biologique de l’hyperthyroïdie au moment du traitement, · du volume de la glande thyroïde estimé par la palpation et l’échographie, · du souhait d’obtenir une euthyroïdie ou une hypothyroïdie lorsque cet objectif thérapeutique avait été exprimé par le médecin nous ayant adressé le patient. Ce traitement a été délivré sous la forme d’une gélule ou capsule prise par voie orale : · en ambulatoire si l’activité délivrée était inférieure à 740 MBq (20 mCi), · lors d’une hospitalisation en chambre protégée si l’activité était supérieure à 740 MBq (20 mCi). Les patients ont reçu sous forme écrite et orale des consignes sommaires de radioprotection. A la suite de ce traitement, la surveillance des patients a été confiée aux soins de leurs médecins habituels endocrinologues ou généralistes. Suivi des patients et recueil des données !Dans la mesure où nous ne suivons pas à long terme les patients ayant été traités par l'iode 131 pour hyperthyroïdie, nous avons du nous informer auprès de leurs médecins. Nous avons envoyé à nos correspondants un questionnaire reproduit en annexe 1 1. 363 questionnaires ont été envoyés concernant les 270 patients de l’étude : 37% des malades étaient suivis par leur médecin de famille, 29% étaient exclusivement pris en charge par un endocrinologue et 34% bénéficiaient d’un suivi conjoint par leurs médecins généraliste et spécialiste. Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 C. Dejax et al. Méthodologie statistique !L’analyse statistique, hormis le calcul des paramètres descriptifs (dénombrements, paramètres de répartition…), a consisté principalement en la recherche de lien entre deux facteurs (Chi², test t, ANOVA, test U de Mann et Whitney, test H de KruskalWallis) selon que les paramètres étaient quantitatifs ou qualitatifs, que les distributions étaient gaussiennes ou non et les variances étaient similaires ou non. Les études multivariées (recherchant par exemple les facteurs influençant le retour à l’euthyroïdie après traitement) ont été réalisées à l’aide de régressions logistiques. Le seuil de significativité standard (p ≤ 0.05) a été utilisé. La comparaison des données de survie avec la population générale a été faite sur la base des données de l’INSEE (espérance de population françaises, année 1989), après appariement sur l’âge et le sexe. Enfin, sur le plan informatique, c’est le logiciel SEM qui a servi pour les différents calculs statistiques [1]. ANALYSE DES DONNÉES Données obtenues d’après les réponses aux questionnaires !Sur 363 questionnaires envoyés, 255 formulaires remplis nous sont revenus, soit un taux global de réponse de 70%. Pour certains patients, deux questionnaires avaient été adressés (l’un au généraliste, l’autre au spécialiste) et après recoupement, les réponses obtenues concernaient 155 malades sur 270, soit 57% des patients inclus dans cette étude rétrospective. Nous avons vérifié que le groupe de patients pour lesquels nous n’avions pas obtenu de réponse était tout à fait superposable à la population pour laquelle nous avions reçu une réponse, en particulier sur les paramètre tels que l’âge moyen, le sex ratio, la répartition des pathologies. Données provenant des dossiers du service Caractéristiques de la population Les 270 sujets de cette étude comprenaient 209 femmes (77%) et 61 hommes (23 %). Le sex ratio était de 1 homme pour 3,4 femmes toutes les étiologies d’hyperthyroïdie étant confondues. La durée moyenne de suivi était de 12 mois. L’âge moyen de la population traitée était de 66 ans, la classe des 70-80 ans étant la plus représentée Si l’on isolait de ce groupe de 270 patients "tout venant" les sujets âgés de 65 ans et plus, on retrouvait un très large sous-groupe de 180 malades dont l’âge moyen était alors de 76 ans. Le sex ratio restait identique à celui du groupe initial. On peut déjà noter que le traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 a été réservé de préférence au sujet âgé. Sur une population tout venant de 270 sujets hyperthyroïdiens traités par l'iode 131 deux tiers étaient par définition des sujets âgés. Pendant la période de suivi aucun décès lié à la pathologie thyroïdienne n’a été constaté. Sur l’ensemble de notre population, le taux de décès était de 3,8 % correspondant au pourcentage attendu de décès pour une population de même sexe et de même âge. Patholog ies tr aitées athologies traitées Si l’on recherche l’étiologie la plus fréquente de l’hyperthyroïdie en fonction du sexe on retrouve une prédominance d’adénomes toxiques chez l’homme alors que chez la femme les hyperthyroïdies diffuses et nodulaires ont une prévalence identique. Dans notre population de 270 patients les différentes pathologies se répartissaient de la façon suivante : · 37% d’adénomes toxiques (AT), · 13% de goitres multinodulaires toxiques (GMNT), · 