Contre-transfert : du médecin au malade
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Sémiologie psychiatrique SEMIOLOGIE EN PSYCHIATRIE ET METHODES DE TRAVAIL - - 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. - - - Introduction Définition de la séméiologie La sémiologie ou séméiologie est la science des signes. Le terme sémiologie a été créé par Ferdinand de Saussure, pour qui la sémiologie est "la science qui étudie la vie des signes au sein de la vie sociale" (Cours de linguistique générale). Le terme sémiotique, inventé par Charles Sanders Peirce quelques années auparavant, recouvre la même idée et est utilisé le plus fréquemment en dehors de France. Toute science étudiant des signes est une sémiologie. Le terme est donc utilisé dans plusieurs disciplines. La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les signes (qui traduisent la lésion ou le trouble d'une fonction) que peut relever le médecin (signes physiques, fonctionnels, généraux) ou engendrant une plainte du patient (on parle alors de symptômes), et de la façon de les relever (interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires) et de les présenter (observation, tableau, syndromes...) afin de poser un diagnostic. Plan d’une observation médicale Recherche de : signe clinique, symptôme, élément clinique. Regroupement des symptômes. Permet d’établir un syndrome. Sémiologie (partie de la médecine qui étudie les signes de la maladie). Nosologie (étude des caractères distinctifs permettant de définir et de classer les maladies). Diagnostic. Traitement. Pronostic. Cette logique de la séméiologie médicale est retrouvée en psychiatrie mais avec certaines particularités. Observation psychiatrique Matériel essentiellement verbal et troubles du comportement. Motif d’hospitalisation ou de consultation. En psychiatrie on a trois types d’hospitalisation : o Hospitalisation libre : demande du patient. o Hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers : on considère que le patient souffrant qu’une pathologie mentale n’est pas en état de juger son état. On demande alors à un tiers de demander l’hospitalisation. Il y a alors deux médecins qui font des certificats médicaux pour éviter les hospitalisations abusives. o Hospitalisation sous contrainte d’office : la pathologie dont souffre le patient met en danger l’ordre public. C’est le seul mode d’hospitalisation où on va chercher le patient chez lui. Histoire de la maladie (HDM). Antécédents personnels et familiaux. Biographie : événements de la vie du patient. o On peut remonter jusqu’à son enfance (période préœdipienne ou œdipienne) où la personnalité se construit. o Tous les éléments de vies (car ce sont des éléments de stress). Permet de voir comment le patient adapte son comportement aux situations de stress. - - - - Traitements actuel et antérieur. Par exemple ça ne sert à rien de remettre sous antidépresseur qui n’était pas efficace. Entretien clinique : présentation, comportement, discours. Analyse sémiologique : syndromes. Diagnostics. Pronostic. Traitement. Spécificité de la psychiatrie Différences évidentes entre psychiatrie et autres spécialités médicales et chirurgicales : o Pas d’examen du corps, tout au moins en première intention. o Souvent pas de demande. o Pas de souffrance physique mais une douleur morale qui ne peut être abordée que dans la confidence<. o Nécessité d’établir et de maintenir la relation en contenant les excès émotionnels. o Effort du soignant pour établir empathie et compassion. o Vigilance aux troubles du comportement qu’il faut contenir. Entretien : objectifs Etablir une relation. rassembler des informations. Comprendre. Etablir un diagnostic. Améliorer l’assentiment du patient pour les conseils du médecin. Convaincre de l’intérêt du traitement dans ses différentes dimensions : psychothérapiques comme chimiothérapiques. Créer la relation : démarche active Climat d’écoute empathique : partage des émotions, être en adéquation avec le patient. Mettre à l’aise le patient. Etre près du patient, dans une salle éclairée, pièce calme, etc. Identifier la douleur et exprimer la compassion. Evaluer la conscience du trouble. Etablir l’autorité du médecin et thérapeute. Recherche d’équilibre entre écoute empathique, expertise et l’autorité. L’invité Les lieux : o Espace. - - - - - - - 1. 2. 3. 4. 