Cours AD et Anxiolytiques DES Psy - soigner-le

Anxiolytiques et antidépresseurs
dans les troubles anxieux
Dominique SERVANT
Cours du DES de Psychiatrie
Université de Lille II
Introduction
• Peu de recommandations en France
• L’arsenal thérapeutique reste limité (2 classes)
• Dans les formes modérées et moyenne
d’anxiété : une prescription médicamenteuse
n’est pas nécessaire et les prises en charge non
médicamenteuses (TCC) sont à privilégier.
• En cas de prescription : information et
accompagnement psychologique doivent être
systématiquement proposées.
Recommandations
• Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du
trouble anxieux généralisé de l' adulte. ANAES
2001
• Bon usage des médicaments antidépresseurs
dans le traitement des troubles dépressifs et des
troubles anxieux de l’adulte Afssaps 2006
• Affections psychiatriques de longue durée
Troubles anxieux graves Actualisation HAS2012.
• Ansm 2013
2 approches
• Traitement symptomatique rapidement efficace
et de très grande innocuité indiquée dans la
réduction de l’anxiété symptomatique
particulièrement en aigu et en sub aigu
(anxiolytiques)
• Des régulateurs émotionnels considéré comme
des traitement de fond de certains troubles
anxieux récidivant dans une perspectives de
long terme (antidépresseurs)
Diagnostic et évaluation
•
•
•
•
•
Evaluation symptomatique
Diagnostique des troubles anxieux
Comorbidité, forme subsyndromique
Facteur de stress, personnalité
Attentes, demande, adhésion du sujet à
un traitement
Psychopharmacologie de
de l’anxiété
l’anxiété ::
Psychopharmacologie
chronologie
chronologie
1900
Ethanol
Barbituriques
Paraldéhyde
hydrate de
chloral
1960
1980 1985
2000
ISRS
Benzo
diazépines
GABA
GABA-A
5HT
ISRNA
5HT/NA
NA
5HT1A 5HT2A / 2C 5HT3
De quel titre, album, artiste est
extrait….
Valium would have helped that dash….
•
Le valium l’ayant peut être aidé à sa chute (trad libre)
Les benzodiazépines
Jackie is just speeding away
Thought she was James Dean for
a day
Then I guess she had to crash
Valium would have helped that
dash
She said, hey babe, take a walk on
the wild side
Médicaments psychotropes possédant
une activité anxiolytique rapide
• BENZODIAZEPINES :
– Large littérature internationale démontrant l’efficacité
– Pharmacologie largement explorée
– Absence de toxicité et d’interactions médicamenteuses
autres qu’avec les sédatifs du SNC
• AUTRES ( Hydroxyzine , étifoxine … )
– AMM anciennes , preuves limitées d’efficacité
– Littérature pharmacologique peu fournie
– Pharmacovigilance plutôt favorable
• A DISCUTER ( Neuroleptiques ) OU A PROSCRIRE
( Carbamates , barbituriques )
Les anxiolytiques
•
les benzodiazépines sont indiquées lorsque le contrôle
rapide de l’anxiété est crucial, car elles ont un effet
anxiolytique significatif et rapide. Elles ont un risque de
rebond de l’anxiété à l’arrêt, risque qui est diminué par le
sevrage progressif.
• Outre la dépendance physique et psychique, les autres
effets indésirables sont notamment une amnésie
antérograde, une baisse de la vigilance, une confusion,
des chutes chez le sujet âgé.
• La durée de traitement maximale préconisée est de 12
semaines, sevrage progressif inclus ;
• Afssaps
L’arsenal thérapeutique
• Benzodiazépines Traitement des manifestations
anxieuses sévère et/ou invalidantes
• Stresam® Etifoxine manifestations psychosomatiques
de l'anxiété telles que dystonie neurovégétative,
notamment à expression cardiovasculaire.
• Atarax® hydroxyzine anxiété mineure
• Buspar® anxiété généralisée, en cas de névrose, dans
les formes réactionnelles, en cas d’autres affections
somatiques (cancers,…)
• Lyrica ® Prégabaline Trouble anxieux généralisée
• Phytothérapie : Euphytose®, Spasmine® … traitement
symptomatique des états neurotoniques de l'adulte et de
l'enfant, notamment en cas de troubles mineurs du
sommeil
L’arsenal thérapeutique
• IRS, IRSNa : Deroxat®, Effexor® … Prévention
des attaques de panique, troubles d’anxiété
sociale, anxiété généralisée
• Tercian ® Traitement symptomatique de courte
durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des
thérapeutiques habituelles.
