I. INTRODUCTION A. Définition

22/04/2013
Monsieur Racine
Législation et organisation de la prise en charge de la douleur dans un établissement de soins
Promotion DU 2012
2012--2013
Date d’intervention : avril 2013
«Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, diffusion, vente ou reven
revente
te en
tout ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constit
constitue
ue une
contrefaçon et son auteur peut être poursuivi civilement et pénalement.»
Législation et organisation de
la p
prise en charge
g de la douleur
dans un établissement de
soins
I. INTRODUCTION
A.
B.
C.
D.
Définition
Généralités
Plans de lutte gouvernementaux
Textes réglementaires
E La responsabilité médico
E.
médico-légale
légale
F.
G.
H.
I.
L’information au patient
Le défaut d’information
Soins infirmiers et douleur
Les structures de prise en charge de la
douleur
DU soins infirmiers
A. Définition
• Selon l’association internationale d’étude
de la douleur (IASP) :
« La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle,
désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou
décrite dans des termes évoquant de telles lésions ».
=> grande variabilité entre les personnes dans la
perception et l'expression de la douleur face à une
même stimulation douloureuse
Nature subjective de la douleur
• Pas de marqueur biologique,
• Pas d’imagerie conventionnelle
=> la douleur a longtemps été sous-estimée
alors que d’importantes avancées
scientifiques ont été faites dans le
domaine de son traitement ces dernières
années.
1
22/04/2013
Prendre en charge la douleur nécessite :
•
•
•
•
entendre la plainte de la personne
admettre
d tt la
l réalité
é lité d
de lla d
douleur
l
évaluer cette douleur
connaître les moyens de son soulagement
en considérant la personne dans sa
globalité.
• La lutte contre la douleur est une priorité de
santé publique
• constitue un des éléments de la politique
d'amélioration de la qualité des soins.
• mise en place de programmes nationaux
d'action
• mise en place de moyens?
⇒volonté des pouvoirs publics et des
professionnels de mieux maîtriser la prise en
charge de la douleur de la personne à tous les
âges de la vie
⇒Risque de désenchantement
B. Généralités
B. Généralités
« Dans sa forme pathologique chronique, la douleur n’a plus du
tout de fonction biologique, elle est au contraire une force
maléfique qui impose au malade, à sa famille et à la société de
• Relation entre étendue des lésions et
sévérité de la douleur ?
graves stress émotionnels, physiques, économiques et sociaux.
Fort heureusement, on constate un impressionnant regain
d’intérêt dans le milieu scientifique et des cliniciens pour
collaborer à l’étude des mécanismes fondamentaux des douleurs
aiguës et chroniques et leurs caractéristiques physiques et
– Incertaine
I
t i car intégration
i té ti centrale
t l modifiée
difié
par des facteurs :
• Neurophysiologiques
• Neuropsychologiques
comportementales, conditions essentielles requises pour le
diagnostic et le traitement corrects d’un tel problème. »
Professeur John J. BONICA (1917-1994)
2
22/04/2013
C. Plans de lutte gouvernementaux
Plan 1998-2000
• En 1998, un premier plan de lutte contre la
douleur
• objectif principal : instaurer une véritable
«culture de lutte contre la douleur»
• La philosophie de ce programme se résumait
ainsi : La douleur n'est pas une fatalité, elle doit
être au centre des préoccupations de tout
professionnel de santé.
En 2001 prise de conscience tant au niveau des usagers que
des professionnels. Malgré des changements dans la prise en
charge de la douleur, des dysfonctionnements persistent.
• Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont
mal connues du public et des médecins.
• L'utilisation d'outils de référence notamment d'échelles de mesure de
l’intensité de la douleur reste peu développée.
• L
La fformation
ti pratique
ti
des
d médecins
éd i d
dans lle d
domaine
i d
de lla d
douleur
l
estt
insuffisante.
• Les médicaments opioïdes sont encore trop souvent réservés aux
situations de fin de vie.
• Les protocoles de prise en charge de la douleur, qui doivent permettre à
l’infirmier, dans certaines conditions, de mettre en œuvre et suivre un
traitement antalgique sont rarement mis en place.
• Ces protocoles qui ont le mérite de codifier la prise en charge de la
douleur, suscitent la crainte, mal fondée, d'uniformiser les pratiques.