5. - o Seul ou en présence (ou sous l’œil) de l’équipe. o Face à face, parfois cote à cote. L’invite à ... : o Entrer. o S’assoir (se poser, confortablement, se mettre bien, etc.). Se présenter Se présenter : o Se faire connaitre (pour demander la réciproque). o Comme médecin. o Comme psychiatre apportant une attention particulière à la souffrance physique. Et présenter les objectifs de l’échange : o Conditions telles qu’elles sont connues du patient. Faire connaissance... Entretien habité Parlez-moi de vous... o A partir des conditions connues du patient. o A partir de la souffrance perçue. o A partir de l’entretien infirmier préalable. Parce que j’ai de l’intérêt pour vous : o Communiquer la disponibilité, la compassion, l’empathie ... o ... en débit des circonstances de la rencontre. Processus d’engagement alliance et empathie. Shawn Christopher Shea Engagement : développement progressif d’un sentiment de sécurité et de respect grâce auxquels les patients se sentent plus libres de confier leurs problèmes a clinicien en même temps qu’ils prennent confiance dans non aptitude à les comprendre. Alliance : indices comportementaux et émotionnels qui suggèrent le processus d’engagement. Transmission du sentiment d’empathie Rogers : empathie comme aptitude du clinicien à percevoir le système interne de référence d’autrui avec ses composantes émotionnelles mais sans perdre de vue le « comme ci ». Empathie et identification ne se superposent pas mais peuvent se chevaucher. La persistance de sentiments intenses d’identification doit interroger. L’empathie suppose l’implication du patient et du médecin. Processus de l’empathie Expression d’un sentiment par le patient. Reconnaissance par le clinicien Transmission de cette reconnaissance du patient par le clinicien Réception par le patient Retour du patient au médecin. Etablissement du sentiment de sécurité. Shawn Christopher Shea Le système du self (Sullivan) : système de processus, d’alertes, de symboles et d’avertissement qui protègent l’individu lors de rencontrer sociales nouvelles. Apaiser l’angoisse du patient ? Réduire le recours à un sel trop actif. Evaluation de ce self. Sentiment de sécurité et empathie Rogers : « regard positif inconditionnel : le thérapeute communique à son patient une sollicitude profonde et véritable reconnaissance de potentialités ». Nécessité de mettre entre parenthèses ses jugements moraux à l’égard du patient. Sérénité vigilante du praticien. - - - - - - - - - Authenticité du clinicien Shea : « par son comportement le clinicien suggère au patient qu’il ne se sent bien à la fois avec lui-même et avec son interlocuteur. Cet état est marqué par : réactivité, spontanéité, équilibre ». Etre attentif et détendu, écouter avec sollicitude courtoise, sans pour autant perdre le fil et contenir. Spontané mais toujours capable d’évaluer l’incidence des propos tenus par le clinicien. Compétence du clinicien Etre expert ne signifie pas avoir réponse à tout, ni pouvoir tout soulager. Etre expert c’est voir « tenté d’amasser par une discipline rigoureuse des connaissances pouvant au mieux répondre aux besoins du patient ». Compétence à comprendre le patient Comprendre le monde tel que le patient le vit. Le monde du patient devient familier au clinicien. Monde partagé. Voyage partagé par dissipation des brumes. Trois fonctions de l’entretien Déterminer la nature du problème. Objectif : diagnostic, explorations, pronostic, traitement. Etablir et maintenir la relation thérapeutique. Objectif : obtenir la bonne volonté du patient, soulager sa détresse. Communiquer l’information et établir le projet thérapeutique : o Compréhension du patient pour maladie et traitement. o Recherche de consensus et de consentement éclairé. Sept phases de l’entretien (Othmer) Mise en route : o Mettre à l’aise et définir objet et limites. o Observer apparence, motricité, parole, orientation. Déterminer le problème : o Relation d’empathie : intérêt pour le patient. o Explorer humeur, discernement, mémoire, jugement. o Questions de dépistage. Premières impressions : o Passer des questions ouvertes aux questions fermées. Evolution des troubles et histoire du patient : o Historie de l’épisode. o Antécédents personnels et familiaux. o Histoire personnelle. Compléter les informations : o Eliminer les troubles peu probables, incohérences ? o Tests. Renvoi de l’information. Contrat de soins. Transfert : du malade au médecin Mouvement affectif du malade envers le médecin. Une élaboration qui emprunte à la psychanalyse. Transfert positif : o Le malade éprouve des sentiments de sympathie, de confiance. o Sentiments plus forts avec un coup de foudre, médecin parfait. o Puissance et pouvoir attribués au médecin. Transfert négatif : - - - - o Image négative, relation anti-thérapeutique. Contre-transfert : du médecin au malade Mouvements affectifs du médecin face à son patient. Contre transfert positif : surinvestissement du malade : « bon malade », risque de dépendance. Contre transfert négatif : o Rejet inconscient du malade : « mauvais malade ». o Agressivité inconsciente. Techniques d’entretien