La 2ème Journée du SNOF
publicité
Dossier Denis Durand de Bousingen La 2ème Journée du SNOF L’ophtalmologiste, médecin et entrepreneur En plus des internautes qui ont pu suivre les présentations en direct, près de 120 ophtalmologistes, ont participé, samedi 10 septembre à Orly, à la deuxième « journée du SNOF » consacrée au management et à la gestion des cabinets d’ophtalmologie, sujets désormais indispensables pour aider les médecins à « repenser leur façon de travailler » et assurer ainsi leur avenir. Réservé au membres du SNOF L’ensemble des interventions de la 2ème journée du SNOF est visible via le lien http://snof-videos.activis.net/journee2 Le Président Jean-Bernard Rottier Photos : Jean-Luc DOLMAIRE Dr Jean-Paul Tavin et Dr Lionel Leroy Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 25 Comme l’énonçait le Dr Jean-Bernard Rottier en ouvrant cette journée, « repenser notre manière de travailler est un devoir vis-à-vis de la population, mais nous permettra aussi de garder le goût de notre travail et de mieux nous organiser ». Les ophtalmologistes disposent pour cela des actions et du savoir-faire du SNOF, mais aussi des expériences de terrain déjà menées par de nombreux médecins. Celles-ci ont nourri cette journée particulièrement dense, qui a montré qu’au-delà des seuls ophtalmologistes, c’est toute la filière de la santé visuelle qui réclame et attend des évolutions… et se montre prête à les encourager aux côtés des médecins. Elaborer des outils pour avancer… Travailler plus efficacement et mieux gérer le flux des patients implique de maîtriser des outils de gestion et d’organisation plus ou moins complexes. Certaines mesures ponctuelles améliorent le fonctionnement quotidien des cabinets, à l’image des « guidelines » encadrant les réponses téléphoniques des secrétaires. Présentées par le Dr Max Gérard, ophtalmologiste à Cayenne, ces lignes directrices permettent non seulement d’améliorer l’accueil et l’image du cabinet, mais aussi d’optimiser les plannings, la secrétaire bien formée pouvant ainsi jouer un rôle de « filtre », tout en hiérarchisant l’urgence des appels. Exemples de guidelines à disposition des secrétariats - Dr Max Gérard Il y a tout intérêt à proposer des guidelines aux secrétaires du cabinet, médico – légal, et organisationnel : L’existence de procédures permet à la secrétaire de disposer de réponses type, réponses prévues même en l’absence du médecin. Une mauvaise réponse pouvant entraîner la désorganisation du planning du cabinet, la création d’incidents, … Une bonne réponse (dans la forme et le fond) renvoie aux patients l’image d’un cabinet professionnel dans son ensemble. Comment créer des guidelines ? Le médecin écrit ses procédures, les réponses types à différentes situations. Avant de rédiger les guidelines, un essai à blanc est réalisé lors de réunions avec jeu de rôles : • le Médecin fait le patient • il teste la connaissance des secrétaires sur les procédures, • il teste la qualité de l’information donnée à travers les procédures • le Médecin fait la secrétaire • il teste l’applicabilité des procédures L’évaluation des procédures lors de réunions régulières du cabinet permet une amélioration continue. Un registre des procédures à la disposition immédiate des secrétaires, d’utilisation simple. Exemple de guidelines pour réponse à un patient qui appelle pour une urgence 26 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Dossier Retraites Comment s’assurer de la communication des informations ? Quels autres guidelines possibles ? - Réponses aux inspections inopinées: DGCRF, Police, ARS, CPAM - Réponses en cas de problèmes avec les verres prescrits, Réfléchir aux Guidelines pour les secrétaires, c’est réfléchir à notre organisation dans un objectif de qualité ; c’est-à-dire répondre aux besoins (exprimés et implicites) de nos patients. - Les médicaments prescrits - Réponses en cas de problèmes post-opératoires - Réponses en cas de demande de duplicata d’ordonnance lunettes, de feuilles de soins -Réponse en cas de demande du dossier médical - Réponses aux questions impromptues ? La consultation est chère !… et rapide ! Combien je serai remboursé ? Je n’ai pas eu de remboursement de ma consultation Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 27 Mais la modernisation des cabinets implique aussi des évolutions dans leur structure même. La société Nidek, leader en matière d’agencement des cabinets d’ophtalmologie, a présenté des locaux adaptés et « clé en main » qui Franck Santoni permettent, même dans une surface réduite, de faire travailler un ou plusieurs ophtalmologistes avec des orthoptistes dans des conditions d’espace optimales. Le « travail aidé » et la délégation d’un certain nombre de tâches aux orthoptistes, thème majeur des réflexions du SNOF, permettent de voir plus de patients, dans de meilleures conditions et en moins de temps, et concernent donc directement les industriels de l’optique médicale. Christophe Mosse • Le ratio standard est de 1 ophtalmologiste pour 2 orthoptistes et 1 secrétaire. • L’espace minimum requis : 80m². • Il faut procéder à l’analyse des flux et des parcours des patients. Agencement du temps / lieu de travail ou comment développer un département d’adaptation de Lentilles de Contact avec les orthoptistes ? Le Dr Frézard a exercé à Vichy, en pratique non aidée jusqu’en 2005, dans un contexte de cabinet de 3 ophtalmolgistes en secteur II. Les délais étaient de 6 mois. Pourquoi avons-nous repensé notre façon de travailler ? Par lassitude ; stress ; mécontentement fort de la clientèle ; problème pour répondre aux demandes des généralistes et des opticiens ; problème pour régler les demandes de contactologie… Depuis 6 ans, il est aidé dans sa pratique quotidienne. Les responsables de CIBA Vision détaillent ainsi leur programme de formation et de soutien à la contactologie, « contacto+ », qui vise à encourager l’activité des ophtalmologistes dans ce domaine. Dominique Frézard 28 Exemple d’agencement d’un cabinet avec des aides dans un minimum d’espace Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Objectifs : LA QUALITE. C’est-à-dire : diminuer les délais de rendez vous, un travail plus apaisé, satisfaire les patients/ les correspondants, développer les spécialités que nous aimons ou nécessaires (contactologie, rétine médicale). Nouvelle organisation basée sur la délégation des tâches, sous contrôle médical, par des assistants orthoptistes. Dossier Retraites Mes recommandations pour la pratique aidée : • La délégation et surtout quoi déléguer ? • L’organisation des lieux• • La formation des assistants • L’aspect financier Focus sur ma pratique : • 3 ophtalmologistes, avec chacun 1 orthoptiste salarié + 1 assistant en commun « celui spécialisé en lentilles », • Pour chacun, 3 boxes identiques de consultation (interchangeables), • Des salles d’examens complémentaires dont une pièce dédiée à la contactologie, • Totalement informatisé et en réseau : prise de RV, CS, • Des boxes identiques : cela permet de tourner : le patient ne bouge pas En conclusion, devons-nous repenser notre façon de travailler ? OUI si vous voulez diminuer vos délais de rendezvous : •d e 15 jours à 3 semaines •m oins d’ une semaine pour les lunettes cassées, et si le patient est adressé par 1 professionnel, opticien, médecin ... OUI si vous voulez améliorer la prise en charge : •B aisse de l’attente au sein du cabinet et taux de satisfaction augmenté OUI si vous voulez maintenir la contactologie médicale : • Cette activité a doublé et est devenue la spécialité du cabinet avec des demandes fortes des jeunes, de presbytes. OUI pour la qualité de vie ! Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 29 Mais au-delà du discours traditionnel sur « les partenariats » entre les médecins et les industriels, il est clair que les seconds ne s’associent pas seulement aux premiers par pure sympathie : si le nombre d’ophtalmologistes est constamment diminué par les pouvoirs publics et si les délais d’attente deviennent de plus en plus longs, les industriels auront de plus en plus de mal à proposer leurs lentilles à la population. Il est donc aussi dans leur intérêt que les ophtalmologistes puissent répondre aux demandes des patients dans des délais raisonnables. A défaut, la contactologie, voire d’autres branches de l’optique, pourraient tomber un jour dans l’escarcelle d’autres professionnels. Christophe Glérant Les fabricants et distributeurs de matériel médical et chirurgical ophtalmologique, comme la société Bausch + Lomb, s’interrogent de même sur les conséquences qu’aurait une forte diminution des cabinets d’ophtalmologie sur leur propre activité, et préfèrent donc eux aussi voir les ophtalmologistes réussir leur mutation. En outre, les interlocuteurs traditionnels des ophtalmologistes, dont les opticiens, sont confrontés eux aussi à des évolutions radicales, impensables il y a quelques années. Joël Plat, directeur de l’enseigne d’opticiens Krys, rappelait la volonté de son groupe de contrer les solutions de vente « tout Internet », stratégie qui passe par une utilisation plus rationnelle du Net, qui complète la vente mais ne doit pas remplacer la délivrance « physique » des lunettes en magasin. Quelles aides concrètes pour stimuler les évolutions ? Après avoir montré aux ophtalmologistes qu’ils n’étaient pas seuls dans leur démarche d’évolution, la journée leur a présenté quelques pistes pour leur permettre d’avancer dans ces directions. Elaboré par le SNOF, le concept de « TASO », c’està-dire les « techniciens aides-soignants en ophtalmologie » commence à prendre corps. Il pourrait, dès l’an prochain, déboucher sur la création d’une formation spécifique grâce à la mise en place d’un « certificat de qualification professionnelle » (CQP). Mis en place pour les secrétaires ayant au moins deux ans d’ancienneté, les aides-soignantes et les infirmières, le CQP permettra à ces professionnels déjà employés par les ophtalmologistes d’améliorer leur formation. Il sera développé en respectant les décrets du travail aidé, sans empiéter sur les prérogatives des orthoptistes. Les TASO seront d’autant plus précieux aux cabinets que les orthoptistes, trop peu nombreux et mal répartis sur 30 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 le territoire, ne peuvent à eux seuls assurer l’ensemble des tâches nécessaire au fonctionnement des cabinets de demain, a rappelé le Dr Thierry Bour. Pour sa part, l’Assurance maladie soutient un certain nombre d’expérimentations au profit de nouvelles formes d’exercice médical. Si toutes ne sont pas ouvertes aux ophtalmologistes, certaines pourraient néanmoins leur permettre de créer des structures mieux adaptées à leurs spécificités, comme les « SISA », Sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires », qui pourraient réunir sous une même entité des médecins et des orthoptistes. De même, la nouvelle convention médicale, signée cet été, introduit de nouveaux concepts dans la pratique médicale, à l’image d’un complément d’honoraires destiné à financer le développement de programmes de qualité. Malheureusement, a souligné le Dr Christian Jeambrun, Président du Syndicat des Médecins Libéraux, seuls quelques spécialités, mais pas les ophtalmologistes, sont pour le moment susceptibles de profiter de ces programmes de « payement à la performance » inspirés du modèle britannique de « P4P ». Dans le contexte économique et social actuel, les incitations à la performance et à la qualité permettent donc aux médecins d’espérer une amélioration de leurs revenus, une augmentation des honoraires ne pouvant être escomptée à court terme. Mais pour les médecins lassés ou étouffés par le cadre conventionnel, il reste toujours la possibilité du « grand saut » hors du conventionnement : un pas qu’a franchi l’an dernier le Dr Bruno Decay, après 17 ans de pratique en secteur 1. Il n’y voyait en effet plus aucune possibilité d’évolution ni de financement de ses nouveaux modes d’exercice. « Aujourd’hui, explique-t-il, mes patients me paient directement et cela a tout changé : les relations avec eux, mais aussi la qualité de la médecine, désormais rémunérée proportionnellement au temps passé ». Si, au bout de compte, le Dr Decay ne gagne pas beaucoup plus, une fois toutes ses charges déduites, que lorsqu’il exerçait sous convention, il a retrouvé une qualité d’exercice et de vie que le système conventionnel et ses nombreuses contraintes ne pouvaient plus lui offrir. Dossier Faut-il rester conventionné ? (ou pourquoise déconventionner en 2011) - Bruno Decay Ce travail doit beaucoup au site http://droit-medical. com/ et en particulier à son article intitulé L’exercice du médecin hors convention ou non conventionné écrit par Matthew Robinson, dont plusieurs passages ont été retranscrits. Je tiens à remercier également le Dr Bertrand HUE pour les échanges que nous avons eus par mail et par téléphone. Cette présentation n’a pas pour but d’encourager les praticiens à exercer hors convention et tout médecin qui souhaite ne plus dépendre, sur de nombreux points, de l’assurance-maladie ne doit pas oublier qu’il est toujours soumis à des dispositions du code de la Sécurité sociale, de celui de la santé publique et, bien entendu, du code général des impôts. Les professionnels de santé, comme n’importe quel citoyen, sont tenus de respecter l’article L 114-18 du code de la Sécurité sociale : « Toute personne qui, par quelque moyen que ce soit, incite les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la législation de Sécurité sociale, et notamment de s’affilier à un organisme de Sécurité sociale ou de payer les cotisations et contributions dues, est punie d’un emprisonnement de six mois et d’une amende de 15 000 euros ou de l’une de ces deux peines seulement ». L’entreprise médicale est une réalité incontournable Le médecin entrepreneur doit maîtriser ses dépenses, mais aussi ses recettes. Le travail aidé (orthoptistes, infirmières, TASO…) générant des charges importantes (investissement en matériel, masse salariale,…) est quasi incompatible avec l’exercice conventionné en secteur 1 et l’idée d’entreprise médicale du fait du blocage des honoraires. L’imagerie ophtalmologique moderne a fait exploser depuis une quinzaine d’années les coûts de revient du plateau technique. En France, un médecin emploie en moyenne 0,4 salarié, alors qu’en Europe cette moyenne est de 2,5 ! (IMPACT-SANTE.FR du mardi 26 juillet 2011). La relation avec les patients Le déconventionnement change radicalement le comportement du patient