radiographiée radiographiée

N°13 - FEVRIER 2010
Mensuel pour médecins, médecins-dentistes et pharmaciens
AC T U
people
Dr Henri Kugener:
un collectionneur passionné
finance
Dr Remy Demuth
Nouvelles de l’association
pharma luxembourgeoise
Les impôts vont-ils augmenter?
évasion
L’e xpert du mo is
La GASTRO
radiographiée
Il est cinq heures,
Bangkok s’endort
PERINDOPRIL
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT: Janumet 50 mg/850 mg, comprimés pelliculés. Janumet 50 mg/1000 mg, comprimés pelliculés. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé contient 50 mg de sitagliptine (sous forme de phosphate
monohydraté) et 850 mg de chlorhydrate de metformine. Chaque comprimé contient 50 mg de sitagliptine (sous forme de phosphate
monohydraté) et 1000 mg de chlorhydrate de metformine. 3. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé pelliculé (comprimé). Janumet
50 mg/850 mg: Comprimé pelliculé en forme de gélule, de couleur rose portant l’inscription “515” sur une face. Janumet 50 mg/1000
mg: Comprimé pelliculé en forme de gélule, de couleur rouge portant l’inscription “577” sur une face. 4. DONNEES CLINIQUES:
4.1 Indications thérapeutiques: Chez les patients diabétiques de type 2, Janumet est indiqué pour améliorer le contrôle de la glycémie, en
dose maximale tolérée ou chez les patients déjà traités par l’association sitagliptine/metformine. s en association à un sulfamide hypoglycémiant (trithérapie) lorsque les doses maximales tolérées de metformine et de sulfamide ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie. s en trithérapie avec un agoniste des récepteurs PPARγ (thiazolidinedione) lorsque les doses maximales tolérées de
metformine et de l’agoniste des récepteurs PPARγ ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie. 4.2 Posologie et mode
d’administration: La posologie du traitement antihyperglycémiant par Janumet doit être adaptée au patient en fonction de son traitement
contrôlés par la metformine en monothérapie, la dose initiale habituelle de Janumet doit être: sitagliptine à raison de 50 mg deux fois par
jour (dose quotidienne totale de 100 mg) plus metformine à la posologie déjà prise par le patient. Patients déjà traités par la sitagliptine
et la metformine en association (substitution). Chez
les patients qui prenaient la sitagliptine et la metformine sous forme de comprimés séparés, le traitement par Janumet doit être instauré aux doses de
sitagliptine et de metformine déjà prises par le
une bithérapie metformine/sulfamide hypoglycémiant aux doses maximales tolérées. La posologie de
Janumet doit apporter 50 mg de sitagliptine deux
fois par jour (dose quotidienne totale de 100 mg)
et une dose de metformine égale à la dose déjà
prise. Lorsque Janumet est utilisé en association
à un sulfamide hypoglycémiant, une réduction de
la posologie du sulfamide hypoglycémiant peut être
envisagée pour réduire le risque d’hypoglycémie.
mg de sitagliptine, une fois par jour, en ajout au traitement en cours par JANUMET 50/850 mg et 50/1000 mg
la metformine, l’incidence des effets indésirables considérés comme imputables au médicament chez les patients traités par la sitagliptine en ajout
56 comp. = 51.72 €
au traitement en cours par la metformine et chez les patients recevant le
placebo en ajout au traitement en cours par la metformine a été respective- 196 comp. = 157.97 €
ment de 9,3% et 10,1%. Dans une étude supplémentaire d’un an réalisée
avec 100 mg de sitagliptine, une fois par jour, en ajout au traitement en
cours par la metformine, l’incidence des effets indésirables considérés comme imputables au médicament chez les patients traités par
la sitagliptine en ajout au traitement en cours par la metformine et chez les patients recevant un sulfamide hypoglycémiant en ajout
au traitement en cours par la metformine a été respectivement de 14,5% et 30,3%. Dans les études regroupées d’une durée allant
jusqu’à un an, comparant la sitagliptine en ajout au traitement en cours par la metformine à un sulfamide hypoglycémiant en ajout au
traitement en cours par la metformine, les effets indésirables considérés comme imputables au médicament et rapportés avec une plus
grande fréquence (>0,2% et différence >1 patient) chez les patients traités par 100 mg de sitagliptine que chez les patients traités
par le sulfamide hypoglycémiant sont les suivants : anorexie (Troubles du métabolisme et de la nutrition; peu fréquent) et réduction du
poids (Investigations; peu fréquent). 2Dans cette étude de 24 semaines versus placebo réalisée avec 100 mg de sitagliptine, une fois
par jour, en ajout au traitement en cours par l’association de glimépiride et de metformine, l’incidence globale des effets indésirables
considérés comme imputables au médicament a été de 18,1% chez les patients recevant la sitagliptine en plus de l’association glimépiride/metformine et de 7,1% chez les patients
recevant le placebo en plus de l’association glimépiride/metformine. 3Dans cette étude réalisée
pendant 54 semaines avec 100 mg de sitagliptine,
une fois par jour, en association à la rosiglitazone et
à la metformine, l’incidence des effets indésirables
considérés comme imputables au médicament, a
été respectivement de 15,3% et 10,9% chez les
patients traités par la sitagliptine en association
et chez ceux traités par placebo en association. Une
analyse à 54 semaines réalisée chez les patients
traités par la sitagliptine plus association par rapport à ceux traités uniquement par l’association a
montré que d’autres effets indésirables (fréquents)
et imputables au traitement ont été rapportés avec
une plus grande fréquence (>0,2% et différence >1
patient): céphalées, toux, vomissements, hypoglycémie, infection fongique cutanée et infection des
voies respiratoires supérieures. Dans une étude de
24 semaines réalisée avec l’association sitagliptine/metformine, en traitement initial, administrée
2 fois par jour (sitagliptine/metformine 50 mg/500
mg ou 50 mg/1000 mg), l’incidence globale des
effets indésirables considérés comme imputables
au médicament a été respectivement de 14,0%
et 9,7% chez les patients traités par l’association
sitagliptine/metformine et chez les patients sous
placebo. L’incidence globale des effets indésirables
considérés comme imputables au médicament chez
les patients traités par l’association sitagliptine/
metformine a été comparable à celle des patients
traités par metformine seule (14,0% dans chaque
groupe) et supérieure à celle des patients traités
par sitagliptine seule (6,7%), les différences par
rapport à la sitagliptine seule étant principalement
dues aux effets indésirables gastro-intestinaux.
Autres informations sur chacune des substances
Dès à présent disponible
bithérapie metformine et agoniste des récepteurs
PPARγ aux doses maximales tolérées. La posologie
de Janumet doit apporter 50 mg de sitagliptine
deux fois par jour (dose quotidienne totale de 100
mg) et une dose de metformine égale à la dose déjà
prise par le patient. Pour permettre les différentes
posologies de metformine, Janumet est disponible
aux dosages de 50 mg de sitagliptine et 850 mg
ou 1000 mg de chlorhydrate de metformine. Tous
les patients doivent poursuivre leur régime alimentaire, avec une répartition régulière de l’apport
glucidique au cours de la journée. Les patients en
surpoids doivent poursuivre leur régime hypocalorique. Janumet doit être pris deux fois par jour au
cours des repas pour diminuer les effets indésirables gastro-intestinaux associés à la metformine.
être utilisé chez les patients présentant une insufcréatinine <60 ml/mn) (voir rubrique 4.3). Patients
utilisé chez les patients présentant une insuf-
dans des études en monothérapie d’une durée allant jusqu’à 24 semaines, réalisées avec 100 mg de
sitagliptine, une fois par jour, versus placebo, les
effets indésirables considérés comme imputables
au médicament et rapportés avec une plus grande
fréquence (>0,2% et différence >1 patient) chez
les patients traités par la sitagliptine que chez
les patients sous placebo sont les céphalées,
l’hypoglycémie, la constipation et les étourdissements. En plus des effets indésirables imputables
au médicament décrits ci-dessus, des effets indésirables ont été rapportés indépendamment de la
relation de cause à effet avec le médicament chez
au moins 5% des patients, et plus fréquemment
chez ceux traités par sitagliptine. Ils comprenaient
des infections des voies respiratoires supérieures
et des rhino-pharyngites. D’autres événements
indésirables sont survenus plus fréquemment
chez les patients traités par sitagliptine (sans
atteindre le seuil de 5%, mais avec une incidence
supérieure chez les patients traités par sitagliptine
de plus de 0,5% par rapport au groupe contrôle). Ils
comprenaient arthrose et douleurs des extrémités.
Dans l’ensemble des études cliniques, une légère
augmentation du nombre de glo-bules blancs (différence d’environ 200 globules blancs/microlitre
versus placebo; valeur moyenne de départ d’environ
6600 globules blancs/microlitre) a été observée, en
raison d’une augmentation du nombre de neutrophiles. Cette observation a été constatée dans la
plupart des études mais pas dans toutes. Cette
La metformine et la sitagliptine étant éliminées par
voie urinaire, Janumet doit être administré avec
prudence chez les patients âgés. La fonction rénale
devra être surveillée pour prévenir une acidose lactique associée à la metformine, en particulier chez
les sujets âgés (voir rubrique 4.3). On dispose de
données limitées de tolérance pour la sitagliptine
chez les patients âgés de plus de 75 ans. La prudence est donc requise. Enfants: Compte tenu de
Janumet n’est pas recommandé chez l’enfant de
moins de 18 ans. 4.3 Contre-indications: Janumet
est contre-indiqué chez les patients avec: - hypersensibilité aux substances actives ou à l’un
des excipients (voir rubrique 4.8); - acidocétose
rénale modérée ou sévère (clairance de la créatinine <60 ml/mn); - affections aiguës susceptibles
d’altérer la fonction rénale, tels que: - déshydratation, - infection grave, - choc, - administration
intravasculaire de produits de contraste iodés; maladies aiguës ou chroniques pouvant provoquer
cardiaque ou respiratoire, - infarctus du myocarde
cation éthylique aiguë, alcoolisme; - allaitement.
4.8 Effets indésirables: Aucun essai thérapeutique
n’a été mené avec Janumet comprimés, mais la
bioéquivalence de Janumet avec la sitagliptine et
la metformine co-administrées a été démontrée.
Sitagliptine et metformine: Les effets indésirables
considérés comme imputables au médicament et
rapportés avec une plus grande fréquence (>0,2%
et différence >1 patient) chez les patients recevant
la sitagliptine en association avec la metformine
que chez ceux sous placebo, dans les études en
double aveugle, sont répertoriés ci-après selon les
termes MedDRA, par classes d’organe et fréquences
L’illustration est une interprétation artistique.
Non représentatif des effets cliniques.
Nouveau
1135, Chaussée de Waterloo - 1180 Bruxelles.
Registered Trademark of Merck Sharp & Dohme Corp.,
a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A.
All rights reserved. 31-Dec-2010 JMT-2009-BE-2470-J.
®
r1/10); fréquent (r1/100, <1/10); peu fréquent (r1/1000,
<1/100); rare (r1/10000, <1/1000); et très rare (<1/10000). Tableau 1. Fréquence des effets indésirables dans les études cliniques
versus placebo.
Effets indésirables
Temps de l’analyse
Fréquence des effets indésirables par traitement
sitagliptine
sitagliptine
+metformine 1
+ metformine et sulfamide
hypoglycémiant 2
Semaine 24
Semaine 24
sitagliptine +
metformine et agoniste
des récepteurs PPARγ
(rosiglitazone) 3
Semaine 18
Investigations
baisse de la glycémie
Peu fréquent
céphalées
somnolence
Peu fréquent
Affections du système nerveux
Fréquent
Affections gastro-intestinales
diarrhée
nausées
constipation
douleur abdominale haute
Vomissements
hypoglycémie*
Peu fréquent
Fréquent
Fréquent
Fréquent
Peu fréquent
Fréquent
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Très fréquent
Troubles généraux
Fréquent
Œdème périphérique
Fréquent†
* Dans les essais cliniques réalisés soit avec la sitagliptine en monothérapie, soit avec la sitagliptine en association à la metformine ou
à la metformine et agoniste des récepteurs PPARγ, l’incidence des hypoglycémies observées avec la sitagliptine était similaire à celle
des patients sous placebo. † Observé dans l’analyse à 54 semaines. 1Dans cette étude de 24 semaines, versus placebo, menée avec 100
®
considérée comme cliniquement pertinente. Aucune
(sitagliptine/metformine, MSD)
vitaux ou de l’ECG (y compris l’intervalle QTc) n’a
été observée avec le traitement par sitagliptine.
Données de pharmacovigilance: Depuis la commercialisation de Janumet ou de la sitagliptine,
une des substances actives de Janumet, les effets
indésirables supplémentaires suivants ont été rapportés (fréquence indéterminée): réactions d’hypersensibilité incluant anaphylaxie,
angio-œdème, rash, urticaire, vascularite cutanée et lésions cutanées exfoliatives y compris syndrome de Stevens-Johnson; pancréatite.
Metformine: Données des études cliniques et données de pharmacovigilance. Le tableau 2 présente les effets indésirables par classe
Changing the course to glucose control.
Produit de la metformine disponible dans l’Union européenne. Tableau 2. Fréquence des effets indésirables de la metformine à partir
des données des études cliniques et de la pharmacovigilance.
Effets indésirables
Fréquence
Affections du système nerveux
Fréquent
Affections gastro-intestinales
symptômes gastro-intestinauxa
Très fréquent
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
urticaire, érythème, prurit
Très rare
Troubles du métabolisme et de la nutrition
acidose lactique
Très rare
carence en vitamine B12b
Très rare
Affections hépatobiliaires
Troubles de la fonction hépatique, hépatite
Très rare
goût métallique
a
Les symptômes gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et perte d’appétit apparaissent le plus souvent en début de traitement et régressent spontanément dans la plupart des cas. b Le traitement au long cours
par la metformine a été associé à une diminution de l’absorption de la vitamine B12 qui peut, dans de très rares cas, entraîner
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION
DE MISE SUR LE MARCHE: Merck Sharp & Dohme Ltd. - Hertford Road, Hoddesdon - Hertfordshire EN11 9BU - Royaume-Uni.
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: EU/1/08/455/001 - EU/1/08/455/002 - EU/1/08/455/003 - EU/1/08/455/004
- EU/1/08/455/005 - EU/1/08/455/006 - EU/1/08/455/007 - EU/1/08/455/015 - EU/1/08/455/008 - EU/1/08/455/009 - EU/1/08/455/010
- EU/1/08/455/011 - EU/1/08/455/012 - EU/1/08/455/013 - EU/1/08/455/014 - EU/1/08/455/016. 9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/
DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION: 16 juillet 2008. 10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 16 septembre 2009. Mode de délivrance:
sur prescription médicale.
édito 3
Après les plombiers polonais…
C’est en 2005 – déjà ! – que le “plombier polonais” est entré dans le langage courant. Née en France à l’occasion du débat sur le traité constitutionnel européen, l’expression a été fortement médiatisée, et est devenue le symbole du dumping social.
Dans la même veine, mais plus lointains, sont apparus les “ingénieurs indiens”, autre
main d’oeuvre à bas prix à l’origine d’une concurrence déloyale. Dans ce numéro de
Semper Luxembourg, le Dr Demuth nous apprend que l’Inde se profile également
dans le champ d’action de la radiologie. Voilà qui est plus fâcheux que le plombier
polonais, car la transformation d’un acte médical en un service commercial n’augure
rien de bon.
Mais il y a pire encore que le radiologue indien, souffle-t-on dans les cercles médicaux: c’est le “médecin allemand”. Ah, cette fois on ne parle plus de bradage des
prix. Ce serait même plutôt le contraire.
Que l’on s’entende: loin de nous l’idée d’embrasser un quelconque antigermanisme,
ou de mettre en cause la médecine du grand voisin. Non, le défaut de ce confrère d’un genre nouveau, qui peut d’ailleurs tout aussi bien être français, belge ou
moldo-valaque (bien que ce soit plus rare), ne tient pas à sa nationalité. Mais bien à
son choix d’entreprise.
Car ouvrir une consultation un ou deux jours par semaine au Grand-Duché pour
compléter un horaire incomplet à Trèves ou ailleurs, ce n’est pas une approche médicale orientée vers le patient, mais bien une démarche affairiste. Un choix fort éloigné
du suivi et de la disponibilité que le patient luxembourgeois est en droit d’attendre.
Voilà ce qui est fâcheux, nous dites-vous…
Dr Eric Mertens
Rédacteur en chef
Dr Eric Mertens
[email protected]
Photographe Semper
Luc Deflorenne
www.lucphoto.lu
Secrétaire de rédaction
Françoise Moitroux
[email protected]
Production
Sacha Design s.à.r.l.
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Directrice artistique
Nathalie Ruykens
[email protected]
Impression
Saint-Paul Luxembourg s.a.
www.saint-paul.lu
Ont collaboré à ce numéro
Dr J. Andris, F. Anselme, S. Calmant,
O. Frochisse, Pierre Kroll,
Dr M. Langendries, Dr Ch. Maton
Dr J.L. Schouveller, Pr E. Van Cutsem,
M. Vandermeir, Dr J. Vannoote.
Editeur
Semper Luxembourg est une publication
de DSB Communication sous
licence Roularta Media Group
DSB Communication s.a.
Société anonyme au capital de 31.000 €
Adm. responsable : Dr Corinne Rosman
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Tél. +352 26 25 61 41 - Fax +352 26 25 82 01
R.C.S. Luxembourg B 110.223
Autorisation d’établissement N°123743
Directeur général
Dr Eric Mertens
[email protected]
Les articles, photos, dessins et autres illustrations de la partie rédactionnelle de Semper ne comportent pas de publicité. Les mentions d’entreprises ou de produits figurent à titre
documentaire. Les articles, photos et dessins ainsi que les opinions et les publicités sont publiés sous la seule responsabilité des auteurs ou annonceurs. Tous droits de traduction,
d’adaptation et de reproduction, par quelque procédé que ce soit, sont réservés pour tous pays.
DENOMINATION DU MEDICAMENT Gardasil, suspension injectable en seringue préremplie. Vaccin
Papillomavirus Humain [Types 6, 11, 16, 18] (Recombinant, adsorbé) COMPOSITION QUALITATIVE
ET QUANTITATIVE 1 dose (0,5 ml) contient environ: Protéine L1 de Papillomavirus Humain1 de
type 62, 3 20 microgrammes Protéine L1 de Papillomavirus Humain1 de type 112, 3 40 microgrammes Protéine L1 de Papillomavirus Humain1 de type 162, 3 40 microgrammes Protéine L1 de
Papillomavirus Humain1 de type 182, 3 20 microgrammes 1 Papillomavirus Humain = HPV. 2 Protéine
L1 sous la forme de pseudo particules virales produite sur des cellules de levure (Saccharomyces
cerevisiae CANADE 3C-5 (souche 1895)) par la technique de l’ADN recombinant. 3 adsorbée sur
sulfate d’hydroxyphosphate d’aluminium amorphe (Al: 225 microgrammes) comme adjuvant.
FORME PHARMACEUTIQUE Suspension injectable en seringue préremplie. Avant agitation, Gardasil
peut apparaître comme un liquide clair avec un précipité blanc. Après une agitation minutieuse, le liquide est blanc, trouble. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Gardasil est un vaccin pour la prévention
des lésions génitales précancéreuses (du col de l’utérus, de la vulve et du vagin), des cancers du col
de l’utérus et des verrues
génitales externes (condylomes acuminés) dus aux
Papillomavirus Humains
(HPV) de types 6, 11, 16 et
18. L’indication est fondée
sur la démonstration de
l’efficacité de Gardasil chez
les femmes adultes de
16 à 26 ans et sur la démonstration de l’immunogénicité de Gardasil chez
les enfants et adolescents
de 9 à 15 ans. L’efficacité
protectrice n’a pas été évaluée chez les sujets de sexe
masculin. Gardasil doit être
utilisé sur la base des recommandations officielles.
POSOLOGIE ET MODE
D’ADMINISTRATION Le
schéma de primovaccination comprend 3 doses
de 0,5 ml administrées
selon le schéma suivant :
0, 2, 6 mois. Si un autre
schéma de vaccination
s’avère nécessaire, la deuxième dose doit être administrée au moins un mois
après la première dose,
et la troisième dose doit
être administrée au moins
3 mois après la deuxième
dose. Les trois doses doivent être administrées en
moins d’un an. La nécessité d’une dose de rappel n’a
pas été établie. Population
pédiatrique: Gardasil n’a
pas été utilisé chez les enfants de moins de 9 ans. Le
vaccin doit être administré
par voie intramusculaire.
Le vaccin doit être injecté
de préférence dans la
région deltoïdienne de la
partie supérieure du bras
ou dans la région antérolatérale supérieure de la
cuisse. Gardasil ne doit
pas être injecté par voie
intravasculaire. Les administrations sous-cutanée
et intradermique n’ont pas
été évaluées. Ces modes
d’administration ne sont
pas recommandées. Il est
recommandé aux sujets qui
ont reçu une première dose
de Gardasil de terminer
le schéma de vaccination
en 3 doses avec Gardasil.
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients du vaccin. Les sujets ayant présenté
des symptômes indiquant une hypersensibilité après l’administration d’une dose de Gardasil ne doivent pas recevoir d’autres doses de Gardasil. L’administration de Gardasil doit être différée chez les
individus souffrant d’une maladie fébrile aiguë sévère. Cependant, la présence d’une infection mineure, comme une infection modérée des voies respiratoires supérieures ou une fièvre peu élevée,
n’est pas une contre-indication à la vaccination. EFFETS INDÉSIRABLES Dans 6 études cliniques
(dont 5 contrôlées contre placebo), les sujets ont reçu Gardasil ou le placebo le jour de leur inclusion
et approximativement 2 mois et 6 mois plus tard. Peu de sujets (0,2%) sont sortis d’étude en raison
d’effets indésirables. La tolérance a été évaluée soit sur toute la population de l’étude (4 études)
soit sur un sous-groupe prédéfini de la population de l’étude (1 étude) en utilisant
des carnets de surveillance pendant 14 jours après chaque injection de Gardasil ou
du placebo. 8 068 sujets ayant reçu Gardasil (6 996 femmes âgées de 9 à 45 ans
et 1072 garçons âgés de 9 à 15 ans lors de l’inclusion) et 5 966 sujets ayant reçu
le placebo ont été suivis à l’aide de carnets de surveillance. Chez
les sujets ayant reçu Gardasil, les effets indésirables liés au vaccin, p.p. � 123,44
mentionés ci-dessous, ont été observés soit à une fréquence d’au
moins 1%, soit à une fréquence plus importante que celle qui a été
observée chez les sujets ayant reçu le placebo. Ils sont classés en fonction de leur fréquence selon
la convention suivante: [Très fréquent (≥ 1/10), Fréquent (≥ 1/100, <1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000,
< 1/100), Rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000, Très rare (<1/10 000), y compris cas isolés]
Troubles musquolo-squelettiques et du tissu conjonctif Fréquent: douleur des extrêmités.
Troubles généraux et anomalies liées au site d’administration : Très fréquent : fièvre. Très
fréquent: au site d’injection : érythème, douleur, gonflement. Fréquent : au site d’injection :
ecchymose, prurit. De plus, au cours des études cliniques, des effets indésirables qui ont
été jugés par l’investigateur en relation avec le vaccin ou avec le placebo, ont été observés
à des fréquences inférieures à 1%: Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :
Très rare : bronchospasme.
Affections de la peau
et du tissu sous-cutané
: Rare : urticaire. Neuf
cas (0,07%) d’urticaire
ont été rapportés dans le
groupe Gardasil et 16 cas
(0,18%) dans le groupe
placebo contenant l’adjuvant. Dans les études
cliniques, les sujets faisant
l’objet d’un suivi de tolérance ont rapporté tous
les nouveaux événements
médicaux pendant une période allant jusqu’à 4 ans.
Parmi les 13 686 sujets
ayant reçu Gardasil et
les 11 588 sujets ayant
reçu le placebo, 35 cas
d’arthrites non spécifiques
ont été rapportés, 20 dans
le groupe Gardasil et
13 dans le groupe placebo.
Dans une étude clinique
conduite chez 843 adolescents, filles et garçons
âgés de 11 à 17 ans,
l’administration
concomitante de la première
dose de Gardasil avec un
vaccin combiné de rappel
diphtérique, tétanique, coquelucheux [acellulaire] et
poliomyélitique [inactivé]
a montré qu’il y avait plus
de gonflements au site
d’injection et de céphalées
rapportés suite à l’administration concomitante.
Les différences observées
étaient < 10% et chez la
majorité des sujets, les
événements indésirables
étaient rapportés avec une
intensité faible à modérée.
Expérience après mise
sur le marché Des événements indésirables ont été
spontanément rapportés
après la mise sur le marché
de Gardasil et ne sont pas
listés ci-dessus : Comme
ces évènements ont été
rapportés volontairement
à partir d’une population
de taille incertaine, il n’est
pas possible d’estimer de
manière fiable leur fréquence ni d’établir, pour
tous ces événements, un
lien de cause à effet avec
la vaccination. Affections
hématologiques et du
système lymphatique: adénopathie. Troubles du système immunitaire: réactions d’hypersensibilité
incluant des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes. Troubles du système nerveux : syndrome
de Guillain-Barré, sensation de vertige, céphalée, syncope parfois accompagnée de mouvements
tonico-cloniques. Troubles gastro-intestinaux: nausées, vomissements. Troubles musculosquelettiques, du tissu conjonctif et des os : arthralgie, myalgie. Troubles généraux et anomalies liés au site
d’administration : asthénie, frissons, fatigue, malaise. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE
EXTÉRIEUR 0,5 ml de suspension en seringue préremplie (verre de type I) munie d’un bouchonpiston (élastomère bromobutyl recouvert de FluoroTec siliconé ou élastomère chlorobutyl) et d’un
capuchon (bromobutyl) sans dispositif de protection de l’aiguille, avec deux aiguilles – boîtes de 1.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Sanofi Pasteur MSD
SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon, France NUMERO D’AUTORISATION DE MISE
SUR LE MARCHE EU/1/06/357/007 DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE 2 septembre 2009
Il n’y a pas que
le cancer du col
de l’utérus…
ENSEMBLE avec GARDASIL®,
nous pouvons faire plus…
Prévention du cancer du col de l’utérus
et aussi :
• des lésions génitales précancéreuses
(du col de l’utérus, du vagin, de la vulve)
• des verrues génitales externes
liées aux 4 types d’HPV 6,11,16 et 18
REMBOURSE POUR TOUTES LES
JEUNES FILLES DE 12 à 18 ANS
BE00173/10-2009
Dans ce
numéro
N°13 - FEVRIER 2010
Histoire de la médecine
Dossier médical
Le Dr Henri Kugener (dont vous pouvez
découvrir le portrait dans notre rubrique
PEOPLE) nous commente l’impressionnant
savoir-faire chirurgical de nos ancêtres.
