2013-2014 Rapport annuel de gestion 1|Page Le rapport annuel de gestion 2013-2014 de l’Hôpital général juif est disponible en ligne à l’adresse : jgh.ca/rapport-de-gestion Ce document a été adopté par le conseil d’administration. Pour information contacter : Margaux Delattre [email protected] 514-340-8222 poste 3043 2|Page TABLE DES MATIERES 1 - MESSAGE DES AUTORITÉS........................................................................................................................ 6 2 - DÉCLARATIONS ......................................................................................................................................... 8 2.1 - Déclaration de fiabilité des données................................................................................................. 8 2.2 - Rapport de la direction...................................................................................................................... 9 3 - PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ................................................................................................... 10 3.1 - Contexte .......................................................................................................................................... 10 3.2 - Mission ............................................................................................................................................ 10 3.2.1 Mission et valeur ........................................................................................................................ 10 3.2.2 Recherche et enseignement....................................................................................................... 11 3.3 - Structure de l’organisation.............................................................................................................. 13 3.3.1 - Comités, conseils et directorats ............................................................................................... 13 3.3.3 – Direction des services professionnels ..................................................................................... 15 3.3.4 – Direction des ressources humaines ......................................................................................... 16 3.3.5 – Direction des finances ............................................................................................................. 17 3.3.6 – Direction de la planification et du développement immobilier et projets spéciaux ............... 17 3.3.7 – Direction des services techniques ........................................................................................... 18 3.3.8 – Direction des services informatiques ...................................................................................... 18 3.3.9 – Direction des affaires publiques et des communications ....................................................... 19 3.3.10 – Direction de la transition ....................................................................................................... 20 3.3.11 – Programme de la Qualité ...................................................................................................... 21 3.4 - Faits saillants ................................................................................................................................... 22 3.5 - Les caractéristiques de la population.............................................................................................. 26 3.5.1 - Les services offerts ................................................................................................................... 28 3.5.2 – Statistiques .............................................................................................................................. 29 3.5.3 – Grandes réalisations ................................................................................................................ 29 3.6 - Principales modifications durant l’exercice dans : .......................................................................... 32 3.6.1–La construction du Pavillon K .................................................................................................... 32 3.6.2 – Les immobilisations ................................................................................................................. 35 3|Page 3.6.3 – La transition ............................................................................................................................. 36 3.6.4 – Les projets liés aux technologies médicales ............................................................................ 37 3.6.5 – Les projets liés aux technologies informationnelles ............................................................... 37 4 - LES RÉSULTATS EN REGARD DU PLAN STRATÉGIQUE ET DE L'ENTENTE DE GESTION & D'IMPUTABILITÉ ..................................................................................................................................................................... 39 4.1 - Objectifs prévus au plan pluriannuel .............................................................................................. 39 4.2 - Engagements contenus dans l’entente de gestion et d’imputabilité ............................................. 