mais aussi du médecin, ce qu’on ne soupçonne pas forcément au départ. Une confiance accrue s’installe entre les deux parties. Le praticien est responsable des deniers du patient qui lui fait confiance et non plus de ceux de la Sécurité Sociale. Il doit être le plus efficace possible avec le minimum d’examens nécessaires au diagnostic et au bon suivi du patient. Il doit dans la mesure du possible réaliser les examens complémentaires en un seul temps afin d’éviter des déplacements répétés au patient (ceci étant ce permis par la facturation éventuelle à taux plein de tout ou partie des actes réalisés qu’interdit l’exercice conventionné). Ce qui ne change pas pour le patient et son médecin Les prescriptions, qu’elles concernent les médicaments, examens complémentaires prescrits par le praticien (actes de radiologie, biologie,…) ou les prothèses optiques (lunettes, lentilles, aides visuelles), sont remboursées à l’identique d’un confrère conventionné. Les avantages pour le patient • Facilité d’accès au praticien en raison des délais de prise de rendez-vous très courts (rarement plus d’une semaine). • Gestion aisée de l’accueil des urgences. • Ambiance du cabinet beaucoup plus agréable puisque l’équipe médicale est plus disponible et donc plus à l’écoute du patient. Les avantages pour le médecin et son équipe • Cadre de travail beaucoup plus agréable car moins stressant (c’en est fini de l’abattage obligatoire en secteur 1 si on veut financer un plateau technique lourd). La rémunération peut être ENFIN proportionnelle au temps passé et aux nombres d’actes pratiqués. • Disponibilité beaucoup plus grande du praticien pour les pathologies compliquées qui nécessitent plus de temps d’examen et plus d’information au malade. • La « bobologie » urgente a disparu. De même pour les enquiquineurs et les insatisfaits chroniques, la perspective de devoir payer freinant singulièrement leurs ardeurs revendicatrices. • Le praticien est moins soumis aux directives d’une administration et échappe au carcan imposé par elle puisque les médecins sont peu ou prou les employés de la Sécurité Sociale, ce qui est qu’on le veuille ou non la réalité de l’exercice en secteur conventionné, la collectivité ayant organisé la solvabilité des consommateurs de soins et voulant donc contrôler au maximum les dépenses engagées : (le désir de contrôle des politiques et des organismes payeurs, quels qu’ils soient, quant à nos modes d’exercice ne pourra que s’accroître). • Respect accru du patient et des accompagnants vis-à-vis de l’équipe médicale (ce qui n’était pas toujours le cas en secteur 1 loin de là, en particulier pour les secrétaires qui se faisaient insulter au téléphone voire étaient menacées physiquement lorsque les délais de rendez-vous avoisinaient les 6 mois d’attente). Ce qui est gratuit ou peu onéreux est généralement considéré comme sans valeur ! Les inconvénients pour les deux parties Le remboursement de la CS est ridiculement faible de la part de la CPAM, allant de 0,85 à 1,22 euro selon les zones géographiques : (tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel du 9 mars 1966, non réévalué depuis !). Cependant certaines mutuelles remboursent aux frais réels. Les soins chroniques (IVT itératives dans le cas des DMLA par exemple) s’avèrent très onéreux pour les patients ce qui amène assez souvent à pratiquer des consultations de contrôle gratuites. Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 31 La transparence de l’exercice Tous les patients sont prévenus lors d’une première prise de RDV de l’exercice en secteur non conventionné et des conséquences pécuniaires qui en découlent. Des devis sont systématiquement établis et remis à l’avance pour les interventions programmées, qui peuvent être réglées en plusieurs fois : (les chirurgies urgentes comme les décollements de rétine ou les plaies de cornée étant facturées au prix indiqué dans la CCAM). La réalité du déconventionnement au quotidien Ce mode d’exercice est sûrement plus facile à envisager dans des zones à démographie médicale faible pour des raisons évidentes de délais de RDV. La patientèle n’est pas constituée que de gens aisés, loin s’en faut. Lors de la consultation de plusieurs membres d’une même famille on pourra proposer un règlement échelonné. Les patients et leurs accompagnants expriment souvent leur satisfaction de la qualité de soins prodigués mais également de l’accueil. Quelques exemples de tarifs de consultation : • Consultation Spécialisée (acuité, TO, HRT, rétinographies en couleur et/ou autofluorescence, examen du fond d’œil avec dilatation): 65 €. • CS enfant < 16 ans : 50 €. • Consultation de contrôle: 50 € (par exemple prise du tonus oculaire & GDx chez un glaucomateux). • Consultation postopératoire au-delà de 2 semaines après l’acte : 40 à 50 € selon la complexité des examens réalisés. 32 La chirurgie et les actes techniques Les actes techniques (photocoagulation par laser, angiographie,…) & opératoires réalisés par le praticien déconventionné sont remboursés à hauteur de 16% par la Sécurité Sociale, ce qui permet aux mutuelles d’entrer en jeu, jusqu’à une certaine hauteur, en fonction de la couverture contractée par les assurés. Le cabinet est ouvert le samedi matin ce qui n’était pas le cas auparavant : la liberté a en effet un prix, qui est une disponibilité accrue, très appréciée des patients : (étudiants,…). Les frais de séjour que ce soit pour l’ambulatoire ou l’hospitalisation restent pris en charge par l’Assurance Maladie, de même que les honoraires des autres intervenants : (biologiste, anatomopathologiste, anesthésiste,…). Ce créneau hebdomadaire est propice au développement de la contactologie et de la chirurgie réfractive, activités hors nomenclature par essence. De même pour les prothèses (clous méatiques, implants intra-oculaires,…), et les dispositifs médicaux. Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Dossier Retraites Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 33 Le travail aidé Situation d’un orthoptiste salarié d’un médecin ophtalmologiste déconventionné La convention nationale continue de s’appliquer aux orthoptistes salariés de professionnels de santé (dont les médecins libéraux). Cette convention n’impose pas que l’employeur de l’orthoptiste salarié soit lui-même conventionné. La situation de déconventionnement s’applique au médecin « intuitu personae «, c’est à dire à l’activité professionnelle effectuée personnellement par le médecin ; les actes facturés en AMY et réalisés par l’orthoptiste n’entrent pas dans la définition de ce champ d’activité, même si le médecin employeur perçoit directement les honoraires correspondant aux AMY. La feuille de soins « auxiliaire médical « utilisée, identifiée au nom du médecin employeur, ne comporte plus que deux cases « signature «, celle de l’auxiliaire médical (attestant la prestation de l’acte si l’auxiliaire médical est salarié, attestant la prestation de l’acte et le paiement des honoraires si l’auxiliaire médical est libéral) et celle de l’assuré. La situation conventionnelle du médecin est sans incidence sur la situation de l’orthoptiste salarié. Les actes d’orthoptie côtés en AMY continuent donc à être pris en charge par l’Assurance Maladie sur la base des tarifs conventionnels. L’ASSURANCE