Semi-directif ou directif. Questions ouvertes puis fermés. Silence ? Utilisation des silences : o Charge émotionnelle importante. Utilisation du silence jusqu’à ce que la charge émotionnelle diminue. o Pour relancer un entretien. Si le patient parle beaucoup, la création d’un silence permet au patient de se recentrer sur quelque chose d’essentiel. o Utilisation du silence en face de quelqu’un d’agressif. Reprendre et reformuler, clarifier et résumer. Facilitation : acquiescement approbation... Rassurer, conseiller. Révélation personnelle et distance. Plan d’une observation médicale (valable pas qu’en psychiatrie) Identification du patient Motif de consultation (+ circonstances de la consultation pour la psychiatrie). Histoire : o De l’épisode. o De la maladie. o Du patient. o De la famille. Etat mental actuel. Appréciation de la personnalité. Tests et examens complémentaires. Histoire de l’épisode SEMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE - - - - - - - - Observation psychiatrique Matériel essentiellement verbal + troubles du comportement. Motifs d’hospitalisation ou de consultation. Motifs d’hospitalisation en psychiatries : o Hospitalisation libre. o Hospitalisation sous contrainte : o D’office (mise en danger de l’ordre publique). o A la demande d’un tiers. Histoire de la maladie : à quand remonte les premiers symptômes de la maladie ? Antécédents : o Personnels : car souvent maladies psychiatriques ont une évolution chronique. o Familiaux : il existe des facteurs génétiques pour certaines maladies psychiatriques. Psychoéducation pour anticiper les rechutes et s’adapter au milieu socioprofessionnel. Biographies : événements de vie. Permet de repérer les éléments de stress déclencheurs. Traitement actuel. o Quel type de médicament. o Certains patients ont beaucoup de difficultés à gérer leur traitement. Entretien clinique : présentation, comportement, discours. Analyse sémiologique : syndromes. Diagnostic(s). Pronostic. Traitement. Plan Troubles de la présentation et de l’expression. Troubles de l’Humeur. Troubles des perceptions. Troubles de la pensée. Troubles de la conscience de soi. Troubles de la vigilance. Troubles de la mémoire. Troubles du jugement. Troubles des conduites instinctuelles. Troubles des conduites sociales. Nosologie des troubles mentaux I. Troubles de la présentation et de l’expression 1. Tenue vestimentaire Inadaptée (hyper-expression des histrioniques, travestissement, débraillée chez le dément ou dans l’état maniaque). Histrionique : anciens patients hystériques. Histrion = théâtre en grec. Maniérisme exagéré (schizophrène). Exemples : o Patiente schizophrène avec une tenue spécial (pantalon remonté, couronne à l’épaule, etc.) pour éviter d’être attaqué par les extra-terrestres. o Patient qui porte sont chapeau sans arrêt pour éviter d’avoir des décharges électriques dans le dos. 2. Mimique Hypermimies : o Généralisées (euphorie du maniaque, terreur du pantophobique, histrionisme). o Polarisées dans l’angoisse, la peur, la passion. Hypomimies ou paucimimies: dans les souffrances, la douleur morale, l’inhibition des déprimés, la perplexité du confus, le négativisme du schizophrène. Faciès figé avec peu d’expression au niveau du visage mais avec le front plissé dessinant un Ω. - - - - - - - - - Dysmimies quand il existe une discordance entre l’expression du visage et les contenus psychoaffectifs : o Rires immotivés (sans raisons apparentes) ou étrangetés. o Mimiques d’emprunt : échomimie (schizophrène, histrionique). Quand on sourit il sourit, quand on est sérieux ils sont sérieux : fonctionnement en miroir. Exemple : o Patiente chizophrène avec des expressions figées et utilisation d’artifice. o Patientes histrioniques (étudiées par Charcot) avec euphorie. o Situation de trans avec diminution de l’expression faciale. 3. Troubles psychomoteurs Agitation : o Par crises avec troubles du comportement. o Problème de dangerosité pour le personnel soignant. Impulsion : o Besoin impérieux d’agit : impulsion, impulsivité. o Différent de l’agitation, le patient essaye d’éviter de passer à l’acte. Stupeur : o Etat de suspension de toute activité motrice. o Les patients sont paralysés, on parle d’attitude stuporeuse. Catalepsie : o Perte de l’initiative motrice. o Les patients sont dans l’incapacité d’envoyé un ordre pour faire un geste. Parfois incapacité totale de bouger (exemple : si assis à côté d’un radiateur, restera même si il est brûlé). Maintenant il existe des traitements. Parakinésies : o Mouvement anormaux qui parasitent ou caricaturent un mouvement habituel normal (grattage, balancement, etc.) o Différents des dyskinésies (tasikinésie, akathisie, dyskinésies tardives) qui sont effets secondaires de neuroleptiques. Exemple : syndrome de jambes sans repos. o Exemple : patient qui se balance sur sa chaise pendant 5 minutes puis il passe sa main dans les cheveux. Tics : o Mouvements involontaires, brusques, soudains, répétés. o On retrouve notamment dans la maladie de Gilles de la Tourette (associés à des troubles verbaux). 