Les benzodiazépines ont-elles
toutes les mêmes indications ?
Classe pharmacologique homogène:
Mécanisme d’action commun (potentialisation de
l’action du GABA)
Propriétés pharmacologiques communes
Effet sédatif
Myorelaxant
Anticonvulsivant
Hypnotique
Anxiolytique
Amnésiant
Parmi ces benzodiazépines lesquelles ont
l’indication anxiété
1 Alprazolam Zanax
2 Loprazolam Havlane
3Prazepam Lysanxia
4 Nordazepam Nordaz
5 Clonazepam Rivotril
Benzo indication anxiolytiques
Les benzodiazépines ont-elles
toutes les mêmes indications ?
Mais des différences sur les paramètres pharmacocinétiques:
Demi-vie
d’élimination
Affinité pour
les
récepteurs
Quelle BZD a la demi vie la plus courte et la
plus longue ?
1 Alprazolam Zanax
2 Bromazepam Lexomil
3 Clorazepate potassique Tranxene
4 Diazepam Valium
5 Oxazepam Seresta
6 Prazepam Lysanxia
La demi-vie peut guider le clinicien
• Les benzodiazépines à demi
vie courte seront préférées
lors d’une prise unique et chez
le sujet très âgés ou fragiles
(insuffisant rénaux ou
hépatiques) en raison du
risque d’accumulation.
• Les benzodiazépines à demi
vie longue seront préférées
lors de l’instauration d’un
traitement de courte durée car
elle facilitent le sevrage et
réduisent le risque.
Bien distinguer les BZD
Les principales BZD à demi vie longue
• Lysanxia – prazépam
• Tranxène - clorazepate
• Nordaz – nordiazepam
Les principales BZD à demi vie
courte
•
•
•
•
Temesta - lorazepam
Lexomil- bromazepam
Xanax – alprazolam
Seresta - oxazepam
Les BZD à demi vie longue permettent une libération très
progressive des récepteurs à l’arrêt du traitement limitant
l’apparition de phénomène de sevrage
Le bon usage des
benzodiazépines
Règles de prescription des benzodiazépines
• Débuter par les doses les plus faibles possibles
• Augmenter progressivement les doses si nécessaire
• Avertir le patient des risques de sédation , d’interaction
avec l’alcool et de dépendance à long terme
• Réévaluer la prescription sans dépasser 4 semaines
pour les hypnotiques et 12 semaines pour les
anxiolytiques, y compris la période de sevrage
• Arrêter le traitement de façon très progressive
• Ne pas associer deux benzodiazépines
Contre-indications des benzodiazépines
ABSOLUES
– Insuffisance respiratoire avancée
– Apnées du sommeil, myasthénie
RELATIVES ( Précautions d’emploi )
– Dépendance à l’alcool ou aux drogues
– Anxiété ou insomnie chroniques
– Vieillard (diminution de l’élimination + augmentation
de sensibilité des récepteurs)
– Grossesse (1er trimestre) et lactation
– Insuffisance hépatique ou rénale
Quel est le pourcentage en France de sujets ayant fait un
usage ponctuel d’une benzodiazépine sur l’année
•
•
•
•
•
5%
10 %
15 %
20 %
30 %
Quelques chiffres récents
• 134 millions de boîtes vendues en 2010 dont
50,2 % d’anxiolytiques et 37,6 % d’hypnotiques ;
• En 2010, 20 % de la population française a
consommé au moins une fois une BZD,ou
apparentée ;
• 60 % des consommateurs sont des femmes ;
• Le temps de traitement médian est de 7 mois
• La moitié des sujets traités le sont plus de 2 ans
(avec ou sans interruption de traitement) ;
Connaître le risque dépendance
• En France, environ 25 a 30%
des adultes prennent de
manière occasionnelle des
benzodiazépines (au moins
une fois par an).
• Environ 5% de ces patients en
consomment presque tous les
jours.
• Au total, on peut donc estimer
que la dépendance aux
benzodiazépines concerne 2
à 3 % des adultes français.
Facteurs de dépendance
• Tenant au patient : antécédents additifs (alcool,
autres produits), trouble anxieux sévère
notamment trouble panique, traits de
personnalité phobique et dépendante;
• Tenant au médicament : les benzodiazépines à
demi-vie courte induisent des syndromes de
sevrage plus brutaux et sensibilisants;
• Tenant aux modalités du traitement :
posologies élevées , traitement continu sur des
durées longues (dés 3 mois mais surtout après
un an)…
Demi vie courte risque plus élevé
• Les benzodiazépines à
demi vie courte exposent
plus au risque de
dépendance en
provoquant des
syndrome de sevrage
d’intensité plus forte
• Une demi vie longue
diminuera l’intensité du
sevrage un nouveau
palier de diminution.