7% d’adénomes pré-toxiques (ApT), · 31% de maladies de Basedow ( B), · 12% de goitres nodulaires basedowifiés ( GNB), Si l’on distingue les pathologies se- Médecine Nucléaire - lon l’âge des patients, on voit que la maladie de Basedow est la pathologie que nous avons le plus souvent traitée chez les sujets de moins de 65 ans, alors qu’elle devient rare après 65 ans où les hyperthyroïdies nodulaires prédominent nettement. On retrouve alors chez les patients de Figure 1 plus de 65 ans (Figure 1) : · 47,5% d’adénomes toxiques, · 17,5% de GMNT, · 18% d’adénomes pré toxiques, · 11,3% de maladies de Basedow, · 16% de goitres nodulaires basedowifié. Place du traitement par l'iode 131 par rapport aux autres thérapeutiques En ffonction onction de la patholog ie pathologie 75% des patients présentant une hyperthyroïdie nodulaire (AT, ApT, GMNT) ont été traités par l'iode 131 lors de la première poussée d’hyperthyroïdie. En revanche, seul un patient sur cinq atteint d’une maladie de basedow a bénéficié de ce traitement Figure 2 en première intention (Figure 2). En ffonction onction de l’âg l’âgee Dans la mesure où la maladie de Basedow est beaucoup plus fréquente chez le sujet jeune, il découle des constatations précédentes que ce sont les personnes de plus de 65 ans qui se voient proposer une IRAthérapie en première intention. Dans notre population de plus de 65 ans, l’iode 131 était le premier traitement de l’hyperthyroïdie chez 71,4% du groupe alors qu’il n’était proposé en première intention que chez 31% Fides patients de moins de 65 ans (Figure 3 3). Cependant cette différence dans les indications du traitement par l'iode 131 n’est vraisemblablement pas liée uniquement à une prévalence moindre de la maladie de Basedow chez le sujet âgé. Nous gardons probablement en Europe, contrairement aux U.S.A une réticence en ce qui concerne l’administration d’iode 131 dans le traitement de l’hyperthyroïdie. Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 611 Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131 Figure 1 - Répartition des étiologies des hyperthyroïdies traitées par l'iode 131 en fonction de l’âge. Distribution of etiologies in 131-iodine treatment in relation with patients age. Figure 2 - Traitement par l'iode 131 en première intention en fonction de la pathologie. First line treatment by 131-iodine in function of the disease Figure 3 - Place du traitement par l'iode 131 en fonction de l’âge / Treatment by 131-iodine in function of patients age. 612 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 C. Dejax et al. Taux de ffixation ixation de l’iode 131 et activités administrées Le taux moyen de fixation de l’iode 131 à 24 heures était de 67%, toutes pathologies confondues. Dans la maladie de Basedow, ce taux était plus élevé de l’ordre de 78%. Il existe une différence significative (p < 0,001) avec les pathologies nodulaires où le taux de fixation moyen était de 61 % à 24 heures. Les résultats de la radiothérapie métabolique diffèrent selon l’âge du patient au moment du traitement. On observe un passage en hypothyroïdie chez 73,6% des patients de moins de 65 ans, contre 37,4% chez les patients de plus de 65 ans. Chez le malade hyperthyroïdien traité par l'iode 131 âgé de plus de 65 ans, c’est le retour à l’euthyroïdie qui prédomine dans Figure 4 56,5% des cas (Figure 4). L’activité moyenne délivrée était de 555 ± 173 MBq (15 ± 5 mCi) d’iode 131 toutes étiologies confondues. Dans la maladie de Basedow et les goitres basedowifiés l’activité administrée était de l’ordre de 444 MBq (12 mCi). Dans les adénomes toxiques et les goitres nodulaires toxiques, l’activité était en moyenne de 685 MBq (18,5 mCi). RÉSULTATS DU TRAITEMENT PAR L'IODE 131 Résultats à court terme !La tolérance de ce traitement a été excellente. Sur les 270 patients traités, nous avons retrouvé 6 cas de réactions inflammatoires cervicales après IRAthérapie pour maladie de Basedow. Les patients présentant une hyperthyroïdie nodulaire n’ont jamais présenté de rebond précoce de l’hyperthyroïdie ni de thyroïdite aiguë. Résultats à moyen et long terme !Ces résultats ont été appréciés en termes de survenue d’une hypothyroïdie, d’un retour à l’euthyroïdie, et de récidive ou de persistance de l’hyperthyroïdie. Le délai de survenue de ce nouveau statut thyroïdien après traitement par l'iode 131 était en moyenne de 4 mois (de 1 mois à 22 mois) quelle que soit l’étiologie initiale de l’hyperthyroïdie. Médecine Nucléaire - Figure 4 Résultats du traitement de l’hyperthyroïdie par iode 131 en fonction de l’âge. Results of the treatment by 131-iodine in function of patients age. Seuls 5% des 270 patients de la population de départ ont présenté une persistance ou une récidive de l’hyperthyroïdie. Si l’on considère qu’un traitement par l'iode 131 est efficace