42 4.2.1– Les objectifs, indicateurs, cibles et résultats obtenus pour l’année 2013-2014 ...................... 42 4.2.2 – Explication des écarts entre les cibles visées et les résultats observés .................................. 48 4.3 - État de la situation sur le budget, le retour à l'équilibre budgétaire en 2013-2014 et la réduction de la dette ............................................................................................................................................... 52 4.3.1 Mesures mises en place pour un retour à l’équilibre budgétaire .............................................. 52 4.4 - Relativement à la Loi sur les services de santé et les services sociaux ........................................... 53 4.4.1 - L’HGJ et le nouveau cycle de quatre ans 2009-2016 d’Agrément Canada (AC)....................... 53 4.4.2 - La sécurité des soins et des services ........................................................................................ 55 4.4.3 - L’examen des plaintes et la promotion des droits ................................................................... 62 5 - CONSEILS ET COMITÉS DE L'ÉTABLISSEMENT ....................................................................................... 63 5.1 - Conseil d’administration ................................................................................................................. 63 5.2 - Liste des conseils et comités de l’établissement............................................................................. 64 5.3 - Comité de vigilance et de la qualité ................................................................................................ 64 5.3.1 – Rapport annuel du comité de vigilance et de la qualité .......................................................... 65 5.4 - Comité de gestion des risques ....................................................................................................... 65 5.4.1 – Principaux risques d’incidents/accidents mis en évidence au moyen du système local de surveillance.......................................................................................................................................... 68 5.4.2 – Recommandations et suivis effectués par le comité en lien avec les priorités de l’établissement en matière de gestion des risques d’incidents / accidents et de surveillance, prévention et contrôle des infections nosocomiales .......................................................................... 71 5.5 - Comité de gouvernance et d’éthique ............................................................................................. 79 5.6 - Comité de vérification et de finance ............................................................................................... 81 5.7 - Comité sur les ressources humaines ............................................................................................... 82 5.8 - Comité d’éthique de la recherche (CÉR) ......................................................................................... 83 4|Page 5.8.1 – Rapport annuel du comité d’éthique de la recherche ............................................................ 85 5.9 - Comité des usagers ......................................................................................................................... 87 5.10 - Conseil des infirmières et infirmiers ............................................................................................. 87 5.10.1 –Points saillants présentés au Rapport annuel du CII .............................................................. 90 5.11 - Conseil multidisciplinaire .............................................................................................................. 94 5.11.1 –Rapport annuel du conseil multidisciplinaire ......................................................................... 95 5.12 - Conseil de révision ........................................................................................................................ 97 6 – LES RESSOURCES HUMAINES DE L'ÉTABLISSEMENT ............................................................................. 99 7 - ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS DES OPÉRATIONS .................................................. 100 7.1 - État des résultats ........................................................................................................................... 100 7.2 - État des résultats: activités principales et accessoires ................................................................. 100 7.3 - État des surplus (déficits) cumulés................................................................................................ 102 7.4 - État de la situation financière ....................................................................................................... 103 7.5 - État de la variation des actifs financiers nets (dette nette) .......................................................... 104 7.6 - État des flux de trésorerie ............................................................................................................. 105 7.7 - les notes aux états financiers pertinentes pour une bonne compréhension de la situation financière............................................................................................................................................... 