Lors de la diminution ou à l’arrêt d’une BDZ quel type de
manifestation apparaît en 1er ?
• Rebond
• Sevrage
• Rechute
Ce qu’il faut prévenir à
l’arrêt du traitement par BZD
Évolution
Symptômes
Rebond
Réapparition des
symptômes antérieurs
au traitement, majorés
en intensité
Insomnie et angoisse
(tension anxieuse, attaques
de panique…)
Apparition quelques
heures ou quelques jours
après les dernières
prises, atténuation
progressive
Syndrome de sevrage
Symptômes nouveaux à
l’arrêt, n’existant pas
avant le traitement
Rechute du trouble
Réapparition des
symptômes
habituels, avec
l’intensité antérieure
Signes généraux (anxiété,
insomnie) et spécifique
(hypersensibilité auditive,
visuelle, olfactive); convulsions,
confusion, hallucinations
Anxiété, phobies,
insomnie, attaques de
panique
Apparition quelques heures
ou quelques jours après les
dernières prises, atténuation
progressive
Plusieurs jours à
plusieurs semaines après
les dernières prises
Indication selon la demi vie : proposition
Comment arrêter un traitement par les
benzodiazépines ?
• De manière d’autant plus progressive que le traitement
aura été prolongé et/ou à posologie importante
(plusieurs mois)
• En fractionnant les doses au maximum
• En associant suivi, support, information
• En proposant une alternative thérapeutique
– substitution par benzodiazépine à demi-vie longue
– relaxation, psychothérapie TCC ou autre
– couverture médicamenteuse : buspirone,
antidépresseurs, carbamazépine
Schéma de réduction
•
•
•
•
•
Stabilisation des posologies, si possible en plusieurs
prises, sur au moins une ou deux semaines.
Passage à un produit à demi vie longue
Planification de la réduction posologique sur 4 à 6
semaines si la posologie est faible et la dépendance
moyenne, ou sur 8 à 12 semaines si la posologie est
élevée et la dépendance semble forte.
Réduction d'environ un quart de la dose initiale par
semaine ou toutes les deux semaines, avec un palier
supplémentaire pour le dernier quart; il est préférable de
conserver en dernier les prises du soir.
Suivi régulier et technique adjuvante (ex relaxation)
• Un patient prend 3 Xanax 0.50 (Alprazolam) par
jour et un ½ Lexomil bromazepam au coucher
vous avez décidé de mettre en place un sevrage
• Quelle dose de lysanxia (prazepam) équivalent au
traitement reçu pour la substitution ?
• Proposer un schéma de réduction progressive
Equivalence de doses
Les antidépresseurs
Now I can’t climb the
stairs
Pieces missing
everywhere
Prozac painkillers
Bone Radiohead
Indications
• Des symptômes anxieux isolés ou ne correspondant pas
à un trouble anxieux caractérisé ne sont pas une
indication à un traitement antidépresseur.
• Seuls les troubles anxieux caractérisés ayant un
retentissement sur la vie du patient sont une indication à
un traitement antidépresseur.
• Il n’y a pas d’indication à un traitement antidépresseur
dans les phobies simples et l’agoraphobie isolée.
• Affsaps 2006
Les antidépresseurs dans l’anxiété
• Traitement des formes prolongées
• Début de traitement peuvent entraîner une
aggravation de l’anxiété, une agitation ou,
rarement, des idées suicidaires.
• Effets indésirables notamment des insomnies,
des nausées, une dysfonction sexuelle, une
prise de poids.
• Un syndrome de sevrage peut apparaître lors de
l’arrêt
L’arrêt d’un antidépresseur
• La période de diminution des posologies sera
d’autant plus prolongée que la durée de
traitement aura été longue. Elle sera
généralement comprise entre 1 et 6 mois par
exemple :
• traitement < 1 an : arrêt en quelques semaines,
en diminuant par exemple toutes les semaines
la posologie journalière ;
• traitement > 1 an : arrêt en quelques mois, en
diminuant par exemple tous les mois la
posologie journalière.
Les facteurs de risque du syndrome de
sevrage
•
•
•
•
Posologie élevée,
Durée de traitement prolongée,
Arrêt brutal du traitement
Caractéristiques pharmacocinétiques du
médicament.