Reflux gastro-oesophagien, maladie de
Crohn, rectocolite, cancer du côlon...
Le dossier du mois fait le point, avec en
conclusion le regard du Dr Remy Demuth,
qui nous apporte son éclairage sur la place
mouvante de l’imagerie en gastro-entérologie et dans le paysage luxembourgeois.
Au temps du silex chirurgical
Finance
Les impôts vont-ils augmenter ?
Le gouvernement doit trouver de nouvelles pistes pour faire rentrer de l’argent
dans les caisses. L’une des pistes serait une
augmentation des impôts, plus rien ne
serait donc tabou pour la classe politique
luxembourgeoise.
La gastro radiographiée
évasion
Il est cinq heures,
Bangkok s’endort
Quelques conseils pour apprivoiser cette
capitale trépidante et affolante: découvrez
les bateaux-bus, le Grand Palais, les marchés spectaculaires sans oublier la surprenante gastronomie thaïe…
Actualité
Nouvelles de l’association
pharma luxembourgeoise
06
Flash
News du médicament
08
People
Dr Henri Kugener:
rencontre avec un
collectionneur passionné
10
Histoire de la médecine
Au temps du silex chirurgical
13
Dossier médical
l Reflux gastro-oesophagien,
le grand retour
l Crohn, l’opacité se lève
l Intestins et articulations,
unis par la pathologie
l Cancer du côlon: quelles
stratégies de prévention
et de dépistage ? l L’expert du mois:
Dr Remy Demuth
16
20
24
26
30
Finance
Les impôts vont-ils
augmenter ? 34
Evasion
La glisse chic
Thaïlande: capitale Bangkok
36
38
On en parle
De Yasmina Khadra
à Quentin Tarantino
40
Agenda
41
Le meilleur de Kroll
Biologie de l’homosexualité
42
Semper Luxembourg - février 2010
actualité
Nouvelles de l’association
pharma luxembourgeoise
Le 28 octobre, les quatre firmes pharmaceutiques présentes au Grand-Duché - AstraZeneca,
GSK, MSD et Pfizer – annonçaient la constitution prochaine d’une association représentative (voir Semper Luxembourg n°11). Chose promise, chose due: à l’heure où nous écrivons
ces lignes, le faire-part de naissance officiel a été envoyé au Ministre Di Bartolomeo.
Dr E. Mertens
«Vous avez appelé à une représentation plus visible de l’industrie pharmaceutique au Grand-Duché. C’est donc
pour nous l’occasion de confirmer
que telle est également notre volonté», déclarait il y a quelques semaines
Jean-Pol Leblon (Pfizer Luxembourg),
porte-parole pour l’occasion des quatre laboratoires concernés.
Cent jours plus tard, effectivement,
du chemin a été accompli. Et la chose
mérite d’être saluée car on sait combien l’exercice peut nécessiter de diplomatie entre des groupes internationaux de cette importance. L’heure
était donc venue pour Semper Luxembourg de faire le point, ce que nous
avons fait en invitant les patrons des
firmes pharmaceutiques luxembourgeoises à partager avec nous quelques
réflexions.
Accessibilité
à l’innovation
Et avant toute chose, rappelons peutêtre les éléments qui ont motivé à
constituer une association de l’industrie du médicament à Luxembourg.
Pour Jean-Pol Leblon, l’objectif est de
disposer au Grand-Duché d’une «association représentative de l’industrie
innovante, qui pourrait discuter avec
le Ministère de la Santé, la CNS et les
autres partenaires. L’important pour le
Ministère est d’avoir un interlocuteur
du secteur.»
En réalité, l’industrie a saisi une perche tendue d’en haut. «La proposi-
6
tion nous a été faite par Monsieur le
Ministre Di Bartolomeo lui-même lors
d’une réunion ayant pour thème ‘Le
coût du médicament au Luxembourg’.
Ensuite l’AMMD nous a encouragés à
nous lancer dans cette voie.», note
Vincent Depret (AstraZeneca).
Ce que confirme Réginald Decraene
(Merck Sharp & Dohme): «L’industrie
du médicament n’était pas représentée au GDL. Or il est important que
les sociétés de l’innovation puissent
défendre leurs intérêts et ceux des
patients luxembourgeois. Tout comme d’ailleurs ceux des médecins, des
pharmaciens, de la CNS... Pour garder
une accessibilité à l’innovation.»
Ethique et déontologie
L’association est fondée aujourd’hui
par 4 firmes pharmaceutiques ayant
un siège à Luxembourg, mais elle est
ouverte à d’autres firmes pharmaceutiques qui souhaiteraient la rejoindre.
Avec des prérequis clairs: innovation,
recherche, développement, éthique et
déontologie.
L’association est ouverte à «toute
firme pharmaceutique innovante qui
a un siège au GDL,» expose Jean-Pol
Leblon, pour autant qu’elle «fasse de
la recherche et du développement»
et qu’elle dispose d’une «représentation sur le pays», précise Réginald
Decraene.
«Plus nous serons nombreux plus nous
serons représentatifs de l’ensemble du
secteur, ajoute Vincent Depret. Mais il
s’agit tout de même «d’être implanté
réellement au Luxembourg, d’adhérer
totalement à notre convention, d’être
une société proposant des médicaments innovants et enfin de respecter
les règles les plus élémentaires en matière d’éthique et de déontologie»
S’asseoir
à la quadripartite
La fondation d’une association de ce
type constitue un signal fort pour les
médecins luxembourgeois, mais aussi
U n a nimit é et c o h é s i o n
Empêché pour raisons d’agenda lors de notre rencontre avec ses collègues,
Michel Vangertruy (GSK Luxembourg), que nous avons pu joindre par téléphone au moment de boucler notre article, a tenu à confirmer les lignes
directrices avancées par ses trois collègues. C’est donc un bel engagement
des quatre «grands» du pharma établis à Luxembourg, vis-à-vis et aux côtés
des médecins luxembourgeois.
pour les partenaires sociaux. Et effectivement, l’accueil semble positif.
«Tant le patronat que les syndicats
voient d’un bon œil l’existence de
cette association qui pourrait représenter l’industrie au niveau de la CNS
et éventuellement s’asseoir à la table
de la quadripartite. C’est l’avis de
Mr Pierre Bley, secrétaire général de
l’Union des Entreprises Luxembourgeoises et de Mr René Pizzaferri, directeur de la Chambre des Salariés»,
confirme Jean-Pol Leblon.
«Cette association nous permettra
d’avoir une plus grande visibilité mais
surtout une plus grande transparence.
Beaucoup de nos interlocuteurs ignoraient l’existence de nos règles d’éthique, ou encore notre rôle primordial
dans la formation continue des médecins au Luxembourg», ajoute encore
Vincent Depret.
L’année 2010 sera sans doute un tournant en matière de soins de santé à
Luxembourg. Le déficit budgétaire de
la sécurité sociale va amener le gouvernement à prendre de nouvelles dispositions en matière de soins de santé. Gageons que le médicament devrait être
un poste de discussion. Un poste dont
l’association sera prête à discuter avec
les autorités.
n
Agen d a 2 0 1 0
Les objectifs en trois points
• Défendre la place du médicament dans les dépenses de la
sécurité sociale
• Conserver l’accessibilité aux
molécules innovantes pour
traiter au mieux les patients
• Devenir partenaire en soins de
santé et apporter notre expertise afin d’assurer la pérennité
de l’accessibilité à une médecine de qualité pour tous
L’AMMD
approuve
C’est lors d’une conférence du
Dr Schummer que l’industrie
pharmaceutique a pour la première fois annoncé publiquement son intention de constituer un organe représentatif
au Grand-Duché. C’est aussi le
Dr Schummer qui a évoqué le
projet lors de l’assemblée générale de l’AMMD. C’est donc
tout naturellement vers lui que
nous nous tournons pour un
commentaire de la profession.
Dr E.M.
Dr Schummer: «C’est pratiquement
une obligation pour l’industrie pharmaceutique de disposer d’un visage –
et d’une voix – dans le paysage de la
santé luxembourgeois. Le médicament
représente 12 % des dépenses de santé. Tous les autres prestataires sont présents autour de la table lorsqu’il s’agit
de réfléchir à l’avenir du système, mais
l’industrie pharmaceutique n’est pas
représentée. Or, à un moment où le
médicament est lui aussi visé, mieux
vaut s’inscrire dans la négociation que
de subir une régulation.»
Semper: Est-il certain que
l’association pourra s’asseoir à la
table des négociations ?
Dr Schummer: «Lors de la dernière
quadripartite, en tout cas, d’autres
acteurs – notamment les représentants des salariés – ont demandé à
ce que l’industrie puisse participer. Je
pense que l’industrie pharmaceutique est un acteur suffisamment important, dont la présence est justifiée
à la table des négociations.»
Semper: L’AMMD elle-même estelle demandeuse ?
Dr Schummer: «Je pense qu’il est important que tous les acteurs concernés soient représentés. Jusqu’à présent, la régulation du marché du
médicament se discutait à travers
nous. Or je pense qu’il n’est pas de
bonne politique d’utiliser un prestataire pour faire levier sur un autre,
qui n’est pas présent. La négociation
doit se faire directement avec le prestataire concerné.»
«Dans d’autres pays, les médecins
ont accepté des boni en contrepartie de promesses de prescrire moins
cher. C’est une position que l’AMMD
ne soutient pas du tout, car dans
tous ces pays on a commencé par un
bonus pour arriver à un malus. Notre
position est très claire: nous n’acceptons pas les bonus, et nous refusons
les malus.»
«Cela ne signifie pas, comprenonsnous bien, que nous ne soutiendrions
pas les autorités lorsqu’elles négocient
le prix du médicament. Nous voulons
une bonne qualité, mais aussi un bon
prix, car nos moyens ne sont pas illimités. Mais la logique des bonus a des
effets pervers: il n’est pas acceptable
que le médecin soit dans une situation de conflit d’intérêts, entre la qualité des soins pour son patient et un
bonus personnel, voire un malus.»
Semper: Une des volontés de l’industrie, via l’association en cours
de constitution, est d’officialiser
son apport dans la formation
continue…
Dr Schummer: «En effet, l’industrie pharmaceutique joue un rôle
important dans le financement de
la formation médicale continue à
Luxembourg. Un rôle important mais
équilibré, et donc sans relation de
dépendance. Nous ne voulons être
dépendants de personne: ni de l’Etat,
ni d’une caisse, ni de l’industrie. C’est
pourquoi notre politique est d’asseoir
le financement de la formation continue sur des budgets qui viennent à la
fois de l’Etat, de l’industrie et pourquoi pas des caisses de maladie.» n
Semper Luxembourg - février 2010
flash infos
Nouveau:
L
Janumet
es laboratoires Merck Sharp & Dohme informent
du remboursement de JANUMET® (sitagliptine +
metformine, MSD) à partir du 1er janvier 2010. JANUMET est remboursé à 100%.
Chez les patients diabétiques de type 2, Janumet est
indiqué pour améliorer le contrôle de la glycémie, en
complément du régime alimentaire et de l’exercice
physique:
• Chez les patients insuffisamment contrôlés par la
metformine seule à la dose maximale tolérée ou
chez les patients déjà traités par l’association sitagliptine/metformine.
• En association à un sulfamide hypoglycémiant (trithérapie) lorsque les doses maximales tolérées de
metformine et de sulfamide ne permettent pas
d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie.
• En trithérapie avec un agoniste des récepteurs
PPARγ (thiazolidinedione) lorsque les doses maximales tolérées de metformine et de l’agoniste des
récepteurs PPARγ ne permettent pas d’obtenir un
contrôle adéquat de la glycémie.
• En addition à l’insuline (trithérapie) lorsque l’insuline et
la metformine, seules, à doses stables, ne permettent
pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie.
®
(sitagliptine/metformine, MSD)
JANUMET est disponible en deux dosages différents:
- 50mg sitagliptine + 850mg metformine HCL (2
prises par jour)
- 50mg sitagliptine + 1000mg metformine HCL (2
prises par jour)
JANUMET est disponible en conditionnements de 56
et 196 comprimés.
Pour les deux dosages, le prix public du petit conditionnement est de 51,72 € et celui du grand conditionnement de 157,97 €.
D’après une communication des laboratoires
Merck Sharp & Dohme
8
Nouvelle indication
pour Procoralan ®
L’EMEA a récemment approuvé une nouvelle indication de l’ivabradine (Procoralan),
désormais indiqué chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale
de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardiaque de repos reste supérieure à 60 bpm.
Ce sont les résultats de ASSOCIATE et de
BEAUTIFUL, cités dans le nouveau RCP, qui
ont influencé l’extension d’indication.
L
’étude ASSOCIATE, réa­
lisée sur 889 coronariens, a montré que l’association de Procoralan (5
mg x 2/jour puis 7,5 mg x
2/jour) à 50 mg d’aténolol
améliore significativement
l’ensemble des paramètres
d’effort, en fin de dose et
selon le protocole de Bruce
non modifié (protocole exigeant), et ce en toute sécurité. Ces résultats sont particulièrement intéressants,
car bien que la polythérapie
soit largement utilisée dans
la pratique clinique pour le
contrôle de l’angor, les essais cliniques évaluant les
associations de traitements
dans la maladie coronaires
entraînaient jusqu’à présent
des résultats peu probants.
BEAUTIFUL
L’étude de morbi-mortalité
BEAUTIFUL a, elle, été réalisée auprès de 10.917 coronariens stables avec dysfonction
ventriculaire gauche (FEVG <
40 %) et recevant un traitement médical optimal (87 %
des patients étaient sous bêta-bloquants). Une analyse
spécifique chez ceux d’entre
eux souffrant d’un angor limitant a montré que les pa-
tients traités par Procoralan
étaient moins susceptibles
d’être hospitalisés pour infarctus ou pour insuffisance
cardiaque ou de décéder à
la suite d’un événement cardiovasculaire (12 % sous Procoralan, contre 15,5 % sous
placebo, p = 0,05). Dans
ces deux études, Procoralan
était très bien toléré.
Meilleure prise
en charge
Procoralan doit être initié à
la posologie de 5 mg matin
et soir pendant un mois et,
si la fréquence cardiaque
reste supérieure à 60 bpm,
poursuivi à la posologie de
7,5 mg matin et soir. «Cette
nouvelle indication nous permettra d’améliorer la prise
en charge d’un grand nombre de patients souffrant
d’angor stable chronique
insuffisamment contrôlés
malgré une dose optimale
de bêta-bloquants», explique le Pr K. Fox (RoyaumeUni), qui a participé à de
nombreux essais cliniques
sur Procoralan.
n
Communiqué de Tonic Life
Communications. Source:
laboratoires Servier.
flash infos 9
CLIMB présentée à Luxembourg
A l’invitation des laboratoires AstraZeneca, le Pr Tobias
Welte (Medizinische Hochschule Hannover) a eu l’occasion
de présenter les résultats de l’étude CLIMB aux pneumologues luxembourgeois, au cours d’un symposium modéré
par le Dr Marc Schlesser.
D
ans le débat autour du traitement optimal de la BPCO, l’étude
CLIMB marque un jalon, en validant
clairement la trithérapie (anticholinergique, corticoïde inhalé et bêta-2 agoniste). En effet, l’étude a montré que
l’association de tiotropium et de Symbicort® (budésonide et formotérol)
permet d’apporter une amélioration
C’est au Dr Schlesser que revenait la
mission de modérer la présentation du
Pr Welte, devant un panel de
pneumologues fortement intéressés
par les enseignements de CLIMB.
plus importante de la fonction pulmonaire que le tiotropium seul.
Trois mois
en double aveugle
Comme l’a souligné le Pr Welte, l’étude CLIMB a évalué les patients dans
les conditions de la pratique clinique.
Au total, 660 patients ont été randomisés, avec pour paramètre d’analyse
principal la variation du VEMS matinal
«pré-dose», évaluée par spirométrie.
Les résultats ont montré dans le groupe
tiotropium plus Symbicort une amélioration de la VEMS pré-dose, par rapport
au groupe tiotropium plus placebo.
Le VEMS matinal est particulièrement
important comme paramètre d’évaluation, car le matin est notoirement le
moment le plus pénible de la journée,
surtout chez les patients atteints de
BPCO sévère. Cependant, le VEMS matinal n’est pas le seul paramètre étudié.
Pr Welte: «L’étude CLIMB montre clairement que tout patient ayant présenté
une ou plusieurs exacerbations de BPCO
devrait bénéficier d’une trithérapie associant tiotropium et Symbicort.»
Bénéfice global
Ainsi, l’étude a montré sous trithérapie une amélioration du peakflow
dans la journée et la soirée, ainsi
qu’une diminution du recours aux
bronchodilatateurs. Plus encore, le
score global SGRQ-C, incluant l’activité et les symptômes, était amélioré
sous trithérapie. En réalité, notait le
Pr Welte, l’étude valide également
l’utilisation du VEMS matinal, comme
méthode fiable de monitoring de la
fonction pulmonaire, ainsi que de la
qualité de vie du patient BPCO.
Exacerbations
Approbation européenne
pour Prevenar 13 ®
Wyeth Pharmaceuticals, faisant maintenant partie intégrante de Pfizer, a obtenu l’approbation de l’EMEA pour
son vaccin Prevenar 13 ® indiqué dans la prévention des
infections pneumococciques chez les nourrissons et jeunes enfants jusqu’à cinq ans.
Prevenar 13® a été développé sur
les fondements scientifiques de
Prevenar® (vaccin conjugué pneumococcique 7-valent).
En plus des 7 sérotypes présents
dans le vaccin d’origine, Prevenar
13® apporte une protection sup-
plémentaire contre 6 nouveaux
sérotypes (1, 3, 5, 6A, 7F et 19A)
responsables de la plupart des
infections pneumococciques qui
persistent au niveau mondial.
Communiqué de presse de Wyeth
Pharmaceuticals.
Enfin, point intéressant, les chercheurs
se sont intéressés à l’impact de la trithérapie sur le risque d’exacerbations. Et
là aussi les résultats sont intéressants,
car quels que soient les critères utilisés
pour définir une «exacerbation», on
constate une diminution constante des
exacerbations sévères (diminution de
58% à 65% selon les critères utilisés)
dans le groupe sous trithérapie. Intéressant encore: l’utilisation antérieure
de corticoïdes inhalés n’avait pas d’impact significatif sur la réduction des
exacerbations, et le traitement combinant tiotropium et Symbicort était bien
toléré par les patients.
n
D’après un symposium organisé à l’initiative des laboratoires AstraZeneca.
Semper Luxembourg - février 2010
© Luc Deflorenne
people
Dr Henri
Kugener
“Il y a des
collectionneurs
qui collectionnent
pour le seul plaisir
de posséder des
objets. Moi, je
collectionne pour
les présenter”
Le Dr Henri Kugener,
gynécologue, cytologue et
professeur d’histoire
de la médecine à
l’université, c’est avant
tout un sourire aussi
simple que contagieux,
des yeux qui brillent
d’humour et de plaisir.
Et une passion chevillée
au corps: celle du
patrimoine médical. Par
des collections rarissimes.
Marc Vandermeir
10
La découverte du premier
crâne trépané (à lire dans
notre rubrique Histoire
de la Médecine).
people 11
«Cet amour des collections m’est venu
génétiquement», explique le Dr Kugener.
«Ma mère était une collectionneuse de
tout et de rien, du sous-verre au cube
de sucre, et j’ai hérité de cette manie,
la passion des collections.»
Au début, durant ses études de médecine en Allemagne, Henri Kugener
a d’abord collectionné – «en bon patriote à l’étranger» - des estampes de
Luxembourg, trouvées sur des marchés aux puces. Puis ont suivi des statues – «je commençais déjà à quitter
les murs pour envahir l’espace». Mais,
bien vite, le côté médical pointe le
bout de son nez, avec des cartes postales des hôpitaux du pays. «Il n’y en
avait pas beaucoup, les cartes postales étaient du coup encore plus rares.
Le sujet a ainsi été vite épuisé, et je
me suis posé la question ‘mais qui travaillait dans ces hôpitaux ?’» Là, c’est
le début d’une série de collections
qui, toutes, concernent la médecine,
de (très) près ou de loin. Aujourd’hui,
c’est d’un véritable patrimoine médical que l’on peut parler.
Le Dr Kugener tombe en effet, à cette
époque, sur un almanach du 18e siècle – de 1790, pour être précis – qui
reprend une liste des médecins chirurgiens travaillant dans les cliniques du
pays. Une rareté, pour ne pas dire un
exemplaire unique, toujours dans la
bibliothèque du praticien, qui nous le
montre avec délice. «ça m’a suscité
plein de questions. Car il y a médecin
et médecin, selon les formations et
spécialités données avec chaque nom.
On pouvait être médecin juste pour la
médecine interne, chirurgien uniquement pour les petites plaies ou encore
avoir une grande licence pour les grosses interventions, et même être chirurgien juré. Cette liste d’une vingtaine
de noms m’a amené à rechercher dans
les actes de naissance, de mariage et
de décès de tout le Grand-Duché, aux
archives de l’Etat, qui était passé par
notre pays, ne serait-ce que comme militaire. J’ai fait l’inventaire de tous ces
médecins et qui, au début s’arrêtait en
1914 puisque, pour la période après,
ces documents étaient encore couverts par le secret.» Et le Dr Kugener
de montrer alors un très gros volume:
le résultat de ses recherches, en plus de
700 pages, publié à compte d’auteur.
«Puis, dès que ce fut
possible, j’ai essayé
d’élargir et d’inclure
tout le monde jusque
2005.» Pourquoi cette date ? Tout simplement parce que le pays a alors connu
l’arrivée de nombreux médecins étrangers et certains n’ont fait que passer
quelques mois. D’où un deuxième
et un troisième ouvrage, toujours à
compte d’auteur, qui reprend tous les
médecins. Et bien plus car le chercheur
– le mot s’applique bien ici – a également inclus les mariages entre familles
de médecins et de pharmaciens, ces
derniers faisant donc leur apparition
dans ce recueil. «Je m’en tiens en fait
plutôt à l’aspect généalogique, en essayant de trouver pour chaque médecin le nom des parents et la profession
du père. Ce qui est fort intéressant
pour une étude sociologique...» Une
base de travail formidable, en effet,
pour celui qui, un jour, voudra étudier
le corps médical et son évolution au
Luxembourg (sexe, origine sociale,
publications, etc). «Un travail de bénédiction, de compilation, qui doit être
interprété avec une approche de fond
historique plus large.»
(www.kugener.com). «J’y expose tout
ce que j’ai. Chaque objet est documenté, car il me tient à cœur de faire
participer un public un tant soit peu
intéressé à ces objets. Il y a des collectionneurs qui collectionnent pour le
seul plaisir de posséder des objets. Moi,
«Cet amour des collections
m’est venu génétiquement»
Le partage
de ses collections
En même temps, le Dr Henri Kugener
s’est épris des objets médicaux les plus
divers, en parcourant les puces, les
brocanteurs, en farfouillant même,
parfois, les conteneurs où des cliniques
jettent leur ancien matériel, en contactant des familles de médecins, etc.
Internet lui a bien évidemment permis d’élargir ses recherches et de les
rendre plus efficaces. Henri Kugener
a d’ailleurs lancé un site Internet
je collectionne pour les présenter.»
Mais quels objets ? Pas moins de mille
deux cents, qui vont de l’installation de
rayons X de 1925 jusqu’à la crécelle de
lépreux. «Je sais que c’est un terrain
très vaste et qu’on ne peut donc pas
tout collectionner. Je n’ai ni le temps,
ni la place, ni l’argent. Si vous étiez
venu ici il y a un an, vous n’auriez pas
réussi à vous asseoir. Il y avait un mur
de boîtes en carton qui traversait la
pièce.» Pour retrouver de l’espace et
pour mettre ces pièces à la connaissance de tous, le collectionneur a réussi à
convaincre le directeur de l’hôpital du
Kirchberg d’installer une série de vitrines, dans deux couloirs du 1er étage.
Elles accueillent une petite moitié des
objets trouvés par le Dr Kugener, dans
un classement thématique: pédiatrie,
chirurgie, obstétrique, gynécologie,
anesthésie, médecine dentaire, pharmacie, laboratoire. Une autre rassemble des objets – bien évidemment
médicaux – de l’époque romaine. «Et
l’une un peu particulière. J’y présente
un chirurgien dont la famille m’a donné le portrait, une série de publications
et un boîtier contenant une cinquantaine de diapositives – chose rare en
1925 – toutes consacrées à des livres
de chirurgie, avec un exposé sur la
chirurgie esthétique. Qui, à l’époque,
était un sujet d’actualité.» Incongru ?
«Non, pas du tout, car les «gueules
cassées» de la Première guerre mondiale demandaient à avoir le nez refait
et les oreilles repoussées. J’ai exposé
ça pour montrer à quel point, à l’époque, ce médecin travaille en transpa-
Semper Luxembourg - février 2010
© Luc Deflorenne
people
en quantité lors de la guerre francoprussienne de 1870.» La collection –
le patrimoine – s’est bien évidemment
élargi, avec des seringues à piston en
cuir, en bakélite, en métal, avec vis de
blocage, ou encore avec le petit fil en
acier pour dégager l’aiguille.
Le Luxembourg
en cartes postales
Les cartes postales d’époque occupent
une place de choix dans cet ensemble
très ciblé. «C’est une des plus grandes
collections du Luxembourg.» Patiemment élaborée par thèmes (hôpitaux,
hygiène, bornes d’eau, crèches, hôpitaux belges, etc). Elle s’est élargie à
des vues de la ville de Luxembourg,
«rue par rue et avec des articles de
journaux qui s’y rapportent». Le tout
a donné lieu à la publication d’un très
remarquable ouvrage sur le Luxembourg en cartes postales.