MALADIE des salariés – Caisse Nationale Mission Professionnels de Santé 23 avril 2003 Madame Marie-Hélène SOUCHER Le Sou Médical Département Juridique 130, rue du Faubourg Saint Denis 75466 Paris Cedex 10 Objet : Situation d’un(e) orthoptiste salarié(e) d’un médecin ophtalmologiste déconventionné Madame, Vous avez attiré mon attention sur la situation d’une orthoptiste salariée d’un médecin ophtalmologiste déconventionné.Conformément au texte de la convention nationale conclue en 1999 avec les orthoptistes, les orthoptistes salariés des professionnels de santé sont tenus de respecter les termes de cette convention, dans l’attente de la parution des textes nécessaires fixant les conditions d’exclusion de ces derniers du champ conventionnel.Or, les dits textes n’étant pas parus à ce jour, la convention nationale mentionnée plus haut continue de s’appliquer aux orthoptistes salariés de professionnels de santé (dont les médecins libéraux).En outre, cette convention n’impose pas que l’employeur de l’orthoptiste salarié(e) soit lui même conventionné. Par ailleurs, la sanction de déconventionnement s’applique au médecin « intuitu personae «, c’est à dire à l’activité professionnelle effectuée personnellement par le médecin ; les actes facturés en AMY et réalisés par l’orthoptiste n’entrent pas dans la définition de ce champ d’activité, même si le médecin employeur perçoit directement les honoraires correspondant aux AMY. J’ajoute que la feuille de soin « auxiliaire médical « (réf S3129b) utilisée en l’occurrence, identifiée au nom du médecin employeur, ne comporte plus que deux cases « signature «, celle de l’auxiliaire médical (attestant la prestation de l’acte si l’auxiliaire médical est salarié, attestant la prestation de l’acte et le paiement des honoraires si l’auxiliaire médical est libéral) et celle de l’assuré.Enfin, le motif invoqué pour la mise hors convention du médecin est le non respect par celui-ci des dispositions relatives au droit à dépassement pour exigence particulière du malade (DE). Ainsi, la sanction appliquée au médecin est sans incidence sur la situation de l’orthoptiste salarié.Les actes d’orthoptie côtés en AMY continueront donc à être pris en charge par l’Assurance Maladie sur la base des tarifs conventionnels. Je vous prie d’agréer, Madame, l’expression de ma considération distinguée. Marie-José Cote Couverture sociale Couverture sociale du médecin libéral Assurance maladie – maternité / Prévoyance selon le secteur d’exercice libéral Secteur 1 Vous relevez du régime d’Assurance Maladie des Praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (P.A.M.C.) à la double condition d’exercer votre activité professionnelle depuis au moins un mois et dans le cadre d’une Convention. L’affiliation se fait auprès de votre CPAM. Le règlement de vos cotisations s’effectue auprès de l’URSSAF. En plus du remboursement de vos soins et des prestations maternité, invalidité ou décès, vous bénéficiez également d’une assurance « vieillesse-invalidité-décès » ainsi que d’une assurance complémentaire vieillesse. Les Caisses participent aux cotisations du médecin. 34 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Secteur 2 Les cotisations sont entièrement à la charge du médecin avec le choix entre 2 types de couverture : • soit avantages sociaux du régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (ou régime des PAMC) : cotisations plus lourdes mais meilleures prestations. • s oit couverture par le Régime Social des travailleurs Indépendants ou RSI : cotisations plus faibles, mais moindre couverture. Dossier Retraites Secteur 2 avec « option coordination » (30% activité en tarif opposable) Prise en charge par l’Assurance Maladie des cotisations sociales sur la part des honoraires en tarif opposable. Non conventionné Médecins non conventionnés Vous devez vous affilier au régime d’Assurance Maladie des professions libérales, le RSI. Un médecin libéral peut choisir d’exercer en dehors du champ conventionnel. Dans ce cas, il fixe librement ses honoraires avec tact et mesure et supporte l’intégralité de ses cotisations sociales. Tarif d’autorité de la Sécurité Sociale Tarif d’autorité Le tarif d’autorité (ou TA) est véritablement la clé de voûte de toutes les dernières conventions médicales. C’est la pierre angulaire de tout le «système» actuel, défini par l’article L162-5-10. Sans celui-ci, le médecin aurait plus de latitude dans l’option conventionnelle. Les differents secteurs d’activité Médecins en Secteur 1 La prise en charge de ses actes par l’Assurance maladie s’effectue sur la base des tarifs d’autorité conformément à l’Article L162-5-10, qui ont été fixés par l’arrêté du 9 mars 1966, et qui n’ont pas été réévalués depuis. Article L162-5-10 (Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 art. 17 IX Journal Officiel du 25 avril 1996) (Loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 24 XVIII Journal Officiel du 30 décembre 1999) « Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l’article L. 162-5-9 donnent lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel ». Le tarif d’autorité est une atteinte au libre choix du médecin quant à son secteur conventionnel Le médecin est conventionné, et s’est engagé à respecter les tarifs fixés par le Règlement Conventionnel Minimal ou la Convention en échange de la prise en charge d’une partie de ses cotisations sociales par les caisses d’assurance maladie. Il est demandé en effet à chaque médecin qui s’installe d’adhérer ou non à la convention. Le remboursement de l’assuré se faisant sur la base des tarifs conventionnels. Médecins en Secteur 1 avec droit permanent à dépassement • Soit il décide de ne pas adhérer à la convention, et prend alors le risque de voir son cabinet déserté par des assurés qui ne seront pratiquement pas remboursés, remboursements auxquels ils ont légitimement droit du fait de leur assurance, Ce médecin est conventionné et exerce dans le secteur 1. Cependant il peut fixer librement ses honoraires. • soit il décide d’adhérer à la Convention même s’il juge que celle-ci est contraire à ses intérêts. Il s’agit donc d’une adhésion obtenue sous la contrainte. Le recrutement de cette catégorie est supprimé depuis 1980. Le tarif d’autorité est une atteinte au libre choix du patient Le remboursement de l’assuré se faisant sur la base des tarifs conventionnels. L’assurance maladie étant obligatoire avec absence de choix de l’assureur, le patient bénéficie d’un remboursement différent selon qu’il consulte un médecin conventionné ou non. Médecins en Secteur 2 Le médecin est conventionné, sous certaines conditions de titres et s’il en fait la demande Il peut pratiquer des tarifs différents de ceux du RCM ou de la Convention, sous réserve de fixer ses honoraires avec tact et mesure et supporte l’intégralité de ses cotisations sociales. Le médecin, se trouve alors devant un choix important pour son avenir : Il s’agit là d’une pénalisation injustifiée du patient, qui n’est en rien concerné par la prise en charge des cotisations sociales du médecin consulté par les caisses d’assurance maladie. L’accès au secteur 2 est strictement limité aux titulaires de titres universitaires. Le remboursement de l’assuré se faisant sur la base des tarifs conventionnels. Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 35 En résumé Que ce soit au moment de l’installation, au cours de son exercice normal, libéral, hospitalier avec secteur privé ou après avoir fait l’objet d’une sanction et, suivant les cas, avoir effectué la peine associée, le médecin a le choix du secteur hors convention. Pour les praticiens qui ont déjà signé la convention,celleci prévoit que «Conformément à l’article L 162-15 du code de la Sécurité sociale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention en informe la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse». Comme pour ses confrères secteur 2, le praticien hors convention doit fixer ses tarifs avec tact et mesure. Il est contraint de respecter le code de déontologie et les recommandations de bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de santé (HAS). S’il salarie un professionnel de santé habilité à pratiquer des actes, seuls les actes du médecin non conventionné sont concernés et le salarié continue à coter les prestations qu’il effectue sur les feuilles de soins mises à sa disposition par la Sécurité sociale. Concernant les patients bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU), il n’est pas question de pratiquer la moindre discrimination, mais les soins effectués par le praticien hors convention ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie et le patient devra régler les actes. Comme pour n’importe quel patient, un remboursement Sécurité sociale intervient tout de même. Il est basé sur un tarif d’autorité. Ce remboursement déclenche l’intervention de la complémentaire santé pour les patients qui disposent d’un tel contrat. En fonction des termes de ce dernier, le patient peut être remboursé partiellement ou en totalité des sommes engagées. Un acte réalisé par un médecin secteur « 3 » coûte donc bien moins cher en remboursement à la Sécurité sociale. Le médecin est en droit de contracter avec une clinique. Il n’est pas contraint de renoncer à opérer. Il faut d’ailleurs savoir qu’il n’y a pas que des praticiens qui exercent hors convention, il existe aussi des établissements non conventionnés sur le territoire français, notamment l’hôpital américain de Neuilly. En cas d’hospitalisation dans un tel établissement, 80 % des frais de séjour sont pris en charge par la Sécurité sociale, ainsi que 80 % des honoraires médicaux. Le médecin dispose de feuilles de soins où il est indiqué qu’il exerce hors convention, qu’il remet aux patients. Par contre, il n’est plus tenu de télétransmettre et ne peut donc plus être sanctionné pour cette raison. Le praticien n’a plus affaire à une commission paritaire locale (CPL). Conformément à une décision de la chambre sociale de la Cour de cassation du 9 avril 1998, la caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a le droit de refuser d’affilier comme assuré un médecin déconventionné. L’affiliation à une assurance privée est prévue au code de la Sécurité sociale. Les médecins non conventionnés préfèrent d’ailleurs bien souvent faire appel à un organisme privé qui leur offre des conditions plus avantageuses et des services d’excellente qualité. 36 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Décider d’exercer hors convention n’a aucune conséquence sur le contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) du praticien. Il est toujours tenu de cotiser à la caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), mais ne verse plus les cotisations d’allocations supplémentaires de vieillesse (ASV) et celles de l’allocation de remplacement de revenus (ADR). Choix de ne plus réduire le temps consacré à dialoguer avec le patient et à l’examiner pour augmenter la cadence, ce qu’impose l’exercice en secteur 1. Retrouver des possibilités de financement bancaire afin d’étoffer le plateau technique et d’embaucher du personnel:(orthoptiste, infirmière,TASO). Toutes charges payées, les revenus n’ont pas nécessairement beaucoup augmenté, mais les conditions de travail se sont très nettement améliorées. En conclusion La qualité du travail est au rendez-vous de même que la satisfaction des utilisateurs et de l’équipe soignante. Découverte d’un cadre d’exercice et d’une relation avec les utilisateurs insoupçonnés au départ. Possibilités de financement accrues de l’entreprise médicale-(ce n’est plus un simple cabinet !)- pour étoffer un plateau technique en constante évolution et à obsolescence rapide, par rapport à un exercice en secteur 1. Evolution plus facile de la rémunération des collaborateurs permettant leur fidélisation. Remerciements au Dr Eric ROUXEL à Buxerolles (86), déconventionné lui-même, qui m’a encouragé dans cette voie et supporté dans mes moments de doute, ainsi qu’au Dr Edouard MEIMARAKIS pour ses conseils. Dossier Retraites Comment réussir son installation ou aborder l’avenir de son cabinet ? « Il y a trente ans, on pouvait travailler avec un Javal et une lampe à fente, alors que le cabinet de demain deviendra un véritable centre ophtalmologique » : ouvrant la dernière séance de la journée, le Dr Lionel Leroy rappelait les immenses défis qui attendent les ophtalmologistes gestionnaires de leurs cabinets… alors que la plupart d’entre eux ne sont absolument pas formés à ces missions. La protection sociale du médecin ophtalmologiste Patrick FUENTES1 Constats Retraite • 26,5 millions d’actifs Un expert comptable, Serge Zenou, a présenté aux médecins le panorama des différentes structures juridiques, de leurs avantages et de leurs inconvénients. En effet, les médecins ont trop tendance, selon lui, à privilégier des formules qui leur semblent financièrement et fiscalement intéressantes à court terme… mais passent parfois à côté d’aspects beaucoup plus importants ou plus lourds de conséquences. Les « micro entreprises » de santé réclament, comme n’importe quelle entreprise, des compétences en matière d’ingénierie financière qui manquent aux médecins, précisait ensuite le financier Vincent Weber. • 12 millions de retraités • Retraite moyenne : 1 122 € / mois • Espérance de vie après 65 ans : •H omme : 17ans • Femme : 22 ans • 83 % de probabilité d’atteindre 65 ans Constats Prévoyance • 17 % de probabilité de décès avant 65 ans (age : 40 ans) • 156 400 personnes sont titulaires d’un taux d’incapacité • Age moyen de la veuve au décès du conjoint : 45 ans • Age moyen des enfants au décès du père : 13 ans • Nombre d’accidents du travail (AT) salariés, sur une année : 679 900 (source : médecine du travail 2005) De plus, les médecins à la tête de gros cabinets doivent devenir les véritables « directeurs des ressources humaines » de leurs entreprises. La gestion d’une équipe ne s’acquiert pas en un jour, rappelait le Dr Martine Cros, ophtalmologiste très engagée sur ces questions, soulignant de plus, que les médecins sont les garants de la santé mentale de leurs salariés. Le choix des meilleures assurances, mais aussi, ultérieurement, la cession du cabinet et la retraite, sont autant d’autres thèmes qui devraient retenir très tôt l’attention des médecins. Pour toutes ces raisons, le SNOF travaille avec des spécialistes d’ingénierie de la santé, dont les Dr Michel Daigne et Eric Langrognet, enseignants à l’Ecole Centrale de Paris. Il proposera avec eux, à partir de la