4. Troubles du langage Trouble du langage : reflète la façon dont nos idées sont intercalées les unes avec les autres. Langage très important en sémiologie psychiatrique, il est donc capital d’instaurer un climat de confiance dans lequel le patient peut s’exprimer facilement. Troubles neurologiques : aphasie. Dynamique du discours. o Logorrhée : flot précipité, prolixe de paroles. o Verbigération : dévidage sans lien associatif sémantique. o Des mots les uns derrières les autres sans connexion. o Certains patients très atteints sont même incompréhensibles. o Mutisme : absence de langage qui est : o Volontaire (mutacisme) ou non. o Volontaire : se sent persécuter par le médecin. o Blocage sémantique et n’arrive plus à parler (mécanisme inconscient ou neuro-développementaire). o Total ou partiel. - - - - - - - - o Global ou sélectif. o Permanent pou transitoire. o Bégaiement : incapacité à émettre certains sons, à enchainer différents mouvements articulatoires. o Palilalie : répétition incontrôlable d’une répétition incoercible de mot associée à l’écholalie. Ce sont des personnes qui répètent des mots sans arrêts et qui en plus ils répètent des mots que nous avons dis (exemple : « vous êtes à l’hôpital » « hôpital, hôpital, hôpital, etc. »). o Impulsions verbales : jurons, etc. Synthétisation du discours : agrammatisme, style télégraphique. o Plus de capacité à avoir l’aspect synthétique du discours, mots sont le mauvais ordre. o Peut être lié à des maladies neurologiques infantiles ou à des mauvaises éducations. Fonction sémantique : o Paralogisme. Prise d’un mot pour un autre, on change le sens de mots (quand on dit « bonjour » on comprend « ta gueule »). Difficulté de communication avec le patient d’où l’intérêt de travailler avec l’équipe infirmière. o Néologisme. Utilisation d’un mot qui n’existe pas, mot nouveau qui a un sens pour le sujet. II. Troubles de l’Humeur Définition : o Disposition affective riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives qui donnent à nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable (J. Delay). o Correspond au moral, à la thymie, à l’affects, à l’humeur. o En anglais : affective disorder pour troubles de l’humeur. Humeur dépressive : o De la morosité à la mélancolie. o Sentiment de dévalorisation, pessimisme, inhibition, anhédonie, ralentissement psychomoteur. Ne voit plus l’intérêt de se lever. Anhédonie : perte de la capacité à prendre du plaisir à faire les choses. o Apparaissent des idées suicidaires car absence de sens à leur vie, tellement en souffrance, tellement défavorisée. Humeur expansive : (retrouvé dans l’état maniaque) o Affects expansifs de la satisfaction (physiologique) à l’exultation et l’extase (pathologique psychiatrique). o Hypomanie (mode de fonctionnement social à peu près cohérent), manie (quelque chose de délirant qui sort des normes). o ATTENTION : o Manie en psychiatries = troubles de l’Humeur. o Différent de l’expression familière « avoir des manies » = correspond aux tics. Indifférence thymique : o Froideur, atonie, caractère détaché de l’humeur. o Indifférence (appelé athymhormie = fait d’être indifférent à tout). o Patients qui n’ont pas d’Humeur, pas de langage, pas de mimiques. Exemple : patients présentants des troubles bipolaires alternent des états d’exaltation et de dépression. III. Troubles des perceptions Peut être exploré à travers : o Tests. - - - - o Imagerie cérébrale fonctionnelle (apportent éléments supplémentaires, pas diagnostic). Il existe la perception sensorielle d’un objet et la représentation mentale que nous nous en faisons dans un espace imaginaire. 1. Déréalisation L’objet est ressenti comme étrange, bizarre, insolite. Avoir l’impression que vous voyez les choses sans y être. 2. Variations quantitatives Un bruit banal, une couleur peut prendre une résonnance intense et inversement. Exemple : les patients humeur expansive perçoivent beaucoup plus rapidement les visages qui changent d’expression. Tout est hyper-sensitif. Explique que ces personnes ont souvent été des artistes qui se sont suicidés. 3. Synesthésies Perception sensorielle associée à une coloration sensorielle autre, « audition colorée ». 