Beaucoup de ces objets sont «un peu
sauvés». Parce qu’ils étaient voués à
être jetés ou ont été trouvés chez des
brocanteurs ou sur des marchés aux
puces, que le Dr Kugener fréquente
assidûment, même si, aujourd’hui, Internet est un outil, oh combien, bien
plus utile.
rence. Car il fait déjà des statistiques
sur ses réussites et ses échecs alors
que cette transparence n’était pas du
tout de mise.»
Dans la vitrine chirurgie trône un
crâne trépané, qui est à lui seul toute
une histoire. Car ce crâne préhistorique vient d’Amérique du Sud, et a été
acheté via Internet. Le Dr Kugener a
réussi à l’obtenir alors que des universités américaines le voulaient également. «Tout cela demande beaucoup
de recherches et suscite parfois des
inquiétudes, qu’il faut lever, quant à
la provenance.»
Autre objet rarissime – parmi tant
d’autres -, la crécelle de lépreux, également achetée sur Internet, aux PaysBas, et que le vendeur avait trouvée
12
dans son grenier. «Même le musée de
la lèpre, à Munster, n’en a pas.»
Sa collection d’objets médicaux, le
Dr Kugener l’a en réalité entamée dès
ses études de médecine, en Allemagne. «Une petite seringue dans son
étui, qui me faisait pitié dans la vitrine
d’un brocanteur devant laquelle je passais chaque jour. J’ai fini par l’acheter,
10 marks.» Un objet rare et historique
s’il en est, puisqu’il s’agit d’une seringue imaginée en 1841 par le chirurgien orthopédiste français Charles
Gabriel Pravaz. «C’est pour injecter du
perchlorure de fer coagulant dans un
anévrisme qu’il a inventé cette seringue à piston. Qui est bien vite devenu
un objet médical quotidien, surtout
lorsqu’est arrivée la morphine, utilisée
Les étagères du bureau-bibliothèque
du Dr Henri Kugener sont bien sûr
aussi chargées de livres – toujours
aussi rarissimes – de chirurgie et
d’obstétrique, notamment. Mais pas
seulement. Car, de ses voyages aux
quatre coins de la planète, il ramène
des objets et statues qui ont, eux aussi, un rapport avec la médecine, même
lointain, lorsqu’il s’agit de sorcellerie.
Passionné jusqu’au bout et voulant
travailler à la sauvegarde de ce patrimoine, le Dr Kugener a créé une fondation qui a pour but de collecter tous
ces objets – les donateurs en restent
les propriétaires – et de les exposer. Et
il cherche des sponsors pour ses vitrines.
n
histoire de la médecine 13
Le crâne de Nommern,
désormais perdu, devait ressembler
à celui-ci.
© Reporters
P
Au temps du silex
chirurgical
Répondant à un besoin primal – celui de survivre –, la
médecine est probablement apparue au Luxembourg en
même temps que s’y installaient les premiers hommes.
Si la trace d’actes médicaux préhistoriques apparaît ci et
là en Europe, elle est très ténue sur un territoire exigu
comme celui du Grand-Duché. Suffisante, toutefois,
pour pouvoir affirmer que nos ancêtres disposaient déjà
d’un impressionnant savoir-faire...
Olivier Frochisse
our savoir à quoi ressemblait la
médecine à la préhistoire, les chercheurs ne disposent que de très peu
d’éléments. Par définition, l’homme
préhistorique ne laissait pas de traces
écrites, et les signes qu’il a pu nous
laisser, via les peintures rupestres notamment, sont soumis à interprétation. De plus, sauf rares exceptions,
les matières putrescibles et dépouilles
d’époque ont été rongées par le
temps. Elles ne se résument désormais
qu’à quelques marques fossiles et
squelettes, souvent incomplets. Faute
de mieux, les scientifiques modernes
ont appris à «décoder» ces ossements,
à tel point qu’il s’agit désormais de
la principale source d’informations.
L’analyse chimique ou optique des
os permet en effet de découvrir des
traces de pathologies (telles que la tuberculose osseuse), de traumatismes
(pointes de flèches...) ou, plus intéressant pour nous, de certaines pratiques chirurgicales. Et il apparaît que
l’homme préhistorique maîtrisait déjà
des techniques délicates, qu’on imaginait bien plus récentes. Une pensée
probablement partagée, au début du
XXe siècle, par un médecin luxembourgeois appelé sur le chantier de
construction du «chemin de Gudelt»,
à Nommern.
Au bord
de la route
«Le tracé de cette route devait détruire un abri sous roche, une configuration géographique qui se retrouve souvent dans la région et
dans laquelle peuvent s’être abrités des hommes de la préhistoire»,
commente le Dr Henri Kugener(1).
«C’est d’ailleurs dans un endroit du
même type qu’ont été découverts les
plus anciens ossements humains au
Luxembourg». Sous l’abri sous roche
de Nommern, ce jour de juin 1908,
Semper Luxembourg - février 2010
© Reporters
histoire de la médecine
du Néolithique mourraient dans la
trentaine, un peu plus tard que les
femmes, souvent victimes d’un accouchement mortel. Atteindre les 40
ou 50 ans relevait donc de l’exploit !
Reste à vérifier si l’âge estimé par le
Dr Dasburg est correct. C’est, hélas,
impossible: après observation, les
ossements découverts à Nommern
ont été réenterrés (2). «Le Luxembourg était très catholique à l’époque: on estimait que des ossements
humains, quels qu’ils soient, devaient être inhumés. Par la suite, on
n’a pas cherché à retrouver le crâne.
Cela mériterait une expédition. On
sait juste que les ossements sont enterrés en bordure de celle-ci.». Difficile de savoir plus précisément où:
de l’abri sous roche, irrémédiablement détruit, il ne reste désormais
plus aucune trace.
Médecine
et religion
Trouvé dans un glacier alpin, ce corps de 5.000 ans, naturellement momifié, est une véritable
aubaine pour les chercheurs.
divers objets en silex sont retrouvés,
ainsi qu’un squelette d’enfant... et
un crâne, qui retient toute l’attention. Le Dr Victor Dasburg, officiant à
La Rochette, est appelé pour analyse.
Dans son rapport, le médecin indique
que le crâne, celui d’un homme de
40 à 50 ans, est trépané ! Sur le bord
du crâne, près du front, se trouve en
effet un trou d’environ 2,5 centimètres de diamètre. Les bords sont cicatrisés, signe que le patient a survécu
à l’opération.
«Au Néolithique, on pratiquait la trépanation en différents endroits d’Europe», explique le Dr Henri Kugener.
«Il y a d’ailleurs probablement eu
deux ‘écoles’ de trépanation, une en
Allemagne, l’autre en France. Les résultats étaient très bons: on estime
que le taux de réussite oscillait entre
60 et 70 %. On pense qu’ils utilisaient
des silex fraîchement issus d’un bloc
14
de pierre – et donc non contaminés.
Il y a aussi fort à parier qu’ils connaissaient les propriétés bactéricides de
certaines plantes.» Les zones de trépanation sont habilement choisies: il
ne s’agit pas des plus vascularisées;
les praticiens évitaient les lignes de
suture et choisissaient des endroits où
la dure-mère est facile à décoller du
crâne. La technique semblait donc relativement développée, et prouve que
la connaissance du corps humain et
de techniques médicales n’était pas si
archaïque dans certaines régions.
Le trépané
de Nommern
C’est peut-être la raison pour laquelle le trépané de Nommern est
décédé à un âge plus que vénérable, pour l’époque. On estime en
effet que la majorité des hommes
Si la trépanation est l’une des opérations les plus impressionnantes, et
l’une des plus facilement détectables,
d’autres aspects des os peuvent donner
des détails sur les pratiques médicales
d’époque. Malheureusement, les sources luxembourgeoises manquent... En
l’état actuel des connaissances, on
estime que la première occupation
du Luxembourg date du Paléolithique
inférieur (-500.000 à -200.000 ans).
Il faut néanmoins attendre le Mésolithique, il y a environ 8.000 ans, pour
rencontrer les premiers squelettes préhistoriques luxembourgeois qui nous
soient parvenus. Parmi eux, seul le
crâne de Nommern donne – jusqu’à
présent, du moins – des indications
sur la pratique médicale.
On en est donc réduit à lorgner ce
qui se faisait alors, ailleurs en Europe.
Certains maîtrisaient la réduction des
fractures, comme en témoignent des
cals osseux de consolidation retrouvés sur des squelettes, indiquant une
immobilisation du membre affecté.
histoire de la médecine 15
Toute cette chirurgie «lourde» devait
bien évidemment être complétée par
tout un attirail thérapeutique. Plantes, champignons et produits animaux
étaient très certainement utilisés, de
même que certaines techniques bien
moins invasives. Un corps âgé de
5.000 ans, miraculeusement conservé
dans un glacier alpin et baptisé Ötzi,
montre par exemple des tatouages
en relation avec l’arthrose. Certains
y voient (déjà!) les prémices de l’acupuncture.
Il y a enfin fort à parier que la médecine stricto sensu était difficilement séparable de rites «magiques»
ou «religieux». Cette juxtaposition
médecine/religion aura d’ailleurs la
dent dure, puisqu’elle sera toujours
d’actualité à l’époque celtique... voire même plus tard. Ce qui, comme
vous pourrez le lire le mois prochain,
donnera parfois naissance à des traditions étonnantes !
n
(1) Comme dit précédemment, le
Dr Henri Kugener (dont vous pouvez lire
le portrait en page 10) sera notre principal interlocuteur dans cette série.
(2) Rapport du Dr Dasbourg: cité dans
P. Modert, Vor- und Frühgeschichte
Luxemburgs, Luxemburg 1947, S. 23.
(3) Les informations transmises ici nous
proviennent du Dr Dominique Delsate,
médecin et paléontologue (Musée national d’Histoire naturelle du Luxembourg)
et collaborateurs.
© Reporters
Plus étonnant: si les chercheurs suspectaient depuis longtemps la pratique de l’amputation au Néolithique,
la preuve que celle-ci existait déjà
est très récente. Un humérus daté
de presque 7.000 ans, nettement
sectionné à l’aide de silex, a en effet
été découvert cette année en Seineet-Marne. La cicatrisation osseuse
prouve que, là encore, le patient a
survécu !
De quoi souffrait-on, à la préhistoire?
L’évolution des maladies et des traumatismes a grosso modo suivi l’évolution
humaine. A une époque où l’espérance de vie était faible, les maladies dégénératives et liées au vieillissement étaient bien moins courantes qu’à l’heure
actuelle. Il en va de même pour certaines pathologies cardiovasculaires, difficiles à développer avec une alimentation peu transformée (végétaux bruts,
nourriture non ou peu salée...), au contraire de certaines parasitoses, très
présentes dans le gibier chassé. Les débuts de la domestication amèneront
quant à eux l’évolution de certaines maladies, qui passeront de l’animal à
l’homme. C’est notamment le cas de la variole. L’agriculture n’est pas en reste, obligeant les hommes à des gestes répétitifs à l’origine de nombreux traumatismes. En ce qui concerne le Luxembourg(3), une fois de plus, les sources
manquent. On peut toutefois citer, entre autres, le squelette mésolithique de
Loschbour (6220-5990 ans av. J.-C.), celui du plus ancien «Luxembourgeois»
découvert jusqu’à présent. Ce chasseur-cueilleur est décédé, âgé pour son
époque (encore un !), entre 34 et 47 ans. En l’état actuel des recherches, il
était en relative bonne santé au moment de sa mort, du moins d’après les
observations effectuées sur les os. L’ossature était robuste et ne montre pas
d’arrêt de croissance. L’individu présente néanmoins des modifications dégénératives liées à son âge: on a par exemple relevé des enthésopathies sur
les bras ainsi que de légères manifestations d’arthrose débutante. Les dents
étaient fortement abrasées et notre homme souffrait probablement d’une
carie. Celle-ci ne signifie pas nécessairement excès de sucre: peut-être l’émail
s’est-il fracturé alors que l’individu croquait une noisette ! Et si la carie en
tant que telle a disparu, elle a en tout cas donné naissance à un bel abcès
dentaire. La rage de dent ne date pas d’hier...
Références sur demande.
Semper Luxembourg - février 2010
DOssier médical
La GASTRO
radiographiée
A deux mois de la grand messe européenne de la gastro-entérologie qu’est
la UEGW, notre dossier médical va du très quotidien - le reflux gastroœsophagien - au plus pointu: les mécanismes sous-jacents aux maladies
inflammatoires de l’intestin, ou encore les stratégies de dépistage du cancer
du côlon. Quant au regard porté par le Dr Demuth, expert du mois pour ce
numéro, gageons qu’il ne laissera pas indifférent.
Crohn: l’opacité se lève
20
Intestin et articulations,
unis par la pathologie
24
Cancer du côlon: quelles stratégies
de prévention et de dépistage
26
U nite d E ur o p e a n G a s tr o W eek ( U E G W ) - L o n d re s - 2 1 a u 2 5 n o vembre 2 0 0 9
Reflux gastro-œsophagien,
le grand retour
On croyait la page du reflux gastro-œsophagien définitivement tournée depuis l’avènement des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP). Il n’en est rien, si l’on en croit
les débats venus sur cette question à l’United European Gastro Week.
Dr Jean-Luc Schouveller
L
es IPP ont amené une vraie révolution dans la maîtrise de l’acidité
gastrique. Or, malgré leur indéniable
efficacité, tant sur les symptômes que
sur le risque d’ulcération, il n’en demeure pas moins vrai qu’environ 25 %
des patients continuent à ressentir, au
quotidien, des symptômes liés au reflux
et voient leur qualité de vie amoindrie.
16
Face à ce problème, la recherche pharmacologique n’est pas restée inactive.
Le congrès 2009 de l’UEGW aura été
l’occasion de présenter les plus récentes données cliniques concernant une
classe thérapeutique en devenir, celles des inhibiteurs du reflux, laquelle
s’attaque à un aspect non encore
exploré de la pathophysiologie du re-
flux gastro-œsophagien, la relaxation
transitoire du sphincter oesophagien
inférieur.
Aux racines du mal
Deux constantes caractérisent la
pathophysiologie du reflux gastroœsophagien. D’une part, l’acidité
Vingt-cinq pourcent des patients continuent à
ressentir, au quotidien, des symptômes liés au reflux
et voient leur qualité de vie amoindrie.
Radiologue
au primum movens de l’affection.
Première molécule, l’ADX10059 est
encore au stade préclinique de développement, comme l’indique sa dénomination limitée à un simple matricule.
Il s’agit d’un inhibiteur des récepteurs
du glutamate, plus précisément du
récepteur mGluR5, effet obtenu par
régulation allostérique négative, une
technique qui consiste à inhiber l’action enzymatique ou celle d’une protéine en bloquant non pas son site actif mais bien son site allostérique. La
© Reporters
gastrique responsable des symptômes
caractéristiques de la maladie ainsi que
du risque d’ulcération, voire de cancérisation, d’autre part, les relaxations
transitoires du sphincter œsophagien inférieur, lesquelles constituent,
en fait, le fondement même de la pathologie et contre lesquelles il n’existe
pas de véritable solution thérapeutique. «Existaient» serait plutôt le terme
exact puisque la recherche pharmaceutique nous livre enfin deux molécules innovantes pour s’attaquer enfin
Dr Remy Demuth
DOssier médical 17
L’expert du mois
Il l’a dit :
«On nous dit que chez certains
confrères, le nombre d’actes
facturés paraît incompatible
avec une pratique radiologique
qualitative ! Dans les pays à médecine salariée on reproche aux
médecins de ne pas être assez
efficients !»
Le saviez-vous ?
Le Dr Demuth a fait ses études en
Autriche, à Innsbruck, où il a rencontré son épouse, également luxem­
bourgeoise, interniste de formation
et médecin du travail avec laquelle il
partage sa passion pour les voyages.
Son engagement pour les questions
professionnelles européennes a engendré la fonction de secrétaire de
la section radiologie de l’UEMS. Il
aime à dire que deux règles d’or le
guident dans ses activités professionnelles: rester crédible, et prendre ses responsabilités au sérieux.
...A LIRE EN PAGE 30
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Semper Luxembourg - février 2010
DOssier médical
seconde molécule est le lesogaberan,
un agoniste des récepteurs de l’acide
gamma-aminobutyrique (GABA), lesquels ont une implication directe dans
la régulation du tonus musculaire du
sphincter inférieur de l’œsophage.
Caractéristique intéressante de cette
molécule, elle est dépourvue d’effets
au niveau du système nerveux central,
ce qui réduit fortement le risque d’effets secondaires.
Débuts incertains
Des études animales, ainsi que plusieurs essais de phase I chez l’homme,
avaient démontré qu’une nouvelle
molécule était capable de réduire les
épisodes de reflux acide en renforçant le tonus musculaire au niveau du
sphincter inférieur. Par contre, sa tolérance s’était révélée très décevante
suite à une absorption trop rapide et
des taux plasmatiques initiaux bien
trop élevés. C’est pourquoi une nouvelle formulation à libération progressive a été développée, ADX10059 et
c’est cette dernière qui a fait l’objet
d’une étude de phase IIa présentée
lors du congrès et conduite auprès de
24 patients sains. Les résultats montrent une diminution significative du
nombre des épisodes de reflux, de celui des reflux peu acides, ainsi que de
l’exposition acide totale. Mais, le plus
important est la démonstration que
la nouvelle formulation améliore de
façon substantielle la tolérance. Seuls
subsistent quelques faibles effets secondaires peu fréquents comme vertiges, étourdissements, diarrhées ou
ballonnements.
Une autre étude, de phase IIb cette
fois, et d’une durée de deux semaines, montre que chez 103 patients
souffrant de reflux et répondeurs
aux IPP, ADX10059 en monothérapie
(arrêt des IPP) multiplie par 6 le nombre de jours sans symptômes (0,41
à 2,5). De plus la pHmétrie de 24 h
révèle une diminution de 29 % des
épisodes de reflux sur 24 h alors que
ceux-ci augmentent légèrement chez
18
N i s s en :
d i x ans de suivi
Lorsque, malgré un traitement
pharmacologique intensif, les
symptômes de reflux subsistent, il faut bien recourir à la
chirurgie et à la fundoplicature
selon Nissen. Depuis quelques
années, cette procédure est habituellement réalisée par voie
laparoscopique mais il n’existait
pas de données de suivi prolongé permettant de comparer
cette voie avec la voie traditionnelle à ciel ouvert. Chose
faite avec la présentation d’une
étude hollandaise de suivi sur
dix ans. Les résultats montrent
que, sur base de l’évaluation
de critères tels que l’amélioration des symptômes de reflux,
le recours aux IPP ou la qualité
de vie, les deux méthodes sont
comparables. Seule différence
significative, plus de cas de
réinterventions en cas de Nissen
traditionnel. En conclusion, ces
résultats à dix ans supportent
la recommandation de la voie
laparoscopique comme traitement de référence de la hernie
hiatale avec symptômes persistants de reflux malgré un traitement pharmacologique adapté.
Source: OP 030. Poster oral presen­
ta­tion «Management of GERD and
achalasia», 23 novembre 2009,
UEGW, Londres.
les patients sous placebo. Enfin, on
note une amélioration du sommeil, de
la qualité de vie et une réduction du
recours aux anti-acide de secours. On
attend aussi beaucoup des résultats
d’une étude actuellement en cours
testant ADX10059 comme «add-on»
thérapie chez des patients insuffisamment contrôlés avec les IPP. Cette
étude sera déterminante pour l’avenir
de la nouvelle molécule car il s’agit là
d’une situation clinique pour laquelle
on ne dispose pas encore de traitement pharmacologique valable.
Un couple d’avenir
Plus avancé dans son programme
d’études cliniques, le lesogaberan a
déjà fait l’objet d’essai en «add-on»
thérapie avec les IPP chez des patients
présentant des symptômes liés au reflux gastro-œsophagien malgré un
traitement adéquat. Ces études ont été
menées par le Dr Guy Boeckxstaens
(département de Gastro-entérologie
du Gasthuisberg, Leuven). La première étude, menée auprès de 27
patients, permet de se faire une idée
de l’impact fonctionnel de l’administration biquotidienne de 65 mg de
lesogaberan. Les résultats montrent
une augmentation de 28 % du tonus
du sphincter œsophagien inférieur
ainsi qu’une diminution de 25 % du
nombre de relaxations transitoires du
sphincter inférieur par rapport au placebo. La seconde étude, regroupant
244 patients, permet, pour sa part,
d’évaluer l’impact clinique de la nouvelle molécule. Le critère définissant
la notion de répondeur au traitement
était l’existence d’au moins une période de 24 h sans brûlant, ni régurgitations d’intensité sévère ou très
sévère sur une période de 7 jours. Au
bout d’un mois de suivi, on décompte
16 % de répondeurs dans le groupe
traité contre 8 % dans le groupe placebo. Le lesogaberan augmente aussi
le nombre de jours sans sensation de
brûlant ou présence de régurgitations.
La tolérance est bonne avec seulement
4 % de patients ayant abandonné leur
traitement pour cause d’effets secondaires tels que nausées, paresthésies
ou diarrhées.
Source: OP 027, 028, 029. Poster oral
presentation «Management of GERD and
achalasia», 23 novembre 2009, UEGW,
Londres.
La requête «Crohn’s disease», dans
la base de données Pubmed, fournit
plus de 29.000 références
© Reporters
DOssier médical
Crohn:
l’opacité
se lève
La première description de l’iléite terminale par une équipe de trois gastro-entérologues
américains date de 1932, et c’est le premier des trois par ordre alphabétique qui lui a tout
simplement donné son nom. Le Dr Crohn est mort en 1983 à l’âge vénérable de 99 ans
et, vingt-cinq ans plus tard, cette affection garde encore énormément de mystères. Mais
il y a peut-être du neuf. Sur le plan de la bactériologie, notamment.
Dr Chantal Maton
L
’incidence de la maladie de Crohn
est diversement estimée. On avance
des chiffres allant jusque 15.000 malades en Belgique ou 60.000 en France,
ce qui nous amène à quelque 100 cas
pour 100.000 habitants. Ce taux - un
pour mille - est également le chiffre habituellement retenu au Grand-Duché.
Cette inflammation complexe intéresse les médecins et les intrigue. Tous les
tableaux sont possibles, touchant uniquement la jonction iléo-coeliaque ou
s’étendant de la bouche à l’anus. Les
jeunes adultes sont surtout atteints,
20
tout comme les enfants. À ce jour, la
maladie est toujours incurable mais
la requête «Crohn’s disease», dans la
base de données Pubmed, fournit plus
de 29.000 références d’articles et pas
moins de 360 depuis l’an neuf, preuve
s’il en est que la recherche est néanmoins très active.
La genèse,
les gènes d’abord
La maladie de Crohn est essentiellement due à un processus inflammatoi-
re, plus personne n’en doute. Mais où
prend-il sa source ? La piste génétique
est de plus en plus envisagée comme
maillon initial de la chaîne. Des variants de plusieurs gènes semblent
associés à la présence de l’affection.
Le mécanisme causal de chaque mutation se ressemble, initiant une réponse inflammatoire inadéquate lors
de l’irruption d’un agent inoffensif.
En particulier le gène IL-10 qui code
l’interleukine 10, et le CARD15/NOD2
qui génère une réaction inflammatoire en réponse à une colonisation
DOssier médical 21
bactérienne. Pour le moment, aucun
variant unique ne peut affirmer la présence certaine de la maladie, manifestement polygénique.
L’invasion
Prédisposition à l’appui, une invasion
inoffensive ou moyennement agressive va mettre le feu aux poudres. Sont
particulièrement incriminés: un type
d’Escherichia coli, l’AIEC (Adherent-Invasive E. Coli), retrouvé en abondance
dans les biopsies chez les malades, et
aussi des Listeria ou des Yersinia peu
pathogènes mais qui verraient leur
multiplication muqueuse facilitée. Une
réaction violente contre ces germes
perturberait le fragile équilibre écologique intestinal, si bien qu’un autre
habitant de la flore commensale, excellent immunomodulateur, le Faecalibacterium prausnitzii serait décimé,
surtout chez les patients qui récidivent après chirurgie. Le F. prausnitzii,
ment riche en globules blancs, alors que
la rectocolite ulcéro-hémorragique,
par exemple, présente le profil inverse.
La sensibilité du test atteint les 80 %
et sa spécificité frôle les 100 %.
Le suivi
des malades
Le jeune âge de démarrage de la maladie implique des conséquences à long
terme jusqu’ici peu explorées. Ainsi, il
est prouvé que les enfants souffrent
progressivement de substantiels déficits en densité osseuse, touchant
surtout l’os trabéculaire. Les muscles
sont également affaiblis sans que les
éventuelles cures de glucocorticoides
ne puissent être incriminées. Un traitement efficace sur la production d’os
trabéculaire doit encore être défini. La
mise au point des lésions peut aussi
être délétère pour le patient. En effet,
les multiples contrôles radiologiques
et autres scanners peuvent donner
des doses cumulatives risquées. En additionnant rétrospectivement les doses de
rayons X reçues par
plus de 400 patients
entre 1992 et juin
2007, une irradiation
excessive a été constatée chez 15,5 %
des patients (dose excédant 75 mSv).
Ces malades sont tous de jeunes gens
de moins de 17 ans au moment du
diagnostic, atteints de façon agressive et étendue, exigeant l’utilisation
intraveineuse de stéroïdes ou d’antiTNF ou des interventions chirurgicales
multiples. Les explorations médicales
risquent d’ajouter une cancérisation
car l’effet des rayons X est potentialisé par l’utilisation d’immunomodulateurs ou d’analogues de la purine.
C’est d’autant plus important que
l’adénocarcinome du grêle se déguise
parfois en maladie de Crohn obstructive ou active, et est alors diagnostiqué tardivement, à un stade avancé et
de pauvre pronostic.
L’adénocarcinome du grêle se
déguise parfois en maladie de
Crohn obstructive ou active
germe gram négatif normalement
très abondant chez l’homme, sécrète
des molécules anti-inflammatoires et
protectrices de la muqueuse, régulant
plusieurs interleukines. La perte de
ce rempart livrerait la muqueuse au
dérèglement du système de défense
immunitaire. Réensemencer l’intestin pourrait inverser la situation. Une
réaction excessive face à un agresseur
microbien expliquerait aussi l’augmentation de la prévalence de la maladie de Crohn dans l’année qui suit
une appendicite aiguë, pour reprendre son niveau de base après cinq ans.
