Cas à épisodes de Mr S Pr Gilles Pialoux DESC Séminaire 4 Thématique N°14 30/1/2017 Monsieur S. Patient HSH âgé de 55 ans, coinfécté VIH/VHC(Génotype 3a) sur toxicomanie « ancienne » • Sur la plan VIH : • depuis 1992 , stade A, traité depuis 1993, sous RALEGRAVIR+FTC/TDF (Truvada) depuis le 06/07/2010 • CV < 20cp/ml depuis 2006, CD4 à 300/mm3 (35 %) • HSH (Cocaïne, Crystal, une expérience de slam < 2013) • Comorbidités : • Diabète non-insulino dépendant depuis 2011 • Hypothyroïdie depuis 2003 • Dyslipidémie • Cardiopathie ischémique , pose de 2 stents actifs le 20/06/2013 (sténose étagée IVA, sténose serrée diagonale, et marginale basse et retro ventriculaire G) • • Sur le plan VHC : G3a, avec cirrhose à la PBH en 1996 ; VO grade II Question 1 : L’insulino-résistance ? A. B. C. D. Peut-être liée au virus C Peut-être liée au VIH Peut-être liée à la gravité de la maladie du foie Est un facteur associé à l’échec du traitement anti-VHC par AVD E. Est un facteur de risque de carcinome hépatocellulaire chez ce patient Réponse 1 : L’insulino-résistance ? A. B. C. D. Peut-être liée au virus C Peut-être liée au VIH Peut-être liée à la gravité de la maladie du foie Est un facteur associé à l’échec du traitement anti-VHC par AVD E. Est un facteur de risque de carcinome hépatocellulaire chez ce patient VHC – Insulino-résistance (IR) et diabète • IR: Diabète: 30% à 60 % des patients 7% des patients (OR 1.67) • IR indépendante – de la sévérité de l’hépatite – du génotype – du syndrome métabolique • IR liée à la virémie (améliorée par l’éradication) • IR affectant principalement le tissu musculaire • IR et stéatose plus fréquente avec Génotype 3 Historique du traitement VHC (1) • Plusieurs lignes thérapeutiques : – IFN seul en 1997 échec – Bithérapie par IFN-Riba en 1999 échec – Bithérapie par (INFpeg α-2a-RBV) 6 mois en 2002 rechute à l’arrêt – Bithérapie par (INFpeg α-2a-RBV) en 2003, arrêt après 6 mois rechute à l’arrêt – Dysthyroidie post-traitement • Refus d’aller en consultation pré-greffe • Alcoolisation modérée mais persistante • IPP au long cours pour RGO Historique du traitement VHC (1) • En 2013, Monsieur S. reçoit son premier traitement par Sofosbuvir-RiBaVirine, ( en protocole) ; Durée 6 mois du 24/06/2013 au 16/12/2013 • Arrêt total de l’alcool pendant la durée du TT • Réponse au TT = • PCR J0 = 244 622 UI/ml • S4, S8, S12, S24 <15 UI/ml • M1 post TT Cv VHC à 151 000 UI/Ml • Génotype G3a Question 2 : Quelle est votre interprétation de ce résultat ? A. Réponse tardive à espérer B. Interactions médicamenteuses/toxiques probables C. Recontamination D. Rechute E. Apparition de populations minoritaires F. Décompensation cirrhotique Question 2 : Quelle est votre interprétation de ce résultat ? A. Réponse tardive à espérer B. Interactions médicamenteuses/toxiques probables C. Recontamination D. Rechute E. Apparition de populations minoritaires F. Décompensation cirrhotique Question 3 : Que faire à ce stade ? A. B. C. D. E. Demander un génotypage de résistance du VHC Éliminer une re-contamination Prendre en charge l’addiction (alcool) Retraitement rapide Consultation dans un centre de transplantation hépatique Question 3 : Que faire à ce stade ? A. B. C. D. E. Demander un génotypage de résistance du VHC Éliminer une re-contamination Prendre en charge l’addiction (alcool) Retraitement rapide Consultation dans un centre de transplantation hépatique EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016 Tests de Résistance avant Traitement de Première Ligne • Les tests de résistance du VHC avant un traitement de première ligne ne sont pas recommandés, car leur obligation limiterait l’accès au traitement, tandis que le traitement peut être facilement optimisé sans cette information • L’étude de la résistance aux inhibiteurs de NS5A avant le début du traitement peut cependant être utilisée par ceux ayant accès à un test fiable, afin de guider la décision thérapeutique (utilisation de ribavirine, durée du traitement) (EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016) Tests de Résistance avant Traitement de Première Ligne • • • Non disponible Disponible, fiable, interprétable, compréhensible Optimiser le traitement pour éviter l’échec Présence de RASs NS5A conférant un niveau de résistance élevé SOF/LDV, SOF/DCV, SOF/SIM: Ajouter RBV chez G1a-4-5-6 NR SOF/VEL: Ajouter RBV chez G3 NR et cirrhotiques GZR/EBR: Traiter 16 semaines avec RBV chez GT1a Ajouter RBV et/ou augmenter la durée du traitement chez les patients avec RASs NS5A (J M Pawotsky; EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016) Nouveau traitement ? • En 2014 un nouveau traitement est débuté : daclatasvir + sofosbuvir + ribavirine durant 24 semaines le 26/05/2014 • Réponse au traitement = PCR VHC < 15 dès S4 et à S4 et S12 post TT (SVR12) ; A S12 post-traitement : thrombopénie persistante, avec