non seulement lorsqu’il permet un retour à l’euthyroïdie, mais aussi lorsqu’il induit une hypothyroïdie (beaucoup plus facile à traiter qu’une hyperthyroïdie récidivante) notre taux de "réussite" était de l’ordre de 95%, en accord avec les données de la littérature [2-5]. Facteurs influençant la survenue d’une hypothyroïdie !Nous avons sélectionné différents paramètres qui pouvaient favoriser la survenue d’une hypothyroïdie afin de voir si l’un ou plusieurs d’entre eux se dégageaient d’un point de vue statistique. Ont été pris en compte : · la pathologie traitée et nous avons séparé les hyperthyroïdies diffuses des hyperthyroïdies nodulaires, · un pré-traitement par les ATS avant le traitement par l'iode 131 ; si les ATS avaient été prescrits : leur délai d’arrêt avant l ‘administration de l’iode 131 en prenant un seuil de 21 jours, · le bilan hormonal au moment du traitement, · le taux de fixation de l’iode 131 à la 24ème heure, · l’activité en iode 131 administrée. Après calcul statistique, il apparaît que la pathologie traitée était le seul facteur déterminant dans la survenue d’une hypothyroïdie après traitement par l'iode 131 (p< 0.001). En effet, les patients atteints d’une maladie de Basedow étaient presque six fois plus souvent en hypothyroïdie après traitement par l'iode 131 que les autres patients. Rappelons que la maladie de Basedow est une pathologie auto-immune qui peut connaître une évolution spontanée vers l’hypothyroïdie, en l’absence de tout traitement radical [6]. Dans la mesure où la maladie de Basedow est rare après 65 ans, cela explique le taux plus faible de l’hypothyroïdie définitive lorsque l’on traite par l'iode 131 des patients âgés. Il semble aussi que l’activité en iode 131 administrée joue un rôle dans la survenue de l’hypothyroïdie. Plus l’activité en iode 131 augmente, plus la probabilité de survenue d’une hypothyroïdie augmente ( p < 0,05 ). Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 613 Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131 Facteurs influençant le retour à l’euthyroïdie !Les mêmes paramètres que ceux cités au paragraphe précédents ont été étudiés pour voir si l’un ou plusieurs d’entre eux permettaient de prévoir le retour à l’euthyroïdie. Comme pour la survenue d’une hypothyroïdie la pathologie traitée restait le facteur prépondérant. Les patients ayant été traités pour une maladie de Basedow avaient 9 fois moins de chance de retrouver une euthyroïdie après traitement par l'iode 131 que les patients traités pour AT ou GMNT. Facteurs favorisant la persistance ou la récidive de l’hyperthyroïdie !Le faible nombre de patients ne permettait pas une analyse statistique. Néanmoins on remarque qu’il s’agissait de patients présentant une maladie de Basedow et qui ont reçu des activités en iode 131 relativement faibles variant de 296 à 444 MBq (8 à 12 mCi). DISCUSSION Efficacité et innocuité de ce traitement !L’efficacité du traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 n’est plus à démontrer. Ce traitement est facilement réalisable et très peu onéreux. Ses effets secondaires se résument à : · une réaction inflammatoire cervicale rarement observée, et uniquement dans les hyperthyroïdies diffuses. Elle peut d’ailleurs être facilement traitée ou prévenue par les anti-inflammatoires, · une hypothyroïdie qui nécessite un traitement hormonal substitutif à vie, que l’on souhaiterait pouvoir éviter, mais qui bien souvent est le prix à payer pour un traitement particulièrement efficace. Ces inconvénients peuvent paraître mineurs si on les compare aux contraintes et aux effets secondaires po- 614 tentiels d’un traitement d’un à deux ans par les ATS, traitement qui peut d’ailleurs être renouvelé en cas de récidive. Le traitement par les ATS n’est d’ailleurs un traitement de fond que dans la maladie de Basedow. En revanche la chirurgie peut être proposée en traitement radical de l’hyperthyroïdie dans la maladie de Basedow comme dans l’hyperthyroïdie nodulaire. Le traitement chirurgical s’il réalise une thyroïdectomie totale assortie bien entendu d’un examen anatomopathologique de la pièce opératoire peut, seul, affirmer sans équivoque la bénignité des lésions. Cependant, même entre des mains expérimentées la chirurgie n’est jamais totalement dénuée de risque. En revanche l’iode 131 a des effets secondaires très limités à condition de respecter ses contre-indications. Rappelons les contre-indications absolues que sont la grossesse et l’allaitement, même si elles n’entrent pas dans le cadre de cet exposé. L’orbitopathie Basedowienne sévère qui rend très circonspect dans l’indication de l’IRAthérapie s’observe très rarement chez le sujet âgé. L’augmentation brutale de volume d’un goitre peut entraîner une compression. Dans ce cas l’IRAthérapie doit, si possible, être précédée