Le dépistage et le suivi de la maladie
active seraient possibles par l’étude
de la flore microbienne des matières fécales, pauvre en F. Prausnitzii
(Fprau < 1 x 10(9)/ml) mais normale-
Les nouveautés
techniques
Dans le cadre des économies d’irradiation, la vidéocapsule numérique à ingérer est une technique onéreuse mais
intéressante pour l’étude extensive du
tube digestif. D’autre part, le doppler
couleur pulsé de l’artère mésentérique
supérieure et des artères intramurales
des anses intestinales affectées donne
une appréciation fiable de l’intensité
de l’affection. L’échographie est également proposée tant lors d’une poussée aiguë qu’en post-opératoire, pour
repérer rapidement les modifications
d’épaisseur des parois intestinales.
L’IRM est aussi prometteuse, même si
elle a tendance à surévaluer la gravité
de la maladie. Une nouvelle technique en double contraste, intestinal
et intraveineux obtient des images
capables de distinguer les moindres
détails, tandis que l’échographie transanale en 3D, associée à la fistulographie au peroxyde obtient des images
saisissantes des fistules distales. Si
malgré tout, une opération est obligatoire, une nouvelle recommandation porte sur le ganglion sentinelle
drainant la zone la plus enflammée,
à repérer et analyser comme pour un
cancer. Les lymphocytes T extraits du
ganglion mésentérique sont explorés
par cytométrie de flux. En particulier,
la distribution de certaines cellules T
(CD4CD62L et CD4CDE69) comparée
à celle des ganglions drainant du grêle
sain, ou de la peau, montre un turn­
over accéléré proportionnel au degré
d’inflammation. Cet examen éclaire à
la fois l’intensité de l’inflammation et
sa pathogenèse immunologique.
Une guérison
pour demain ?
Les immunosuppresseurs et les antiTNF restent la base actuelle du traitement mais doivent encore être perfectionnés. Ils sont déconseillés lors
d’une grossesse, mais le recul dans
l’utilisation des anti-TNF a permis
Semper Luxembourg - février 2010
DOssier médical
Les multiples contrôles
radiologiques peuvent
aboutir à des doses
cumulatives risquées pour
les patients.
© Reporters
d’étudier quelques femmes involontairement enceintes pendant le traitement. Le suivi de quinze patientes
a montré deux fausses couches, une
IVG volontaire et douze enfants nés
sans malformations apparentes ni
symptômes néonataux. L’expérience
actuelle internationale dépasse les
300 sujets, mais seulement 29 femmes ont été traitées durant toute leur
grossesse. Le taux de malformations
congénitales est rassurant mais demande confirmation. L’autogreffe de
cellules souches mésenchymateuses
ou hématopoïétiques se pratique depuis peu avec un bon résultat trophique, régénératif et immunorégulateur
mais reste un dernier recours. La mise
au point d’un probiotique à base de
Faecalibacterium prausnitzii est une
voie à suivre, de même que l’hypnose,
adjuvant non négligeable d’après un
essai tout récent, particulièrement intéressante pour prolonger une rémission et aider le malade à gérer ses crises en attendant le remède idéal. n
Références:
Sokol, H., Seksik, P. et al.: Low counts of Faecalibacterium prausnitzii in colitis microbiota. Inflamm Bowel Dis. 2009 Feb 23
Eberhardson, M. et al.: The sentinel node technique is useful for studies of intestinal immunology in inflammatory bowel disease patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 985
Le ret o ur d e s my c o b a c t é rie s
Même si la cause de la maladie de Crohn n’est toujours pas connue, les petits pas s’ajoutent
aux petits pas dans la compréhension de sa physiopathologie. Indubitablement, cela mènera
un jour à l’identification de la cause ou des causes.
Dr Jean Andris
La recherche des causes de la maladie de Crohn continue à faire perdre beaucoup de leurs cheveux aux scientifiques. Néanmoins, une belle avancée sur le plan de
la susceptibilité génétique a été réalisée il y a quelques
mois et des chercheurs belges y ont contribué de manière
significative. Aujourd’hui, l’un des gènes qui intriguent
dans les mécanismes de la maladie fait l’objet d’une
autre acquisition scientifique. Il se fait que pas moins
de 25 % des patients qui sont atteints de maladie de
Crohn portent une mutation dans le gène appelé NOD2.
Ce gène code pour un récepteur de notre système immunitaire qui, en temps normal, reconnaît les bactéries
et lance un signal de défense. Une étude canadienne
vient de montrer que le récepteur NOD2 reconnaît de
façon préférentielle un peptide appelé N-glycolyl-MDP,
qui se retrouve uniquement dans la famille des mycobactéries. Ainsi, lorsqu’une de ces mycobactéries enva-
22
hit l’organisme, elle provoque une réponse immunitaire
immédiate et très forte par l’intermédiaire du récepteur
NOD2. Le lien entre la présence de mycobactéries et la
maladie de Crohn était déjà connu depuis longtemps
mais sans savoir si cette présence était une cause ou une
conséquence de l’affection. La mutation entraîne probablement une non-reconnaissance des mycobactéries, qui
dès lors ne font sans doute pas l’objet de la réaction normale de défense et sont susceptibles de persister dans
l’organisme. Reste à savoir, quand même, comment leur
présence persistante pourrait déclencher ou entretenir
l’atteinte inflammatoire de l’intestin. Cette nouvelle découverte permet d’associer la prédisposition à la maladie
de Crohn avec la mutation du gène NOD2 et la présence de mycobactéries. Cette association rapproche sans
doute les chercheurs d’un déchiffrement plus élaboré du
mécanisme de développement de la pathologie.
DOssier médical
© Reporters
Intestin et articulations,
unis par la pathologie
TNF-alpha
(modélisation
informatique)
mais il ne s’agit pas d’un lien pathogénique; il s’agit plutôt de comorbidité.»
Un pour-cent
L’exemple-type de spondylarthropathie
est la spondylite ankylosante ou maladie
de Bechterew. Les autres affections du
groupe se caractérisent par un même
ensemble de répercussions cliniques
et un substrat génétique identique, et
peuvent être traitées de manière similaire. On y retrouve l’arthrite psoriasique, la spondylarthropathie juvénile
et l’arthrite réactionnelle, une inflammation des articulations qui survient
après une infection intestinale bactérienne aiguë. Les maladies intestinales
concernées sont la maladie de Crohn et
la colite ulcéreuse. Les patients atteints
d’une de ces affections articulaires et/
ou intestinales constituent près d’1 %
de la population - un chiffre finalement
loin d’être négligeable.
Inflammations
intestinales
subcliniques
C’est au cours des années vingt déjà qu’une relation a été
suspectée entre certaines affections articulaires et des phénomènes inflammatoires localisés à l’intestin, comme la maladie
de Crohn. Les données les plus solides qui ont été collectées à
ce sujet, ont des implications importantes pour le traitement.
D’après le professeur Herman Mielants (service de rhumatologie, UZ Gand), l’importance de cette problématique est sousestimée par le fait que les patients concernés ne représentent
qu’une petite fraction de la population totale.
Dr Michèle Langendries
«Une relation pathogénique avec
atteinte inflammatoire de l’intestin
n’est démontrée que pour les spondyl­
arthropathies», ajoute le Pr Mielants.
24
«Les autres affections articulaires peuvent aller de pair avec une atteinte
intestinale, comme la vasculite qu’on
rencontre dans l’arthrite rhumatoïde,
Sept à huit pourcent des patients atteints d’une maladie de Crohn contractent une spondylite, le chiffre étant un
peu plus bas chez ceux atteints d’une
colite ulcéreuse. Herman Mielants
précise: «La présence éventuelle de lésions intestinales inflammatoires a été
extensivement recherchée, au cours
des années 80, chez les patients atteints d’une spondylarthropathie. Les
études réalisées au moyen de l’iléoscopie montrent que certains patients
sans plaintes intestinales présentent
tout de même un état inflammatoire
à ce niveau. Ils sont d’ailleurs plus de
60 % dans le cas de la spondylite ankylosante, comme l’ont démontré les
études histologiques des biopsies; les
lésions observées affichent une certaine similitude avec celles de la maladie
de Crohn, notamment par la présence
de granulomes. Un nouvel examen
réalisé quelques années plus tard chez
les mêmes personnes a montré que
DOssier médical 25
Des lymphocytes
migrants
Des études ont également montré qu’il
existait une similitude marquée entre
le statut lymphocytaire de l’intestin et
celui des articulations. «On suppose
que la paroi intestinale est plus perméable chez les patients concernés,
ce qui permet aux antigènes de passer
plus aisément», commente le profes-
seur Mielants. «Les lymphocytes sont
ainsi activés, migrent vers les articulations et y provoquent également un
état inflammatoire.»
Le gène du récepteur
IL-23
L’association entre spondylarthropathie
et atteinte inflammatoire de l’intestin
est en grande partie déterminée par
des facteurs génétiques. Le HLA-B27
est connu depuis pas mal de temps,
et il existe une relation forte entre lui
et le risque de développement d’une
spondylarthropathie. Chez les patients
atteints d’une maladie intestinale chronique inflammatoire de l’intestin, la
fréquence du HLA-B27 est comparable
à celle qui s’observe au sein de la population générale, mais elle est nettement plus élevée dans le sous-groupe
des patients qui présentent également
une spondylite ou une sacro-iléite. De
nouveaux gènes ont ensuite été découverts dont, tout récemment, celui
du récepteur IL-23. Certains polymorphismes de ce gène se rencontrent plus
fréquemment tant dans la maladie de
Crohn que dans celle de Bechterew ou
dans le psoriasis.
Expérimentation
animale
Les modèles animaliers basés sur la
génétique nous apprennent encore
plus de particularités sur le rapport
entre spondylarthropathie et atteinte
intestinale inflammatoire. En s’appuyant sur la connaissance classique
que nous avons du rôle du HLA-B27,
ce gène a été appliqué à des rats qui
ont ensuite développé une atteinte
tant intestinale qu’articulaire. Ce modèle animalier a également pu montrer le rôle des facteurs environnementaux: lorsqu’on les fait naître sans
flore intestinale, aucune inflammation
ne se produit dans l’intestin ou dans
les articulations. L’inflammation apparaît cependant si on fournit une flore
intestinale à ces animaux.
À mécanisme unique,
traitement unique
BR 8593 - 01/2009
les lésions intestinales avaient disparu
chez celles dont la spondylite était en
rémission, alors qu’elles étaient toujours présentes chez celles pour qui
les plaintes articulaires restaient d’actualité. Enfin, il a également été établi
que, chez 6 % des patients atteints
de spondylite ankylosante et qui, au
début, ne souffraient pas d’atteinte
intestinale, une maladie de Crohn se
développait après quelques années.»
Avec l’ensemble de ces éléments, il
est aisément compréhensible que les
inhibiteurs du TNF-α n’agissent pas
seulement sur les manifestations de la
maladie de Crohn, mais également sur
la spondylite ankylosante et l’arthrite
psoriasique. On notera d’ailleurs que
tous les inhibiteurs du TNF-α actuellement disponibles sont capables de
soulager les plaintes articulaires de la
spondylite ankylosante. C’est donc le
cas également de l’étanercept, qui n’a
cependant aucun effet sur les lésions
intestinales de la maladie de Crohn.
L’explication n’est pas connue avec
certitude, mais elle est probablement
à chercher du côté des différences
pharmacodynamiques et/ou de disponibilité biologique.
n
Semper Luxembourg - février 2010
© Reporters
DOssier médical
Cancer du côlon
Quelles stratégies de prévention
et de dépistage ?
L’adénocarcinome colorectal (CCR) naît le plus souvent au départ d’un polype bénin ou
d’un simple adénome. Lorsqu’elle se produit, la transformation en adénocarcinome prend
sept à dix ans en moyenne - de quoi permettre d’élaborer diverses stratégies de prévention et de dépistage efficaces. L’enjeu est important car si on pouvait dépister et éliminer
tous les adénomes, il n’y aurait plus de nouveaux cas de CCR.
Dr Jaarke Vannoote, Pr Eric Van Cutsem*
L
a prévention du CCR peut être primaire ou secondaire. Dans le premier cas, elle consiste à contrecarrer
un certain nombre de facteurs causals.
Diverses données épidémiologiques
ont établi le rôle possible d’une carence en fibres alimentaires, d’un excès de
lipides ou d’alcool, du surpoids ou du
manque d’activité physique. Les recom-
26
mandations générales consistent donc
en une alimentation saine (comprenant
suffisamment de fibres, de fruits et de
légumes et évitant l’excès de graisses
animales et d’alcool), le maintien d’un
poids correct et une activité physique
suffisante. Leur impact réel sur l’incidence du CCR est peu clair et difficile
à chiffrer mais on admet qu’elles peu-
vent la réduire à long terme.
Le dépistage représente la prévention
secondaire et recherche l’existence de
cancers et de polypes adénomateux
avec un risque élevé de dégénérescence maligne, au stade le plus précoce
possible. Le pronostic des CCR peut
ainsi être amélioré (il existe en effet
une relation entre le stade au moment
DOssier médical 27
du diagnostic et le pronostic pour le
patient) et l’incidence du CCR se voir
réduite (lorsque des adénomes bénins
sont détectés et éliminés).
Différentes méthodes de dépistage
sont disponibles:
- la recherche de sang occulte dans les
selles (RSOS);
- la sigmoïdoscopie flexible;
- la coloscopie;
- la coloscopie virtuelle;
- l’étude génético-moléculaire des selles.
RSOS
L’éventuelle perte occulte de sang
dans les selles trouve son origine dans
des saignements intermittents au niveau d’adénomes ou d’un CCR. En cas
de positivité, cet examen non invasif
doit être suivi d’une coloscopie. Il existe une grande variété de tests RSOS,
dont les principales catégories sont représentées par les classiques RSOS au
gaïac (RSOSg) et les plus récents RSOS
immunochimiques (RSOSi).
La plupart des grandes études ont été
réalisées avec les tests au gaïac. Quelques études randomisées et contrôlées leur attribuent une diminution de
l’incidence (20 %) et de la mortalité
(de 15 à 33 %). Une méta-analyse a
même montré une diminution de 16 %
de la mortalité liée au CCR en cas d’affection asymptomatique. Cependant,
les RSOSg présentent le défaut d’une
faible sensibilité (<30 %) en cas de
CCR asymptomatique, ce qui explique
qu’ils sont remplacés dans certains
pays par les RSOSi, plus sensibles et,
parfois, plus spécifiques. Ces tests ne
demandent par ailleurs aucune mesure
diététique particulière et sont plus simples d’utilisation. Par contre, ils n’ont
encore fait l’objet d’aucune étude
prospective de grande envergure.
La sigmoïdoscopie
flexible
Un peu plus invasive, cette méthode
de dépistage permet de réaliser une
biopsie ou une polypectomie en cours
d’examen. Ses inconvénients consistent en un niveau de qualité variable
en fonction de la technique utilisée et
dans le fait que seule la partie distale
du colon est observée, alors que 30 à
40 % des tumeurs se situent à un niveau plus proximal. Des études randomisées et contrôlées sont actuellement
en cours, et les premiers résultats devraient être publiés avant 2012.
Et en combinaison...
Les limites des tests RSOS et de la sigmoïdoscopie flexible utilisés isolément
peuvent être contournées par la combinaison des deux méthodes. Il existe
jusqu’ici peu de preuves matérielles
de l’efficacité de cette stratégie combinée, mais des études prospectives
sont en cours.
La coloscopie
Ici, c’est l’ensemble du côlon et du
rectum qui sont visualisés, avec la possibilité de réaliser une biopsie ou une
résection immédiate des polypes découverts. La spécificité et la sensibilité
de cet examen pour la détection des
polypes et des cancers sont très élevées, même si le nombre de polypes
inférieurs à 5 mm passant inaperçus
peut atteindre 26 %. À l’inverse, seuls
2,1 % des polypes de plus de 10 mm
échappent à l’attention des examinateurs. Théoriquement, il s’agit donc de
la meilleure méthode de dépistage disponible. Cependant, des problèmes se
posent chez les personnes qui présentent un risque de niveau moyen: non
seulement, il manque d’études randomisées pour démontrer l’utilité de la
coloscopie mais l’examen est invasif,
l’acceptation et le niveau de participation de la population sont faibles et
les aspects opérationnels et financiers
sont loin d’être négligeables. Pour ce
groupe de population, la coloscopie
reste avant tout une technique diagnostique plutôt que de dépistage.
Elle est par contre la plus indiquée en
dépistage chez les personnes à risque
élevé de cancer du côlon.
Les techniques
plus récentes
La coloscopie virtuelle a beau être séduisante, elle n’en présente pas moins
plusieurs aspects négatifs : son coût
est élevé, elle exige un haut niveau
d’expertise radiologique et elle passe
souvent à côté des polypes inférieurs
à 8 mm. De plus, elle demande la
même préparation intestinale que la
coloscopie classique et elle doit être
complétée par cette dernière lorsque
des polypes sont détectés.
Les tests moléculaires et génétiques
fécaux (ADN fécaux) recherchent les
altérations de la séquence de l’ADN,
toutes anomalies qu’on trouve dans les
cellules du cancer colorectal. Le choix
optimal des marqueurs tumoraux doit
encore être établi pour ces tests, que
quelques études récentes accréditent
déjà d’une sensibilité élevée.
Le test idéal
Des preuves directes et indirectes montrent que tous ces examens de dépistage sont efficaces mais aussi qu’ils
diffèrent en sensibilité, en spécificité,
en sécurité et en termes de coût. Les
études de qualité sont cependant
trop peu nombreuses pour permettre de conseiller particulièrement l’un
ou l’autre de ces examens. Au stade
actuel, les recommandations pour
les personnes sans facteur de risque
connu plaident néanmoins en faveur
de la RSOS, suivie par la coloscopie.
Cette méthode est la seule dont l’efficacité a été étudiée dans le cadre
d’études contrôlées et randomisées.
Ceci ne veut pas nécessairement dire
qu’elle soit idéale, mais bien qu’elle
dispose du plus grand nombre d’éléments de preuve d’efficacité. D’une
manière générale, l’examen ou le test
idéal est celui qui est bien accepté par
son groupe-cible, présente un haut niveau de sensibilité et de spécificité et
n’est ni trop invasif ni trop onéreux. n
* Service de gastro-entérologie, UZ Leuven
Semper Luxembourg - février 2010
MICI: à
faire et ne pas faire
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales comme la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) et la maladie de Crohn sont caractérisées par des poussées entrecoupées par des périodes de rémission
(où l’on n’observe pas de symptômes). Le Professeur Edouard Louis
nous entretient sur le rôle du généraliste, la place importante de la
mésalazine (5-ASA) et l’utilisation avec précaution des corticostéroïdes dans la prise en charge de ces patients.
Quel est le rôle du
généraliste dans la
prise en charge de
la rectocolite ulcérohémorragique?
Pr Edouard Louis: «Le premier est essentiel, c’est celui
du bon diagnostic. Celui-ci se
basera d’abord sur les symptômes cliniques de la maladie, symptômes qui passent
par un changement des habitudes de défécation avec
notamment une augmentation de leur fréquence, la
perte de sang rectal et des
selles molles et/ou liquides,
une douleur chronique ou
subaigüe dans le bas-ventre,
une perte de poids quasi systématique, un malaise général, de la fièvre ou une anémie inexplicable. L’évolution
des maladies inflammatoires
intestinales est caractérisée
par ailleurs par des poussées
entrecoupées par des périodes de rémission.»
Une fois diagnostiquée, il
faut la traiter…
Pr Louis: «Le but du traitement est de soulager le patient et de le maintenir le plus
longtemps possible en rémission, et cela sans corticostéroïdes, ainsi que de prévenir
les poussées et complications,
raison pour laquelle un suivi
adéquat du traitement d’entretien par le généraliste est
extrêmement important. Plusieurs classes de médication
existent pour traiter la rectocolite ulcéro-hémorragique
et la maladie de Crohn. Mais
qu’il s’agisse de l’une ou de
l’autre de ces deux affections,
le traitement de première ligne est la mésalazine dont
l’action anti-inflammatoire
est assez performante. Dans
la mesure où son site d’action
se situe essentiellement au
Tableau 1: Traitement d’entretien pour
la rectocolite ulcéro-hémorragique2-4
Arrêter ou diminuer le traiteNE PAS
ment 5-ASA
FAIRE
Continuer le traitement 5-ASA
à vie de 2 g/jour:
l p révention des poussées
A
l a ccroissement des données
FAIRE
scientifiques pour la prévention du cancer colorectal
Simplifier le schéma de dosage:
A
l u ne prise unique par jour
FAIRE
l h aut dosage
niveau de la couche épithéliale, donc plutôt en superficie, son efficacité est bien
plus marquée dans la rectocolite ulcéro-hémorragique
que dans la maladie de Crohn, dont la physiopathologie
implique parfois les couches
plus profondes pour lesquelles la mésalazine ne suffit généralement pas.»
En général la mésalazine
permet de rendre les patients asymptomatiques,
mais quand peut-on
parler de rémission?
Pr Louis: «Dès que le patient
ne présente plus de plaintes,
et à partir du moment où
l’examen endoscopique ne
démontre plus de lésions, on
peut parler de rémission.»
Très souvent, les patients
en rémission demandent
alors d’arrêter leur
traitement. Dans quelle
mesure cette demande
est-elle justifiée?
Pr Louis: «Un patient en rémission d’une rectocolite
ulcéro-hémorragique
doit
poursuivre son traitement
par la mésalazine pour deux
raisons. La première est liée
au fait que le traitement
d’entretien réduit de manière significative le risque de
Tableau 2: Traitement d’une poussée
de rectocolite ulcéro-hémorragique4
Démarrer immédiatement avec NE PAS
des corticostéroïdes
FAIRE
Optimaliser le traitement avec
5-ASA:
A
l a ugmenter le 5-ASA oral à
FAIRE
4g/jour
l combiner avec un 5-ASA rectal
Réserver les corticostéroïdes pour
A
les non-répondeurs au 5-ASA
FAIRE
rechute. La deuxième tient
au fait que ces maladies au fil
des années sont associées à
une augmentation du risque
de cancer colorectal, un risque que la mésalazine peut
réduire quasiment à la normale (de 18% à 3,4% après
30 ans d’évolution: Figure 1).
Dans cette mesure, le dosage minimal de mésalazine
à maintenir durant la phase
de rémission est de 2g/jour
par voie orale (Tableau 1),
un dosage qui permet à la
fois de maintenir la rémission chez un grand nombre
de patients tout en ayant un
effet préventif sur le risque
de cancérisation.»
Cependant, malgré un
traitement d’entretien
bien conduit, il arrive
fréquemment que l’on
enregistre des poussées.
Reste alors à savoir
comment poursuivre le
traitement? Et quelle est
la place des corticostéroïdes dans le traitement
d’une poussée?
Pr Louis: «En tant que généraliste il faut savoir que l’optimalisation du traitement
par la mésalazine ne sera
jamais préjudiciable, que du
contraire. Nous conseillons
donc systématiquement au
médecin traitant de doubler
la dose de mésalazine par
voie orale de 2 à 4 grammes
et d’ajouter 1g de mésalazine par voie rectale (suppo
ou enéma), ce qui permettra
d’attendre le rendez-vous
chez le gastro-entérologue.
Celui-ci effectuera souvent
un contrôle sigmoïdoscopique afin d’évaluer l’intensité
de la poussée et de définir le
meilleur traitement en fonction des données recueillies.
Il est d’ailleurs fréquent que
ce simple doublement des
doses permette de contrôler
les poussées et d’éviter le
passage à la corticothérapie.
En pratique, si l’on se réfère
aux tableaux 1 et 2, le patient
sera bien pris en charge.»
D’après un entretien avec le
Pr Edouard Louis (CHU Liège),
à la demande des laboratoires
Ferring.
Références
1. Munkholm P. Review article: the incidence and prevalence of colorectal
cancer in inflammatory bowel disease.
Aliment Pharmacol Ther 2003;18(Suppl
2):1-5.
2. Dignass A, et al, Mesalamine Once
Daily Is More Effectice Than Twice
Daily in Patients With Quiescent Ulcerative Colitis, Clin Gastroenterol Hepat
2009;7(7);762-9.
3. Orchard T, et al. Aliment PharmacolTher 2006;24(suppl.1):17-22
4. Travis S, et al, European evidencebased Consensus on the management of
ulcerative colitis: Current management.
J Crohn’s and Colitis 2008:2(1):24-62.
1g
1 g x 150
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Pentasa Sachet
granulés
à libération prolongée
DENOMINATION DU MEDICAMENT PENTASA 500 mg,
comprimés à libération prolongée.