C. Plans de lutte gouvernementaux
Plan (2002-2005)
Amélioration du plan précédent
• notamment en ce qui concerne la prise en
charge de la douleur chronique rebelle.
• Trois nouvelles priorités :
– la douleur provoquée par les soins et la chirurgie
– la douleur de l'enfant
– la prise en charge de la migraine.
C. Plans de lutte gouvernementaux
• Le Plan gouvernemental 2002-2005
=> 5 objectifs
• Associer les usagers par une meilleure information
• Améliorer l’accès aux patients souffrant de douleurs
chroniques rebelles à des structures spécialisées
• Améliorer la formation et ll’information
information du personnel
de santé
• Amener les établissements de santé à s’engager
dans un programme de prise en charge de la douleur
• Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en
charge de la douleur provoquée
• Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs
3
22/04/2013
C. Plans de lutte gouvernementaux
Plan Douleur 2006-2010
• Améliorer la prise en charge des personnes les plus vulnérables
– Les enfants,
– les adolescents,
– les personnes âgées en fin de vie.
• Généralisation des « bonnes pratiques »
– formation initiale et continue de « l’ensemble des professionnels de
santé »
– mise en place un diplôme spécialisé d’études complémentaires (DESC).
• Meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des
méthodes non pharmacologiques.
• Structurer la filière de soins de la douleur, notamment les douleurs
chroniques dites rebelles, pour la rendre plus efficace.
• Coût total évalué à 26,74 millions d’euros.
D. Textes réglementaires
D. Textes réglementaires
Les établissements de santé publique
loi du 4 février 1995,
ArticleL 710-3-1 suite à la loi du 28 mai 1996
Article L 1112-4 du code de la santé publique
La loi du 4 février 1995 pour les établissements de santé : notion d'obligation
vis à vis de la prise en charge de la douleur.
Complété par l'article L 710-3-1 suite à la loi du 28 mai 1996 (loi n° 96-452
portant sur diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire) :
"les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent
article s'appliquent notamment lorsqu'ils accueillent des mineurs, des
majeurs protégés par la loi ou des personnes âgées".
L'article L 1112-4 du code de la santé Publique : « Les établissements de santé
publics ou privés et les établissements sociaux et médicosociaux mettent
en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des
personnes malades qu'ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que
leur état requiert, quelle que soit l'unité ou la structure de soins dans
laquelle ils sont accueillis. »
D. Textes réglementaires
Les établissements de santé publique
Art. L.710-3-1 du Code de la santé publique (Livre VI) :
loi 95-116 du 4 février 1995, art.31 et 32 ;
modifié par la loi 96-452 du 28 mai 1996, art.14
• Les établissements de santé mettent en œuvre
les moyens propres à prendre an charge la
douleur des patients qu'ils accueillent.
• Les centres hospitalo-universitaires assurent la
formation initiale des médecins et diffusent les
connaissances acquises en vue de permettre la
réalisation de cet objectif en ville comme dans
les établissements.
L’infirmier (ère)
Décret N° 2004-802 du 29.07.04 Code de Santé Publique
• Article R. 4311-5
– Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière doit
désormais
é
é
évaluer la douleur sans prescription médicale.
é
• Article R. 4311-8
- L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les
traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits,
datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le
dossier de soins infirmiers.
4
22/04/2013
D. Textes réglementaires
L’infirmier (ère)
Décret n° 2002-194 du 11 février 2002
La prise en charge de la douleur est désormais intégrée dans le nouveau
décret relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmiers
D. Textes réglementaires
•
Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en
oeuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans
les établissements de santé.
•
Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise
en place
l
d
de protocoles
t
l d
de prise
i en charge
h
d
de lla d
douleur
l
aiguë
i ë par lles
équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de
santé et institutions médico-sociales.
•
Circulaire DGS/DH n° 98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en
œuvre du plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les
établissements de santé publics et privés.
• Évaluation de la douleur dans le cadre de son rôle propre (article 25)
• Habilitation à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques
selon des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin
(article 7)
• Possibilité, sur prescription médicale, d’injecter des médicaments à des
fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou
placés à proximité d'un tronc ou plexus nerveux (article 8)
D. Textes réglementaires
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé
• Article L.1110-5 du CSP
«…Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa
douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée,
prise en compte et traitée …».