108 7.8 - Rapport de l'auditeur indépendant sur les états financiers résumés ........................................... 125 8 - COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉES PAR L'AUDITEUR ................................................... 127 9 - CODE D'ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS ....................................................... 128 9.1 - Obligations et devoirs généraux ................................................................................................... 128 9.2 - Devoirs spécifiques........................................................................................................................ 129 9.3 - Règles relatives aux conflits d’intérêts.......................................................................................... 130 9.4 - Application du code et sanctions .................................................................................................. 131 9.5 - Immunité ...................................................................................................................................... 132 9.6 - Dispositions finales........................................................................................................................ 132 5|Page 1 - MESSAGE DES AUTORITÉS MAIN DANS LA MAIN POUR UN QUÉBEC EN SANTÉ Que vous soyez patient, employé ou bénévole à l’Hôpital, rien n’est plus naturel que d’être fier d’un établissement qui s’occupe de votre santé ou qui vous permet de réaliser le rêve d’aider autrui? Tout comme un amateur de sport fortement attaché à son équipe, il y a une immense satisfaction à être fier de son hôpital. Toutefois, aussi admirables que soient ces sentiments, il faut les mettre en perspective pour éviter qu’ils se transforment en une mentalité de clocher qui contraint l’institution à adopter une attitude élitiste. C’est alors que l’expertise est monopolisée, l’information, rarement partagée, et la collaboration avec d’autres établissements, minimisée. Dans le secteur de la santé, les conséquences sont encore plus graves puisqu’on ne répond pas adéquatement aux besoins des patients. Rick Dubrovsky, président Fier des réalisations décrites dans cette publication, l’Hôpital général juif veille également à ce que les patients demeurent la priorité absolue et que les soins leur soient prodigués dans un esprit d’équipe, de partenariat et de collaboration. En 2012-2013, l’HGJ s’est considérablement illustré — et continue de se distinguer — en poursuivant et en renforçant quatre types de partenariats essentiels : relations fructueuses avec tous les paliers de gouvernement; étroite intégration du personnel de l’HGJ dans des équipes interdisciplinaires, tout en cherchant sans cesse des moyens novateurs d’améliorer la qualité des soins, de renforcer l’efficacité et de dépenser les fonds de façon aussi prudente et constructive que possible; relations chaleureuses avec le public, y compris avec nos généreux donateurs, nos dévoués bénévoles et de nombreuses personnes qui participent à une vaste gamme de projets de collectes de fonds. liens solides avec d’autres hôpitaux, établissements universitaires et centres de recherche à l’échelle locale, ainsi que partout au Québec et au Canada; En plus de produire de meilleurs résultats pour les patients traités à l’HGJ, cette approche permet à l’Hôpital d’orienter plus facilement certains d’entre eux vers des établissements, dont l’expertise hautement spécialisée est mieux adaptée à leurs besoins. Cette démarche de coopération permet 6|Page également d’utiliser au maximum les fonds dépensés et les ressources du réseau public de soins de santé du Québec — ce qui est particulièrement important en cette ère de ralentissement général de l’économie et de contraintes budgétaires. De même, de tels partenariats contribuent à élargir l’accès aux soins pour un nombre croissant de personnes tout en allégeant les pressions qui pèsent sur les services de l’HGJ les plus surchargés, notamment sur la médecine d’urgence et les services chirurgicaux. Un cliché peut-être qui n’en est pas moins vrai : l’ensemble du système de santé du Québec est supérieur à la somme de ses parties. Et grâce aux partenariats, il peut encore être amélioré. Ce n’est qu’en restant unis — au sein de l’HGJ et de toute la province — que nous parviendrons à maintenir et à améliorer la sécurité, le confort et le bien-être de ceux et celles qui ont mis leur vie entre nos mains. Dr. Lawrence Rosenberg Directeur Général Rick Dubrovsky Président 7|Page 2 - DÉCLARATIONS 2.1 - DÉCLARATION DE FIABILITÉ DES DONNÉES À titre de directeur général, j’ai la responsabilité d’assurer la fiabilité des données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que des contrôles afférents. Les résultats et les données du rapport de gestion de l’exercice 2013-2014 de l’Hôpital général juif : décrivent fidèlement la mission, les mandats, les responsabilités, les activités et les orientations stratégiques de l’établissement; présentent les objectifs, les indicateurs, les cibles à atteindre et les résultats; présentent des données exactes et fiables. Dr. Lawrence Rosenberg Directeur général Je déclare que les données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que les