PENTASA Sachet 1 g, granulés à libération
prolongée . PENTASA 1 g, suppositoires. PENTASA 1 g/100
ml, suspension rectale. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Principe actif: mésalazine. 1 comprimé contient 500 mg de mésalazine. 1 sachet contient 1 g de mésalazine. 1 suppositoire
contient 1 g de mésalazine. 1 flacon avec 100 ml suspension rectale contient 1 g de mésalazine (1 g/100 ml). FORME
PHARMACEUTIQUE Comprimés à libération prolongée . Granulés à libération prolongée . Suppositoires. Suspension rectale.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES Comprimés et granulés à libération prolongée. Traitement symptomatique de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse,
qu’elle qu’en soit la localisation, c'est-à-dire même en cas de localisation au duodénum et au jéjunum. Prévention des récidives en cas de colite ulcéreuse
en rémission. Suppositoires Proctite ulcéreuse. Suspension rectale Traitement des poussées de gravité légère ou moyenne de colite ulcéreuse surtout dans
les localisations rectale, sigmoïdienne et colique gauche. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Comprimés et granulés1 à libération prolongée pour
administration par voie orale: Adultes et adolescents: Traitement initial: - colite ulcéreuse: 2 à 4 g par jour - maladie de Crohn: 4 g par jour. Traitement
d’entretien: colite ulcéreuse: 1,5 à 2 g par jour. Enfants: A déterminer individuellement, commencer avec 20 à 30 mg/kg/jour en plusieurs prises. Dose maximale:
75 mg / kg / jour. Pour traitement d’entretien, la dose recommandée: 50 mg / kg / jour en plusieurs doses. - Comprimés; Avaler les comprimés avec de l’eau
ou avec une autre boisson. Les comprimés peuvent être brisés afin de faciliter la déglutition. - Granulés (Sachet); Les granulés sont dispersés à l'arrière de
la langue et avalés avec de l'eau ou une autre boisson. Les granulés peuvent être pris avec du yaourt2. Pour des raisons pratiques, il est préférable de ne
pas prendre les comprimés et les granulés dans une boisson. Les comprimés et les granulés ne peuvent être mâchés. En cas de troubles gastriques, prendre
les comprimés ou les granulés pendant ou juste après le repas. Suppositoires: Il est conseillé d'aller aux toilettes avant l'administration. 1 suppositoire par
jour. Suspension rectale: La posologie doit être adaptée selon l’âge et la gravité de la maladie. On conseille généralement: Adultes et adolescents: 1 g/100
ml/jour. Enfants de 2 ans et plus: 20-30 mg/kg/jour. On administre la suspension rectale en position couchée chaque soir avant le coucher durant minimum
2 semaines. La durée ultérieure du traitement sera adaptée à l’évolution de la maladie. Il est conseillé de retenir la suspension dans le rectum durant au
moins 10 minutes en gardant la position couchée. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité à la mésalazine ou à un des autres composants du produit ou aux
dérivés salicylés. Troubles hépatiques et rénaux graves. Ne pas administrer aux enfants de moins de 2 ans.Uniquement pour comprimés et granulés: Ulcères
gastriques et duodénaux. EFFETS INDESIRABLES Les effets secondaires les plus fréquents, observés lors des études cliniques, sont une diarrhée (3%), des
nausées (3%), des douleurs abdominales (3%), des céphalées (3%), des vomissements (1%) et un rash (1%). Les phénomènes d'hypersensibilité et la fièvre
sont rares. Après administration rectale, il peut se produire des réactions locales telles que prurit et gêne rectaux. Fréquence des effets secondaires sur base
des études cliniques et des rapports de "Surveillance post-marketing". Les fréquences sont divisées de la façon suivante: plus fréquent (>1/10) – fréquent
(>1/100, <1/10) – peu fréquent (>1/ 1000, <1/1000) – rare (>1/10000, <1/1000) – très rare (<1/10000), y compris les notifications de cas isolés. Affections hématologiques et du système lymphatique: - très rare: éosinophilie (dans le cadre d'une réaction allergique), anémie, anémieaplasique, leucopénie (y compris
granulocytopénie), thrombocytopénie, agranulocytose et pancytopénie Affections du système nerveux: - fréquent: maux de tête; - très rare: neuropathie
périphérique. Affections cardiaques: - rare: myo*- et péricardite*. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: - très rare: réactions pulmonaires
allergiques (y compris dyspnée, toux, alvéolite allergique, éosinophilie pulmonaire, infiltrats pulmonaires et pneumonite). Affections gastro-intestinales: fréquent: diarrhée, douleurs abdominales, nausées, vomissements, perte d'appétit. - rare: augmentation des amylases, pancréatite* Affections hépatobiliaires:
- très rare: augmentation des enzymes hépatiques et de la bilirubine, hépatotoxicité (y compris hépatite*, cirrhose, insuffisance hépatique). Affections de
la peau et du tissus sous-cutané: - fréquent: rash, y compris urticaire et érythème. - très rare: alopécie réversible. Affections musculo-squelettiques et systémiques: - très rare: myalgies, arthralgies. Cas isolés de réactions de type lupus érythémateux. Affections du rein et des voies urinaires: - très rare: néphropathies (dont néphrite interstitielle* et syndrome néphrotique), décoloration d’urine. Le mécanisme de la myocardite, de la péricardite, de la pancréatite,
de la néphrite et de l'hépatite induites par la mésalazine est inconnu mais il est possible qu'il ait une cause allergique. En cas d'utilisation chronique de
médicaments à base d'acide 5-aminosalicylique (mésalazine), de très rares cas de néphrite interstitielle fibrosante chronique ont été décrits. De rares cas
d'aggravation de la colite ulcéreuse ont été rapportés. L'aggravation aiguë de la colite ulcéreuse peut être due à un syndrome d'intolérance aigu basé sur
une réaction d'hypersensibilité à l'acide 5-aminosalicylique ou aux salicylés en général. Il est important de savoir que plusieurs des troubles mentionnés cidessus peuvent également être provoqués par l'intestin enflammé. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Ferring S.A., Hopmarkt 9 b.
3, B-9300 Alost. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Pentasa 500 mg, comprimés à libération prolongée (plaquettes thermoformées): BE 156055; Pentasa Sachet 1 g, granulés à libération prolongée: BE 209772; Pentasa 1 g, suppositoires:
BE 164972; Pentasa 1 g/100 ml, suspension rectale: BE 150683. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE Médicament sur prescription médicale.
DATE D’APPROBATION DU RCP 25.06.2009. Edition 09/2009
1
La posologie s’applique aussi bien aux comprimés qu’aux granulés
2
Sans que le revêtement ne se dissolve déjà avant la prise
DOssier médical
Radiologue
Dr Remy Demuth
La possibilité de réaliser une biopsie plaide-t-elle
forcément en faveur de l’endoscopie, au détriment
de l’examen radiologique ?
L’expert
du mois
Dr Remy Demuth
Médecin spécialiste en radiodiagnostic
Président de la Société Luxembourgeoise de Radiologie
Secrétaire de la section radiologie de l’UEMS (Union
Européenne des Médecins Spécialistes)
L’imagerie au service
de la gastro
On ne pouvait traiter de dépistage du cancer du
côlon sans faire le point sur l’apport des nouvelles techniques d’imagerie. C’est ce que nous
avons fait avec le Dr Remy Demuth. Ce qui nous
amène naturellement à aborder les relations entre radiologues et autres spécialités.
Dr Demuth: Dans le dépistage du cancer colo-rectal, les
développements techniques récents, comme la coloscopie virtuelle, ouvrent certainement de nouvelles portes.
Aux Etats-Unis, l’examen est déjà reconnu comme outil
de screening, d’autant qu’il s’agit d’un examen moins
lourd pour le patient, hormis la préparation qui doit être
bien menée pour garantir de bons résultats.
En Europe, cependant, le mouvement est moins avancé,
probablement aussi car la préoccupation liée à la
dose d’irradiation est plus présente de ce côté de
l’Atlantique. D’autre part, la coloscopie permet, en
cas d’objectivation d’une lésion, de passer immédiatement à la biopsie.
30
Dr Demuth: Selon les études, on constate qu’une biopsie peut être nécessaire chez 50% des patients. Ceci ne
signifie toutefois pas que l’imagerie préalable ait été
inutile chez ces patients, car au contraire elle permet
souvent de guider le gastro-entérologue qui réalise ensuite l’examen endoscopique et la biopsie. En outre, des
études ont bien montré qu’un examen radiologique négatif permet de rassurer le patient, et de lui éviter une
exploration invasive. Ce qui concerne tout de même les
cinquante autres pour-cent.
L’autre élément à prendre en considération est le fait
que la coloscopie virtuelle nécessite un radiologue correctement formé, et disposant d’une pratique suffisante
de l’examen. C’est plutôt là que se situe le problème au
Grand-Duché. En effet, du point de vue pragmatique on
ne peut négliger le caractère inhomogène de la distribution géographique des ressources humaines. Et là où
les équipes de gastro-entérologues sont pléthoriques, on
comprend qu’il n’y ait pas de demande pour les radiologues. Ce qui pose le problème de la poule et de l’œuf,
car pour qu’un radiologue puisse se spécialiser dans une
technique, il faut que la demande soit existante. Contrairement aux gastro-entérologues, nous ne sommes pas
«autoprescripteurs» de l’examen.
Quelle est aujourd’hui la place de l’imagerie dans
le suivi de la maladie de Crohn ?
Dr Demuth: Un examen complet du grêle est en tout cas
obligatoire dans le cadre d’un premier bilan, d’après les
règles de l’art, soit par entéroclyse (radiographie, scanner
CT ou IRM), soit par échographie ciblée. Les méthodes seront à choisir par rapport à la question clinique précise et
en fonction de l’expertise et des compétences localement
disponibles. Les méthodes par imagerie en coupes permettent en outre de visualiser davantage des pathologies
extra-intestinales, comme les adénopathies qui font partie
intégrante de la maladie, mais également d’autres pathologies secondaires, ou sans corrélation directe avec la maladie intestinale. Par exemple un éventuel anévrysme...
Une collaboration interdisciplinaire
plus étroite n’est malheureusement pas
encouragée par notre système de santé
© Luc Deflorenne
DOssier médical 31
Une collaboration interdisciplinaire plus étroite n’est malheureusement pas encouragée par notre système de santé.
Pour le suivi du décours de la maladie, on devra juger
des méthodes à utiliser en dépendance de l’évolution des
signes cliniques. Et puisque dans la routine clinique le
gastro-entérologue suit le patient en premier lieu, pour
le volet thérapeutique, ce sera lui qui dirigera également
la filière diagnostique. Une collaboration interdisciplinaire plus étroite n’est malheureusement pas encouragée
par notre système de santé, qui ne prend (actuellement)
pas en compte, ni la valeur ajoutée pour le patient, ni les
gains économiques que la sécurité sociale pourrait retirer
de l’optimisation.
Le problème est-il similaire dans la rectocolite ?
Dr Demuth: Pour la rectocolite ulcéro-hémorragique,
il existe à mon avis le même problème de conflit entre
gastro-entérologues et radiologues: la pratique du lavement baryté tombe dans l’oubli, et les performances diagnostiques des radiologues se retrouvent donc en déclin,
sous l’effet du recul de la pratique, puisque les patients ne
sont plus transférés aux radiologues. Les compétences correspondantes sont victimes de l’évolution technique, qui
ouvre heureusement d’autres opportunités de développement professionnel continu, comme la coloscopie virtuelle: méthode qui a déjà fait ses preuves, mais reste encore
assez opérateur-dépendante: l’expérience est essentielle!
Les radiologues spécialisés en gastro-entérologie et faisant
partie d’une équipe clinique interdisciplinaire font preuve
de résultats équivalents à ceux de la coloscopie endoscopique directe, dont la qualité est aussi fortement dépendante de l’expertise de l’opérateur. Il faut rester conscient
du fait, à ce propos, qu’au Royaume-Uni la coloscopie est
par endroits pratiquée par des soignants, et que des études comparatives ont essayé de comparer leurs résultats à
ceux obtenus par les gastro-entérologues.
Activités de la Société Luxembourgeoise de Radiologie
(www.radiologie.lu)
Même si elle est discrète, la Société Luxembourgeoise de Radiologie n’est pas inactive, loin s’en faut. Elle
participe en effet aux aux élaborations de guides pratiques (conseil scientifique du domaine de la santé;
http://www.conseil-scientifique.lu/index.php?id=67,
conseil scientifique et technique du programme de
dépistage du cancer du sein) et à leur divulgation
aux confrères non-radiologues (Alformec). Elle planche également sur le concept de carnet radiologique
électronique (CaRa-eHealth http://santec.tudor.lu/
project/esante/cara/start), sur une stratégie d’optimisation des doses d’irradiation lors des examens
scannerCT (http://santec.tudor.lu/project/dosedeo/
symposium_2010 ), et de manière générale est active
comme partenaire des autorités nationales et internationales pour toute question concernant l’imagerie médicale et la profession du radiologue.
Enfin, la Société Luxembourgeoise de Radiologie est
un organisateur de formations continues agréé par
l’Institut Luxembourgeois de la Formation Médicale
Continue (ILFMC), collabore avec l’AFPR Lorraine
(Association pour la Formation Professionnelle continue en Radiologie), et est membre institutionnel de
la European Society of Radiology (ESR www.myesr.
org), avec des représentants aux différents comités.
Semper Luxembourg - février 2010
Encore le coût de l’imagerie
Nous ne pouvions pas rencontrer le président de
la Société Luxembourgeoise de Radiologie sans
aborder l’épineux débat sur le coût de l’imagerie. Et en la matière, le Dr Demuth appelle clairement chacun à balayer devant sa propre porte.
Dr Demuth: Il y a une forme de malhonnêteté ambiante
dans ce débat sur le coût de l’imagerie. Les médecins, les
directions d’hôpitaux, les patrons, les syndicats… tout le
monde estime que l’autre partenaire devrait faire quelque chose. Mais personne n’est prêt à balayer devant sa
propre porte. Je pense qu’il faut rester crédible, et que
chacun doit pouvoir reconnaître ses propres responsabilités, s’engager à apporter sa propre pierre à l’édifice.
Pour le moment, il est clair que l’on prescrit globalement
trop d’examens. Pour mille raisons, y compris l’obligation des moyens, les causes médico-légales… Ce qui a
un impact négatif sur le plan budgétaire, mais aussi sur
le plan de la radioprotection, volet trop souvent négligé.
Mais posons-nous la question: le problème est-il uniquement financier ? Si oui, il faut définir les priorités afin de
pouvoir réaliser les économies en connaissance de cause.
Mais ceci nécessiterait une décision politique, pas seulement médicale. Demain la nécessité imposera de faire
ces choix, mais actuellement la volonté fait quelque peu
défaut. D’autant plus que les mesures à prendre seront
toujours impopulaires, et empiéteront toujours sur les
plates-bandes de l’un ou l’autre acteur.
32
© Luc Deflorenne
DOssier médical
La profession de radiologue doit-elle évoluer ?
Comment ?
Dr Demuth: A court terme, les radiologues qui ne se
tourneront pas davantage vers la radiologie clinique,
proche du patient, verront leur pratique clinique menacée. D’une part par les spécialistes «connexistes»,
(comme les nomment nos confrères français) qui font
une partie du travail, et d’autre part par la téléradiologie,
qui est aujourd’hui du domaine du possible et permet de
délocaliser le diagnostic technique. Ne perdons pas de
vue que le radiologue indien est payé beaucoup moins
cher, et est disponible en dehors de nos heures locales de
consultation. A tel point d’ailleurs que l’Europe s’inquiète et encourage la télémédecine intra-européenne afin
d’éviter l’exode de ces budgets hors de ses frontières.
Pour revenir à la radiologie clinique, des études intéressantes
ont été menées aux Etats-Unis: ces études ont notamment
montré que le simple fait de joindre une photo du patient
au dossier mis à disposition du radiologue se traduit par une
amélioration de 30% de l’exactitude du diagnostic posé.
Le problème n’est-il pas l’impossibilité à identifier
les leviers sur lesquels appuyer ?
D’aucuns se demandent si la solidarité entre les
différentes spécialités n’est pas menacée dans le
débat actuel. Qu’en penser ?
Dr Demuth: Aujourd’hui, nous sommes dans un système qui s’auto-entretient: le patient est demandeur
d’examens de pointe, le médecin prescripteur accède à
cette demande, bien conscient que si lui-même n’y accède pas il se trouvera un confrère pour le faire, le radiologue n’a aucun intérêt à ne pas travailler. De plus,
l’hôpital doit amortir ses installations, et assurer l’emploi
de son personnel. Enfin, il n’y a aucune transparence sur
les coûts. Il est impossible de connaître le coût final exact
d’un examen, vu le nombre de facteurs et de postes, distribués sur divers budgets. Sans compter que le nombre
de postes d’assistants techniques médicaux en radiologie
est déterminé sur la base de clés complexes, différentes
selon les hôpitaux. Ceci étant dit, le Ministre de la Santé
a sans aucun doute raison de pointer les dépenses liées
à l’imagerie dans des cas bien précis. Soyons clairs: si
chez certains confrères, le nombre d’actes facturés paraît
incompatible avec une pratique radiologique qualitative,
il existe maints autres facteurs très couteux qui pourront
être délestés.
Dr Demuth: Ceci pose le problème de la granularité des
statistiques disponibles à Luxembourg, car on ne dispose
pas de données précises: si vous êtes opéré pour un hallux
valgus, les statistiques des caisses de maladie ne retiennent que le terme «ostéotomie». En plus la pratique d’un
acte médical n’est pas limitée à une spécialité spécifique.
Mutatis mutandis, si l’AMMD, en tant que représentante
de l’ensemble des médecins, accepte une diminution de
la rémunération des actes de radiologie, les radiologues
ne seront pas les seuls affectés. Beaucoup de spécialistes
«connexistes» posent en effet des actes radiologiques.
Les échographies, par exemple, ne sont pas, et de loin,
seulement réalisées par des radiologues, bien que listées
au chapitre «Imagerie» de la nomenclature des tarifs.
Lorsque, d’une année à l’autre, on observe que l’on a
réalisé 100.000 échographies de plus que l’année précédente, il est impossible de savoir par qui ces échographies
ont été réalisées… mais il faut s’interroger.
Dr E. Mertens
D’après un entretien avec le Dr Remy Demuth
From experience
1
Indiqué dans :
Indiqué dans :
ssArthrose
Arthrose
ssPolyarthrite
Polyarthrite rhumatoïde*
rhumatoïde*
ssSpondylarthrite
Spondylarthrite
ankylosante
NOUVEAU
ankylosante
comes strength
RELIABLE POWER2,3
& PROTECTION4
RELIABLE POWER2,3 & PROTECTION4
2,3
1.DENOMINATION DU MEDICAMENT : CELEBREX 100 mg gélules, CELEBREX 200 mg
1.DENOMINATION DU MEDICAMENT : CELEBREX 100 mg gélules, CELEBREX 200 mg
gélules. 2.COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque gélule contient 100
gélules. 2.COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque gélule contient 100
mg ou 200 mg de célécoxib (Pour les excipients, voir 6.1.) 3.FORME PHARMACEUTIQUE :
mg ou 200 mg de célécoxib (Pour les excipients, voir 6.1.) 3.FORME PHARMACEUTIQUE :
Gélules. CELEBREX 100 mg gélules : gélules blanches et opaques présentant deux
Gélules. CELEBREX 100 mg gélules : gélules blanches et opaques présentant deux
bandes bleues indiquant respectivement 7767 et 100. CELEBREX 200 mg gélules : gélules
bandes bleues indiquant respectivement 7767 et 100. CELEBREX 200 mg gélules : gélules
blanches et opaques présentant deux bandes dorées indiquant respectivement 7767 et
blanches et opaques présentant deux bandes dorées indiquant respectivement 7767 et
200. 4.1.INDICATIONS thérapeutiques : Soulagement des symptômes dans le traitement
200. 4.1.INDICATIONS thérapeutiques : Soulagement des symptômes dans le traitement
de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante. La décide l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante. La décision de prescrire un inhibiteur sélectif de la COX-2 doit être basée sur l’évaluation de l’ension de prescrire un inhibiteur sélectif de la COX-2 doit être basée sur l’évaluation de l’ensemble
desdes
risques
spécifiques
à chaque
patient
(voir
4.3,4.3,
4.4).
4.2.4.2.
Posologie
et et
mode
semble
risques
spécifiques
à chaque
patient
(voir
4.4).
Posologie
mode
d’administration
: En: raison
de l’augmentation
possible
desdes
risques
cardiovasculaires
dudu
d’administration
En raison
de l’augmentation
possible
risques
cardiovasculaires
célécoxib
avecavec
la dose
et laetdurée
de traitement,
ce médicament
doitdoit
êtreêtre
quotidiennement
célécoxib
la dose
la durée
de traitement,
ce médicament
quotidiennement
prescrit
à
la
dose
minimale
efficace
pendant
la
période
la
plus
courte
possible.
La
nécesprescrit à la dose minimale efficace pendant la période la plus courte possible. La nécessité sité
du traitement
symptomatique
et son
efficacité
thérapeutique
pour
le patient
devront
du traitement
symptomatique
et son
efficacité
thérapeutique
pour
le patient
devront
êtreêtre
réévaluées
périodiquement,
en particulier
chez
les les
patients
atteints
d’arthrose
(voir
4.3,4.3,
réévaluées
périodiquement,
en particulier
chez
patients
atteints
d’arthrose
(voir
4.4, 4.4,
4.8 et
Arthrose
: La:dose
journalière
usuelle
recommandée
estest
de de
200200
mgmg
répartie
4.85.1).
et 5.1).
Arthrose
La dose
journalière
usuelle
recommandée
répartie
en une
ou deux
prises.
Chez
certains
patients
dont
les les
symptômes
sont
insuffisamment
en une
ou deux
prises.
Chez
certains
patients
dont
symptômes
sont
insuffisamment
soulsoulagés,
agés, l’augl’augmentation
mentation de lde
a dla
osdose
e à 20à0200
mgmg
deudeux
x foisfois
parpar
joujour
r peupeut
t accaccroître
roître l’efl’efficacité.
ficacité.
En l’absence
d’amélioration
du bénéfice
thérapeutique
après
2 semaines,
d’autres
options
En l’absence
d’amélioration
du bénéfice
thérapeutique
après
2 semaines,
d’autres
options
thérapeutiques
doivent
êtreêtre
envisagées.
Polyarthrite
rhumatoïde
: La: La
dose
initiale
journathérapeutiques
doivent
envisagées.
Polyarthrite
rhumatoïde
dose
initiale
journalièrelière
recommandée
est est
de 200
mg mg
répartie
en en
2 prises.
Si nécessaire,
la dose
peut
être
recommandée
de 200
répartie
2 prises.
Si nécessaire,
la dose
peut
être
augmentée
ultérieurement
à
200
mg
deux
fois
par
jour.
En
l’absence
d’amélioration
dudu
augmentée ultérieurement à 200 mg deux fois par jour. En l’absence d’amélioration
bénéfice
thérapeutique
après
2 semaines,
d’autres
options
thérapeutiques
doivent
être
bénéfice
thérapeutique
après
2 semaines,
d’autres
options
thérapeutiques
doivent
être
envisagées.
Spondylarthrite
ankylosante
: La: dose
journalière
recommandée
estest
dede
200200
mgmg
envisagées.
Spondylarthrite
ankylosante
La dose
journalière
recommandée
répartie
en une
ou deux
prises.
Chez
un petit
nombre
de de
patients
dont
lesles
symptômes
sont
répartie
en une
ou deux
prises.
Chez
un petit
nombre
patients
dont
symptômes
sont
insuffisamment
soulagés,
l’augmentation
de la
journalière
à 400
mgmg
répartie
en en
uneune
insuffisamment
soulagés,
l’augmentation
dedose
la dose
journalière
à 400
répartie
ou deux
prises
peutpeut
accroître
l’efficacité.
En En
l’absence
d’amélioration
dudu
bénéfice
théraou deux
prises
accroître
l’efficacité.
l’absence
d’amélioration
bénéfice
thérapeutique
après
2 semaines,
d’autres
options
thérapeutiques
doivent
êtreêtre
envisagées.
peutique
après
2 semaines,
d’autres
options
thérapeutiques
doivent
envisagées.
La dose
journalière
maximale
recommandée
pour
les les
deux
indications
estest
dede
400400
mg.
La dose
journalière
maximale
recommandée
pour
deux
indications
mg.
CELEBREX
peutpeut
êtreêtre
prispris
pendant
ou en
desdes
repas.
Sujet
âgéâgé
(>65
ans)
: Comme
CELEBREX
pendant
ou dehors
en dehors
repas.
Sujet
(>65
ans)
: Comme
pourpour
touttout
patient,
le traitement
serasera
débuté
à 200
mgmg
parpar
jour.jour.
Si nécessaire,
la dose
peut
patient,
le traitement
débuté
à 200
Si nécessaire,
la dose
peut
êtreêtre
augmentée
ultérieurement
à 200
mgmg
deux
foisfois
parpar
jour.jour.
UneUne
attention
particulière
doitdoit
augmentée
ultérieurement
à 200
deux
attention
particulière
êtreêtre
portée
auxaux
sujets
âgés
de poids
corporel
inférieur
à 50
kg kg
(voir
4.44.4
et 5.2).
Insuffisance
portée
sujets
âgés
de poids
corporel
inférieur
à 50
(voir
et 5.2).
Insuffisance
hépatique
: Chez
les patients
atteints
d’insuffisance
hépatique
modérée
avérée
avec
uneune
hépatique
: Chez
les patients
atteints
d’insuffisance
hépatique
modérée
avérée
avec
albumine
sérique
comprise
entre
25 et
le traitement
doitdoit
êtreêtre
initié
à laà moitié
dede
la la
albumine
sérique
comprise
entre
2535
et g/l,
35 g/l,
le traitement
initié
la moitié
dosedose
recommandée.
L’expérience
chez
ce type
de de
patients
se se
limite
à celle
desdes
patients
recommandée.
L’expérience
chez
ce type
patients
limite
à celle
patients
cirrhotiques
(voir(voir
4.3,4.3,
4.4 4.4
et 5.2
). Insuffisance
rénale
: L’expérience
avec
le célécoxib
chez
cirrhotiques
et 5.2
). Insuffisance
rénale
: L’expérience
avec
le célécoxib
chez
les patients
atteints
d’insuffisance
rénale
légère
à modérée
étant
limitée,
patients
les patients
atteints
d’insuffisance
rénale
légère
à modérée
étant
limitée,
cesces
patients
devront
traités
précaution
et 5.2
). Enfants
célécoxib
n’est
devront
êtreêtre
traités
avecavec
précaution
(voir(voir
4.3,4.3,
4.4 4.4
et 5.2
). Enfants
: Le: Le
célécoxib
n’est
paspas
indiqué
l’enfant.
4.3.Contre-indications
: Antécédents
d’hypersensibilité
principe
indiqué
chezchez
l’enfant.
4.3.Contre-indications
: Antécédents
d’hypersensibilité
au au
principe
à l’un
excipients
Hypersensibilité
connue
sulfamides.
Ulcère
actifactif
ou àoul’un
desdes
excipients
(voir(voir
6.1).6.1).
Hypersensibilité
connue
auxaux
sulfamides.
Ulcère
peptique
évolutif
ou saignement
gastro-intestinal
Antécédents
d’asthme,
rhinite
peptique
évolutif
ou saignement
gastro-intestinal
(GI).(GI).