»
Article 2 de la charte
du patient hospitalisé
• La charte du patient hospitalisé comporte 10 chapitres.
"Au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la
dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et
le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation
constante de tous les intervenants".
D. Textes réglementaires
Circulaire DHOS/P2 n°2005-257 du 30 mai 2005
relative aux orientations
et axes de formation prioritaires (…)
concernant des fonctionnaires des établissements (…)
de la fonction publique hospitalière
• Le renforcement de la qualité et de la continuité des
prises en charge
« Les prises en charge thérapeutiques et non médicamenteuses
des douleurs doivent être développées et les moyens de
formation qui y sont consacrés par les établissements de
santé sont à amplifier ».
5
22/04/2013
Principes fondateurs des CLUD
Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD)
•
Les principes fondateurs des CLUD sont décrits dans les
recommandations du Collège national des médecins de la douleur de juin
1998.
Selon les articles L. 710-3-1 et 710-3-2 de la loi n°95-116 du 4 février 1995
portant diverses dispositions d'ordre social, les établissements de santé
sont tenus de prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent.
Ces moyens doivent être définis par le projet d'établissement visé à l'article
L.714-11.
Membres de droit : responsables des structures de prise en
charge de la douleur (consultation, unité, centre) et des
structures de soins palliatifs
•
Le CLUD est un centre de réflexion et de proposition appelé à travailler
en collaboration effective et permanente avec la direction de l'établissement
et la CME ainsi qu'avec les services cliniques, la pharmacie et les services
administratifs et techniques.
Membres associés : le directeur de l'établissement est
étroitement associé aux travaux du comité (peut se faire
représenter ou assister par toute personne de son choix en
fonction des questions traitées)
•
Les CLUD n'ont pas pour mission d'assurer directement la prise en charge
de la douleur qui relève des services cliniques et des structures
spécialisées de traitement de la douleur.
Dans les établissements publics, le CLUD est une instance
pluridisciplinaire (d'environ 12 personnes).
Le CLUD comporte des PH, le pharmacien, des
représentants des personnels soignants. La présence d'un
psychologue
p
y
g est souhaitable.
Missions des CLUD
Missions des CLUD
• proposer les orientations adaptées à la situation locale : projet
d'établissement
•
Veillent à la diffusion et à la mise en application locale des travaux validés
par la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr/).
• de coordonner toute action visant à mieux organiser la prise en
charge de la douleur
•
Proposent des protocoles adaptés à la prévention des douleurs liées aux
actes diagnostiques et thérapeutiques potentiellement douloureux.
• d'aider au développement de la formation continue des personnels
•
Veillent à une utilisation rationnelle des moyens thérapeutiques
médicamenteux et non médicamenteux au sein de l'établissement.
• plans d'amélioration
d amélioration de la qualité pour l'évaluation
l évaluation et le traitement
de la douleur.
•
Ils participent à l'information des patients
•
le CLUD c’est :
– l'identification des problèmes dans l'hôpital et la détermination des
priorités d'action ;
– la mise en place de moyens permettant l'évaluation de l'intensité des
douleurs et de leurs conséquence ;
– la mise en place de protocoles permettant de lutter contre toutes les
douleurs ;
– l'évaluation des actions de prévention
• En pratique, les CLUD coordonnent les actions, recueillent les
informations cliniques et les besoins de l'établissement
• Mise en œuvre de projets d'action, en se fondant sur des standards
reconnus (protocoles, recommandations, outils d'évaluation...), de
façon à ce que la prise en charge de la douleur devienne une
attitude systématique.
6
22/04/2013
E. La responsabilité médico-légale
• Arrêt Mercier de la Cour de Cassation du 20 mai 1936, le médecin est
tenu à une obligation de moyens
• Cour de Cassation, 6 juin 2000 : L'obligation pesant sur le médecin est
de donner des soins conformes aux données acquises de la science à
la date des soins
• L'article L 1110-5 du CSP définit le contenu de cette obligation : "…En
toute circonstance, la douleur doit être prévenue, évaluée, prise en
compte et traitée.. »
• Plan de lutte contre la douleur 2002-2005 :"… La formation constitue un
élément essentiel pour assurer l'adhésion des personnels à la politique
d'amélioration de la prise en charge de la douleur…"
• Article L4113-1 CSP "Elle constitue une obligation pour tout
médecin…".