Syndrome de sevrage aux
antidépresseurs
• Un syndrome de sevrage peut apparaître lors de
l’arrêt d’un traitement antidépresseur. Les
symptômes les plus habituels sont :
• anxiété, irritabilité, tension nerveuse,
• cauchemars et autres troubles du sommeil,
• sensations vertigineuses, troubles de l’équilibre
et autres troubles neuro-sensoriels,
• syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies,
malaise, nausées, vomissements, diarrhée,
frissons).
Vous décidez de traiter un patient qui présente une phobie
sociale quel(s) traitement(s) pouvez vous prescrire en vous
basant sur l’AMM ?
1 Paroxetine (Deroxat)
2 Fluoxetine (Prozac)
3 Sertraline (Zoloft)
4 Fluvoxamine (Floxyfral)
5 Venlafaxine (Effexor)
6 Clomipramine (anafranil)
7 Citalopram (Seroplex)
8 Duloxétine (Cymbalta)
Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) des
antidépresseurs dans les différents troubles anxieux en
France
TPA
TAG
Phobie sociale
TOC
PTSD
Paroxetine (Deroxat)
oui
oui
oui
oui
oui
Citalopram et Escitalopram
(Séropram et Séroplex)
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Venlafaxine (Effexor)
Fluoxetine (Prozac)
oui
Sertraline (Zoloft)
oui
Duloxétine (Cymbalta)
Clomipramine (Anafranil)
oui
oui
oui
Indications actuelles des ISRS*
•
•
•
•
•
Citalopram Seropram (TP, TAG, TOC, PS)
Escitalopram Séroplex (TP, TAG, TOC, PS)
Fluoxétine Prozac (TOC)
Fluvoxamine Floxyfral (TOC)
Paroxétine Deroxat Divarius® (TP, TAG, TOC,
PS, ESPT)
• Sertraline Zoloft (TOC)
•
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Trouble panique : particularités
• Même posologie que pour la dépression mais plus
progressive (débuter à 50% voire 25% de la dose
efficace), de façon à éviter une aggravation de la
symptomatologie anxieuse en début de traitement.
• La réponse clinique complète est attendue après 6 à 8
semaines de traitement, comme dans les épisodes
dépressifs.
• Le traitement est poursuivi plusieurs semaines après la
disparition des attaques de panique. Il est d’au
• moins 6 mois, parfois compris entre 12 et 18 mois, et
sera diminué très progressivement .
TAG : particularités
• Agit préférentiellement sur anxiété
psychique
• Délai d’action 1 à 3 semaines
• Durée du traitement au moins 6 mois
Phobie sociale : particularités
• Réservée aux formes généralisée avec
retentissement important
• Amélioration symptomatique débute après 3 à 4
semaines
• Traitement poursuivi 6 à 12 mois, peut être plus
long
TOC : particularités
• Délai d’action plus long : 4-8 semaines (
réponse thérapeutique (10-12 semaines)
Traitement doit être continué au moins 3
mois avant de juger d’une inefficacité
• Possologie peuvent être plus élévée (pas
d’emblée)
• Traitement à prolonger> 1 an
Trouble panique : exemple de prescription
•
•
•
•
Choix d’une molécule
Posologie
Schéma de début
Durée de traitement
Combien de patients guérissent?
• 50% à 70% de patient ‘panic free’ à court terme
(2-3 mois)
• Réduction de l’anxiété globale des symptômes
dépressifs et de la qualité de vie
• 50% de réponse à 9 mois après arrêt du
traitement
• Rechutes à long terme assez fréquentes
•
Yonkers et al 2003
Faut-il associer les traitements?
• Medicament + TCC > Médicament (phase aigue
8 à 12 semaines)
• Antidépresseur +TCC > Antidépresseur Phase
de suivi (6-24 mois)
• Antidépresseur +TCC > TCC (Phase aigue)
• Antidépresseur + TCC = TCC (Phase de suivi
après arrêt)
Furakawa et al Brit J Psychiatry 2006
Quels sont les facteurs de
résistance ?
• 30 à 50% des patients ne répondent pas au
traitement
• Facteurs souvent associés
- Comorbidité psychiatrique (dépression,
alcoolisme…)
- Troubles de la personnalité
- Comorbidité somatique
- Stress et difficultés relationnelles
Milrod B, Busch F.1996
Conclusions
Avant de prescrire
• Evaluation clinique (diagnostic et suivi)
• Choix de 1ère ou 2ème intention
• Approche psychothérapeutique (TCC…)
associée de façon systématique si prescription
• Information du patient ( effets clinique attendus,
effets secondaires, observance, sevrage…)