Antécédents
d’asthme,
de de
rhinite
aiguë,
de polypes
nasaux,
d’œdème
Quincke,
d’urticaire
autres
réactions
type
aiguë,
de polypes
nasaux,
d’œdème
de de
Quincke,
d’urticaire
ou ou
autres
réactions
dede
type
allergique
déclenchées
la prise
d’acide
acétylsalicylique
d’AINS,
y compris
allergique
déclenchées
par par
la prise
d’acide
acétylsalicylique
ou ou
d’AINS,
y compris
lesles
inhibiteurs
la COX-2
(cyclo-oxygénase-2).
Grossesse
et femmes
procréer,
inhibiteurs
de ladeCOX-2
(cyclo-oxygénase-2).
Grossesse
et femmes
en en
âgeâge
de de
procréer,
en en
l’absence
d’une
contraception
efficace
Dans
deux
espèces
animales
étul’absence
d’une
contraception
efficace
(voir(voir
4.5).4.5).
Dans
les les
deux
espèces
animales
étudiées,
le célécoxib
a entraîné
malformations
et 5.3).
Dans
l’espèce
humaine,
diées,
le célécoxib
a entraîné
desdes
malformations
(voir(voir
4.64.6
et 5.3).
Dans
l’espèce
humaine,
le le
risque
au cours
degrossesse
la grossesse
n’est
connu
mais
peut
exclu.
Allaitement
(voir
risque
au cours
de la
n’est
paspas
connu
mais
ne ne
peut
êtreêtre
exclu.
Allaitement
(voir
4.65.3).
et 5.3).
Insuffisance
hépatique
sévère
(albumine
sérique
< 25
score
Child-Pugh
4.6 et
Insuffisance
hépatique
sévère
(albumine
sérique
< 25
g/l g/l
ou ou
score
dede
Child-Pugh
≥ 10).
Patients
ayant
clairance
decréatinine
la créatinine
estimée
< 30
ml/min.
Maladie
inflamma≥ 10).
Patients
ayant
uneune
clairance
de la
estimée
< 30
ml/min.
Maladie
inflammade l’intestin.
Insuffisance
cardiaque
congestive
(NYHA
II-IV).
Cardiopathie
ischémique
Insuffisance
cardiaque
congestive
(NYHA
II-IV).
Cardiopathie
ischémique
toiretoire
de l’intestin.
avérée,
artériopathie
périphérique
et/ou
antécédent
d’accident
vasculairecérébral.
cérébral.
avérée,
artériopathie
périphérique
et/ou
antécédent
d’accident
vasculaire
4.4 Mises
en garde
spéciales
et précautions
particulières
d’emploi
: Des
complications
4.4 Mises
en garde
spéciales
et précautions
particulières
d’emploi
: Des
complications
gastro-intestinales
hautes
[perforations,
ulcères
hémorragies
(PUH)],
dont
certaines
gastro-intestinales
hautes
[perforations,
ulcères
ou ou
hémorragies
(PUH)],
dont
certaines
d’issue
fatale,
observées
chez
patients
traités
célécoxib.
prudence
sera
d’issue
fatale,
ont ont
été été
observées
chez
desdes
patients
traités
parpar
célécoxib.
La La
prudence
sera
de rigueur
les patients
les plus
à risque
de développer
complication
gastro-intesde rigueur
chezchez
les patients
les plus
à risque
de développer
uneune
complication
gastro-intestinale
les AINS
sujets
âgés,
patients
également
traités
d’autres
AINS
tinale
avecavec
les AINS
: -les: -les
sujets
âgés,
-les-les
patients
également
traités
parpar
d’autres
AINS
-ou-ou
de l’acide
acétylsalicylique
patients
ayant
antécédents
maladie
gastropar par
de l’acide
acétylsalicylique
-ou-ou
les les
patients
ayant
desdes
antécédents
de de
maladie
gastrointestinale
qu’ulcère
et hémorragie.
Il existe
majoration
risque
d’effets
indésiraintestinale
tels tels
qu’ulcère
et hémorragie.
Il existe
uneune
majoration
du du
risque
d’effets
indésiragastro-intestinaux
(ulcération
gastro-intestinale
autres
complications
gastroblesbles
gastro-intestinaux
(ulcération
gastro-intestinale
ou ou
autres
complications
gastrointestinales)
lorsque
le célécoxib
utilisé
association
avec
l’acide
acétylsalicylique
intestinales)
lorsque
le célécoxib
est est
utilisé
en en
association
avec
l’acide
acétylsalicylique
(même
de faibles
posologies).
différence
significative
niveau
(même
à deàfaibles
posologies).
UneUne
différence
significative
au au
niveau
dede
la la
tolérance
gastro-intestinale
entre
l’association
inhibiteurs
sélectifs
tolérance gastro-intestinale entre l’association inhibiteurs sélectifs dede
la COX-2
et acide
acétylsalicylique
comparée
à l’association
AINS
la COX-2
et acide
acétylsalicylique
comparée
à l’association
AINS
et acide acétylsalicylique n’a pas été démontrée dans les essais
et acide acétylsalicylique n’a pas été démontrée dans les essais
cliniques à long terme (voir 5.1). En comparaison au placebo, une
cliniques à long terme (voir 5.1). En comparaison au placebo, une
augmentation du nombre d’événements cardiovasculaires graves,
augmentation du nombre d’événements cardiovasculaires graves,
principalement des infarctus du myocarde, a été observée dans une étude au long cours
principalement des infarctus du myocarde, a été observée dans une étude au long cours
chez les patients présentant des polypes adénomateux sporadiques traités par le
chez les patients présentant des polypes adénomateux sporadiques traités par le
célécoxib à des doses de 200 mg deux fois par jour et 400 mg deux fois par jour (voir 5.1).
célécoxib à des doses de 200 mg deux fois par jour et 400 mg deux fois par jour (voir 5.1).
En raison de l’augmentation possible des risques cardiovasculaires du célécoxib avec la
En raison de l’augmentation possible des risques cardiovasculaires du célécoxib avec la
dose et la durée du traitement, ce médicament doit être prescrit quotidiennement à la dose
dose et la durée du traitement, ce médicament doit être prescrit quotidiennement à la dose
minimale efficace pendant la période la plus courte possible. La nécessité du traitement
minimale efficace pendant la période la plus courte possible. La nécessité du traitement
symptomatique et son efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluées
symptomatique et son efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluées
périodiquement, en particulier chez les patients atteints d’arthrose (voir 4.2, 4.3, 4.8 et 5.1).
périodiquement, en particulier chez les patients atteints d’arthrose (voir 4.2, 4.3, 4.8 et 5.1).
Les patients présentant des facteurs de risque significatifs d’événements cardiovasculaiLes patients présentant des facteurs de risque significatifs d’événements cardiovasculairesres
(par
exemple
: hypertension,
hyperlipidémie,
(par
exemple
: hypertension,
hyperlipidémie,diabète,
diabète,tabagisme)
tabagisme)devront
devrontêtre
êtretraités
traités
avec
le célécoxib
uniquement
après
une
évaluation
avec
le célécoxib
uniquement
après
une
évaluationapprofondie
approfondie(voir
(voir5.1).
5.1).En
Enraison
raisonde
deleur
leur
absence
d’effets
anti-plaquettaires,
absence
d’effets
anti-plaquettaires,leslesinhibiteurs
inhibiteurssélectifs
sélectifsdedelalaCOX-2
COX-2ne
nepeuvent
peuventse
se
substituer
à
l’acide
acétylsalicylique
dans
la
prévention
des
maladies
cardiovasculaires
substituer à l’acide acétylsalicylique dans la prévention des maladies cardiovasculaires
thromboemboliques.
thromboemboliques.Par
Parconséquent,
conséquent,leslestraitements
traitementsanti-agrégants
anti-agrégantsplaquettaires
plaquettaires ne
ne
doivent
pas
être
arrêtés
(voir
5.1).
Comme
avec
d’autres
doivent
pas
être
arrêtés
(voir
5.1).
Comme
avec
d’autresmédicaments
médicamentsconnus
connuspour
pourinhiber
inhiber
la synthèse
des
prostaglandines,
une
rétention
la synthèse
des
prostaglandines,
une
rétentionhydrique
hydriqueetetdes
desœdèmes
œdèmesont
ontété
étéobservés
observés
chez
des
patients
traités
par
le le
célécoxib.
Par
conséquent
chez
des
patients
traités
par
célécoxib.
Par
conséquentlelecélécoxib
célécoxibdevra
devraêtre
êtreadministré
administré
avec
précaution
chez
lesles
patients
avec
précaution
chez
patientsprésentant
présentantdes
desantécédents
antécédentsd’insuffisance
d’insuffisancecardiaque,
cardiaque,
dede
dysfonction
ventriculaire
gauche
ououd’hypertension
dysfonction
ventriculaire
gauche
d’hypertensionartérielle
artérielleetetchez
chezles
lespatients
patientsavec
avec
des
œdèmes
pré-existants
quelle
des
œdèmes
pré-existants
quellequ’en
qu’ensoit
soitl’origine
l’originecar
carl’inhibition
l’inhibitiondes
desprostaglandines
prostaglandines
peut
entraîner
une
détérioration
dedela lafonction
peut
entraîner
une
détérioration
fonctionrénale
rénaleetetune
unerétention
rétentionhydrique.
hydrique.Des
Despréprécautions
seront
également
nécessaires
chez
les
patients
traités
par
des
diurétiques
cautions seront également nécessaires chez les patients traités par des diurétiquesou
ou
présentant
unun
risque
d’hypovolémie.
L’existence
présentant
risque
d’hypovolémie.
L’existenced’une
d’unealtération
altérationdedelalafonction
fonctionrénale
rénaleou
ou
hépatique
et et
particulièrement
d’un
hépatique
particulièrement
d’undysfonctionnement
dysfonctionnementcardiaque
cardiaqueest
estplus
plusprobable
probablechez
chez
lesles
sujets
âgés.
Par
conséquent,
une
surveillance
médicale
appropriée
doit
être
assurée.
sujets âgés. Par conséquent, une surveillance médicale appropriée doit être assurée.
LesLes
essais
cliniques
réalisés
avec
essais
cliniques
réalisés
avecle lecélécoxib
célécoxibont
ontmontré
montrédes
deseffets
effetsrénaux
rénauxsimilaires
similairesàà
ceux
observés
avec
lesles
AINS
ceux
observés
avec
AINScomparateurs.
comparateurs.Des
Desmesures
mesuresappropriées
appropriéesseront
serontprises
prisesetet
l’arrêt
dudu
traitement
parpar
célécoxib
doit
être
l’arrêt
traitement
célécoxib
doit
êtreenvisagé
envisagés’ils’ilexiste
existeune
unequelconque
quelconquedétérioradétérioration
fonctionnelle
des
organes
sus
mentionnés
tion
fonctionnelle
des
organes
sus
mentionnésauaucours
coursdudutraitement.
traitement.Le
Lecélécoxib
célécoxibinhibe
inhibe
le CYP2D6.
Même
s’ils’il
n’est
pas
unun
puissant
le CYP2D6.
Même
n’est
pas
puissantinhibiteur
inhibiteurdedecette
cetteenzyme,
enzyme,une
unediminution
diminutionde
de
la la
posologie
peut
être
nécessaire
posologie
peut
être
nécessairepour
pourleslesmédicaments
médicamentsdont
dontlaladose
doseest
estadaptée
adaptéepour
pour
chaque
patient
et et
quiqui
sont
métabolisés
par
chaque
patient
sont
métabolisés
parleleCYP2D6
CYP2D6(voir
(voir4.5).
4.5).Les
Lespatients
patientsconnus
connuspour
pour
être
des
métaboliseurs
lents
dudu
CYP2C9
doivent
être
des
métaboliseurs
lents
CYP2C9
doiventêtre
êtretraités
traitésavec
avecprécaution
précaution(voir
(voir5.2).
5.2).Des
Des
réactions
cutanées
graves,
dont
certaines
d’issue
réactions
cutanées
graves,
dont
certaines
d’issuefatale,
fatale,incluant
incluantlaladermatite
dermatiteexfoliative,
exfoliative,lele
syndrome
dede
Stevens-Johnson
etetla lanécrolyse
syndrome
Stevens-Johnson
nécrolyseépidermique
épidermiquetoxique
toxique(syndrome
(syndromede
deLyell),
Lyell),
ontont
étéété
très
rarement
rapportées
enen
association
très
rarement
rapportées
associationavec
avecl’utilisation
l’utilisationde
decélécoxib
célécoxib(voir
(voir4.8).
4.8).Le
Le
risque
dede
survenue
dede
ces
effets
semble
être
risque
survenue
ces
effets
semble
êtreleleplus
plusélevé
élevéenendébut
débutde
detraitement,
traitement,l’appal’apparition
ces
effets
situant
dans
majoritédes
descas
casauaucours
coursdu
dupremier
premiermois
moisde
detraitetraiterition
dede
ces
effets
sese
situant
dans
la la
majorité
ment.
graves
réactions
d’hypersensibilité(anaphylaxie
(anaphylaxieetetœdème
œdèmede
deQuincke)
Quincke)ont
ontété
été
ment.
DeDe
graves
réactions
d’hypersensibilité
rapportées
chez
patients
recevantduducélécoxib
célécoxib(voir
(voir4.8).
4.8).Les
Lespatients
patientsprésentant
présentant des
des
rapportées
chez
lesles
patients
recevant
antécédents
d’allergie
aux
sulfamidesououà àtout
toutautre
autremédicament
médicamentpeuvent
peuventprésenter
présenterun
un
antécédents
d’allergie
aux
sulfamides
risque
accru
réactions
cutanées
graves
d’hypersensibilité(voir
(voir4.3).
4.3).Le
Lecélécoxib
célécoxibdoit
doit
risque
accru
dede
réactions
cutanées
graves
ouou
d’hypersensibilité
être
arrêté
dès
premiers
signesdede
rashcutané,
cutané,dedelésions
lésionsdes
desmuqueuses
muqueusesou
oude
detout
tout
être
arrêté
dès
lesles
premiers
signes
rash
autre
signe
d’hypersensibilité.LeLecélécoxib
célécoxibpeut
peutmasquer
masquerune
unefièvre
fièvreetetd’autres
d’autressignes
signes
autre
signe
d’hypersensibilité.
d’inflammation.
Chez
des
patientstraités
traitésconjointement
conjointementpar
parwarfarine,
warfarine,des
deshémorragies
hémorragies
d’inflammation.
Chez
des
patients
graves
observées.
prudencesera
seradederigueur
rigueurenencas
casdedeco-administration
co-administrationdu
du
graves
ontont
étéété
observées.
LaLaprudence
célécoxib
avec
la
warfarine
ou
d’autres
anticoagulants
oraux
(voir
4.5).
Les
gélules
de
célécoxib avec la warfarine ou d’autres anticoagulants oraux (voir 4.5). Les gélules de
CELEBREX100
100mgmget et200
200mg
mgcontiennent
contiennentdudulactose
lactose(respectivement
(respectivement149,7
149,7mg
mg etet
CELEBREX
49,8
mg).
raison
présence
lactose,cecemédicament
médicamentnenedoit
doitpas
pasêtre
êtreadministré
administré
49,8
mg).
EnEn
raison
dede
la la
présence
dede
lactose,
galactosémiecongénitale,
congénitale,dedesyndrome
syndromededemalabsorption
malabsorptiondu
duglucose
glucoseetetdu
du
enen
cascas
dede
galactosémie
galactose
déficit
lactase.4.8.Effets
4.8.Effetsindésirables
indésirablesEnviron
Environ7400
7400patients
patientsont
ontété
été
galactose
ouou
dede
déficit
enenlactase.
traités
célécoxib
lors
d’essais
contrôlés,
parmilesquels
lesquelsenviron
environ2300
2300ont
ontété
ététraités
traités
traités
parpar
le le
célécoxib
lors
d’essais
contrôlés,
parmi
pendant
plus.
Les
évènements
suivants
ontété
étéobservés
observéschez
chezdes
despatients
patientstraités
traités
pendant
unun
anan
ouou
plus.
Les
évènements
suivants
ont
célécoxib
lors
études
contrôléesversus
versusplacebo
placeboet/ou
et/ouproduit
produitde
deréférence.
référence.
parpar
le le
célécoxib
lors
dede
1212
études
contrôlées
effets
indésirables
listés
ont
une
fréquenceégale
égaleouousupérieure
supérieureààcelle
celledu
duplacebo,
placebo,etet
LesLes
effets
indésirables
listés
ont
une
fréquence
le taux
d’arrêt
pour
effets
indésirablesétait
étaitdede7,1%
7,1%pour
pourles
lespatients
patientstraités
traitéspar
parlelecélécéléle taux
d’arrêt
pour
effets
indésirables
coxib
6,1%
pour
patients
traitéspar
parleleplacebo.
placebo.D’autres
D’autresévènements
évènementsrapportés
rapportés
coxib
et et
dede
6,1%
pour
lesles
patients
traités
cours
surveillance
après
commercialisationchez
chezplus
plusdede7070millions
millionsde
depatients
patients
auau
cours
dede
la la
surveillance
après
commercialisation
traités
incluent
céphalées,
nausées
arthralgies,ainsi
ainsique
queles
lesévènements
évènementstrès
trèsrares,
rares,inintraités
incluent
céphalées,
nausées
etet
arthralgies,
diqués
italique
dans
liste
ci-dessous.[Très
[Trèsfréquents
fréquents(>(>1/10)
1/10); Fréquents
; Fréquents(≥(≥1/100,
1/100,<<
diqués
enen
italique
dans
la la
liste
ci-dessous.
1/10);
Peu
fréquents
1/1000,
< 1/100)
; Rares
1/10);
Peu
fréquents
(≥ (≥
1/1000,
< 1/100)
; Rares
(≥(≥
1/1/10.000,
10.000, < <1/1/1000);
1000); TrTrès
ès rarares
res (<(<1/1/10.000
10.000
incluant
des
cas
isolés]
Infections
infestationsFréquentes
Fréquentes: sinusite,
: sinusite,infections
infectionsdes
desvoies
voies
incluant
des
cas
isolés]
Infections
etet
infestations
respiratoiressupérieures.
supérieures.Peu
Peufréquentes
fréquentes: infections
: infectionsdedel’appareil
l’appareilurinaire
urinaireAffections
Affections
respiratoires
hématologiques
systèmelymphatique
lymphatiquePeu
Peufréquent
fréquent: anémie.
: anémie.Rares
Rares: :leucopénie,
leucopénie,
hématologiques
et et
dudu
système
thrombocytopénie. Très rare : pancytopéni. Affections du système immunitaire : Très rare :
thrombocytopénie. Très rare : pancytopéni. Affections du système immunitaire : Très rare :
réactions allergiques graves, choc anaphylactique. Troubles du métabolisme et de la
réactions allergiques graves, choc anaphylactique. Troubles du métabolisme et de la
nutrition : Peu fréquent : hyperkaliémie. Affections psychiatriques : Fréquent : insomnie.
nutrition : Peu fréquent : hyperkaliémie. Affections psychiatriques : Fréquent : insomnie.
Peu fréquents : anxiété, dépression, fatigue. Très rare : confusion, hallucinations. Affections
Peu fréquents : anxiété, dépression, fatigue. Très rare : confusion, hallucinations. Affections
du système nerveux : Fréquent : vertiges. Peu fréquents : vision floue, hypertonie, paresdu système nerveux : Fréquent : vertiges. Peu fréquents : vision floue, hypertonie, paresthésie. Rares : ataxie, altération du goût.Très rare : aggravation de l’épilepsie, méningite
thésie. Rares : ataxie, altération du goût.Très rare : aggravation de l’épilepsie, méningite
aseptique, agueusie, anosmi. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Peu fréquents :
aseptique, agueusie, anosmi. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Peu fréquents :
acouphènes. Très rare : baisse de l’audition. Affections cardiaques : Peu fréquent : infarctus
acouphènes. Très rare : baisse de l’audition. Affections cardiaques : Peu fréquent : infarctus
du myocarde*, insuffisance cardiaque, palpitations. Affections vasculaires : Peu fréquent :
du myocarde*, insuffisance cardiaque, palpitations. Affections vasculaires : Peu fréquent :
hypertension, aggravation de l’hypertension Rare : accident ischémique cérébral*. Très
hypertension, aggravation de l’hypertension Rare : accident ischémique cérébral*. Très
rare : vascularite. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquents :
rare : vascularite. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquents :
pharyngite, rhinite. Peu fréquents : toux, dyspnée. Très rare : bronchospasme. Affections
pharyngite, rhinite. Peu fréquents : toux, dyspnée. Très rare : bronchospasme. Affections
gastro-intestinales.
dyspepsie, flatulence.
flatulence.Peu
Peu
gastro-intestinales.Fréquents
Fréquents::douleurs
douleursabdominales,
abdominales, diarrhée,
diarrhée, dyspepsie,
fréquents
aggravation de
de
fréquents : : constipation,
constipation, éructation,
éructation, gastrite,
gastrite, stomatite,
stomatite, vomissements,
vomissements, aggravation
l’inflammation
gastrique, œsophagienne,
œsophagienne,
l’inflammationgastro-intestinale.
gastro-intestinale.Rares
Rares:: ulcérations
ulcérations duodénale,
duodénale, gastrique,
intestinale
méléna. Très
Très rare
rare::
intestinaleetetdu
ducolon,
colon,dysphagie,
dysphagie, perforation
perforation intestinale,
intestinale, œsophagite,
œsophagite, méléna.
hémorragie
aggravée. Affections
Affections hépatohépatohémorragiegastro-intestinale,
gastro-intestinale,pancréatite
pancréatite aiguë,
aiguë, colite/colite
colite/colite aggravée.
biliaires
hépatite, ictère,
ictère,
biliaires: :Peu
Peufréquent
fréquent :: anomalie
anomalie des
des fonctions
fonctions hépatiques.
hépatiques. Très
Très rare
rare :: hépatite,
insuffisance
Fréquent :: éruption
éruption
insuffisancehépatique.
hépatique.Affections
Affectionsde
de la
la peau
peau et
et du
du tissu
tissu sous-cutané
sous-cutané :: Fréquent
Peu
rare :: œdème
de Quincke,
Quincke,
Peufréquent
fréquent: :urticaire.
urticaire.Rares
Rares:: alopécie,
alopécie, photosensibilité.
photosensibilité. Très
Très rare
œdème de
dermatite
nécrolyse
dermatiteexfoliative,
exfoliative, érythème
érythème polymorphe,
polymorphe, syndrome
syndrome de
de Stevens-Johnson,
Stevens-Johnson, nécrolyse
épidermique
et systémisystémiépidermiquetoxique
toxique (syndrome
(syndrome de
de Lyell).
Lyell). Affections
Affections musculo-squelettiques
musculo-squelettiques et
ques.
Affections du
du
ques.Peu
Peufréquents
fréquents: :crampes
crampesdes
des membres
membres inférieurs.
inférieurs. Très
Très rare
rare :: myosite.
myosite. Affections
rein
interstitielle.
rein etet des
des voies
voies urinaires.Très
urinaires.Très rare
rare:: insuffisance
insuffisance rénale
rénale aiguë,
aiguë, néphrite
néphrite interstitielle.
Affections
menstruels non
non
Affectionsdes
desorganes
organesde
dereproduction
reproduction et
et des
des seins.
seins. Très
Très rare
rare :: troubles
troubles menstruels
spécifiés
œdème pépéspécifiésTroubles
Troublesgénéraux
générauxet
etanomalies
anomalies au
au site
site d’administration
d’administration :: Fréquent
Fréquent :: œdème
riphérique
des ALAT
ALAT et
et
riphérique//rétention
rétention liquidienne
liquidienne Investigations
Investigations :: Peu
Peu fréquente
fréquente :: élévation
élévation des
ASAT,
de 20
20 essais
essais
ASAT,de
delalacréatinine,
créatinine,de
del’urée.
l’urée.**Dans
Dansune
une analyse
analyse rassemblant
rassemblant les
les résultats
résultats de
contrôlés
la polyarthrite
polyarthrite rhumatoïde
rhumatoïde
contrôléscontre
contreplacebo
placebodans
dans le
le traitement
traitement de
de l’arthrose
l’arthrose et
et de
de la
de
rapport
dedurées
duréesde
deplus
plusde
de22semaines
semainesààun
un an,
an, le
le surcroît
surcroît d’infarctus
d’infarctus du myocarde par rapport
au
0,7
auplacebo
placebochez
chez les
les patients
patients traités
traités par
par célecoxib
célecoxib 200
200 ou 400 mg par jour était de 0,7
évènements
surcroît d’accident
d’accident
évènementspour
pour1000
1000 patients
patients (incidence
(incidence rare)
rare) et il n’y a pas eu de surcroît
vasculaire
présenvasculairecérébral.
cérébral.Dans
Dansles
lesdonnées
donnéespréliminaires
préliminaires de
de 2 essais chez des patients présentant
rubritantdes
despolypes
polypescolorectaux
colorectauxtraités
traitéspar
parcélécoxib
célécoxib àà la
la dose de 400 mg par jour (voir rubrique
rapport
que5.1
5.1Propriétés
Propriétéspharmacodynamiques),
pharmacodynamiques), le
le surcroît
surcroît d’infarctus du myocarde par rapport
au
peu fréquente).
fréquente).
auplacebo
placebosur
sur33ans
ansétait
étaitde
de77évènements
évènements pour
pour 1000 patients (incidence peu
Dans
clairement identiidentiDansles
lesmêmes
mêmesessais,
essais,lelesurcroît
surcroît d’accidents
d’accidents ischémiques cérébraux clairement
fiés
hémorragiques ou
ou
fiésààlala dose
dose de
de 400
400 mg
mg par
par jour
jour (n’incluant
(n’incluant pas
pas les évènements hémorragiques
d’étiologie
rare).
d’étiologieinconnue)
inconnue)était
étaitde
de0,5
0,5évènements
évènements pour
pour 1000
1000 patients sur 3 ans (incidence rare).
Pour
d’augmentation du
dutaux
taux
Pourlalatotalité
totalitédes
desaccidents
accidentsvasculaires
vasculaires cérébraux,
cérébraux, il n’y a pas eu d’augmentation
de ces
ces événements
événements avec
avec lele célécoxib
célécoxib comparativement
comparativement au placebo. TITULAIRE DE
de
DE
L’AUTORISATIONDE
DEMISE
MISESUR
SURLE
LE MARCHE
MARCHE :: Pfizer
Pfizer SA, Boulevard de la plaine 17, 1050
L’AUTORISATION
1050
Bruxelles,Belgique.