4. Fausses perceptions Illusions : o Déformation d’un objet réel incorrectement perçu. o Exemple : regarde la bouteille d’eau mais voit la forme de la vierge. Hallucinations : o Psychosensorielles (sensorialité, spatialité, conviction). o Fausses perceptions en l’absence de stimuli extérieurs. Perception sans objet à percevoir (Henri Ey). o Auditives (acousticoverbales, dialogues). Exemple : patient qui entend une voie extérieur qui lui parle qui « tient compagnie », d’autres patients entendent des voies d’influence (ordonne de tuer le voisin), d’autres patients entendent des voies persécutrices qui les insultent. o Visuelles (photopsies, macropsies, micropsies, zoopsies, etc.). Exemple : période de sevrage de l’alcool avec zoopsies (hallucinations visuelles concernant les animaux, exemple : serpents qui sortent du placard). o Olfactives. Exemple : psychose hallucinatoires chroniques chez les personnes âgées avec hallucinations olfactives à type persécutif (exemple : fuite de gaz à cause voisin). o Gustatives. Exemple : la nourriture à un goût de poison. o Tactiles. Exemple du patient qui ne retirait pas son chapeau car sinon sentait des décharges électriques. o Cénesthésiques, (métamorphose, évidemment, éclatement, possession, caresses, attouchements, hypochondriaques). o Psychiques (fausses hallucinations, voix intérieures). o Absence de sensorialité : langage intérieur. Absence de subjectivité : ne fait pas sien le contenu. Intrusion de l’autre dans l’intimité. o Syndrome d’influence : éléments parasites et imposés, actes commandés et imposés, influence et possession, le sujet est sous emprise. o Syndrome d’automatisme mental (G. de Clérambaut). 2 types d’automatisme : o Petit automatisme mental : syndrome de passivité, intuitions abstraites, dévidage des souvenirs, oublis, arrêts de la pensée, écho de la pensée, etc. - - - - - - o Triple automatisme moteur, idéique et idéoverbal : mouvements parasites, déplacements imposés, mentisme, idéorhée, sensations parasites, hallucination psychosensorielles dans un second temps. IV. Troubles de la Pensée 1. Troubles du cours de la pensée Rythme : o Tachypsychie : précipitation du débit verbal (logorrhée), fuite des idées, coq à l’âne (association par homonymies). Ces patients n’arrivent plus à avoir du temps pour boire ou manger (à l’origine d’une déshydratation et d’un amaigrissement). o Bradyspychie : viscosité mentale, inertie, monoidéisme voire anidéation chez le déprimé, pensée floue, embrumée, fluctuants chez le confus. Viscosité mentale : patients très ralentis comme certains patients schizophrènes. Monoidéisme = une idée, anidéation = plus du tout d’idée. Continuité : discontinuité, barrage, fading mental (dissociation schizophrénique). Discontinuité dues à des troubles neuro-fonctionnels retrouvé chez le schizophrène qui fait qu’il n’y a plus de logique. Réflexion par morceau et non par continuité. Exemple : on aime quelqu’un on lui fait des cadeaux (continuité logique), chez les schizophrène il n’y a plus cette continuité : pourquoi je lui fais des cadeaux ? Ou je l’aime et je lui tape dessus. Barrrage : prend un temps d’arrêt avant de reprendre le cours de sa pensée. 2. Troubles du contenu de la pensée Pensée déréelle : rêve et rêverie à l’état normal. Schizophrénie pensée déréistique, chez l’autisme infléchissement permanent vers l’intérieur. Les données subjectives prennent le dessus sur les données objectives et réelles. Idées fixes : constance et intensité qui parasite le contenu de la pensée du sujet, envahissement de l’intellect, monoïdéisme à la tonalité désagréable, pénible douloureuse. Obsessions. Idées obsédantes : irruption dans la pensée d’un sentiment ; idée, etc. en désaccord avec sa pensée (égodystonique) qui émane de sa propre activité psychique et qui persiste malgré tous les effets pour s’en débarrasser. Lutter avec angoisse. o Obsessions idéatives : onoatomanie, arithmomanie, doute. Exemple : personnes qui n’arrivent pas à se décider entre deux papiers peints à Leroy Merlin doute de faire le bon choix. o Obsessions phobiques : crainte liée à un objet, ou une situation. Exemple : militaire qui devait taper à l’ordinateur, mais il avait une crainte entretenue depuis petit qu’il ne fallait pas écrire des gros mots. Exemple : nosophobie crainte d’attraper une maladie, se lavent toujours les mains, utilisent beaucoup de savon puis de l’eau de javel (dermato pour mains brûlées). o Obsessions impulsives ou phobies d’impulsion : crainte de commettre un acte absurde. Phobies : crainte angoissante déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas par eux-mêmes un caractère dangereux. o Pour l’idée obsédante : la répétition permet d’éviter l’angoisse. o Pour la phobie : évitement et conduites de réassurances permettent d’éviter l’angoisse. o La claustrophobie avec peur de prendre l’ascenseur : o Conduite de réassurance : prendre l’ascenseur avec quelqu’un qu’on connait. o Evitement : on prend l’escalier. o Pantophobie : personnes ayant peur de tout (ne sortant plus de chez eux). Les idées délirantes. - - - - - - o Idée fausse soutenue en déniant la réalité. Distorsions du jugement, altérations des perceptions. Passagères ou transitoire. Individuelle. Adhésion totale. o Mécanismes générateurs : hallucinatoire, illusion, interprétatif, intuitif, imaginatif, etc. o Thèmes délirants : persécution (souvent chez patients schizophrènes), grandeur, mégalomanie, influence, jalousie, érotomanie, mystique, religieux, indignité, dévalorisation, hypochondriaque, culpabilité, négation, etc. o Thème unique : délire systématisé, sinon polymorphe. Exemple : mécanisme plafond devient noir ; thème délirant prosécutif. Exemple : je me suis arrêté au feu rouge et je sais que je fais une hémorragie interne (thème : hypochondriaque) car rouge = sang. Exemple : mécanisme je suis jésus (intuition car ça ne se démontre pas). V. Troubles de la conscience de soi Trouble du schéma corporel. Double dimension : celle du corps (schéma corporel) et celle de l’expérience psychologique de la réalité de la personne. o Somatognosie (cf. cours neurologie). Dépersonnalisation. Sentiment éprouvé de ne peut être soi même. Impression de se voir dans le lit en se regardant du plafond. o Désincarnation : intégrité corporelle et somatique, le corps est étranger. Retrouvé dans des dépressions mélancoliques, sévère. o Désamination : conscience du moi. o Dépersonnalisation vraie : trouble de la conscience, sensation de changement de l’environnement, déréalisation. VI. Trouble de la vigilance Attention : o L’attention est une fonction cognitive qui polarise l’activité psychique et met en jeu les éléments nécessaires. Il en existe deux types : on peut faire deux choses à la fois o Attention volontaire, réfléchie. o Attention spontanée (attention flottante). o Augmentée : hyperprosexie, polarisation idéique sur un thème donné exemple chez l’anxieux la moindre chose le fait sursauté. o Diminuée : aprosexie ou hypoprosexie, distractivité extrême et instabilité ou ataxie intrapsychique. Patient devant nous qui n’écoute pas ce qu’on lui dit, retrouvé chez un patient schizophrène. Orientation temporo-spatiale : DTS de la confusion mentale. o Incapacité à donner la date du jour, date de naissance. Exemple : Alzheimer et Korsakoff on souvenir ancien mais pas capable de donner la date d’aujourd’hui. o Où êtes-vous ? Comment avez-vous fait pour venir. Troubles quantitatifs de la vigilance : o Hypovigilances : obtusion idéatoire et perceptive (difficulté), hébétude (sidération), obnubilation (engourdissement, torpeur), confusion (dissolution), coma. Exemple alcool o Hypervigilances : sub-excitation désordonnée, stérile, attention dispersée, récurrences mnésiques, perturbations affectives et émotionnelles. Remarquent les moindres petits détails, capacité tellement dans un champ très réduit qu’ils ne sont pas réellement efficients. Retrouvé dans des cadres de perturbations affectives ou émotionnelles. Troubles qualitatifs de la vigilance : o Rétrécissement du champ de la conscience : polarisation du champ de la conscience. - - - - - - - o Etats crépusculaires : états hypnoïdes, déréalisation. Patients font des choses dont ils ne perçoivent pas la réalité. o Etats seconds : dissociation entre activités automatique et personnalité. Exemple : bombe à exploser RER B et les gens sont rentrés chez eux comme d’habitude, c’est après qu’ils ont vu qu’ils étaient pleins de sang et que secondairement les éléments sont revenus à leur mémoire. o Etats oniriques : rêve éveillé. o Etats oniroïdes : irruption brutale d’idées délirantes. Les patients se voient dans des histoires fantasmagoriques. VII. Troubles de la mémoire Déficits mnésiques : o Amnésie de fixation : antérograde ou continue, incapacité à fixer des informations nouvelles, conservation des souvenirs anciens. On se rappelle de souvenirs ancien mais incapable de parler du repas de la vieille au soir. Attention, les personnes qui ont du mal à répondre essayez de détourner à la réponse : Pourquoi vous êtes là ? Je ne sais pas mais vous vous savez c’est écrit dans le dossier. Vous savez qui vous amené ? Je sais pas mais je pense que j’ai du venir avec un véhicule parce que je ne peux pas marcher. o Amnésie d’évocation : rétrograde ou d’évocation ou de remémoration, impossibilité de restituer un souvenir. Chez personnes démentes au début amnésie d’évocation puis amnésie rétrograde puis amnésie antéro-rétrograde o Amnésie antéro-rétrograde : mixte ou globale. Aucun souvenir (ni récent ni ancien) o Amnésie psychogène ou psychoaffective : o Electives (oubli d’un nom, période de vie). Certains oublient qu’ils étaient mariés o Post-émotionnelles