Focus sur l`insuffisance cardiaque

Focus sur l’insuffisance cardiaque
• • • • • •
1er colloque interdisciplinaire en soins cardiovasculaires de l’ICM
26 février 2014
Conflits d’intérêt
• Anique Ducharme
Thoractec/Pfizer/Otsuka (conférencière et/ou comité aviseur)
St Jude Medical (bourses recherche)
• Caroline Dupré
aucun
• Sonia Heppell
aucun
• Marie‐France Ouimette
aucun
• Bernard Thibault
St Jude Medical/Medtronic (conférencier)
• Merci aux collaborateurs : Anie Brisebois, Virginie Harris, Élodie Petit
Objectifs
• Connaître les indications de défibrillateur et de resynchronisation
• Reconnaître les indications, contre‐indications et complications en lien avec la transplantation cardiaque • Reconnaître les indications, contre‐indications et complications en lien avec l’assistance ventriculaire
• Discuter des enjeux éthiques reliés aux problématiques de santé complexes
• Discuter des particularités d’une clientèle cardiaque en fin de vie dans un milieu de soins tertiaires
• Partager des outils facilitant la planification des soins, le respect des volontés et valorisant le mieux‐être des patients en fin de vie et leurs proches
Monsieur M.
• 65 ans, comptable, marié, 2 enfants • Vit à Laval
• MCAS s/p infarctus et PAC; FEVG= 20%
• Suivi à la CLIC de l’ICM x 10 ans
• FAP sous ACO
• s/p défibrillateur sans resynchronisation (prévention 1)
• Diabète NID
• MVAS modérée (MI) = Tx médical • s/p carcinome in situ de la vessie
Monsieur M. • Suivi de routine à la clinique externe
• Admission récente pour ICAD (2e en 6 mois)
• NYHA ¾ SV: FC 60
TA 105/70
– EP inchangé; pas de surcharge; IM 3/4
• Rx actuels: – Périndopril 8 mg Furosémide 120/80 – Spironolactone 12.5 die
Bisoprolol 5 mg die
– Atorvastatin 40 mg HS
Warfarine
– Glyburide 5 mg bid
Metformin 850 tid
Échographie transthoracique
• VG 74/68, – ARC antérieures
– FEVG 20%
• VD: ↑, ↓fx (légèrement) • Vol OG: 62 cc/m2
• IM ¾, IT ¾, PAP 73
• Sonde ICD: OK
EKG
Question pour l’auditoire #1
Quelle est l’étape suivante?
1. Rehaussement de son défibrillateur en resynchronisateur
2. Transplantation cardiaque 3. Dispositif d’assistance ventriculaire
4. Optimisation de sa médication
5. Consultation à l’équipe de soins palliatifs
Retour aux experts #1
Quelle est l’étape suivante?
1. Rehaussement de son défibrillateur en resynchronisateur
2. Transplantation cardiaque 3. Dispositif d’assistance ventriculaire
4. Optimisation de sa médication
5. Consultation à l’équipe de soins palliatifs
Tellement de choix…
La Presse 18 janvier 2013 Monsieur M.(suite)
• Vous décidez d’optimiser son traitement médical en augmentant la dose de son antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes: – Spironolactone 12,5 mg die ‐> 25 mg die – Puis éventuellement 50 mg die
• S’améliore et au suivi: NYHA 2/4
Aldostérone
‐ Rôle physiopathologique en IC ‐
A-II
Perte K+
Relâche NE
Mort
Subite
Aldosterone
K+
ACTH
NO
autres
{
Changements
Rétention Na
Vasculaires
Fibrose Myocardique Perte Mg
 PAI-1
 compliance
IC
Progressive
?
Évènements
Ischémique
IC Prog
Arythmies
 luciferase act.
IC Prog?
Excès d’aldostérone → cardiomyopathie
Normal
Surexpression*
* Surexpression du gène 11B‐HSD2 dans les cardiomyocytes, ce qui permet
à l’aldosterone d’occuper les récepteurs minéralocorticoides (à l’ aldosterone)
Qin W et al. Circ Res 2003;93(1):69-76.