bilirubine totale élevée et ALT à 2 N ; Poursuite alcoolisation ; Poursuite des IPP Question 4 : Que faire de plus pour ce patient « compliqué » ? A. Consultation Education Thérapeutique (ETP) B. Consultation Psy C. Avis cardiologique avant éventuellement de débuter un troisième traitement par DAA D. Modification du traitement VIH E. Arrêt ou adaptation des IPP F. Repasser le dossier en RCP Question 4 : Que faire de plus pour ce patient « compliqué » ? A. Consultation Education Thérapeutique (ETP) B. Consultation Psy C. Avis cardiologique avant éventuellement de débuter un troisième traitement par DAA chez ce patient D. Modification du traitement VIH E. Arrêt ou adaptation des IPP F. Repasser le dossier en RCP Cas rares d’arythmies cardiaques chez des patients traités par AVD 415 patients traités par AVD en 2014* 5 (1,2 %) cas d’arythmie 3 patients avec anomalies de conduction sévères (2 formes syncopales) 3 patients avec pose de pacemaker en urgence** * Aucun cas observé entre janvier et octobre 2015 ** L’interrogation des pacemakers à distance de la fin du traitement par AVD a montré un déclenchement plus fréquent pendant le traitement qu’après la fin du traitement Renet S et al. Gastroenterology 2015 19 2015 Fontaine H et al. N Engl J Med Fontaine H, Paris, AASLD 2015, Abs. 1194, actualisé Cas rares d’arythmies cardiaques chez des patients traités par AVD Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 SOF + DCV SOF + DCV + RBV SOF + SMV puis SOF + RBV* SOF + DCV SOF + DCV Amiodarone Non Non Oui Non Non Diagnostic cardiologique Dysfonction sinusale avec échappement jonctionnel FC = 30/mn Tachycardie jonctionnelle FC = 172/mn Dysfonction sinusale FC = 30 /mn syncopale Récidive à la réintroduction BAV 1 avec BAV3 paroxystique syncopal Flutter auriculaire Délai d’apparition J10 J14 J1 puis J6 J6 J5 Pace-maker Oui (J4) Non Oui (J6 de la récidive) Oui (J1) Non Evolution virologique RVS12 RVS12 RVS12 RVS12 Échec AVD * Réintroduction du traitement par AVD 20 Fontaine H, Paris, AASLD 2015, Abs. 1194, actualisé EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016 En pratique ? • Amiodarone contre-indiquée (1/2 vie longue) • Tout patient avec FdR cardio-vasculaire (ATCD ou traitement) consultation avec cardiologue averti des risques 22 Question 5 : Après cette deuxième ligne de traitement quels seront le ou les priorités de son suivi ? A. Adresser le patient en alcoologie pour arrêt de l’alcool B. Prévenir la recontamination C. Adressé en consultation pré-greffe hépatique D. Contrôle des comorbidités, DNID et dyslipidémie E. Surveillance cirrhose : échographie / 6 mois , Fibro OGD… F. Adressé à un addictologue pour prévenir le risque de recontamination Question 5 : Après cette deuxième ligne de traitement quels seront le ou les priorités de son suivi ? A. Adresser le patient en alcoologie pour arrêt de l’alcool B. Prévenir la recontamination C. Adressé en consultation pré-greffe hépatique D. Contrôle des comorbidités, DNID et dyslipidémie E. Surveillance cirrhose : échographie / 6 mois , Fibro OGD… F. Adressé à un addictologue pour prévenir le risque de recontamination Reinfection dans EuroSIDA La ré-infection : une réalité en Europe, et particulièrement en France Ingiliz, J Hepatol, in press Ingiliz P et al. HCV reinfection incidence and spontaneous clearance rates in HIV-positive men who have sex with men in Western Europe. J Hepatol (2016), Question 6 : Mr S en 2017 ? A. B. C. D. E. F. A eu une régression de la cirrhose Le risque résiduel hépatique est devenu nul Doit continuer le suivi semestriel par échographie Peut arrêter le propranolol en prophylaxie Peut reprendre une consommation faible d’alcool Est sorti des NDS et du Slam Réponse 5 : Mr S en 2016 ? A. B. C. D. E. F. peut-être A eu une régression de la cirrhose Le risque résiduel hépatique est devenu nul Doit continuer le suivi semestriel par échographie Peut arrêter le propranolol en prophylaxie peut-être Peut reprendre une consommation faible d’alcool Est sorti des NDS et du Slam Suite du cas de Mr S • Mr S. Se présente fatigué à la consultation • Chante moins … ne vas plus aux réunions de Narcotiques Anonymes (NA) • ASAT/ALAT = 7 N • PCR VHC POSITIVE • Genotype 4a Question 7 : quelles questions vous poser avant la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) ? • • • • • • Y a t’il un problème avec son traitement ARV ? Y a t’il plusieurs options du même niveau ? Le Slam est-il une contre-indication aux DAA ? L’alcool est-il une contre-indication aux DAA ? Doit-on le considérer comme un retraitement ? Peut-on différer ce traitement ? NON ! Question 8 : Vous êtes l’organisateur de la RCP quels sont les éléments que vous allez intégrer dans la discussion ou repousser ? ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………… EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016