contrôles afférents à ces données sont fiables et qu’elles correspondent à la situation telle qu’elle se présentait au 31 mars 2014. Dr. Lawrence Rosenberg, Directeur général 8|Page 2.2 - RAPPORT DE LA DIRECTION Les états financiers de l’Hôpital général juif ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les Normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édicté en vertu de l’article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Les renseignements financiers contenus dans le reste du rapport annuel de gestion concordent avec l’information donnée dans les états financiers. Laurent D. Ziri Directeur du développement des affaires et des Ressources Financières Pour s’acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu’elle considère nécessaire. Celui-ci fournit l’assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu’elles sont dûment approuvées et qu’elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction de l’Hôpital général juif reconnaît qu’elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et règlements qui la régissent. Le conseil d’administration surveille la façon dont la direction s’acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d’information financière et il a approuvé les états financiers. Il est assisté dans ses responsabilités par le comité de vérification. Ce comité rencontre la direction et l’auditeur, examine les états financiers et en recommande l’approbation au conseil d’administration. Les états financiers ont été audités par la firme Richter dûment mandatée pour se faire, conformément aux normes d’audit généralement reconnues du Canada. Son rapport expose la nature et l’étendue de cet audit ainsi que l’expression de son opinion. La firme Richter peut, sans aucune restriction, rencontrer le comité de vérification pour discuter de tout élément qui concerne son audit. Dr. Lawrence Rosenberg Directeur général Laurent D. Ziri Directeur du développement des affaires et des ressources financières 9|Page 3 - PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT 3.1 - CONTEXTE Depuis 1934, l’Hôpital général juif est demeuré un pilier important dans la prestation de soins médicaux de qualité supérieure, ayant accueilli des générations de patients de toutes les origines. Un des hôpitaux les plus grands et les plus achalandés de la province offrant des soins de courte durée, l’HGJ est déterminé à améliorer le niveau des soins pour tous les Québécois en travaillant en partenariat avec le système provincial de soins de santé. De plus, l’Hôpital général juif réaffirme son engagement à prodiguer aux patients les meilleurs soins possibles dans un environnement propre, sécuritaire et humain. L’HGJ s’assure de pouvoir offrir ces services pionniers et novateurs en consolidant son rôle d’hôpital d’enseignement de l’Université McGill, en agrandissant et en modernisant ses installations, et en poursuivant des études de pointe à l’Institut Lady Davis pour la recherche médicale. 3.2 - MISSION 3.2.1 MISSION ET VALEUR L’Hôpital général juif s’engage à : dispenser des soins généraux, spécialisés et ultra-spécialisés de qualité supérieure, avec humanité et compassion; développer et promouvoir l’enseignement des sciences de la santé dans un environnement qui reconnaît et célèbre le leadership et l’excellence; encourager et soutenir la recherche afin d’accroître les connaissances axées sur la médecine préventive, les causes et le traitement de la maladie; diriger la mise au point et l’évaluation de nouvelles technologies afin d’améliorer la qualité des soins; reconnaître que le talent et l’engagement du personnel sont essentiels à la vitalité de l’Hôpital; favoriser la création d’un milieu de travail, où l’on estime et respecte le travail de chacun et où l’on soutient la croissance personnelle, académique et professionnelle; se maintenir « Au service de tous » et respecter les diverses religions, cultures et ethnicités dans un établissement non sectaire, qui honore les traditions culturelles et spirituelles ainsi que les croyances religieuses liées au judaïsme ; 10 | P a g e fournir des soins de qualité supérieure en soutenant le Programme d’amélioration continue de la qualité, en favorisant la pratique d’une médecine factuelle et en implantant les meilleures lignes directrices en matière de pratique clinique; traiter les patients et leur famille avec compassion, dignité et respect en les écoutant, en répondant à leurs besoins, en respectant la confidentialité des dossiers et en les encourageant à participer aux prises de décision; travailler en équipe en échangeant les connaissances afin d’atteindre les mêmes objectifs tout en reconnaissant l’importance, la qualité, la diversité et les contributions de chaque membre du personnel; développer, promouvoir un environnement propice à l’enseignement et à la formation des professionnels de la santé tout en appuyant les initiatives professionnelles et les programmes éducatifs qui contribuent à la croissance et au développement; encourager la créativité et l’esprit d’initiative du personnel afin d’identifier et de mettre en pratique des innovations susceptibles d’améliorer les services et les soins; agir avec intégrité, honnêteté et impartialité conformément aux préceptes éthiques; gérer les ressources de façon responsable tout en montrant le chemin pour mettre au point de nouvelles méthodes efficaces; reconnaître l’importance des donateurs et des bénévoles (sans distinction de race, de religion ou d’ethnicité), dont les efforts et les contributions permettent à l’Hôpital de remplir sa mission et de croître. 