Fiche inscription M`Danse
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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 - 2017 Renseignements de l’élève Nom de l’élève Prénom de l’élève Adresse Date de naissance Téléphone domicile Adresse courriel Téléphone mobile En cas d’élève mineur – renseignements du représentant légal Nom du représentant légal Adresse Prénom du représentant légal Téléphone domicile (si différent) Adresse courriel (si différente) Téléphone mobile (si différent) Autre personne à prévenir en cas d’urgence (en cas d’absence du représentant légal) Nom Prénom Téléphone domicile Autres renseignements Téléphone mobile Je soussigné, Responsable de l’enfant autorise en cas d’urgence M’Danse à faire transporter mon enfant à l’hôpital : CHR de Thionville Autre : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Allergies (médicaments, autres) M’Danse, association de droit local, 1 place René Medernach, 57330 Hettange-Grande inscrite au Registre des Associations du tribunal de Thionville volume : 54, folio n° 174 [email protected] Cours suivis Discipline Jour Horaire Coût Réduction (à compléter par M’Danse) (à compléter par M’Danse) Coût après réduction éventuelle (à compléter par M’Danse) Adhésion à l’association M’Danse 10,00 Coût total Choix du mode de paiement Intégral En deux fois Déclaration sur l’honneur Je soussigné, Responsable de l’enfant Déclare exactes toutes les informations apportées dans le dossier d’inscription. Déclare avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à ce que celui-ci soit respecté. Déclare avoir été informé que M’Danse se réserve le droit d’utiliser gratuitement et sans contrepartie présente ou future, l’image des élèves inscrits à des fins de communications et de publicité sur tout support que ce soit concernant l'image de M’Danse. Fait à ……………………….., le ………………………………..2016 Signature Réservé à M’Danse Documents reçus Certificat médical Fiche d’affiliation FFD Règlement M’Danse, association de droit local, 1 place René Medernach, 57330 Hettange-Grande inscrite au Registre des Associations du tribunal de Thionville volume : 54, folio n° 174 [email protected]