et suivie d’une corticothérapie. Le patient hyperthyroïdien de plus de 65 ans est le plus souvent porteur d’un AT ou d’un GMNT. Dans ce dernier cas, on craint toujours de laisser évoluer à coté d’un nodule hyperfonctionnel, un nodule néoplasique. Chaque fois que cela est possible les nodules non fonctionnels présentant au sein d’un GMNT des critères échographiques évocateurs de malignité, devraient faire l’objet d’une cytoponction. En cas de doute le traitement radical sera alors chirurgical. Soulignons qu’un patient porteur d’un GMNT et ayant été traité par l'iode 131 peut bénéficier d’une surveillance ultérieure des nodules non fonctionnels par échographie et cytoponction. Médecine Nucléaire - En ce qui concerne les effets cancérigènes, il n’a jamais été démontré une augmentation du risque de leucémie ou de cancer extra thyroïdien après traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 [6]. Faut-il calculer l’activité thérapeutique ? Quelle méthode de calcul adopter ? !D’une façon générale le traitement d’une hyperthyroïdie essaie d’obtenir un état d’euthyroïdie par réduction du tissu thyroïdien fonctionnel. Pour obtenir un effet thérapeutique optimal, l’activité à administrer est déterminée de façon différente selon les équipes. Les méthodes de calcul proposées sont applicables au traitement de l’hyperthyroïdie diffuse, l’activité à administrer dans l’hyperthyroïdie nodulaire est extrapolée à partir de ces formules. For mule de Mar inelli, simplif icaorm Marinelli, simplifications et variantes La formule de Marinelli est l’équation de base avec : 23,4 x D x M A = ___________ F0 x Teff avec: A : activité administrée en MBq. D : dose absorbée par la thyroïde en Gray. M : masse de la thyroïde en grammes. F0 : fixation thyroïdienne de l’iode extrapolée à t = 0. Teff : période effective en jours. 23,4 : constante reflétant : · l’énergie du rayonnement β, · le fait que l’irradiation γ = 10% de l’irradiation β, · les conversions d’unités. Dans cette formule la détermination de la période effective nécessite des mesures de fixation multiples dans le temps. Le calcul de la masse est la source d’erreurs importantes. En pratique cette formule difficile d’application n’est pas utilisée. Des simplifications ou des variantes de la formule de Marinelli ont été proposées permettant de ne tenir compte que d’une seule mesure de fixation de l’iode 131 faite à 24h. L’activité à administrer est alors calculée à partir de la masse de la glande Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 C. Dejax et al. et de la fixation de l’iode 131 à la 24ème heure en prédéterminant : · soit l’activité par gramme de tissu thyroïdien supposée efficace, · soit la dose absorbée par la glande supposée efficace. Dans tous les cas de figure l’extrapolation de la période effective à partir d’un taux de fixation de l’iode mesuré à 24 heures et surtout l’estimation de la masse de la glande sont à l’origine d’erreurs importantes. En conséquence, on peut proposer l’utilisation d’une dosimétrie simplifiée ou l’administration d’une activité standard fixée empiriquement. Dosimétrie simplifiée La dosimétrie simplifiée permet de délivrer une activité déterminée d’après une mesure unique de fixation. Selon les habitudes des équipes, d’autres facteurs peuvent être pris en compte tels la masse de la glande estimée de façon simple ou la pathologie traitée. Conformément à ce qui a été dit précédemment nous avons procédé de cette façon. Cette activité "calculée" peut être diminuée ou augmentée en fonction de divers paramètres : intensité clinique et biologique de l’hyperthyroïdie au moment du traitement ; volume de la glande ; souhait d’obtenir une hypothyroïdie chez un patient en hyperthyroïdie récidivante… On le voit, il s’agit d’une méthode semi-empirique qui s’éloigne beaucoup de la dosimétrie. Administration d’une activité standard fixée empiriquement Certains auteurs proposent l’administration d’activités allant de 75 à 555 MBq (2 à 15 mCi) en préférant donner les faibles activités dans la maladie Basedow et des activités plus importantes dans les adénomes toxiques. Ces doses pourraient être données en une seule fois ou de façon fractionnée [7]. En conclusion Il paraît très difficile d’établir une corrélation entre un taux de réussite du traitement par l'iode 131 et une Médecine Nucléaire - méthode de calcul de l’activité. Il n’y a pas réellement de consensus à propos de la meilleure manière de calculer la dose [8-10]. Quoiqu’il en soit, les méthodes semi-empiriques sont les plus utilisées et semblent donner de bons résultats [11]. Radioprotection !La législation concernant la radioprotection est de plus en plus volumineuse et contraignante. Elle est cependant variable d’un pays à son proche voisin. Ainsi en France l’hospitalisation en chambre protégée