F. L’information au patient
• "cette information porte sur les risques
fréquents ou graves normalement
prévisibles…ainsi que sur les
conséquences prévisibles en cas de
refus…" article L 1111-2 CSP
F. L’information au patient
• loi du 4 mars 2002 : « Toute personne a le droit d'être informée sur
son état de santé »
• L’information doit être "claire, loyale et appropriée = acceptation ou
refus des soins.
• le soulagement de la douleur, l'accès aux soins palliatifs et à un
accompagnement
• les indications, notamment les différentes techniques analgésiques
dont il peut bénéficier.
• L'information porte sur le contenu de l'acte médical envisagé.
F. L’information au patient
• La fonction des document d'information doit être
exclusivement de donner au patient des
renseignements par écrit
• La vocation de ces documents n'est pas de
recevoir la signature du patient
• Aucune formule ne doit obliger le patient à y
apposer sa signature.
7
22/04/2013
G: Le défaut d’information
H. Soins infirmiers
et douleur
• L’obligation d'information = le consentement du patient aux soins
• Si le médecin n'est pas en mesure de prouver qu'il a bien exécuté
son obligation, il commet une faute de nature à engager sa RCP
dans un établissement privé ou la responsabilité de l'hôpital en
milieu public
public.
A. Rôle de l’infirmier
B. L’infirmier et le patient
• Ce défaut d'information fait-il perdre au patient une chance de
refuser ou d’accepter l'acte médical?
• l'obligation de soins ≠ l'obligation d'information
A. Rôle de l’infirmier
• Dans sa zone d’autonomie, il doit évaluer
– L’intensité de la douleur
– Le comportement douloureux, les moments,
les gestes …
– Les comportements d’évitement
– La capacité à faire face, à mobiliser des
mécanismes d’adaptation psychologique
– La composante affective, émotionnelle,
cognitive
A. Rôle de l’infirmier
• De même, il doit
– Identifier le ou les diagnostic(s),
– Définir les objectifs et les actions à mettre
en place
– Evaluer les résultats du traitement
– Transmettre d’une manière efficiente les
données recueillies
Retranscrit dans le cahier infirmier +++
Dès l’arrivée dans le service+++
8
22/04/2013
B. L’infirmier
et le patient
B. L’infirmier
et le patient
Lutter contre la douleur implique sa prévention,
son évaluation et son traitement.
Les structures de prise en charge
de la douleur
Le malade douloureux chronique doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge
spécifique fondée sur les règles d'organisation et les principes thérapeutiques
suivants :
•
assurer une approche pluridisciplinaire pour appréhender les diverses
composantes du syndrome douloureux chronique et proposer une combinaison
des techniques pharmacologiques, physiques, psychologiques et chirurgicales ;
•
décider d'une
d une thérapie adaptée après bilan complet comprenant la réévaluation
du diagnostic initial ;
•
obtenir du malade sa confiance, sa coopération avec l'équipe soignante, son
adhésion au traitement et, en cas d'insuccès partiel ou total, lui apprendre à
vivre avec sa douleur ;
•
prendre en compte l'environnement familial, culturel et social du patient ;
•
pratiquer régulièrement une évaluation rétrospective du travail accompli par
l'équipe, participer à la recherche et à l'enseignement. "
9
22/04/2013
Identification : Douleur aiguë ou
chronique?
Douleurs chroniques
rebelles
Douleurs aiguës et périopératoires
• Infirmièrs (es) avec
formation spécifique+++
p
q
• Algologue
• rééducation fonctionnelle
• Rhumatologie
• Anesthésiste douleur
chronique
• soins palliatifs...
•
•
•
•
•
•
IADE +++
IDE +++
Anesthésiste
Chirurgien
Urgentiste
Toute spécialité+++
" L'identification " des structures a
été réalisé fin 1998
• La circulaire DGS/DH n° 98-47 du 4 février 1998 définit
trois niveaux de prise en charge
• 1. Les consultations pluridisciplinaires de prise en
charge de la douleur chronique rebelle :
• 2. Les unités pluridisciplinaires de prise en charge
de la douleur chronique rebelle :
• 3. Les centres pluridisciplinaires de prise en charge
de la douleur chronique rebelle :
STRUCTURES SPECIALISEES
DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
• Les Consultations d’Evaluation et de Traitement de la
Douleur chronique
• Les équipes mobiles « douleur » intra-hospitalières
• Les Réseaux douleur « ville-Hôpital »
• L’hospitalisation à domicile (HAD)
1. Les consultations pluridisciplinaires de prise
en charge de la douleur chronique rebelle :
• Les consultations pluridisciplinaires de la douleur
chronique rebelle représentent le maillon essentiel de la
prise en charge de ces patients.