Quand utiliser les antagonistes des récepteurs minéralocorticoides? • Patients avec FEVG 30% et symptômes sévères
malgré optimisation des autres thérapies
(Classe I, niveau B)
RALES – Probabilité de survie
1.00
Spironolactone (25 mg) (n = 822)
Placebo (n = 841)
0.95
50
0.90
p<0.001
0.85
40
0.80
HR = 0.70 (95% CI, 0.60 to 0.82)
0.75
0.70
0.65
0.60
0.55
P<.001
0.50
% de patients
Probabilité de Survie (%)
RALES - Hospitalisations pour IC
décompensés
36%
26%
30
35%
RR
20
10
0.45
0
0
0
3 6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Placebo
Sprironol
Mois
Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:709-17.
< 30%
>150 ms
,
Assistance ventriculaire
Lignes directrices‐ CCS 2012
Messages clés 1. Une optimisation du traitement médical doit toujours être tenté en premier.
2. Une combinaison de plusieurs agents est nécessaire afin d’améliorer la survie, diminuer les hospitalisations et améliorer la qualité de vie des patients souffrants d’insuffisance cardiaque avancée.
3. Un suivi serré par une équipe multidisciplinaire est souvent nécessaire: l’équipe fait la force! 16
Questions et commentaires ?
Programme de gestion de l’IC (CLIC)
Résultats à 6 Mois
• Pratique usuelle à l’ICM (groupe contrôle = 115) VS
• Suivi multidisciplinaire avec visites PRN (groupe expérimental = 115)
Consultations
Qualité de vie
45
700
40
600
35
500
647
400
*
200
*
143
100
0
78 46
hosp
DELTA (%) 41 35 53
20
321
Experimental
10
5
jours
Contrôle
15
92
DU
*
25
contrôle
Experimental
300
NS
30
* p  0.05
 22%
0
début
6 mois
« Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire »
Ducharme et al, CMAJ 2005; 173:40‐45
Monsieur M.(suite)
• Va bien • Revu régulièrement à la CLIC: NYHA 2/4
• Admis pour rehaussement de son défibrillateur en resynchronisateur‐défibrillateur (CRT‐D)
Insuffisance cardiaque
Asynchronisme
Remodelage
Géométrique
Insulte initiale
Diminution de la Performance cardiaque
Activation des
Méchanismes compensateurs
Lignes directrices canadiennes
Lignes directrices canadiennes
Lignes directrices canadiennes
Lignes directrices canadiennes
Monsieur M.(suite)
• Revu régulièrement à la CLIC: NYHA 2/4
• Puis, 6 mois après le rehaussement: – Admission pour insuffisance cardiaque décompensée et syndrome cardio‐rénal
– Inotrope (milrinone) nécessaire, avec nette amélioration des symptômes cliniques et biochimiques
• ↓ Créa nine (289160)
Question à l’auditoire #2
Que vous manque‐t‐il comme information pour planifier la suite des soins de Monsieur M.?
1. Compléter bilan pré‐greffe
2. Consultation au travail social
3. Consultation en psychosomatique
4. Évaluer volontés du patient
5. Toutes ces réponses
31
Retour aux experts #2
Que vous manque‐t‐il comme information pour planifier la suite des soins de Monsieur M.?
1. Compléter bilan pré‐greffe
2. Consultation au travail social
3. Consultation en psychosomatique
4. Évaluer volontés du patient
5. Toutes ces réponses
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Volontés du patient
• Qui est le patient? Que désire‐t‐il?
• Comment vit‐il?
• Comment décrit‐il sa qualité de vie?
• Quelles sont ses préférences de traitements?
• Avons‐nous eu des discussions sur ses volontés avec lui et sa famille?
Qualité de vie:
• Le patient est‐il bien informé?