n’est obligatoire qu’au delà d’une activité d’iode 131 de 740 MBq. En Allemagne le patient ayant reçu 95 MBq d’iode 131 devra être hospitalisé, alors qu’un malade traité pour hyperthyroïdie au Royaume-Uni ne sera hospitalisé que s’il a reçu une activité supérieure 800 MBq. Ce patient traité aux Etats-Unis ne sera hospitalisé qu’après avoir reçu 1100 MBq d’iode 131. La législation actuelle Il n’est pas possible de présenter de manière exhaustive dans le cadre de cet exposé toute la législation relative à l’utilisation des rayonnements ionisants en médecine nucléaire. Soulignons l’importance du décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 paru au J.O du 26 mars 2003 relatif à la justification et à l’optimisation des expositions aux radiations ionisantes. Il est précisé que toute exposition d’une personne à des rayonnements ionisants dans un but diagnostique mais aussi thérapeutique doit faire l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et qu’aucune autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible. Rappelons que les décrets, arrêtés, circulaires parus au J.O du 6 février 2004 font obligation au médecin nucléaire de fournir au patient les informations utiles pour limiter l’exposition des personnes qui seront en contact avec lui ainsi que les informations sur les risques liés aux rayonnements ionisants. Le médecin nucléaire doit donc justifier le traitement par l'iode 131 de l’hyperthyroïdie au cours d’une discussion bénéfices - risques dont nous avons vu plus haut les éléments. L’optimisation du traitement va probablement nous amener à prescrire des activités en iode 131 plus faibles quitte à compléter ce premier traitement quelques mois plus tard s’il n’a pas suffit à juguler l’hyperthyroïdie. Nous verrons ainsi diminuer l’incidence de l’hypothyroïdie postIRAthérapie et nous pourrons avoir plus souvent la satisfaction légitime de ne pas avoir guéri une pathologie en la remplaçant par une autre. Enfin les consignes de radioprotection doivent s’adresser non seulement au patient mais aussi à son entourage pris dans son sens le plus large incluant l’environnement. La radioprotection du patient Elle passe par l’administration d’une activité en iode 131 optimisée permettant si possible un retour à l’euthyroïdie tout en limitant l’irradiation des organes sains. Dans certaines hyperthyroïdies d’origine autoimmune l’hypothyroïdie sera difficilement évitable mais elle pourra être retardée. N’oublions pas non plus que l’hypothyroïdie peut être souhaitée en particulier lorsqu’il s’agit de traiter par l'iode 131 une hyperthyroïdie récidivante. Le patient devra recevoir des consignes destinées à limiter l’auto-contamination. Ces consignes se résument souvent à des règles d’hygiène élémentaires qui participent également à la réduction de l’exposition de l’encf tourage et de l’environnement (cf annexe 2 qui reproduit les consignes de radioprotection données au Centre Jean Perrin). La radioprotection de l’entourage L’entourage du patient comprend deux catégories de personnes. La famille et les proches "qui, en connaissance de cause et de leur plein gré participent au soutien et au récon- Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 615 Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131 fort du patient" et chez lesquels on peut admettre un léger excès d’irradiation à titre exceptionnel. Ceci ne concerne en aucun cas les enfants de moins de 10 ans et les femmes enceintes. Au delà du cercle des proches se trouve le public qui ne doit pas être soumis à une exposition supérieure à 1mSv par an. La valeur seuil actuelle de 740 MBq d’iode 131 qui impose l’hospitalisation du patient, correspond à l’activité résiduelle contenue dans le patient en deçà de laquelle, celui-ci peut regagner son domicile. Cette valeur est issue d’une ancienne nomenclature des actes médicaux. Les dernières recommandations européennes préconisent plutôt 400 MBq comme limite à ne pas dépasser. Cette limite est issue d’un calcul, qui tenant compte des consignes de vie fournies (distance moyenne particulièrement), pose par hypothèse que les proches ne seront pas soumis à une exposition supérieure à 1 mSv, qui est actuellement en France la limite annuelle à ne pas dépasser dans le cas de l’exposition du public, en valeur ajoutée au rayonnement naturel. La radioprotection de l’environnement Elle nous amène à aborder le problème de la prise en charge des déchets souillés par des sécrétions corporelles contaminées par de l’iode 131. Il s’agit principalement des protections jetables utilisées par les patients présentant une incontinence urinaire. Ce problème n’est pas l’apanage du sujet âgé, mais elle est beaucoup plus fréquente après 65 ans. La collecte et la conservation jusqu’à un niveau de décroissance acceptable par les déchéteries