Belgique.
Bruxelles,
NUMEROSD’AUTORISATION
D’AUTORISATIONDE
DE MISE
MISE SUR
SUR LE
LE MARCHE : 241 IS 257 F4, 241 IS 259 F4.
NUMEROS
F4.
MODEDE
DEDELIVRANCE
DELIVRANCE::Sur
Surprescription
prescription médicale.
médicale. DATE DE DERNIERE MISE A JOUR
MODE
JOUR
DURCP
RCP: :février
février2007.
2007.Date
Datede
dedernière
dernière approbation
approbation du RCP : 29/10/2007
DU
References
References
voirnotice
noticescientifique.
scientifique.
* *voir
WhiteAm
AmJJCardio
Cardio2007;99:91-98
2007;99:91-98
11White
McKennaFFetetal.al.Scand
ScandJJRheum
Rheum2001;30:11-18
2001;30:11-18
22McKenna
EmeryPPetetal.Lancet
al.Lancet1999;354:2106-2111
1999;354:2106-2111
33Emery
SinghGGetetal.al.Am
AmJJMed
Med2006;119:255-266
2006;119:255-266
44Singh
1,2
RELIABLE POWER1,2
& PROTECTION88
finance
© Reporters
Les impôts vont-ils augmenter ?
Conséquence de la crise: le
gouvernement, dont les caisses sont à sec, doit trouver
de nouvelles sources de revenus. Plus rien ne serait tabou pour la classe politique
luxembourgeoise.
Florence Anselme
La coalition de gouvernement entre le
parti chrétien social (CSV) du Premier
ministre Jean-Claude Juncker et les socialistes (LSAP) du ministre des Affaires
étrangères Jean Asselborn est tiraillée
entre deux feux face à la crise financière et économique qui a fait fondre
les recettes de l’Etat et fait s’interroger
sérieusement sur la capacité de l’Etat
à assumer son train de vie actuel.
Les chiffres
Selon les indications fournies à la mijanvier à la Chambre des députés par
le ministère des Finances, les recettes
courantes de l’Etat au 31 décembre
2009 ont pointé à 9,033 milliards
d’euros alors que le budget tablait sur
des entrées d’argent de 9,532 milliards
d’euros. Il convient d’ajouter un montant de 269 millions d’euros venant
de la Trésorerie de l’Etat, ce qui porte
les recettes totales à 9,302 milliards
d’euros fin 2009 (le budget misait tout
de même sur 9,790 milliards d’euros)
contre 9,572 milliards en 2008. Les
recettes des contributions directes se
sont affichées à 4,661 milliards dont
2 milliards en provenance des impôts
sur les salaires et traitements (2,129
milliards en 2008). Les Douanes et Accises ont récolté pour leur part 1,278
34
milliard d’euros, moins que ce que ne
prévoyait le budget 2009 (1,329 milliard). A l’administration de l’Enregistrement et des Domaines, les rentrées
ont aussi été inférieures aux prévisions
budgétaires: 3,095 milliards d’euros
sont entrées dans les caisses alors que
le gouvernement Juncker s’attendait
à 3,710 milliards: la taxe d’abonnement a flanché à 479 millions d’euros
contre 616 millions un an plus tôt et
les recettes brutes de TVA ont pointé
à 2,364 milliards d’euros contre 2,408
milliards en 2008.
L’année 2010, malgré le redressement
(fragile) des marchés financiers et, du
même coup, une meilleure tenue de
l’industrie des fonds d’investissement,
ne devrait pas être celle du faste pour
l’Etat luxembourgeois.
Il faudra donc que le gouvernement
actuel trouve des pistes pour faire rentrer de l’argent frais dans les caisses.
L’une des pistes est une augmentation
des impôts, ce qui constituerait un
précédent au Luxembourg, la fiscalité
ayant été continuellement allégée depuis que Jean-Claude Juncker est aux
commandes. L’intéressé a toutefois insisté dans les messages du Nouvel An
délivrés à la presse qu’il n’y avait pas
de «tabous».
Pourtant, le gouvernement issu des
élections de juin 2009 s’est engagé
à maintenir le pouvoir d’achat pour
éviter d’accentuer la crise, promettant
de ne pas augmenter les impôts des
personnes physiques durant la crise
économique.
«2010 sera l’année des décisions» a
récemment indiqué Jean-Louis Schiltz,
président du groupe parlementaire
CSV. Quatre pistes vont être explorées pour assurer l’avenir: d’abord les
frais de fonctionnement de l’appareil
public devraient être adaptés, ensuite un frein sera mis aux dépenses
d’investissement et en troisième lieu,
l’approche va devenir «plus sélective»
en matière de transferts sociaux et de
subventions. Enfin, la première part
du pays planche sur une hausse des
impôts. Mais, a prévenu, Jean-Louis
Schiltz qui considère lui aussi que le
sujet ne doit plus être un tabou, on ne
touchera aux impôts «qu’après avoir
exploité d’autre potentiels».
Avec une TVA au plancher (15 % maximum) et l’existence de taux réduits
(12 ou 6 %) et même super-réduits
(3 %), la réflexion d’une hausse du
taux sur certains services et produits
est explorée. Même si les dirigeants
du parti chrétien social assurent qu’il
s’agit pour l’heure d’un débat d’idées.
Les socialistes du LSAP indiquent
finance 35
pour leur part être prêts «à assumer
(leurs) responsabilités en ces temps de
crise». Lors des vœux du Nouvel An,
Lucien Lux, le patron du groupe parlementaire socialiste à la Chambre des
députés a exhorté les partenaires du
CSV à ne pas avoir «honte» de leurs
idées, comme celle notamment d’une
hausse de la fiscalité indirecte. Le LSAP
ne s’opposerait pas par exemple à une
hausse de l’impôt de solidarité. On
leur a également prêté l’intention de
vouloir relever l’impôt sur la fortune
(actuellement uniquement à la charge
des entreprises, mais qui pourrait être
réintroduit dans le chef de la fiscalité
des ménages à hauts revenus). Mais
les socialistes ont rapidement démenti
la paternité de cette idée.
Impôt de solidarité
Cette piste de la hausse de l’impôt de
solidarité a d’ailleurs le soutien du patronat. Dans une interview au quotidien La Voix, Robert Dennewald, président de la fédération des industriels
luxembourgeois (Fedil), a reconnu que
l’enjeu de ces tripartites était «énorme» et s’est dit disposé à analyser le
coût d’une hausse de l’impôt de solidarité: «Ce sera sans doute l’une des
voies qu’il faudra penser à emprunter.
Il n’y a pas cent possibilités», a-t-il
dit.
Pas question pour autant d’être d’accord avec une augmentation de la
charge fiscale des entreprises: «Il
faut être conscient, a expliqué Robert
Dennewald, qu’en augmentant les
charges fiscales des entreprises, on
leur enlève ce qu’elles réinvestiraient
dans les entreprises, ce qui n’est certainement pas dans l’intérêt de notre
économie. Il faut trouver un équilibre
qui soit dans l’intérêt général».
Les syndicats ont fait savoir de leur
côté qu’ils ne voulaient pas discuter
une remise en cause de l’indexation
automatique des salaires. C’est un
des sujets qui restent tabous pour
eux, mais aussi pour la classe politique
luxembourgeoise.
Le parti des Verts (opposition) a plaidé pour un «débat global» sur un
système fiscal adapté au XXIe siècle,
intégrant notamment des critères
écologiques. Les Verts se déclarent favorables à une hausse de l’impôt de
solidarité. Cette piste met d’ailleurs
presque tout le monde au diapason,
même si une fois de plus, ce sont les
ménages luxembourgeois qui seront
en première ligne.
Toutes les pistes pour sortir le Luxembourg de la crise devraient déboucher
sur des propositions concrètes lors des
réunions tripartites (patronat, syndicat
et gouvernement) qui doit se tenir au
printemps prochain (mars-avril). Le
Premier ministre Jean-Claude Juncker
devrait attendre alors le mois de mai
et sa déclaration sur l’état de la nation
pour trancher entre les propositions
des unes et des autres et sortir de son
chapeau les propositions définitives.
Dans un entretien à l’hebdomadaire
Le Jeudi, le chef du gouvernement a
prévenu que rien n’était exclu désormais: «Si l’on augmente fortement
l’impôt de solidarité, si l’on augmente
fortement le plafond cotisable et que
l’on réintroduit l’impôt sur la fortune
(…), cela ne suffira pas pour régler le
problème. On ne passera pas à côté de
la réduction des dépenses et personne
ne doit en permanence parler d’augmentation des recettes juste pour ne
pas devoir réduire les dépenses». n
Qui sont les indépendants ?
Ils représentent 6 % de la population active résidente
mais leur profil est peu connu, tout comme leurs revenus. Le centre de recherche CEPS Instead a décidé de
faire un portrait «sociodémographique» des travailleurs
indépendants au Luxembourg, à défaut de pouvoir décrire leurs revenus.
Florence Anselme
Il existe quatre groupes d’indépendants, le plus important étant constitué des professions libérales (45 %
des indépendants), suivi des indépendants de l’agriculture ou occupés
dans des activités annexes (26 %),
des indépendants des commerces et
services de proximité (19 %) et enfin
des indépendants de l’industrie, de la
construction, du transport et du commerce de gros (10 %).
Il s’agit d’une population masculine à
63 %, plus âgée que les salariés, avec
une moyenne d’âge de 44 ans, et où
les Luxembourgeois sont majoritaires
à 72 % (53 % seulement chez les salariés).
La majorité des indépendants vivent
en couple et 47 % sont diplômés de
l’enseignement supérieur, avec un pic
à 79 % pour les professions libérales.
La moitié des indépendants travaillent
plus de 50 heures par semaine, avec
une durée moyenne de 46 heures
pour les professions libérales et de 55
heures pour les autres indépendants.
Ils ont une situation financière «appréciable». Il est difficile de mesurer
leurs revenus, aussi les chercheurs du
CEPS Instead ont-ils retenu un indicateur subjectif pour apprécier leurs
ressources financières. Quaranteneuf pourcent ont répondu que leurs
ressources leur permettaient de «s’en
sortir facilement» et 11 % «très facilement». Seulement 10 % des indépendants disent rencontrer des
difficultés à boucler les fins de mois.
Les professions libérales sont, selon
l’étude, les indépendants les plus positifs à propos des ressources de leur
ménage.
n
Semper Luxembourg - février 2010
evasion
La glisse, c’est chic
le spa, sympa
Après les guides de voyages libellés
‘Méditerranée’, ‘Vacances Exotiques’,
‘City-trip’ et ‘Croisières’, Pégase édite pour la première fois une brochure
axée sur les séjours de prestige à la
neige. La base de la réflexion: ‘un séjour au ski, c’est bien plus qu’un séjour
à la neige’. Et comment! C’est aussi
– et surtout ! – profiter des bonnes
choses de la vie. Et l’offre de Pégase est
à la mesure de l’attente. Défile dans
cette nouvelle brochure une vraie hôtellerie de luxe disséminée aux cinq
coins du monde: l’Autriche, Dubaï,
l’Italie, la Suisse... et la France, bien
évidemment. La sélection, qui se veut
stricte, a privilégié quatre axes: les hôtels qui disposent d’un centre de Well­
ness (mais Pégase n’accorde son label
Spa qu’aux meilleurs d’entre eux), d’un
resto gastronomique (un logo ‘cuisine
fine’ récompense la crème de la crème), et qui ont un caractère authentique (on pense aux hôtels historiques
mais aussi aux petits établissements
qui ont une âme). Les hôtels tendance
– comprenez ceux qui ont fait appel à
des architectes et décorateurs de renom –, les hôtels exclusifs – ceux qui
n’ont pas de limites dans l’étalage du
luxe –, ou encore les résidences sur les
pistes, comptent également parmi les
chouchous du voyagiste.
Le spa sensation
de l’architecte
Mario Botta
Ce n’est pas la crise qui va nous empêcher de... glisser.
«Touche pas à mes vacances de ski ?» Pégase, l’un des
grands voyagistes de luxe, l’a bien compris en enrichissant
son offre de séjours chics à la neige. Entre refuge luxueux,
château élégant drapé de blanc et hôtel doté d’un spa à
l’architecture visionnaire, mon cœur balance...
Servane Calmant
36
Le Semper Luxembourg était invité en
décembre dernier dans l’un des hôtels
sélectionnés par Pégase, histoire de se
faire une idée du ski chic. Direction la
Suisse, la région des Grisons et la station d’Arosa, pour poser bagages au
Tschuggen Grand Hotel.
Membre des prestigieux groupements
Swiss Deluxe Hotels et The Leading
Hotels of the World, le Tschuggen
Grand Hotel. peut dérouter par son
extérieur, disons, austère. Ce serait
toutefois négliger son atout majeur:
evasion 37
Le s e x tr a s d e P é g a s e
Un voyagiste de luxe chouchoute son client en lui accordant bien
évidemment une foule d’avantages...
● La possibilité de réserver le matériel de ski et les forfaits mécaniques à l’avance.
● La garantie neige.
● Dans certains chalets, le recours possible au service Butler Prestige.
Un majordome s’occupe du quotidien du chalet: il fait le ménage,
s’occupe du petit-déjeuner, du tea-time, du souper 4 services.
Il vous reste une seule chose à faire: skier. Et à débourser 290
euros par personne par jour...
www.pegase.be
un spa incroyable, oeuvre originale
d’un des architectes contemporains
des plus renommés, le Suisse Mario
Botta, également père du spa de
l’Eden Roc d’Ascona.
Dès son ouverture en décembre 2006,
le Bergoase, le spa du Tschuggen,
fait sensation. Il est vrai que son toit,
hérissé de neuf voiles vitrées géantes
qui regardent la montagne, ne passe
pas inaperçu. Mais c’est à l’intérieur
que la magie opère, face à toute cette
lumière qui inonde les bassins intérieurs, lesquels sont encadrés de brique,
de pierre, de granit; autant de matériaux chers à l’architecte. Ce temple
du bien-être déploie sur 5.000 m2 et 4
étages un luxe total qui offre saunas,
hammam, quatre piscines intérieures
et extérieures (dont une pour les enfants), douches sensorielles, aire de relaxation, centre de fitness, 12 salles de
soins et massages, des soins spéciaux
pour hommes et une partie uniquement réservée aux femmes, un coiffeur... On se délasse. Car aujourd’hui,
la montagne est verte. Demain, par
contre, il neigera. Demain, c’est jour de
glisse. Et là, nouvelle surprise, de taille:
le Tschuggen Grand Hotel. possède
son propre ‘mountain railway express’.
Accessible aux seuls clients de l’hôtel,
il vous dépose de l’hôtel aux pieds des
pistes en quelques minutes à peine...
Le ski, c’est chic. Tiens, ce soir, on se
payera un petit massage...
n
T s c huggen G r a n d H o te l * * * * *
L’hôtel est affilié aux Leading Hotels of the World, aux Leading Spas et aux
Swiss Deluxe Hotels.
98 chambres Deluxe, 22 suites junior et 10 suites.
Vue splendide sur la vallée de Schanfigg.
Quatre restaurants dont l’italien, La Vetta, qui a obtenu une note de 14/20
au Gault-Millau.
✆ +41 (0)81 378 99 99, www.tschuggen.ch
En savoir plus:
Arosa - 35 km de pistes bleues, 20 km de rouges, 5 km de noires.
www.arosa.com, www.graubunden.com
Semper Luxembourg - février 2010
Il est cinq heures,
Bangkok s’endort
La Thaïlande, qu’il y fait bon vivre ! Soleil généreux, gentillesse innée des autochtones.
Des clichés ? Point du tout ! Pas étonnant de voir dès lors les touristes débouler en
masse pour paresser sur les plages du Sud, ou pour explorer les cultures du Nord.
Sans oublier Bangkok – trois, quatre jours suffisent. Mais attention: tentaculaire, ultra
polluée, fourmillante, galopante, trépidante, affolante, aguicheuse, la capitale doit
s’apprivoiser sous peine de vous épuiser ! Nos conseils.
Servane Calmant
D
e un, on oublie de visiter la capitale à pied et en touk-touk, le
scooter-taxi, véritable arnaque à touristes, certes pittoresque mais plus
cher que le taxi, un comble ! Préférez
les transports en commun (pas chers:
± 0,50 euros), le taxi (peu onéreux
à condition de choisir ceux qui affichent l’enseigne taxi-meter et d’obliger le chauffeur - souvent docile - à
actionner son compteur!), et surtout
les longues queues: des bateaux-bus
qui naviguent dans tous les sens, et
vous déposeront en moins de deux,
38
non loin du quartier chinois, du Grand
Palais (le Wat Phra Kaew), du Wat
Arun, etc. On vous conseille d’ailleurs
une balade en bateaux sur les petits
canaux, les khlongs. Y circuler, c’est
un peu remonter le temps. Amicale,
la rivière accueille des vieilles maisons
bringuebalantes, des nageurs téméraires, des vendeurs flottants de nouilles,
et des marchands flottants également,
disons, de brol. Une vraie vie lacustre,
étrange et sereine, à deux pas des artères grouillantes de Bangkok: que du
bonheur !
Bien choisir son point
de chute
De deux, choisissez intelligemment
votre hôtel, sous peine de perdre plusieurs heures lors de vos différents
déplacements. En résumé: pour visiter
le Bangkok historique, optez pour le
quartier de Kao San Road, le point de
chute de tous les routards et babas du
monde. Pour visiter les grands magasins (MBK, Siam Center, Siam Paragon,
Central World Plaza) et pour profiter de
la vie nocturne, privilégiez le quartier
evasion 39
de Sukhumvit. S’y dressent de grands
com­plexes hôteliers - ceux qui charrient
beaucoup de touristes - et les bars à
filles. Faut-il y voir un lien ? L’idéal ? Se
loger le long de la rivière, pour pouvoir
circuler en bateaux-bus. C’est là que se
toisent les palaces de BK: l’Oriental, le
Sukhotaï, et le Shangri-La. Plus décent
pour le portefeuille: le Navalai River Resort, du côté de Kao San Road. Ultra cosy,
rénové en 2007, service diligent. On y
déjeune à même l’embarcadère. Il suffit
alors de sauter dans le premier bateaubus pour découvrir le vieux Bangkok.
Une toute bonne adresse à se refiler
fissa - réservation par Internet.
Navalai River Resort: www.navalai.com
Lever matinal
De trois, on visite ! Lever matinal et direction le Grand Palais, à la découverte
d’un magnifique ensemble de temples,
dont le What Phra Keo, édifié pour accueillir le coquet Bouddha d’Émeraude,
et le Wat Pho, qui abrite le Bouddha
Couché, fier qu’il est de ses 45m de
long ! C’est ici, non loin du Wat Pho,
que se trouve la très renommée école
de médecine traditionnelle thaïe: on y
pratique de vrais massages corporels,
et croyez-nous, on sent où le masseur
- ses pouces, ses paumes, ses coudes,
ses genoux, ses pieds - passe ! On vous
conseille par contre d’éviter le Wat Sai
Floating Market. Ce marché, vrai repaire à touristes, est quasi déserté par
les marchants flottants ! Préférez-lui le
Damnoen Saduak, à une centaine de
kilomètres de Bangkok, où les femmes
vendent vraiment leurs marchandises en pirogue. Réticence également
pour le palais Vimanmek: la plus vaste
maison de teck blond au monde a été
édifiée par Rama V pour y installer ses
reines, ses concubines (34 !) et ses enfants (77). Pas étonnant que l’édifice
compte 80 pièces ! La visite est obligatoirement guidée et c’est là que le bât
blesse: les guides parlent anglais, mais
avec des accents toniques thaïlandais à
couper au couteau ! Où est la sortie ?
à Bangkok le week-end, ne ratez pas
le Chatuchak, le bien nommé Marché
du week-end - ouvert de 10 à 19 h.
Avec ses 10.000 stands, il devrait vous
convaincre de casser votre bourse
pour ramener au pays des vêtements,
des bijoux de fantaisie, des articles de
déco, des laques birmanes, des bouddhas etc. N’hésitez pas à y manger: le
marché regorge de cantines de rue où
dévorer un bon plat de nouilles pour 1
euro ! Le soir et la nuit, de 18 h à 2 h
du matin, c’est le marché de Patpong
qui vous ouvre ses étals: attention, à
peu près tout ce qu’on vend ici est de
la contrefaçon, sauf le sourire des filles
des go-go bars tout proches ! Mais là
encore, la contrefaçon n’est pas loin:
une belle fille peut très bien cacher
une toute aussi belle Ladyboy !
Dépenser
sans compter
Manger dans la rue
De quatre, on a la fièvre acheteuse.
Qu’on se le dise, en Thaïlande, les prix
des textiles sont dérisoires, d’autant
que le vendeur s’attend à ce que vous
marchandiez (la monnaie locale est le
bath, que vous diviserez par 50, pour
avoir 1 euro). Allez-y ! Un t-shirt à 2,5
euros ? Voilà le bon prix ! Si vous êtes
C’est pas cher ! Pour 1 euro dans la rue,
voire 2 ou 3 euros dans un resto, vous
pourrez déguster de la soupe (tom) au
tamarin ou un tom aux crevettes parfumé à la citronnelle, la fameuse salade
de papaye verte (attention, ce plat, le
som tam, est toujours hot hot hot !),
des crevettes marinées dans le lait de
coco, des plats au curry vert, rouge ou
jaune, du poisson de la rivière frit et cuit
aux épices, des mets grillés, sautés, à la
vapeur: la gastronomie thaïe est sans
fin. Et surprenante: ainsi la cuisine des
marchants ambulants qui vous concocteront avec amour de délicieux insectes grillés ou des vers de bambou frits
! Incroyable de diversité également, les
fruits: le fruit du jacquier, le longane, le
tamarin, le durian... Faites le plein de
vitamines !
n
Quand y aller ?
Facile ! Quand il fait un froid de
canard ici, il fait délicieux là-bas.
Privilégiez donc décembre, janvier et février pour vous y rendre.
Semper Luxembourg - février 2010
...du dernier livre de Yasmina Khadra, un
conte poétique, baromètre de notre société.
© Reporters
ON EN PARLE
Chez ces gens-là
Après sa trilogie politique (Les Hirondelles de Kaboul, L’Attentat,
Les Sirènes de Bagdad), le romancier algérien de langue
française Yasmina Khadra se pose en moraliste de notre
temps. Il interroge cette fois des clochards, véritables miraculés
de la vie, pour dénoncer, avec une verve romanesque intense,
l’absence de solidarité qui lézarde nos sociétés modernes.
Servane Calmant
U
n terrain vague entre décharge publique et mer. C’est là que vivent Ach le
Borgne, Junior le Simplet, le Pacha, et bien
d’autres laissés-pour-compte de nos sociétés modernes. Une sorte de cour des miracles «où toutes les hontes sont bues comme
sont tus les secrets les plus terribles». Un
pays de grande solitude, quoique, car pour
ces gens-là, Monsieur, il n’y a pas d’ailleurs...
Ce sont des clochards volontaires qui ont
pris le parti de vivre en marge de la ville en
rejetant toutes ses valeurs: argent, travail,
famille. Refusant jusqu’à la mendicité, ils
sont donc libres. Libres de toute attache.
Fable corrosive et tendre à la fois, L‘Olympe des Infortunes dénonce l’individualisme forcené de la société moderne. Et
même si le récit s’avère un chouia moraliste, les mots résonnent avec détermination, à travers une langue invariablement
imagée. C’est elle qui confirme la force de
frappe de Yasmina Khadra, grand conteur
et authentique poète.
n
Yasmina Khadra,
L’Olympe des Infortunes,
éditions Julliard.
...Et d’un DVD musclé, signé Tarentino,
qui revisite 40-45 avec un regard goguenard.
Il était une fois dans la France occupée
Délicieusement sadique, Inglourious Basterds, le dernier Tarentino, revisite non seulement
le film de guerre à la lueur du western spaghetti, mais confirme surtout le talent de dialoguiste
de l’ami Quentin. Et offre à Christoph Waltz un rôle de chasseur de juifs d’ores et déjà culte
- d’ailleurs récompensé par un Prix d’interprétation à Cannes largement mérité.
U
n colonel nazi expert dans la chasse aux
Juifs. Une Juive qui lui échappe de justesse et se retrouve exploitante d’une salle
de cinéma. Une bande de soldats américains entraînés à scalper du nazi. Et aussi
une actrice allemande agent secret, un Hitler guignolesque, un Goebbels cinéphile...
tels sont les protagonistes d’une France
occupée, sous le regard goguenard d’un
Tarentino en grande forme.
Partant d’un film de genre (le film de guerre), il détourne un autre film de genre, le
western, pour accoucher d’un Inglourious
40
Basterds à tout point... tarantinesque. On
savourera les nombreuses références cinématographiques suggérées ou appuyées
(de Sergio Leone aux Douze salopards de
Robert Aldrich), une caricature de la violence digne des films Z, des dialogues ravageurs
(avec une séquence d’ouverture d’anthologie), et un casting fameux où Christoph
Waltz (le colonel nazi) offre un numéro
d’acteur des plus époustouflants, volant
même la vedette à un Brad Pitt pourtant
parfait en expert des tortures sur nazis. Absolument jouissif.
n
DVD de Inglourious Basterds
de Quentin Tarentino.
Universal Films.
agenda 41
24/2/2010 à 17h
Colloque médico-sportif d’Eich
Thème(s): «Exercice is medicine»
Orateur(s): Pr Daniel Theisen, Head of
the Sports Medicine Research Laboratory at the Public Research Centre for
Health (CRP-Santé), Luxembourg.