‐ Reprendre ses activités personnelles et professionnelles (AVQ – AVD)
‐ Partager de bons moments avec les siens
Autonomie
Données psycho‐sociales
• État psychologique et cognitif:
– Humeur stable, non dépressif, jugement adéquat, apte à prendre des décisions
• Soutien familial et social:
– Marié, deux enfants, bon réseau de soutien, demeure à Laval,…
• Accès aux soins spécialisés:
– Accès facile et rapide aux services
• Adhésion aux traitements:
– Respect exemplaire des recommandations
Messages clés
• L’offre de soins devrait TOUJOURS être modulée en fonction de qui est le patient • La présentation des options thérapeutiques doit inclure ses impacts sur ses AVQ en complément des risques de complications de traitement
• PERSONNALISATION DE L’INFORMATION TRANSMISE AU PATIENT: importance de la collaboration interdisciplinaire
• CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Questions et commentaires ?
Rappel des données cliniques de M. M.
• 65 ans et …. 6 mois
• MCAS s/p infarctus antérieur et PAC; FEVG= 20%
• FAP sous ACO
• s/p rehaussement: défibrillateur →resynchronisateur
• Diabète NID, MVAS modérée (MI) → traitement médical
• s/p Carcinome in situ de la vessie • IRC (créatinine 160‐200)
• Médication optimisée
• Désire vivre et voir grandir ses petits enfants
Nouvelles données cliniques • Toujours hospitalisé X 3 semaines
• Impossible de sevrer la milrinone sans exacerbation des symptômes de défaillance et de bas débit
• Stabilisation de la fonction rénale sous milrinone : créatinine à 150 (retour au niveau de base)
• Normalisation de la fonction hépatique
• TA: 78‐80 syst. FC: 90/min
Question pour l’auditoire # 3
Quelle est l’étape suivante?
1.
Transplantation cardiaque
2.
Dispositif d’assistance ventriculaire
3.
Consultation à l’équipe de soins palliatifs
Retour aux experts # 3
Quelle est l’étape suivante?
1.
Transplantation cardiaque
2.
Dispositif d’assistance ventriculaire
3.
Consultation à l’équipe de soins palliatifs
Transplantation‐ épidémiologie
• 364 pts transplantés / an (tous organes)
• 43 pts transplantés cardiaques / an (Québec)
• Survie à l’ICM:
– 1 an: 85%
– 5 ans: 70%
– 10 ans: 50%
• Vise à regagner une autonomie fonctionnelle et améliorer la qualité de vie
Transplant‐Québec (2012)
Transplantation ‐ indications
• Cardiomyopathie sévère symptomatique pour laquelle il n’existe aucune autre alternative de traitement*
*Aucun autre traitement possible:
• chirurgie de revascularisation/valves
• médicaments optimaux (incluant ARM)
• resynchronisation
• ablation d’arythmie(s)
Transplantation cardiaque‐ indications
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Motivation, désir de vivre
NYHA 3‐4/4 malgré Rx optimale
VO2 max <10‐14 ml/kg/min
Admissions répétées pour décompensation
Choc cardiogénique réfractaire
Angine incapacitante non revascularisable
Arythmies ventriculaires réfractaires
Maladie congénitale complexe irréparable
FEVG < 15% (relative)
Can J Cardiol. 2009; 4 :197‐205
Transplantation cardiaque: contre‐indications
• Âge < 65 ans
• Hypertension pulmonaire sévère non réversible (PAPS >60 mmHg ou RVP > 6 u. w. et non réactif au NTP)
• Maladie pulmonaire chronique sévère
• DB insulino‐dépendant avec atteinte multi‐organes
• Insuffisance rénale sévère
• Cancer en rémission < 5 ans
• Infections actives
• Obésité
• Aspects psycho‐sociaux:
• Non‐respect Rx, éthylisme, toxicomanie, tabagisme, troubles mentaux
Question pour l’auditoire #4
• Combien de contre‐indications relatives font une contre‐indication absolue?