des protections contaminées sont parfois si difficiles à gérer que ce problème peut amener le médecin nucléaire à refuser un traitement par l'iode 131. Pourtant, c’est chez le patient incontinent, d’un grand âge, hyperthyroïdien et souffrant presque toujours de pathologies 616 associées que le traitement par l'iode 131 est particulièrement indiqué. Plusieurs solutions sont envisageables : · hospitaliser le patient le temps de la décroissance des déchets, soit pendant une période de 3 à 4 semaines voire plus. Il n’y a à cela aucune justification médicale. Cette attitude est difficilement concevable tant sur un plan humain que financier, · demander au patient de stocker ses déchets contaminés dans une cave pendant 3 à 4 semaines et lui conseiller de ne les jeter à la poubelle qu’au bout de ce laps de temps, - demander au patient ne disposant pas d’une cave ou d’un garage de ramener régulièrement ses déchets au service de médecine nucléaire qui se charge alors de les stocker jusqu’à décroissance sur un site approprié. Cette solution qui peut paraître la plus logique est souvent très difficile à mettre en œuvre lorsque le service de médecine nucléaire draine une région étendue. Cette solution peut aussi être coûteuse pour le service de médecine nucléaire qui bien souvent devra s’équiper d’enceintes réfrigérées. CONCLUSION !Nous avons vu que dans l’arsenal thérapeutique mis à la disposition du clinicien pour traiter l’hyperthyroïdie, l’iode 131 vient souvent à la dernière place après plusieurs années de traitement par les antithyroïdiens de synthèse et de nombreuses récidives. Cela est particulièrement vrai dans la maladie de Basedow, mais s’observe aussi chez les patients porteurs d’un adénome toxique ou d’un goitre multinodulaire toxique où les antithyroïdiens de synthèse ne sont pourtant pas indiqués en traitement de fond. Dans ce type d’hyperthyroïdie nodulaire, le traitement par l'iode 131 pourrait être proposé en première Médecine Nucléaire - intention, en particulier chez le sujet âgé. Bien entendu, en accord avec le principe de justification, il faudra auparavant avoir éliminé autant que possible le risque d’un nodule néoplasique associé. Dans la même optique, le patient devra recevoir l’information la plus complète possible au cours d’une discussion bénéfices-risques. Nous pensons que la méthode de calcul de l’activité d’iode 131 donnée en traitement doit être la plus simple possible, les méthodes "semi-empiriques" obtenant un consensus parmi les médecins nucléaires. Cette activité sera optimisée et devra tendre vers l’activité minimale efficace. De cette façon nous pourrons : · limiter le nombre de patients qui devront être hospitalisés en chambre protégée, · induire moins souvent une hypothyroïdie, ou retarder sa survenue ; en conséquence nous aurons probablement plus de patients qui devront être traités plusieurs fois, · réduire le temps de stockage des déchets contaminés. Tout ceci suppose que les médecins nucléaires fassent un effort d’information non seulement vis à vis de leurs patients mais aussi de leurs médecins correspondants, généralistes et endocrinologues. Cette information devra porter obligatoirement sur la radioprotection mais aussi sur les indications du traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131, encore insuffisamment connues. Enfin, l’explication et la mise en œuvre des mesures de radioprotection vont demander de plus en plus de temps. En conséquence, le traitement par l'iode 131 de l’hyperthyroïdie du sujet âgé va devenir (s’il ne l’est déjà) un travail d’équipe qui ne se limitera pas à la délivrance d’une gélule d’iode 131. Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 C. Dejax et al. ANNEXE 1 NOM : Date du traitement par iode 131 : Destinataire : DDN : 1 - Votre patient a-t-il présenté une réaction inflammatoire cervicale dans les 15 jours qui ont suivi le traitement par iode 131 ? oui ! non ! 2 - Pensez vous que le traitement par iode 131 a été mal toléré ? oui ! non ! 3 - Si oui, pour quelles raisons :______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4 - Après le traitement par iode 131, y a t’il eu : • retour à l’euthyroidie • passage en hypothyroïdie définitive • persistance de l’hyperthyroïdie • récidive de l’hyperthyroïdie ! ! ! ! 5 - Pouvez vous préciser dans quel délai :__________________ 6 - Quel était le taux de TSH de votre patient : • 3 mois après le traitement par iode radioactif • 6 mois après • 12 mois après • actuellement :___________µU/ml :___________µU/ml :___________µU/ml :___________µU/ml 7 - En cas de rechute de l’hyperthyroidie, quel en a été le traitement ? • traitement médicamenteux par ATS ! • ou traitement chirurgical ! • ou second traitement par iode 131 ! 8 - Votre patient prend-il actuellement un traitement • par hormones thyroïdiennes oui • par antithyroidiens de synthèse oui ! ! non non ! ! 