Lieu: Salle de réunion 4e étage (à côté
de la chapelle/neben der Kapelle),
Centre Hospitalier de LuxembourgClinique d’Eich; 76, rue d’Eich / 1460
Luxembourg
Infos: Dr Thomas Thünenkötter (+352) 4411-7511
25/2/2010 à 20h
Alformec
Brasserie médicale
Thème(s): «Le médecin généraliste et
le rein»
Orateur(s): Dr Apsner Robert (Zitha)
Lieu: Conter Stuff, rue de Moutfort,
15, Contern
Infos: www.alformec.lu
26/2/2010 à 17h
Colloque médico-sportif d’Eich
Réunion scientifique/Wissenschaftliche Veranstaltung «Lëtzebuerger VëlOsLabO»
Thème(s):
1. «
Möglichkeiten der Leistungsdiagnostik und Trainingssteuerung im
Radlabor“. Prof. Dr Axel Urhausen,
Chef de service, Centre de l’Appareil Locomoteur, de Médecine du
Sport et de Prévention (CALMS),
Centre Hospitalier de LuxembourgClinique d’Eich
2. «
Der Trainingsmittelkatalog der
FSCL». Bernhard Baldinger / Christian Swietlik, Nationaltrainer Fédération du Sport Cycliste Luxembourgeois
Lieu: Salle de réunion 5e étage, Centre
médical Norbert Metz, 76, rue d’Eich /
1460 Luxembourg
Infos: Dr Thomas Thünenkötter (+352) 4411-7511
24/3/2010 à 17h
Colloque médico-sportif d’Eich
Orateur(s): Dr. Joakim Genin: Kinesitherapist; Post-doc at the Sports
Medicine Research Laboratory at the
Public Research Centre for Health
(CRP-Santé), Luxembourg.
Lieu: Salle de réunion 4e étage (à côté
de la chapelle/neben der Kapelle),
Centre Hospitalier de LuxembourgClinique d’Eich; 76, rue d’Eich / 1460
Luxembourg
Infos: Dr Thomas Thünenkötter (+352) 4411-7511
8/5/2010 de 8h30 à 17h00
Alformec
4e journée de médecine
générale
Thème(s):
Comment bien profiter de l’Internet
en médecine générale ?
Groupe Balint- un avantage pour la
pratique quotidienne?
Pourquoi la BPCO nous échappe-t-elle
si souvent?
L’insulinothérapie à domicile
Cas cliniques de biologie courante
Médecine du voyage: aller-retour
Comprendre les secrets de la podologie
Ces examens de cadavres et certificats
de décès qui nous font peur?
Lieu: Domaine Thermal de Mondorf,
avenue des Bains, 5601 Mondorf les
Bains
Infos: www.alformec.lu
25-26/6/2010
en part enariat av e c
Symposium international
de la Société Luxembourgeoise
d’Andropause et de
Ménopause (SLAM)
Avec la participation de la Belgian
Menopause Society et sous les
auspices de la European Menopause and Andropause Society
Thème(s): Wellaging - Andropause –
Menopause – Environnement
Lieu: Hôtel Sofitel Kirchberg Luxembourg
Infos: c/o Dr Serge Ginter,
9, rue Pierre Federspiel,
L-1512 Luxembourg,
Fax (+352) 33 65 64 75,
[email protected]
NOU VEAU
Brasserie Médicale Alformec
Un nouveau concept de formation continue: Tous les derniers jeudis
du mois, l’ALFORMEC invitera UN orateur qui viendra répondre à toutes
vos questions concernant UN sujet. Il s’agit donc d’une soirée-discussion en
luxembourgeois et non d’une présentation.
La discussion pourra être poursuivie, pour ceux qui le désirent, autour d’un verre ou d’un repas offert par les laboratoires AstraZeneca, GSK, MSD et Pfizer.
Cette rubrique est ouverte aux réunions médicales organisées au Grand-Duché et/ou par
des organisateurs luxembourgeois.
Vous avez un événement, un symposium ou une conférence à annoncer ?
Envoyez-nous toutes les informations sans plus attendre par e-mail: [email protected]
Semper Luxembourg - février 2010
le meilleur de kroll
Pr Balthazart: «On naît homosexuel, on ne choisit pas de l’être»
«L’origine de l’homosexualité est davantage à chercher dans la biologie des individus que dans l’attitude de leurs parents
ou dans des décisions conscientes des sujets concernés», affirme le Professeur Jacques Balthazart, auteur d’une très
controversée Biologie de l’homosexualité aux éditions Mardaga.
Zoologiste de formation, spécialiste mondial des comportements dits «instinctifs», le Pr Balthazart enseigne à l’Université
de Liège et est responsable du Groupe de recherche en neuro-endocrinologie du comportement.
42
GALVUS ®
> 50mg 60 compr. (56,10€)
> 50mg 180 compr. (133,02€)
EUCREAS ®
50mg/850mg & 50mg/1000mg
> 60 compr. (56,10€)
> 180 compr. (133,38€)
Lorsque la metformine
ne suft pas 1
Efcace 1,2
Bien toléré 1
Facile 1
1. Résumé des caractéristique du produit Galvus 50mg
et Eucreas 50mg/850mg & 50mg/1000mg
2. Bosi et al. Diabetes Care 2007; 30 (4): 890-895
Dénomination : Galvus 50 mg comprimés. Composition : Chaque comprimé contient 50 mg de vildagliptine. Excipients : Chaque comprimé contient 47,82 mg de
lactose anhydre. Indications : La vildagliptine est indiquée dans le traitement du diabète de type 2. En bithérapie orale, en association avec - la metformine, chez les
patients dont le contrôle glycémique est insufsant malgré une dose maximale tolérée de metformine en monothérapie, - un sulfamide hypoglycémiant, chez les patients
dont le contrôle glycémique est insufsant malgré une dose maximale tolérée de sulfamide hypoglycémiant, et pour lesquels la metformine n’est pas appropriée en
raison d’une intolérance ou d’une contre-indication, - une thiazolidinedione, chez les patients dont le contrôle glycémique est insufsant et pour lesquels l’utilisation d’une
thiazolidinedione est appropriée. Posologie : Adultes : En association à la metformine ou à une thiazolidinedione, la dose quotidienne recommandée de vildagliptine
est de 100 mg, administrée en une dose de 50 mg le matin et une dose de 50 mg le soir. En association à un sulfamide hypoglycémiant, la dose recommandée de
vildagliptine est de 50 mg par jour en une prise le matin. Chez ces patients, 100 mg de vildagliptine par jour n’est pas plus efcace que 50 mg de vildagliptine une fois
par jour. Les doses supérieures à 100 mg ne sont pas recommandées. La tolérance et l’efcacité de la vildagliptine en trithérapie orale, en association à la metformine
et une thiazolidinedione ou en association à la metformine et un sulfamide hypoglycémiant n’ont pas été établies. Galvus peut être administré pendant ou en dehors des
repas. Informations supplémentaires dans les populations particulières. Insufsance rénale : Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients
présentant une insufsance rénale légère (clairance de la créatinine • 50 ml/min). L’utilisation de Galvus n’est pas recommandée chez les patients présentant une
insufsance rénale modérée ou sévère ou chez les patients hémodialysés présentant une insufsance rénale terminale (IRT). Insufsance hépatique : Galvus ne doit
pas être utilisé chez les patients présentant une insufsance hépatique, incluant les patients présentant des taux d’alanine aminotransférase (ALAT) ou d’aspartate
aminotransférase (ASAT) avant traitement supérieurs à 3 fois la limite supérieure à la normale (LSN). Sujets âgés (65 ans et plus) : Aucune adaptation posologique n’est
nécessaire chez les patients âgés. L’expérience étant limitée chez les patients âgés de 75 ans et plus, l’utilisation devra se faire avec prudence dans cette population.
Enfants et adolescents (moins de 18 ans) : Galvus ne doit pas être utilisé chez lenfant et les adolescents compte tenu de l’absence de données concernant la sécurité
et l’efcacité. Contre-indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Effets indésirables : Les données de tolérance proviennent d’un
total de 3 784 patients traités par la vildagliptine à une dose quotidienne de 50 mg (une fois par jour) ou 100 mg (50 mg deux fois par jour ou 100 mg une fois par jour)
dans des études contrôlées d’une durée d’au moins 12 semaines. Parmi ces patients, 2 264 ont reçu la vildagliptine en monothérapie et 1 520 ont reçu la vildagliptine
en association avec un autre médicament. 2 682 patients ont reçu 100 mg par jour de vildagliptine (50 mg deux fois par jour ou 100 mg une fois par jour) et 1 102 patients
ont reçu 50 mg de vildagliptine une fois par jour. La majorité des effets indésirables observés dans ces études étaient modérés et transitoires et n’ont pas nécessité
d’arrêt de traitement. Aucune relation n’a été constatée entre les effets indésirables et l’âge, l’origine ethnique, la durée de l’exposition ou la dose quotidienne. De rares
cas de dysfonctionnement hépatique (incluant des hépatites) ont été observés. Dans ces cas, les patients étaient généralement asymptomatiques sans séquelles
cliniques et présentaient un retour à la normale du bilan hépatique après l’arrêt du traitement. Dans les essais contrôlés en monothérapie et en association, d’une durée
allant jusqu’à 24 semaines, l’incidence des élévations des taux d’ALAT ou d’ASAT • 3 x LSN (présentes lors d’au moins deux dosages consécutifs ou lors de la dernière
visite sous traitement) a été respectivement de 0,2 %, 0,3 % et 0,2 % pour 50 mg par jour de vildagliptine, 50 mg deux fois par jour de vildagliptine et tous les
comparateurs. Ces élévations des transaminases ont été généralement asymptomatiques, non évolutives et n’ont pas été accompagnées de cholestase ou d’ictère. De
rares cas d’angioedèmes ont été rapportés sous vildagliptine à un taux comparable à celui des groupes contrôles. Une proportion plus importante de cas a été observée
lorsque la vildagliptine a été administrée en association avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). La majorité des évènements étaient
d’intensité faible et se sont résolus au cours du traitement par la vildagliptine. Les effets indésirables rapportés dans les études en double aveugle chez les patients
traités par Galvus en monothérapie et en association sont listés ci-dessous pour chaque indication par classe de systèmes d’organes et fréquence absolue. Les
fréquences sont dénies comme suit : très fréquent (•1/10), fréquent (•1/100, <1/10), peu fréquent (•1/1 000, <1/100), rare (•1/10 000, <1/1 000), très rare (<1/10 000),
fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables doivent être
présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Association avec la metformine : Dans les essais cliniques contrôlés avec 100 mg par jour de vildagliptine en
association avec la metformine, aucune sortie d’essai due à des effets indésirables n’a été observée dans le groupe traité par 100 mg par jour de vildagliptine en
association avec la metformine ni dans le groupe traité par le placebo en association avec la metformine. Dans les essais cliniques, l’incidence des épisodes
d’hypoglycémie a été de 1 % chez les patients recevant 100 mg par jour de vildagliptine en association avec la metformine (fréquents) et de 0,4 % chez les patients
recevant le placebo en association avec la metformine (peu fréquents). Aucun événement hypoglycémique sévère n’a été observé dans les groupes recevant de la
vildagliptine. Dans les essais cliniques, aucune variation du poids n’a été observée par rapport aux valeurs initiales lorsque 100 mg par jour de vildagliptine ont été
ajoutés à la metformine (+0,2 kg et 1,0 kg pour la vildagliptine et le placebo respectivement). Tableau 1 : Effets indésirables rapportés chez les patients ayant reçu 100
mg par jour de Galvus en association avec la metformine dans les études en double aveugle (n= 208) : Affections du système nerveux : Fréquent : Tremblements,
céphalées, sensations vertigineuses ; Peu fréquent : Fatigue. Affections gastro-intestinales : Fréquent : Nausées. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent :
Hypoglycémie. Aucun nouveau signal de tolérance ou de risque non déjà connu n’a été observé dans des études cliniques d’une durée de 2 ans ou plus chez des
patients traités par l’association vildagliptine et metformine. Association avec un sulfamide hypoglycémiant : Dans les essais cliniques contrôlés avec 50 mg de
vildagliptine en association avec un sulfamide hypoglycémiant, l’incidence globale des sorties d’essai dues à des effets indésirables a été de 0,6 % dans le groupe traité
par 50 mg par jour de vildagliptine en association avec un sulfamide hypoglycémiant versus 0 % dans le groupe traité par le placebo en association avec un sulfamide
hypoglycémiant. Dans les essais cliniques, l’incidence des épisodes d’hypoglycémie a été de 1,2 % lorsque 50 mg par jour de vildagliptine ont été ajoutés au glimépiride
versus 0,6 % pour l’association du placebo avec le glimépiride. Aucun épisode hypoglycémique sévère n’a été observé dans les groupes recevant de la vildagliptine.
Dans les essais cliniques, aucune variation du poids par rapport aux valeurs initiales n’a été observée lorsque 50 mg par jour vildagliptine ont été ajoutés au glimepiride
( 0,1 kg et 0,4 kg pour la vildagliptine et le placebo respectivement). Tableau 2 : Effets indésirables rapportés chez les patients ayant reçu 50 mg de Galvus en
association avec un sulfamide hypoglycémiant dans les études en double aveugle (n= 170) : Infections et infestations : Très rare : Rhinopharyngite. Affections du
système nerveux : Fréquent : Tremblements, céphalées, sensations vertigineuses, asthénie. Affections gastro-intestinales : Peu fréquent : Constipation. Troubles du
métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Hypoglycémie. Association avec une thiazolidinedione : Dans les essais cliniques contrôlés avec 100 mg par jour de
vildagliptine en association avec une thiazolidinedione, aucune sortie d’essai due à des effets indésirables n’a été observée dans le groupe traité par 100 mg par jour de
vildagliptine en association avec une thiazolidinedione ni dans le groupe traité par le placebo en association avec une thiazolidinedione. Dans les essais cliniques, les
épisodes d’hypoglycémie ont été peu fréquents chez les patients recevant la vildagliptine en association avec la pioglitazone (0,6 %) ; mais ces épisodes ont été
fréquents chez les patients recevant le placebo en association avec la pioglitazone (1,9 %). Aucun évènement hypoglycémique sévère n’a été observé dans les groupes
recevant de la vildagliptine. Dans l’étude en association avec la pioglitazone, les augmentations de poids par rapport aux valeurs initiales étaient de 1,4 et 2,7 kg avec
le placebo et avec 100 mg par jour de Galvus respectivement. Lorsque 100 mg par jour de vildagliptine ont été ajoutés au traitement de fond par la pioglitazone à une
dose maximale (45 mg une fois par jour), l’incidence des œdèmes périphériques a été de 7,0 % en comparaison à 2,5 % pour la pioglitazone en monothérapie. Tableau
3 :Effets indésirables rapportés chez les patients ayant reçu 100 mg par jour de Galvus en association avec une thiazolidinedione dans les études en double aveugle
(n= 158) : Affections du système nerveux : Peu fréquent : Céphalées, asthénie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Prise de poids. Peu fréquent :
Hypoglycémie. Affections vasculaires : Fréquent : Œdèmes périphériques. De plus, dans les essais contrôlés en monothérapie réalisés avec la vildagliptine l’incidence
globale des sorties d’essai pour effets indésirables n’a pas été plus élevée chez les patients traités par 100 mg par jour de vildagliptine (0,3 %) en comparaison à ceux
ayant reçu le placebo (0,6 %) ou les comparateurs (0,5 %). Dans les études comparatives contrôlées en monothérapie, les épisodes d’hypoglycémie ont été peu
fréquents, observés chez 0,4 % (7 cas sur 1 855) des patients traités par 100 mg par jour de vildagliptine en comparaison à 0,2 % (2 cas sur 1 082) des patients traités
par un comparateur actif ou le placebo ; aucun événement grave ou sévère n’a été observé. Dans les essais cliniques, aucune variation de poids par rapport aux valeurs
initiales n’a été observée pour 100 mg par jour de vildagliptine administrés en monothérapie ( 0,3 kg et 1,3 kg respectivement pour la vildagliptine et le placebo). Tableau
4 : Effets indésirables rapportés chez les patients ayant reçu 100 mg par jour de Galvus en monothérapie dans les études en double aveugle (n= 1.855) :Affections du
système nerveux : Fréquent :Sensations vertigineuses. Peu fréquent : Céphalées. Affections gastro-intestinales : Peu fréquent : Constipation. Affections musculosquelettiques et systémiques : Peu fréquent : Arthralgie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Peu fréquent : Hypoglycémie. Infections et infestations : Très rare :
Infection du tractus respiratoire supérieur. Très rare : Nasopharyngite. Affections vasculaires : Peu fréquent : Œdèmes périphériques. Aucun nouveau signal de tolérance
ou de risque non déjà connu n’a été observé dans des études d’une durée jusqu’à 2 ans chez des patients traités par la vildagliptine en monothérapie. Données après
commercialisation : Après la mise sur le marché, l’effet indésirable suivant : urticaire (avec une fréquence indéterminée) a également été observé. Titulaire et numéro
de l’autorisation de miser sur le marché : Novartis Europharm Limited - Wimblehurst Road - Horsham - West Sussex, RH12 5AB, Royaume Uni - EU/1/07/414/001010 + 018. Délivrance : sur prescription médicale. Date de la dernière mise à jour du texte: 27.08.09
Dénomination: Eucreas 50 mg/850 mg comprimés pelliculés. Eucreas 50 mg/1000 mg comprimés pelliculés Composition: Chaque comprimé pelliculé contient 50 mg de vildagliptine et 850/1000 mg de chlorhydrate de metformine (correspondant à 660/780 mg de metformine). Indications: Eucreas
est indiqué dans le traitement du diabète de type 2 chez les patients dont le contrôle glycémique est insufsant à leur dose maximale tolérée de metformine en monothérapie orale, ou chez les patients déjà traités par l’association de vildagliptine et de metformine sous forme de comprimés séparés.
Posologie: Adultes :Selon la dose actuelle de metformine du patient, Eucreas peut être initié à la dose de 50 mg/850 mg ou de 50 mg/1000 mg deux
fois par jour, un comprimé le matin et l’autre le soir. La dose quotidienne recommandée est de 100 mg de vildagliptine plus 2000 mg de chlorhydrate de
metformine. Les patients recevant de la vildagliptine et de la metformine sous forme de comprimés séparés peuvent prendre à la place les comprimés
d’Eucreas qui contiennent les mêmes doses de chaque composant. Des doses supérieures à 100 mg de vildagliptine ne sont pas recommandées.
L’utilisation de la vildagliptine et de la metformine en association triple avec d’autres antidiabétiques n’a pas fait l’objet d’études cliniques. La prise
d’Eucreas pendant ou juste après la prise d’aliments peut diminuer les symptômes gastro-intestinaux associés à la metformine. Informations supplémentaires dans les populations particulières. Insufsance rénale : Eucreas ne doit pas être utilisé chez les patients dont la clairance de la créatinine
est inférieure à 60 ml/min. Insufsance hépatique : Eucreas ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une insufsance hépatique, incluant ceux
présentant des taux d’alanine aminotransférase (ALAT) ou d’aspartate aminotransférase (ASAT) avant traitement supérieurs à 3 fois la limite supérieure
à la normale (LSN). Sujets âgés (65 ans et plus) : La metformine étant éliminée par le rein et compte tenu du fait que la fonction rénale des patients âgés
a tendance à être diminuée, la fonction rénale des patients âgés prenant Eucreas doit être surveillée régulièrement. Eucreas n’a pas été étudié chez les
patients de plus de 75 ans. Son utilisation est donc déconseillée chez ces patients. Enfants et adolescents (moins de 18 ans) : Eucreas ne doit pas être
utilisé chez les enfants et les adolescents compte tenu de l’absence de données concernant la sécurité et l’efcacité. Contre-indications: - Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients. - Diabète acidocétosique ou précoma diabétique. - Insufsance rénale ou altération de la fonction
rénale dénie par une clairance de la créatinine < 60 ml/min. - Affections aiguës susceptibles d’altérer la fonction rénale, telles que : déshydratation,
infection grave, choc, administration intravasculaire de produits de contraste iodés. - Maladie aiguë ou chronique pouvant entraîner une hypoxie tissulaire, telle que : insufsance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent, choc. - Insufsance hépatique. - Intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme. -Allaitement. Effets indésirables: Il n’a pas été mené d’essais cliniques thérapeutiques avec Eucreas. Cependant, la bioéquivalence d’Eucreas avec la vildagliptine et la metformine co-administrées a été démontrée. Les données présentées ci-après concernent l’administration concomitante
de vildagliptine et de metformine, lorsque la vildagliptine a été utilisée en traitement adjuvant de la metformine. Il n’a pas été mené d’études dans lesquelles la metformine aurait été utilisée en traitement adjuvant de la vildagliptine. La majorité des effets indésirables étaient modérés et transitoires et
n’ont pas nécessité d’arrêt de traitement. Aucune relation n’a été constatée entre les effets indésirables et l’âge, l’origine ethnique, la durée de l’exposition ou la dose quotidienne. De rares cas de dysfonctionnement hépatique (incluant des hépatites) ont été observés avec la vildagliptine. Dans ces cas,
les patients étaient généralement asymptomatiques sans séquelles cliniques et présentaient un retour à la normale du bilan hépatique après l’arrêt du
traitement. Dans les essais contrôlés en monothérapie et en association, d’une durée allant jusqu’à 24 semaines, l’incidence des élévations des taux
d’ALAT ou d’ASAT • 3 x LSN (présentes lors d’au moins deux dosages consécutifs ou lors de la dernière visite sous traitement) a été respectivement de
0,2 %, 0,3 % et 0,2 % pour 50 mg par jour de vildagliptine, 50 mg deux fois par jour de vildagliptine et tous les comparateurs. Ces élévations des transaminases ont été généralement asymptomatiques, non évolutives et n’ont pas été accompagnées de cholestase ou d’ictère. De rares cas d’angioedèmes ont été rapportés sous vildagliptine à un taux comparable à celui des groupes contrôles. Une proportion plus importante de cas a été observée
lorsque la vildagliptine a été administrée en association avec un IEC. La majorité des événements étaient d’intensité faible et se sont résolus au cours
du traitement par la vildagliptine. Les effets indésirables observés dans les études en double aveugle chez les patients qui ont reçu la vildagliptine en
traitement adjuvant de la metformine (tabl. 1) et en monothérapie (tabl. 2) sont présentés ci-dessous par classe de systèmes d’organes et fréquence
absolue. Les effets indésirables présentés dans le tabl. 3 sont basés sur les informations du Résumé des Caractéristiques du Produit de la metformine
disponible en Europe. Les fréquences sont dénies comme suit : très fréquent (• 1/10) ; fréquent (• 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (• 1/1 000, < 1/100) ;
rare (• 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de
chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Tabl. 1 : Effets indésirables rapportés
chez les patients ayant reçu 100 mg par jour de vildagliptine en traitement adjuvant de la metformine par rapport aux patients recevant le
placebo plus la metformine dans les études en double aveugle (n = 208) : Affections du système nerveux. Fréquent : Tremblements, céphalées,
sensations vertigineuses. Peu fréquent : Fatigue. Affections gastro-intestinales. Fréquent : Nausées. Troubles du métabolisme et de la nutrition. Fréquent : Hypoglycémie. Dans les essais cliniques contrôlés avec 100 mg par jour de vildagliptine en association avec la metformine, aucune sortie
d’essai due à des effets indésirables n’a été observée ni dans le groupe traité par 100 mg par jour de vildagliptine en association avec la metformine ni
dans le groupe traité par le placebo en association avec la metformine. Dans les essais cliniques, l’incidence des épisodes d’hypoglycémie a été de 1
% chez les patients recevant de la vildagliptine en association avec la metformine (fréquents) et de 0,4 % chez les patients recevant le placebo en association avec la metformine (peu fréquents). Aucun événement hypoglycémique sévère n’a été observé dans les groupes recevant de la vildagliptine.
Dans les essais cliniques, aucune variation du poids n’a été observée par rapport aux valeurs initiales lorsque 100 mg par jour de vildagliptine ont été
ajoutés à la metformine (+0,2 kg et 1,0 kg respectivement pour la vildagliptine et le placebo). Informations supplémentaires sur chacune des substances actives de l’association xe. Tabl. 2 : Effets indésirables rapportés chez les patients ayant reçu 100 mg par jour de vildagliptine en
monothérapie dans les études en double aveugle (n = 1 855) : Affections du système nerveux. Fréquent : Sensations vertigineuses. Peu fréquent :
Céphalées. Affections gastro-intestinales. Peu fréquent : Constipation. Affections musculo-squelettiques et systémiques. Peu fréquent : Arthralgie.
Troubles du métabolisme et de la nutrition. Fréquent : Hypoglycémie. Infections et infestations. Très rare : Infection des voies respiratoires supérieures,
rhinopharyngite. Affections vasculaires. Peu fréquent : Œdèmes périphériques. Dans les essais contrôlés en monothérapie, l’incidence globale des
sorties d’essai pour effets indésirables n’a pas été plus élevée chez les patients traités par 100 mg par jour de vildagliptine (0,3 %) en comparaison à
ceux ayant reçu le placebo (0,6 %) ou les comparateurs (0,5 %). Dans les études comparatives contrôlées en monothérapie, les épisodes d’hypoglycémie ont été peu fréquents, observés chez 0,4 % (7 sur 1 855) des patients traités par 100 mg par jour de vildagliptine en comparaison à 0,2 % (2 sur 1
082) des patients traités par un comparateur actif ou le placebo ; aucun événement grave ou sévère n’a été observé. Dans les essais cliniques, aucune
variation de poids par rapport aux valeurs initiales n’a été observée pour 100 mg par jour de vildagliptine administrés en monothérapie ( 0,3 kg et 1,3 kg
respectivement pour la vildagliptine et le placebo). Tabl. 3 : Effets indésirables connus de la metformine : Troubles du métabolisme et de la nutrition.
Très rare : Diminution de l’absorption de la vitamine B12 et acidose lactique. Affections du système nerveux. Fréquent : Goût métallique. Affections
gastro-intestinales.Très fréquent : Nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et perte d’appétit. Affections hépatobiliaires. Très rare :
Anomalies des tests de la fonction hépatique ou hépatite. Affections de la peau et du tissu sous-cutané. Très rare : Réactions cutanées telles
qu’érythème, prurit et urticaire. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont survenus le plus fréquemment lors de l’instauration du traitement et se sont
résolus spontanément dans la plupart des cas. An de les éviter, il est recommandé que la metformine soit prise en 2 doses quotidiennes pendant ou
après le repas. Une augmentation progressive de la dose peut également améliorer la tolérance gastro-intestinale. Titulaire et numéro d’enregistrement: Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road – Horsham - West Sussex, RH12 5AB - Royaume Uni - EU/1/07/425/001–006.EU/1/07/425/013–
015. Délivrance: sur prescription médicale. Dernière mise à jour dela notice: 30.10.08.
GAL-16-11/09-5893