1.
2.
3.
4.
Au moins deux
Au moins trois
Quatre et plus
Je ne sais pas
45
Retour aux experts #4
• Combien de contre‐indications relatives font une contre‐indication absolue?
1.
2.
3.
4.
Au moins deux
Au moins trois
Quatre et plus
Je ne sais pas
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Messages clés: personnalisation
• CLIC: meilleur Tx/suivi
• Chaque cas unique → vision globale du pt
• Plusieurs ambiguïtés
• Vision interdisciplinaire/consensus d’opinions
• Évaluation pré‐transplantation/DAV déterminante
Importance de personnaliser
Interdisciplinarité
47
Équipe interdisciplinaire
Physiothérapeute
Perfusionniste
Cardiologue
Patient/famille
Infirmière en transplantation
/DAV
Psychiatre/
psychologue
Nutritionniste
Médecin
spécialiste
Chirurgien cardiaque
Infirmière
Travailleur social
48
Transplantation cardiaque‐complications
Précoces
• Défaillance droite ou globale
•
• Ischémie du greffon •
(liée au délai)
•
•
• Hémorragie
•
• Arythmies
•
• Défaillance multisystémique
•
•
Tardives
Dénervation
Rejet
Infections
ASO greffon
Néoplasies
Insuffisance rénale
Diabète, HTA
Tremblements • Impact sur la qualité de vie (personnalisation)
Question pour tous #5 !
1. J’ai signé ma carte de don d’organes
2. Je ne l’ai pas signée, mais j’y pense sérieusement
3. Je ne veux pas la signer
4. De quoi parle‐t‐on au juste?
Motif de refus du don d’organe
51
AD3
Statistiques du don d’organes au Québec
• Personnes en attente de transplantation cardiaque: 65
• Temps d’attente moyen (jours): 189
• Plusieurs décès/retraits de la liste d’attente
Enjeu: pénurie de donneurs Dispositifs d’assistance ventriculaires
Transplant‐Québec (2012):
Diapositive 52
AD3
Peut-être insérer ici la diapo sur la survie à long terme pour expliquer à l'auditoire qu'on ne guérit pas nos patients, mais on leur donne
10 ans supplémentaires ?
Dr Anique Ducharme; 2014-02-14
Adult Heart Transplants
Kaplan‐Meier Survival by Era (Transplants: January 1982 – June 2011)
All pair‐wise comparisons were significant at p < 0.0001 except 2002‐2005 vs. 2006‐6/2011 (p = 0.9749)
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-964
Quand la greffe n’est pas une option:
dispositif d’assistance ventriculaire (DAV)
• 3 indications de DAV *
– Pont à la transplantation
– Pont à la « candidature » (néoplasie, HTAP, etc…)
– Traitement définitif de l’IC • But ultime: préserver la vie et prévenir les atteintes systémiques, tout en améliorant la qualité de vie
* Catégories non exclusives
DAV‐ indications cliniques
INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support
Classification définissant le degré de sévérité de la maladie selon profile clinique/hémodynamique/délai d’intervention requis:
1 Choc cardiogénique critique
2 Détérioration progressive
3 Stable, mais inotrope‐dépendant
4 Décompensation cardiaque récurrente
5 Intolérant à l’effort
6 Limité à l’effort
7 NYHA 2‐3/4 avec stabilité clinique raisonnable
Meilleure survie post‐
HM2 vs 1‐2
ISHLT (2012)
Synchroniser l’implantation du DAV: tenter de trouver le moment idéal…
NYHA IIIa
Trop “bien”
Classe Fonctionnelle
IM 7
IM 6
Optimal
IM 5
IM 4
IM 3
Risque élevé
IM 2
IM 1
Trop malade
Décès
Temps 
Histoire Monsieur M.
• L’équipe traitante opte pour l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire (DAV)
– Contre‐indications à la transplantation: néoplasie vessie récente et diabète compliqué
Heartmate II
Question à l’auditoire #6
• J’ai déjà rencontré un patient sous DAV?