9 - Si votre patiente était en période d’activité génitale, a-t-elle eu ultérieurement une grossesse ? oui ! non ! • Dans quel délai la grossesse a-t-elle débuté après ce traitement par I131 :______________ • Cette grossesse s’est elle déroulée normalement : oui ! non ! Merci de nous retourner ce questionnaire par courrier ou par FAX Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 617 Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131 ANNEXE 2 Madame, Monsieur, Vous allez recevoir un traitement de votre hyperthyroïdie par iode radioactif. Le traitement vous sera donné dans notre service, en une seule fois. Il s’agira simplement d’avaler une gélule contenant une faible dose d’iode radioactif puis vous pourrez repartir chez vous. Le traitement par iode n’est pas douloureux. Il n’y aura pas d’effet secondaire ni d’allergie. Le risque le plus fréquent est la survenue à long terme d’une hypothyroïdie. Pour surveiller l’efficacité de ce traitement il faudra faire régulièrement des prises de sang et nous vous conseillons de revoir votre médecin 3 semaines à 1 mois après le traitement par iode. Par la suite votre bilan thyroïdien hormonal devra être contrôlé régulièrement : vous devrez faire des prises de sang 3 mois, 6 mois et un an après le traitement, puis une fois par an par la suite. La majeure partie de l’iode va être éliminée de votre organisme par les urines, mais aussi par les selles, la salive et la sueur. Cette élimination est lente. Avant d’être éliminée une partie de l’iode restera fixée dans votre organisme. En conséquence vous pouvez irradier faiblement votre entourage. Les lignes qui suivent vous donnent des instructions qui vous permettront de limiter cette irradiation. PENDANT LES DIX JOURS SUIVANT LA PRISE DE LA GELULE, nous vous conseillons afin de favoriser l’élimination de l’iode radioactif : De boire abondamment : un litre et demi de boisson par jour (eau, thé, café, tisanes, jus de fruit etc…). De prendre au minimum une douche par jour. De changer tous les jours vos sous-vêtements : slips ; soutien-gorges…ceci pour éviter de vous contaminer avec des sécrétions corporelles contenant de l’iode radioactif : sueur etc… Pour limiter l’irradiation de votre entourage et de l’environnement nous vous demandons PENDANT LES DIX JOURS QUI SUIVENT LA PRISE DE LA GELULE : De ne pas rester à proximité d’une personne, en famille ou au travail surtout pendant une période prolongée. Essayez de garder une distance d’au moins un mètre. De ne pas prêter vos couverts, votre vaisselle, vos draps ou vos serviettes NON LAVES à qui que ce soit. Une fois lavés ces objets ne présentent aucun danger. D’éviter les situations où vous pourriez rester en contact étroit et pendant une période prolongée avec d’autres personnes : cinéma, théâtre, transports en commun de plus d’une heure, voyages de groupe… De tirer la chasse d’eau deux fois après votre passage aux toilettes et pour les hommes d’uriner en position assise. De réduire au minimum le contact avec les femmes enceintes. Essayez de garder une distance de deux mètres au moins avec une femme enceinte. Vis à vis des enfants : si vous avez des enfants de moins de deux ans faites vous aider pour les garder ou si possible confiez les pour une semaine à votre famille. . Pour les enfants de deux à dix ans : . Evitez de les garder serrés contre vous ; . Evitez tout contact physique susceptible d’entraîner un transfert de salive ou de sueur ; . Ne dormez pas dans la même chambre qu’eux ; ne prenez pas un bain ou une douche en même temps qu’eux ; . Si vous travaillez en contact étroit avec de jeunes enfants nous vous demandons de nous le signaler afin que nous puissions établir un arrêt de travail. Si vous présentez une incontinence urinaire, vous utilisez des protections jetables. Après avoir pris votre traitement par iode radioactif vous ne pourrez pas jeter ces protections souillées à la poubelle. En effet vous devez savoir que toutes les déchetteries sont équipées d’un portique de détection de la radioactivité. Le seuil de radioactivité admis par les déchetteries n’est que légèrement supérieur à la radioactivité naturelle ambiante (radioactivité provenant du sol, des étoiles…). Si un déchet même légèrement radioactif parvient à une déchetterie cela peut déclencher une alarme et entraîner l’intervention des sapeurs-pompiers et parfois une enquête de police : au total, des frais importants et inutiles pour la commune où vous habitez et quelques ennuis superflus. Dans votre intérêt nous vous demandons dès votre retour chez vous : 1. De mettre dans un (ou plusieurs sacs poubelles) tout déchet qui aurait pu recueillir des sécrétions corporelles : essentiellement protections jetables souillées par de l’urine pour les personnes incontinentes. 