rentrée 2012, des séminaires spécialisés pour aider les ophtalmologistes à acquérir « un mental et des compétences d’entrepreneur ». Ces formations de haut niveau sur le management et la gestion en matière de santé permettront aux médecins « de continuer à exercer leur métier tout en devenant des managers », une condition indispensable pour qu’ils maîtrisent eux-mêmes leur carrière et leur activité. Question ? Elodie Tabel Diffaz Pour la voiture, le diagnostic est obligatoire Pour les biens immobiliers, les diagnostics sont obligatoires Et pour le chef d’entreprise … ? Diagnostic – Prescription ? A l’instar de votre profession, il nous est difficile de prescrire quelconque traitement sans préalablement avoir fait un diagnostic précis de la situation. Martine Cros Un premier élément de réponse : l’audit de protection sociale ilan de votre situation et des différentes disB positions en place (au regard de la prévoyance, de l’optimisation des revenus, de la transmission et de la retraite). Analyse de ces paramètres par rapport : Patrick Fuentes 1. Patrick FUENTES, AG2R LA MONDIALE : 06 12 48 21 58 Patrick.fuentes@ ag2rlamondiale.fr • à leur optimisation • à vos objectifs util de préconisation d’éventuelles solutions O afin d’optimiser votre situation (en tenant compte de vos objectifs et des dispositions juridiques, fiscales, successorales) Prenons un exemple ! Michel Daigne et Eric Langrognet Docteur Jean DUPOND, Né le 26 octobre 1961, marié 2 enfants à charge. Après 5 ans d’internat au SMIC, il s’est installé en libéral en janvier 1991, son BNC a démarré à hauteur de 150.000 euros pour s’établir actuellement à 200.000 euros annuels. Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 37 Visualisons l’ensemble ! Quelle est sa situation en matière de prévoyance (couverture des risques immédiats) ? Et si je souhaitais m’arrêter plus tôt … ou plus tard ? Quelle est sa situation en matière de retraite ? Quels sont les possibilités offertes par la Loi, sur le plan fiscal, pour améliorer ma situation ? Quels sont les principaux avantages de cet audit ? • Un outil synthétique et facilement lisible • Qui met en avant les points à travailler • Qui permet : - de faire un point - de prendre des décisions en connaissance de cause Pour quels bénéfices ? • Vous évitez de perdre de l’argent (fiscalité, plus value, droit de succession, manque de couverture ou de revenu en cas d’arrêt d’activité, etc.…) • Vous permettre d’en gagner (meilleure retraite, etc.…) 38 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Dossier Retraites De l’Entreprise Individuelle à l’exercice professionnel sous forme Sociétale… Quels sont les réels intérêts et les écueils des différents modes d’exercice en libéral ? Serge Zenou 2 1. Un parcours progressif • Débuter son activité seul : Entreprise ou professionnel libéral indépendant, • Assurer la protection de son patrimoine par l’EIRL • Développer son activité : SCM L’exercice en société Unipersonnelle Pluripersonnelle Conserver son indépendance, Aménager la gestion de son entreprise Contrat d’exercice à frais commun Renoncer à son indépendance Partager son activité, ses compétences, les moyens mais aussi les responsabilités La Société d’Exercice Libéral Unipersonnel à Responsabilité Limitée SELURL La Société Civile Professionnelle SCP • Structurer son patrimoine: SCI • Poursuivre la croissance et voire la transmission via une société : SCP (Société Civile Professionnelle) SEL (Société d’Exercice libérale) es questions qui vont se poser en cours de D votre carrière mais aussi… suivant vos aspirations personnelles es réponses très différentes selon votre actiD vité pour un choix de mode d’exercice, d’organisation patrimoniale et d’optimisation fiscale et sociale. Les différentes formules • Entreprise libérale individuelle : « J’exerce seul et je conserve mon indépendance » • EIRL : « Je conserve mon indépendance mais j’organise l’affectation et la protection de mon patrimoine pour exercer l’activité ». • SCM et autres groupements : « Je conserve mon indépendance mais je partage certains moyens pour exercer mon activité ». • SCP, SELARL : « Je renonce à mon indépendance et je partage mon activité, mes compétences et mes responsabilités avec d’autres professionnels suivant un cadre juridique et fiscal différent » 2. Une évolution glissante S’installer en profession libérale Adopter le statut de collaborateur libéral Choisir l’EIRL profession libérale 2. Serge Zenou, Expert-comptable Axiome Montpellier 3. Les différentes structures juridiques A. Exercice Individuel L’indépendance qui n’a pas de prix Des formalités simplifiées Différentes formules possibles qui impliquent • La tenue d’une comptabilité « recettes, dépenses » • L’établissement d’une déclaration professionnelle 2035 • Une fiscalisation et une « socialisation » du bénéfice plus ou moins élevées ontrat de collaboration libérale : s’adjoinC dre un confrère sans lien de subordination, et avec ou sans mise en commun de la clientèle et des honoraires - Outil souvent utilisé par de jeunes confrères avant leur installation Permet de compléter leur formation et de se constituer une clientèle - Responsable de ses actes professionnelsE.I.R.L : Un nouveau statut depuis janvier 2010 B. L’EIRL : professionnel libéral de demain ? Pourquoi ? • Protéger les biens personnels du chef d’entreprise en cas de faillite • Unifier le régime fiscal applicable aux entrepreneurs individuels indifféremment de la forme juridique adoptée Pour qui ? Conserver l’exercice individuel … Conserver son indépendance, Partager ressources humaines et moyens La Société d’Exercice Libéral à Responsabilité Limitée SELARL Conserver son indépendance, Partager tous les moyens et honoraires Société de fait Société de droit Société de fait Contrat d’exercice à frais commun Société Civile de Moyens Convention d’exercice conjoint • Le nouveau statut d’EIRL s’adresse à tout entrepreneur individuel, qu’il soit commerçant, artisan, exploitant agricole ou professionnel libéral Comment ? • Par la constitution d’un patrimoine affecté qui résulte du dépôt d’une déclaration sans nécessité de créer une société Aspects juridiques Qui ? Tout entrepreneur individuel ayant décidé d’affecter à son activité professionnelle un patrimoine séparé de son patrimoine personnel, sans création d’une personne morale. Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 39 Quel patrimoine d’affectation ? Ensemble des biens, droits, obligations ou sûretés dont l’entrepreneur individuel est titulaire et qui sont nécessaires à l’exercice de son activité professionnelle, Comment ? Établir et déposer une déclaration décrivant les biens, droits et obligations ou sûretés affectés à l’activité professionnelle (nature, qualité, quantité et valeur) avec la mention de l’objet de l’activité professionnelle à laquelle le patrimoine est affecté. Pour les immeubles : nécessité de produire un acte notarié et publication au bureau des hypothèques. Aspects fiscaux/sociaux Régime fiscal - Droit commun = Impôt sur le revenu (IR) L’exploitant est passible de l’impôt sur le revenu sur le bénéfice réalisé qu’il soit prélevé ou non. - Optionnel = Impôt sur les sociétés (IS) • L’exploitant n’est passible de l’impôt sur le revenu qu’à hauteur des sommes versées à titre de rémunération ou prélevées à titre de « dividendes », • Le bénéfice réalisé par l’EIRL est imposé au taux réduit de 15 % jusqu’à 38 120 € et 33 1/3% au-delà. égime social > Le professionnel relève touR jours du régime non salarié - Option fiscale IR : cotisations sociales calculées sur le revenu d’activité retenu pour le calcul de l’impôt (bénéfice) - Option fiscale IS : cotisations sociales calculées sur la rémunération perçue + les bénéfices distribués qui dépassent 10% du patrimoine affecté ou 10% du bénéfice si ce montant est supérieur. Exercice individuel…via la sociéte L’indépendance conservée La collaboration avec d’autres confrères Des formalités recommandées ou obligatoires ifférentes formules possibles qui induisent D l’affectio societatis : Des avantages propres à l’exercice du métier : mise en commun des moyens, partage des coûts de fonctionnement, échanges professionnels….Tout ceci en fonction du degré de collaboration instauré ou souhaité. •C ontrat à frais communs : Partage des frais Conservation des honoraires - Maîtrise de la clientèle - Exercice de l’activité en continu en conservant la responsabilité des actes professionnels > S’apparente à une SCM. •C onvention d’exercice conjoint : mise en commun des dépenses et des honoraires - Exercice de l’activité en conservant la responsabilité des actes professionnels • L ’exercice en Société … mais de Moyens La Société Civile de Moyens (SCM) Particularités • Rendre des prestations de services • Fournir des moyens matériels aux associés • Maintient de l’autonomie et de l’indépendance des associés pour l’exercice de leur activité • Absence de partage de résultat et de clientèle • Absence d’exercice de l’activité • Activité identique ou différente 4. Les points à étudier Les questions à vous poser • Est-ce que je souhaite poursuivre mon activité tout seul ? • Organes de gestion : - l’assemblée générale - un ou plusieurs gérants, personne physique exerçant l’activité Aspects juridiques • Est-ce que mon activité expose mon patrimoine personnel en paiement des dettes professionnelles ? • Association peu contraignante • Est-ce que j’ai intérêt à rester imposer à l’impôt sur le revenu ? • Absence de capital minium : apports en numéraires ou en nature • Est-ce que j’ai un projet de cession ou transmission à court terme ? • Existe-t-il un grand écart entre le chiffre d’affaires annuel et les recettes encaissées ? • Existe-t-il des biens non « professionnels » de forte valeur (immeuble) à l’actif de mon bilan ? • Formalités ordinales et juridiques obligatoires • Responsabilité indéfinie et conjointe des associés des dettes sociales à proportion des parts détenues • Les statuts réglementent le fonctionnement général de la société • Règlement intérieur recommandé pour formaliser les règles de fonctionnement interne (remplacement par exemple) et compléter les modalités de la répartition des charges entre associés (minimiser voire éviter les éventuels litiges entre associés) Aspects fiscaux • Exclue du régime de l’IS en général (respect de l’objet social) 40 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Dossier Retraites • Application des règles fiscales des Bénéficies Non Commerciaux • Répartition des charges et du résultat entre les associés selon les dispositions prévues par le Règlement Intérieur ou/et les statuts • Souscription d’une déclaration fiscale annuelle n°2036 Aspects comptables et financiers • Liés aux aspects fiscaux : la société ne supporte que des charges communes de fonctionnement. • Mise en place d’un budget prévisionnel, recommandée • Tenue d’une comptabilité de trésorerie • Répartition des frais selon la participation définie entre associés (statuts) ou par le règlement intérieur (RI) La Société Civile Professionnelle (SCP) Particularités • Créée par la loi du 29.11.1966: société de personnes • Exercice réglementé par un décret ordinal (cf. décret) • Associés : personnes physiques de la même profession • Collaboration étroite entre professionnels au sein d’une même structure • L’exercice de l’activité est réalisé par la société • La société n’a pas vocation à réaliser des bénéfices ou des pertes • Partage des honoraires et des dépenses de fonctionnement • Établissement des comptes financiers annuels • Organes de gestion : • Analyse des dépenses réalisées avec le budget prévisionnel puis régularisation des écarts éventuels par les associés - l’assemblée générale - u n ou plusieurs gérants, personne physique exerçant l’activité Aspects juridiques SCM : Fonctionnement 1 - Recettes Remboursements des frais communs ci-dessous par les associés • Formalités ordinales et juridiques strictes et obligatoires • Les statuts réglementent le fonctionnement général de la société • Le décret précise certaines dispositions • Absence de capital minium : apports en numéraires, nature ou industrie 2 - Dépenses Frais communs à répartir entre associés Frais de fonctionnement et de gestion, personnel salarié, taxes sur les salaires, intérêts bancaires et amortissements du matériel Quote-part des dépenses Associé A Déclaration 2035 Associé A 3 - Résultat à répartir entre associés 1–2=0 4 - Apport complémentaire de trésorerie si remboursement du capital d’un emprunt ou apport en compte courant pour financer les investissements Quote-part des dépenses Associé B • La raison sociale avec ou sans le nom des associés (loi du 28.3.2011) • Responsabilité indéfinie des associés des dettes sociales à proportion des parts détenues mais plus solidairement (loi du 28.3.2011) • Règlement intérieur recommandé pour formaliser et compléter les modalités de la répartition des charges entre associés (minimiser voire éviter les éventuels litiges entre associés Aspects fiscaux • Régime fiscal des exploitants individuels (BNC) • Comptabilité de trésorerie sauf mise en place d’une comptabilité d’engagements (très rare) • Déclaration annuelle 2035 au nom de la société Déclaration 2035 Associé B • Affectation du résultat fiscal entre les associés suivant les dispositions statutaires ou/et du règlement intérieur • Déduction des frais personnels professionnels propres à chaque associé (frais d’acte et financiers pour l’acquisition des parts, cotisations sociales obligatoires ou facultatives…) sur la quote-part du résultat affecté dans la déclaration souscrite par la société • Imposition du résultat net à l’Impôt sur le Revenu au nom de chaque associé par la souscription d’une déclaration 2035 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 41 La SEL : Société d’Exercice libéral (SELURL, SELARL) Pour un développement, une optimisation, une transmission… Aspects comptables et financiers • C’est la société qui exerce l’activité : - Elle encaisse les prestations - Elle règle l’ensemble des dépenses • La réglementation comptable est très proche des dispositions fiscales : - Tenue d’une comptabilité de trésorerie identique au régime des indépendants ou sur option (très rare) mise en place d’une comptabilité d’engagements - Détermination du résultat de la société puis répartition de ce résultat suivant les dispositions statutaires ou du règlement intérieur. Préalable : Un décret d’application par profession règlementée La Société d’Exercice Libéral à Responsabilité Limitée Particularités • Exercer