• Cette entité de base pluridisciplinaire permet l’approche
globale nécessaire : prévention,
prévention soin,
soin réinsertion,
réinsertion prise
en compte du patient dans son milieu familial, social et
professionnel. Dans la plupart des cas, elle suffit à la
prise en charge du patient.
• Les consultations pluridisciplinaires de la douleur
chronique peuvent être structurées au sein des
établissements de santé publics ou privés
10
22/04/2013
2. Les unités pluridisciplinaires de prise en
charge de la douleur chronique rebelle :
3. Les centres pluridisciplinaires de prise en
charge de la douleur chronique rebelle :
• La mise en route de thérapeutiques nécessitant
l’accès à des places ou lits d’hospitalisation
et/ou l’utilisation d’un plateau technique ne
concerne qu’un faible nombre de patients.
• Cette situation correspond à certains CHU qui
ont pour mission : l’enseignement de la capacité
d’évaluation et de traitement de la douleur et la
recherche portant sur des thématiques douleur.
• Pour être unité de prise en charge de la douleur
chronique les structures doivent disposer ou
avoir à disposition ces éléments, et avoir
satisfait aux exigences de l’identification d’une
consultation pluridisciplinaire de prise en charge
de la douleur chronique
• Pour être identifié en tant que centre, la
structure doit avoir également satisfait aux
exigences de l’identification en tant que
consultation et/ou unité pluridisciplinaires de
prise en charge de la douleur chronique
HAD en EHPAD –SSR (SSM MPR)
Schématisation d’un parcours de soins patient
Médecin généraliste
(référent médical du patient en ville / interlocuteur privilégié des professionnels de santé)
Survenue
d’un événement
(maladie,
accident,…)
Durée du projet thérapeutique du patient
Durée limitée
HAD
( i en charge)
(prise
h
)
95% des
patients HAD
proviennent
de l’hôpital
Mise en place
de l’HAD
Patient guéri
5% des patients HAD
proviennent du domicile
Hôpital
Domicile
Temps
Fin
de l’HAD
Patient stabilisé
mais non guéri
IDE Libérale
Domicile
Structures de
maintien à domicile
SSIAD
•
Décrets n°2007-241 du 22 février 2007, relatif à l’intervention des
structures d’hospitalisation à domicile (HAD) dans les établissements
d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
•
L’article L. 6111-2 du Code de la santé publique précise que les soins de
suite ou de réadaptation (SSR) sont dispensés par les établissements de
santé concernés, dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance
médicale, à des malades requérant des soins continus, dans un but de
réinsertion globale du patient.
• Cette prise en charge comporte l’évaluation médicosoignante de la douleur, la mise en place du traitement,
l’évaluation et les réajustements des thérapeutiques.
• La prise en charge de la douleur peut être assurée par
une structure d’HAD en EHPA si sa mise en oeuvre
nécessite l’utilisation d’une pompe PCA.
EHPAD
11
22/04/2013
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
• Les échanges entre ces différents types de
structures doivent être forts :
– rencontres entre professionnels,
– liens formalisés avec les médecins traitants,
– prise en charge thérapeutique commune nécessitant
la coordination de plusieurs niveaux,
– organisation de terrains de stage,
– participation des structures de consultations et
d’unités à des protocoles d’études multicentriques...
• Ces échanges seront définis et formalisés au
sein d’une organisation en réseau
LES INTERVENANTS
CONSULTATIONS SPECIALISEES
HAD
EQUIPES MOBILES
DIVERS
PROFESSIONNELS
DE SANTE
SERVICES
EQUIPES DE
HOPITALIERS
VILLE
DIVERSES
SPECIALITES
MEDICALES
EXPERIENCE
PERSONNELLE
FORMATEURS
12