après un stress. Libérations mnésiques : o Ecmnésie : hallucination du passé, émergence de souvenirs anciens convertie en expérience vécue actuelle. o Hypermnésies : paroxystiques (état de libération mnésique avec irruption de bouffées de souvenirs) ou permanentes. Paramnésies ou illusions de la mémoire : productions imaginaires plus ou moins riches prises pour des souvenirs, fausses reconnaissances, fabulations (syndrome de Korsakoff), sensations de déjà vu, déjà vécu. Korsakoff souvent lié à l’alcool : amnésie rétrograde et pour comblé les trous ils fabulent. VIII. Troubles du jugement Facilitation du jugement : sentiment souvent erroné qui cache un faible niveau de conceptualisation et de raisonnement. Exemple on dit au patient « La SNCF c’est rendu compte que les accidents étaient plus fréquents pour le dernier wagon. Ils ont décidés de retiré le dernier wagon, qu’est ce que vous en pensez ? ». Carences du jugement : o Passagères et réversibles concernant la discrimination et le choix. Patients débiles maintenant appelés polygophrènes. o Progressives globales et définitives : incohérence, illogisme, absurdité. Distorsions du jugement : o Rationalisme morbide, froid, pseudo-logique. o Fausseté du jugement. o Interprétation. Tu as 5min de retard si tu es en retard c’est que du es allé voir ton amant, etc. IX. Troubles des conduites instinctuelles Contrôle sphinctérien : plutôt en pédopsychiatrie. - - - - - - - Sommeil : o Insomnie : insomnie d’endormissement (stress), insomnie de réveil (déprimé), insomnie de milieu de nuit. o Hypersomnie : dorme beaucoup à du mal à se réveiller le matin (déprimé, maladie de Géniot se réfugie dans le sommeil sous la couette. o Perturbation de l’activité onirique. o Clinophilie. Conduites alimentaires : o Restriction alimentaire : hyporexie, anorexie (perturbation de l’image du corps, quasiment quelque chose de délirant). o Refus alimentaire : acte conscient tel que la grève de la faim. o Excès alimentaire : voracité, gloutonnerie, dipsomanie, potomanie. Comportement sexuel : masturbation, impuissance, frigidité. X. Troubles des conduites sociales Suicide (12 000/an en France dont 3 000/an par arme à feu), tentative de suicide (160 000/an en France), équivalents suicidaires. Fugues : besoin irrésistible de partir sans but précis, fugues amnésiques, fugues consciente. Vol pathologique : kleptomanie. Attentats aux mœurs : exhibitionnisme viols. Homicide : rare en pathologie mentale (un malade psychiatrique a plus de chance de se faire agresser que d’agresser les autres), délire passionnel, bouffées délirantes, délire. XI. Nosologie des troubles mentaux 1. Syndrome psychotique Règle des 3D. Syndrome délirant. Idée délirant à caractériser : mécanismes, thèmes, structures. o Exemple : « je pense qu’elle m’a trompé avec le boulanger » délire de mécanisme : interprétatif, thème : jalousie, structure : secteur. o Mécanismes : interprétation, etc. o Structure : unique, réseau, etc. Syndrome déficitaire : qui rend plus ou moins difficile la réinsertion du patient dans la société o Retrait et repli sur soi. o Affectif : émoussement, froideur, indifférence. o Intellectuel : appauvrissement pensée, bizarrerie, abstraction, répétitions. o Psychomoteur : apragmatisme, anergie, clinophilie, négligence. Syndrome dissociatif (trouble cognitif à l’origine de la discordance) : o Trouble cognitif. Intellectuels : troubles du cours de la pensée (barrages, fading), troubles du langage (paralogisme, néologisme, agrammatisme), illogisme (pensée diffluente, ambivalente, sans portée pragmatique). o Troubles affectifs : dysharmonie affective et émotionelle. o Troubles psychomoteurs : o Maniérisme. o Parkinésies : écholalie, échopraxie, échomimie. o Syndrome catatonique (extrême des troubles psychomoteurs) : négativisme (manière de refuser le contact avec l’autre comme « refus de la main tendu »), catalepsie, hyperkinésies (patient figer qui brutalement a un comportement explosif). 2. Syndrome dépressif Humeur de base dépressive. o Le visage est souvent triste, douloureux. - - - - - o Le plus souvent, le sujet se perçoit comme dépressif et se dit triste, fatigué, sans énergie et sans espoir. Cette tristesse pathologique est vécue douloureusement : sentiment d’échec, de dévalorisation personnelle. Cette humeur dépressive est prédominante mais peut fluctuer au cours de la journée et durant la saison (dépression plus importante en printemps et automne). o Parfois le sujet se plaint surtout d’indifférence et d’absence de plaisir pour ses activités habituelles (anhédonie : ne plus prendre plaisir aux choses qu’on fait habituellement). o Dans le cas de mélancolie, le sujet évoque une douleur morale particulièrement intense avec