2. De garder ce ou ces sacs poubelles dans un endroit situé à l’écart des pièces d’habitation de votre maison ou de votre appartement : cave par exemple, ou à défaut un garage ou un grenier… 3. De ne jeter ces sacs aux ordures ménagères qu’au terme de 3 semaines après la date où vous aurez reçu le traitement par iode radioactif. 4. Au bout de 3 semaines vous pourrez de nouveau jeter vos déchets directement à la poubelle comme d’habitude. Vous devez bien comprendre que ces déchets ne sont que très légèrement radioactifs et ne sont pas susceptibles d’affecter votre santé ni celle de votre entourage. Nous vous demandons de prendre ces précautions afin d’être en conformité avec la loi. Si vous ne disposez pas d’une cave ou d’un garage où vous pourrez facilement garder ces déchets pendant trois semaines, nous vous demandons de bien vouloir nous les ramener une fois par semaine pendant les 3 semaines suivant le traitement. Si vous êtes une femme et si vous n’êtes pas encore ménopausée : Nous ne pouvons pas administrer ce type de traitement pendant une grossesse. Vous devez savoir que nous ne pourrons vous donner un traitement par iode radioactif qu’à la condition que vous bénéficiez d’un moyen de contraception efficace : pilule, stérilet, implant. Si vous n’avez pas de moyen de contraception nous ferons un test de grossesses avant toute administration d’iode radioactif. Si vous allaitez, l’allaitement devra être complètement arrêté. Après traitement de votre hyperthyroïdie par iode radioactif vous ne devrez pas débuter une grossesse avant 6 mois. Au terme de ces 6 mois pour pourrez envisager une grossesse sans la moindre inquiétude. Nous sommes à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire. 618 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 C. Dejax et al. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism in the elderly. Results in 180 patients. Radioprotection and waste management in 131-iodine therapy A retrospective study has been performed in patients treated by iodine-131 for hyperthyroidism between April 1999 and February 2004. Among the 270 patients, 180 were more than 65 years old. After 65 years, hyperthyroidism is most often the consequence of a toxic adenoma or multinodular goiter while Graves’ disease is most frequent in young patients. Iodine-131 is usually proposed as first line treatment in the elderly, at the opposite of young patients. With a mean follow-up of 12 months, return to euthyroidism is observed in 56.5% of the older patients and in 73.6% of the young patients. We explain this results by the lower incidence of Graves’ disease in the elderly. Nuclear medicine physicians are legally obliged to provide patients with a proper information about radioprotection. Recommandations should nevertheless not induce overdue nor illegitimate fear. They should not only be written and standardized, but also given orally and adaptated to each patient. Urinary incontinence is not specific to the old patients, but it is more frequent after 65. Collection and storage of contaminated waste is sometimes difficult and has often to be solved on a case by case basis. Hyperthyroism / Iodine-131 / Old patient / Radioprotection / Waste management. RÉFÉRENCES 1. Kwiatkowski F, Girard M, Hacene K, Berlie J. SEM : Un outil de gestion informatique et statistique adapté à la recherche en cancérologie, Bull Cancer 2000; 87:715-21. 2. Alexander E, Larsen P. High dose 131I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(3):1073-7. 3. Catargi B, Leprat F, Guyot M, Ducassou D, Tabarin A. Optimized radioiodine therapy of Graves disease : analysis of the delivered dose and of other possible affecting outcome. Eur J Endocrinol 1999; 141:117-21. 4. Howarth D, Epstein M, Lan L, Tan P, Booker J. Determination of the optimal minimum radioiodine Médecine Nucléaire - dose in patients with Graves disease: a clinical outcome study. Eur J Nucl Med 2001;28:1489-95. Avantages et inconvénients du traitement par l’iode 131. Revue de l’ACOMEN1997;3:279-81. 5. Leslie W, Ward L, Salamon E A, Ludwig S, Rowe R, Cowden E. A randomized comparison of radioiodine doses in Graves hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(3):978-83 9. Guyot M. Le point de vue du Médecin Nucléaire. Avantages et inconvénients du traitement par l’iode 131. Revue de l’ACOMEN1997;3: 2847. 6. Leclere J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger J-L, Wemeau J-L. La thyroïde : des concepts à la pratique. 2ème édition. Paris : Elsevier; 2001. 7. Schlumberger M. Mécanismes d’action de l’iode radioactif et ses conséquences. Revue de l’ACOMEN. Octobre 1997;3:236–8. 8. Archambeaud-Mouveroux F. Le point de vue de l’endocrinologue. 10. Kaplan M, Meier D A, Dworkin H J. 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