1. Oui
2. Non
59
DAV: Heart Mate II
• Mode autonome/ alimentation continue
• Turbine à flux continu (non‐pulsatile)
• 2 paires de batteries (autonomie 6‐10 hres)
• Temps de recharge: 4 hres
• Débit: 3‐10 L/min
• Cable percutané reliant physiquement dispositif au contrôleur
• Vie utile: approx. 10 ans (manufacturier)
61
DAV : limitations
• Pas de bain / baignade
• Pas de sport de contact
• Anticoagulation obligatoire
• Incompatible avec l’IRM
• Grossesse non recommandée
• Soutien « familial » nécessaire en tout temps
• Soutien psycho‐social nécessaire +++
• Conduite automobile permise 2 mois post‐op
62
AD2
DAV: Heart Mate II
Contraintes
Limitations Changements
33% de dépression chez les conjoints des patients sous DAV (ISHLT, 2013)
HEART MATE 2
www.thoratec.com
Diapositive 63
AD2
plus loin?
Dr Anique Ducharme; 2014-02-14
DAV‐ épidémiologie
• Survie améliorée …
• QV améliorée tôt après l’implantation et ad 24 mois.
– Évaluations selon perception du patient
– Peu d’étude à plus long terme
INESSS (2012)
Survie DAV à long terme (“DT”) p/r au traitement
médical optimal (IM 3)
Park SJ. AHA Scientific Sessions, November 2010.
Indication et processus d’évaluation
• Sélection rigoureuse – Critères de sélection + reflet des volontés du patient = accès équitable
• 3 étapes principales du bilan pré‐Tx /DAV
– Sévérité de la maladie – Risques opératoires/post‐opératoires – Soutien psycho‐social et capacité d’auto‐soins
• Soutien familial nécessaire
• Capacité cognitives et neurologiques
• Équipe interdisciplinaire impliquée AHA (2012)
DAV: contre‐indications
• Co‐morbidités importantes
• Maladie pulmonaire chronique sévère
• DB insulino‐dépendant avec atteinte multi‐organes
• Insuffisance rénale sévère
• Insuffisance hépatique sévère
• Obésité
• Dysfonction ventriculaire droite sévère
– Importance de la référence précoce • Infections actives
• Aspects psychosociaux
Clinique de transplantation, ICM, 2010-09.
Complications possibles avec Heart Mate II
•
•
•
Défaillance ventriculaire droite –
Signes de défaillance droite
–
Risque de diminution de débit à gauche/ HM2
–
Cause la plus fréquente: HTA (souvent non reconnu)
Risque de saignement –
ACO –
Création de malformation artério‐veineuse (n‐pulsatilité)
–
Thrombopathie (facteur « Von willebrand »)
Risque de thrombus (intra turbine)
–
–
•
Diminution de la performance du HM2 et du débit de la pompe
AVC
Infections (driveline/turbine)
68
Questions et commentaires
Questionnements éthiques‐ impacts sur le patient et ses proches
Considérant les multiples changements pour le patient/proches • Jusqu’à quel point pouvons‐nous clairement et justement renseigner le patient et ses proches sur « l’après‐DAV »?
• Importance de la personnalisation
• Jusqu’où devrions‐nous viser un consensus familial étant donné les répercussions sur les membres de la famille? • Inclusion de la famille tôt dans les discussions
• Responsabilité des proches
• Répercussions sur l’organisation de la vie conjugale, familiale, sociale Questionnements éthiques
• Considérant que:
– Les préférences de traitement des patients changent selon l’évolution post‐
DAV: progression de l’IC, complications qui surviennent,…
• Considérant que: – Patients sous DAV demeurent IC en phase avancée
– Inévitable: arriveront à la fin de vie
– Pronostic difficile à établir – Trajectoire de fin de vie imprévisible 71
Questionnements éthiques
• De quelle manière pouvons‐nous guider le patient et ses proches dans leur prise de décision?