une activité entre membres d’une profession règlementée • Plusieurs associés (un associé possible pour certaines professions) • Responsabilité financière des associés limitée à leurs apports au capital • Application des dispositions juridiques des sociétés commerciales tout en ayant un objet civil • Capital minimum 1€. Selon les professions, % minimum de capital à détenir par les professionnels en exercice SCP : Fonctionnement Chiffre d’Affaires de la société Honoraires A + Honoraires B • Ouverture du capital à des non professionnels selon le décret • Apport en numéraire, en nature ou en industrie Frais Généraux de la société Frais de fonctionnement et de gestion, personnel, Amortissement du matériel, intérêts d’emprunt • Organes de gestion : l’assemblée générale - Un ou plusieurs gérants, personne physique exerçant l’activité Aspects juridiques • Formalités ordinales et juridiques strictes et obligatoires Bénéfice ou Déficit à réparti • Les statuts réglementent le fonctionnement général de la société • Le décret précise complémentaires Associé A Associé B Contribution Économique Contribution Économique Territoriale Territoriale Cotisations sociales Cotisations sociales obligatoires ou facultatives obligatoires ou facultatives Intérêts sur emprunt Intérêts sur emprunt personnel personnel certaines dispositions • Absence de capital minium : apports en numéraires, nature ou industrie • La raison sociale libre précédée du sigle SEL • Règlement intérieur recommandé pour formaliser et compléter le règles de fonctionnement entre associés (minimiser voire éviter les éventuels litiges entre associés • Dépôt des comptes annuels et formalités de publicité au greffe du tribunal de commerce Remboursement capital Remboursement capital de l’emprunt de l’emprunt Impôt sur le revenu Impôt sur le revenu Aspects fiscaux et comptables • Comptabilité d’engagement - Établissement des comptes annuels • Taxe sur les salaires - ORGANIC - Taxe sur les véhicules de société Revenu disponible Associé A Revenu disponible Associé B Imposition des résultats de la société • Après déduction de la rémunération et des cotisations versée aux professionnels •P aiement de l’IS taux 15% jusqu’à 38 120€ / taux 33% au-delà 42 Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 Dossier Retraites D’autres interventions seront publiées dans le ROF de février 2012. Imposition du professionnel ou des associés • La rémunération : assujettie à l’IR et aux cotisations sociales • Les dividendes (partie du résultat de la SEL versé aux associés en fonction de leur détention de capital) : imposable à l’IR et aux cotisations fiscales Assujettis aux cotisations sociales pour la fraction supérieure à 10% SELARL : Fonctionnement (voir schéma ci-joint) Chiffre d’affaires SEL (honoraires de A + B) - Intérêts de la SEL Frais Généraux dont rémunération d’associés Frais financiers Effet levier pour financement d’acquisition • Déduction des intérêts • Remboursement du capital emprunté après IS taux de 15% jusqu’à 38120€ et de 3% 1/3 au-delà (au lieu taux maxi d’IR de 41%) • Pas de cotisations sociales sur le résultat mis en réserve et finançant les remboursements d’emprunt. Rémunération Associé A - Charges sociales Bénéfice avant IS - Impôt sur les Sociétés = Rémunération Associé B - Ch. sociales • Faciliter l’association pour accroître des compétences, améliorer une organisation, transmettre… Résultat après IS Remboursement du capital des emprunts Mise en Réserves Versement de Dividendes • Un outil de patrimonaliser ex: cession de patientèle financée par emprunt Des limites • Liquidation de la société - Imposition des réserves distribuées à l’IR au nom des associés Dividendes - abattement Dividendes - abattement • Cession des parts sociales : seul les intérêts peuvent - Être déduits sous certains conditions - Ouvrir droit à une réduction d’impôt sur le revenu dans certaines limites Impôt / Revenu + CSG Impôt / Revenu + CSG Disponible Associé A Disponible Associé B Donc choix en fonction d’une analyse globale ! Les perspectives • S.P.F.P.L (Société de Participation Financière pour les PL) - Texte de 2001, toujours en attente du décret d’application - Objet : société holding en vue de faciliter la détention et transmission de titres de sociétés de professions règlementées • SISA (Société Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires) - Nouvelle structure : projet de loi en cours de publication - Objet : société civile, réservée aux personnes physiques des professions de santé réglementée (médicale et paramédicale), dédiée à la mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de leur activité + l’exercice même de certaines activités thérapeutiques relevant de diverses professions. Compromis entre la SCM et la SCP - Associés : la société doit compter au moins 2 médecins et 1 auxiliaire médical, qui pourraient également maintenir l’exercice individuel en dehors de la SISA. en attente du décret d’application). - Revenus perçus de la SISA : seraient imposables dans la catégorie des BNC, et donc de l’IR Où est le Pôle Santé de Différence ? Conclusion Pour nous contacter Engager • Une réflexion et une étude personnalisées, • Un choix mesuré • L’analyse du patrimoine professionnel : « Patientèle », droit au bail, matériel et aménagements du cabinet. Étudier • Les conditions et modalités juridiques de changement de statut • Les conséquences pour le fonctionnement, la gestion et la responsabilité Évaluer • Au préalable les conséquences financières, fiscales et patrimoniales avec vos conseils Aliantis (Paris) - 04 78 61 28 70 Annick de Vaujany, [email protected] Axiome (Montpellier) - 04 67 15 89 15 Serge Zenou, [email protected] Axiome (Perpignan) - 04 68 52 99 99 Pierre Palmade, [email protected] BDL (Valenciennes) - 03 27 46 16 46 Herbert Perrin, [email protected] CAPEC (Quétigny) - 03 80 48 11 11 Marie-France Perrin, [email protected] COGEST (Schiltigheim) - 03 88 35 42 30 Charles-René Tandé, [email protected] CRÉATIS (Paris) - 01 39 58 12 49 Aziliz Bodivit, [email protected] CRÉATIS (Vichy) - 04 70 31 12 30 Arcangela Napolitano, [email protected] SODAREX (Bordeaux) - 05 56 69 62 72 Delphine Alton, [email protected] GFE (St-Laurent du Var) - 04 93 72 42 00 Serge Laurent, [email protected] Revue de l’Ophtalmologie Française N°179 43 FaiRE lE point avEc un ExpERt en partenariat avec le syndicat national des ophtalmologistes de France 1 HEURE POUR PRÉPARER ET PROTÉGER VOTRE AVENIR • Quel sera le montant de votre retraite ? • Sur quel niveau de revenu pouvez-vous compter en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité ? • Quelle est la protection actuelle et future de votre conjoint ? L’AUDIT DE PROTECTION SOCIALE une étude 100 % personnalisée pour obtenir les réponses précises à vos questions d’avenir, anticiper les risques et mettre en place des solutions pour optimiser votre protection. POUR LES OPHTALMOLOGISTES pour bénéficier de votre étude réalisée avec un expert de la protection sociale, appelez le 0970 808 808 (numéro non surtaxé). prévoyance santé éparGne retraite document non contractuel à caractère publicitaire la représentation graphique simple et claire du logiciel unique d’aG2r la mondiale permet de visualiser en un coup d’œil l’ensemble de votre protection sociale.