sentiment d’auto-accusation ou culpabilité excessive (avec possibles idées délirantes). o Il existe une perte d’espoir, une impossibilité à se projeter dans l’avenir. Inhibition ou ralentissement psychomoteur. o Le ralentissement moteur (bradykinésie) se traduit par une mimique pauvre et figée, des gestes lents et rares, une présentation vestimentaire, voire une hygiène corporelle souvent négligée (incurie). Lors de l’entretien, la voix est monotone, le discours lent et haché, la fatigue est maximale le matin, survient en l’absence de tout effort physique et s’améliore souvent vers 17h. o Le ralentissement psychique (bradypsychie) se manifeste par des troubles cognitifs : le patient présente des troubles de l’attention, une mauvaise concentration intellectuelle, des troubles mnésiques. Souvent, il existe des difficultés à prendre des décisions et des initiatives (aboulie). L’idéation peut être lente avec diminution des possibilités d’associations idéiques et des thèmes de conversation pauvres et peu variés (tristes). o Le fait de dire à un déprimé que faire des choses le ferai allé mieux, ça ne fait qu’aggraver sa dépression. Symptômes somatiques : o Les troubles digestifs : le plus souvent il s’agit d’anorexie avec perte de poids. Certaines formes de dépression s’accompagnent d’hyperphagie, de conduite de grignotage avec gain de poids possible. La constipation (en dehors de tout traitement psychotrope) est un trouble fréquent. o Les troubles du sommeil : ils sont plus souvent à type d’insomnie. Il peut s’agir de troubles de l’endormissement ou, de façon plus caractéristique, de réveils matinaux précoces (3 ou 4h du matin) et anxieux. Dans certaines formes de dépression, le sujet se plaint d’hypersomnie. o Diminution de la libido. o Psychalgies dépressives (céphalées, lombalgies, etc.). Attention : mauvaise nouvelle triste tableau dépressif décrit ci-dessus mais dure moins de 15jours. 3. Le syndrome maniaque L'état maniaque est un état de surexcitation psychique ou prédomine l'euphorie (hyperthymie expansive). Ce trouble de l'humeur présente trois caractéristiques possibles : une gaieté ou euphorie pathologique permanente et fixe ; versatilité de l'humeur où domine le plus souvent l'euphorie parfois l'agressivité ; irritabilité accrue avec de brusques décharges agressives. Le trouble du contenu des pensées où domine la surestimation de soi, on retrouve parfois des éléments délirants à thème mégalomaniaque. On retrouve une accélération motrice et psychique (agitation, logorrhée, rapidité des associations de pensée). Il existe un retentissement somatique avec une insomnie mais parfois aussi une déshydratation qui devrait être systématiquement recherchée si l'agitation est importante. - - - - - - - On distingue selon l'intensité du trouble de l'hypomanie à la manie furieuse. L'existence d'une symptomatologie dépressive associée aux symptômes maniaques fait évoquer le diagnostic d'état mixte de traitement plus difficile. 4. Anxiété Vigilance douloureuse, vécu subjectif, concernant une crainte plus ou moins nette : appréhension d'un danger plus ou moins précis, imminent. Peur sans objet induisant un état d'hypervigilance douloureuse accompagné d'un cortège de symptômes somatiques (neurovégétatifs). Différentes formes cliniques d'anxiété : o Crise d'angoisse aiguë. o Attaque de panique. o Angoisse névrotique. o Angoisse psychotique (angoisse de morcellement). 5. Personnalités pathologiques Une personnalité pathologique est classiquement définie comme une personnalité dont le profil s’écarte de la moyenne et dont les attitudes et les comportements sont une cause de souffrance pour le sujet lui-même ou pour son entourage. o Caractères fixes des comportements et des attitudes déterminées, singuliers, stables et constants. o Différents modèles de personnalités dépendant des théories de référence, théories de l’apprentissage, comportementaliste, éthologie, systémique, génétique, méthodes statistiques de description de la personnalité (DSM IV), cognitive, psychanalytique. Le DSM IV décrit 3 groupes de personnalités pathologiques : o Groupe des personnalités bizarres et excentriques : paranoïaque, schizoïde, schizotypique. o Celui du drame, de l’émotion et du désordre : histrionique, narcissique, antisociale et limite. o Celui de l’anxiété et de la peur : évitante, dépendante et passive agressive. 6. Troubles névrotiques Troubles mentaux ne comportant aucune étiologie organique démontrable, ressentie par le sujet comme des phénomènes indésirables ou inacceptables lui étant étrangers et ne faisant pas partie intégrante de sa personnalité. Pas de perturbation de l’expérience de la réalité, pas d’altération de l’identité. Phobies. TOC. Hystérie. Hypochondrie.