• Comment peut‐on renseigner adéquatement le patient sur sa qualité de vie future?
• Quel est le meilleur moment pour aborder la fin de vie et les volontés du patient avec celui‐ci et ses proches?
Outil ‐ Plan de soins interdisciplinaire pour le suivi des patients sous DAV
Informations du patient
(perception face au DAV):
Plan de soins à court et à long terme (Élaboré en présence du médecin):
Personnes significatives
Souhaits du patient advenant: Génogramme / écocarte
‐L’imminence de complications
Convictions et valeurs le représentant ‐Problème avec le DAV, une fois implanté (remplacement et non‐remplacement du DAV)
Ses motivations ‐Fin de vie et désactivation de l’appareil Ses objectifs de soins ‐Circonstances de la désactivation éventuelle du DAV
Ses intérêts et volontés
‐Autres particularités: ______________
Sa définition de sa qualité de vie Mandat en cas d’inaptitude ? non /oui Personne mandatée :_____________
• Initié par l’infirmière de l’équipe du programme de transplantation et DAV
– Tous les professionnels peuvent y contribuer
• S’assurer de la concordance des informations avec la feuille des niveaux de soins
Les soins palliatifs (SP) • SP  plus tôt au cours de la maladie
• SP  parallèlement aux traitements actifs
Figure adaptée de : Association Canadienne de soins palliatifs. Modèle de guide des soins palliatifs fondé sur les principes et les normes de pratique nationaux, mars 2002, p. 32.
Histoire de Monsieur M.
• À domicile post‐DAV x 6 mois
• Suivi régulièrement à la clinique de transplantation / DAV
• Pt s’effondre en déjeunant, incapable de communiquer: appel au 911 par son épouse
• Transporté à l’ICM: AVC hémorragique confirmé
• Pt intubé, ventilé mécaniquement
• Pronostic neurologique très sombre (Résultats scan, EEG, neurologie)
Question à l’auditoire # 7
• Que suggérez‐vous à ce stade?
1. Transfert en neuro: trépanation (exigeant arrêt de l’aco)
2. Stabilisation et observation
3. Arrêt de traitements (DAV et ventilation mécanique): soins de confort
Retour aux experts # 7
• L’équipe traitante opte pour un arrêt du DAV et une extubation pour respect des volontés pt / famille
Le DAV
• Préoccupations de l’équipe de SP à l’ICM
• Inconfort en regard des soins de fin de vie:
–
–
–
–
Peu ou pas de données probantes
Niveau de soins à adopter si détérioration?
Volontés de fin de vie rarement discutées (quand arrêter?)
Si arrêt du DAV est souhaité: Procédure / Recommandations: Qui? Quand? Et comment?
• Si complications post DAV (ex. AVC, etc.): orientation du patient? CH? CHSLD? Centre de SP?...
• Services en communauté / Soutien à domicile? “Gestion” de l’appareil
• Impact sur les proches / patient avec déficit cognitif 78
Les circonstances de la fin de vie • Complications aiguës:
– Pt souvent inconscient
– Appuyer sur « OFF » = geste violent = euthanasie
– Appuyer sur « OFF » = cessation tx (soins palliatifs)
• Vise confort du pt – Traitement curatif ≠ objec f visé • Mort des suites de l’IC initiale
• Ces pratiques sont:
– Permises dans la loi
– Preuve de compétence clinique et déontologique – En fin de vie, lorsqu’il n’y a aucun espoir d’amélioration
Commission spéciale Mourir dans la dignité –Document de consultation, Assemblée nationale du Québec, mai 2010
Mourir dans la dignité – Développer d’abord les soins palliatifs OIIQ, juillet 2010
Dudzinski (2006); Bramstedt (2008); Mueller (2010), Bizouarn et al. (2013)
Ordonnance pré‐imprimée (OPI) pour l’extubation des patients en fin de vie
• Lignes directrices et objectifs du traitement
– Anticiper et soulager adéquatement tous les symptômes de détresse associés au retrait de la ventilation mécanique
• Sécrétions broncho‐pulmonaires abondantes (râles)
• Stridor
• Détresse respiratoire, dyspnée
– Souvent délai trop court entre décision et retrait
• Anticiper = préparer = prendre le temps nécessaire
Intensive Care Med (2008), 34: 1593‐1599
OPI: extubation des patients en fin de vie
• Lignes directrices et objectifs du traitement – Assécher et déshydrater • Scopolamine, Lasix,  ingesta
– Optimiser sédation et analgésie • Morphine, Versed ou Propofol
– Prévenir stridor • Solumedrol
– Favoriser autant que possible un processus de mort “naturelle” avec le moins de détresse possible
Intensive Care Med (2008), 34: 1593‐1599
Protocole de détresse
Le Guide pratique des soins palliatifs,
4e édition (2 volumes)
Collectif (2008). A.P.E.S.
Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec
82
Protocole de détresse
• Lignes directrices et objectif du traitement:
– Discussion avec patient‐famille est un préalable
– Indications: • Détresse respiratoire aiguë, agitation et anxiété intense
– Objectif:
• Obtenir RAPIDEMENT une sédation efficace et le soulagement de la dyspnée grave
83
Confusion en lien avec les croyances
Fausses croyances, ambiguïté dans les pratiques cliniques et confusion dans la terminologie
Équipe de soins
Population
Question pour l’auditoire #8
La morphine peut‐elle accélérer la mort?
1. Je crois que oui
2. Je crois que non
3. Je ne sais pas
4. Je ne voudrais pas être celle qui donne la dernière injection
85
Retour aux experts #8
Effets positifs des opiacés
• Analgésie
– Douleur atténuée (on recherche 1/10)
– Stress amoindri (stress tue) PROLONGE
– Amélioration cognitive et fonctionnelle = contact avec les proches)
– CONFORT
• Dyspnée
– Traitement de la dyspnée réfractaire
– Opiacés ne causent pas de dépression respiratoire à doses appropriées
87
LES OPIACÉS PEUVENT TUER!?
• Dose excessive de médicament
– ↑ des effets secondaires
• Prescrire à bon escient
– Répondre aux symptômes
• Tout médicament peut tuer:
– Les opiacés aussi
• La douleur = le stress = tue aussi
88
American Journal Respiratory Critical Care Med icine (2008), vol 177. pp 912–927
American Journal Respiratory Critical Care Medicine (2008), vol 178, p 1186
Opioid Use at the End of Life and Survival in a Hospital at Home Unit
< 120 MG/J
≥120 MG/J
N=223
89
Journal of palliative medicine (2010), vol 13 (9), pp 1079‐1083 Early palliative care for patients with metastatic non‐small‐cell cancer
NEJM (2010), 363, pp 733-742.
90
Bénéfices soins de fin de vie en IC
• Études randomisées contrôlées
– Évaluation de l’efficacité d’un suivi conjoint SP et clinique IC (CLIC) en ambulatoire
• À 3 mois post‐congé : amélioration significative des symptômes d’inconfort, de la dépression et de la qualité de vie (QDV)
– Évaluation d’une implication précoce des SP chez clientèle oncologique
• Amélioration de QDV et de la survie de 2.7 mois et diminution des interventions invasives en fin de vie
Journal of Cardiac Failure (2012), 18 (12), pp 894‐899
Mayo Clinic Proceedings (2013), 88 (8), pp 859‐865
Conclusion
• Multiples traitements/technologies disponibles pour nos pts souffrant d’IC avancée
• Choix du traitement le plus approprié pour chaque patient
• Importance d’obtenir un consentement pleinement éclairé
• Respect des volontés
• Vision globale: évaluer les aspects psychosociaux du patient / famille
• Personnalisation des soins
• Implication précoce de l’équipe des soins palliatifs
• Confort = priorité
92
Questions et commentaires