3.2.2 RECHERCHE ET ENSEIGNEMENT Depuis sa création en 1969, l’Institut Lady Davis pour la recherche médicale de l’HGJ fait partie intégrante de l’hôpital, et contribue à renforcer le statut et les liens académiques de l’HGJ avec l’Université McGill. Les études cliniques poussées et les recherches en laboratoire sont essentielles pour l’amélioration des diagnostics, la détection précoce des maladies et l’élaboration de traitements plus efficaces. L’HGJ réalise environ 22% 11 | P a g e des activités de formation de la faculté de Médecine de McGill, et l’Institut Lady Davis est classée régulièrement aux premiers rangs par le Fonds de la recherche en santé du Québec. La valeur des bourses de recherche de sources externes attribuées aux chercheurs de l’ILD chaque année est d’environ 40 millions de dollars, ce qui place l’Institut en tête de liste pour le financement par chercheur dans les établissements de recherche affiliés aux hôpitaux du Québec. L’ILD est actuellement un des premiers établissements de recherche biomédicale en importance au Canada, et il a acquis une réputation internationale dans des domaines comme le VIH, le vieillissement, le cancer et la génétique. L’ILD est aussi le site de différents programmes de l’Université McGill, notamment : Le centre SIDA McGill, dirigé par le Dr Mark Wainberg, ancien président de la Société internationale du SIDA ; Le Centre Bloomfield pour la recherche sur le vieillissement, où des chercheurs-cliniciens ont fait des découvertes majeures dans la compréhension des maladies liées au vieillissement tel que la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson ; Le Centre de recherche translationnelle en cancer McGill, conçu pour que les patients puissent bénéficier plus rapidement des découvertes qui sont faites en laboratoire ; Le Programme de chirurgie et d’oncologie de la tête et du cou de McGill ; La Clinique de ménopause McGill ; Le Groupe Terry-Fox d’oncologie moléculaire ; et Le Centre de recherche en soins infirmiers. 12 | P a g e 3.3 - STRUCTURE DE L’ORGANISATION 3.3.1 - COMITÉS, CONSEILS ET DIRECTORATS 13 | P a g e 3.3.2 – DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS 14 | P a g e 3.3.3 – DIRECTION DES SERVICES PROFESSIONNELS 15 | P a g e 3.3.4 – DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES 16 | P a g e 3.3.5 – DIRECTION DES FINANCES 3.3.6 – DIRECTION DE LA PLANIFICATION ET DU DEVELOPPEMENT IMMOBILIER ET PROJETS SPECIAUX 17 | P a g e 3.3.7 – DIRECTION DES SERVICES TECHNIQUES 3.3.8 – DIRECTION DES SERVICES INFORMATIQUES 18 | P a g e 3.3.9 – DIRECTION DES AFFAIRES PUBLIQUES ET DES COMMUNICATIONS 19 | P a g e 3.3.10 – DIRECTION DE LA TRANSITION 20 | P a g e 3.3.11 – PROGRAMME DE LA QUALITE 21 | P a g e 3.4 - FAITS SAILLANTS Nomination du Dr. Lawrence Rosenberg Le Dr. Lawrence Rosenberg, chef des Services chirurgicaux et directeur du programme de Changement transformationnel de l’HGJ, a été nommé directeur général de l’Hôpital général juif en novembre 2013. Professeur de chirurgie et de médecine à l’Université McGill, le Dr Rosenberg est également titulaire de la chaire de recherche en chirurgie A.G. Thompson de la même université. Il possède une vaste expérience en tant que clinicien-chercheur, enseignant et consultant dans le domaine de la régénération des cellules des îlots pancréatiques. Depuis son entrée à l’HGJ en 2007, le Dr Rosenberg a joué un rôle déterminant dans l’établissement de nombreux partenariats et programmes novateurs visant à améliorer la qualité des soins chirurgicaux. Agrément Canada L’HGJ est devenu l’un des rares hôpitaux de cette taille au Canada à obtenir le statut « Agréé avec mention d’honneur », la plus haute distinction d’Agrément Canada. Au moment de l’annonce des résultats de l’agrément en 2012, l’HGJ s’est vu décerner le statut «Avec mention». Toutefois, le statut d’agrément de l’Hôpital a été haussé après l’achèvement fin avril 2013 des huit principales améliorations dans les domaines des services diagnostiques, de l’environnement physique, de la prévention des infections et de l'évaluation des risques en matière de prévention de la violence. Dans son rapport 2012, 22 | P a g e Agrément Canada avait jugé l’HGJ conforme aux normes requises en matière de sécurité et de qualité des soins à plus de 96,5 %, incluant l’accessibilité, la continuité des soins et les bonnes conditions de travail. Le rapport indiquait aussi que l’hôpital s’était conformé à 34 des 35 pratiques organisationnelles requises par Agrément Canada dans six domaines clés, à savoir la culture de sécurité, l’évaluation des risques, l’utilisation des médicaments, le contrôle des infections, les communications et le milieu de travail. Pour plus de détails sur les améliorations en cours, veuillez consulter la section 4.4.1 Rapport de vérificateurs indépendants L’Hôpital général juif se comporte de manière financièrement responsable tout en fournissant des soins de qualité supérieure, même s’il est confronté à un volume de patients disproportionnellement élevé, a noté le rapport d’un groupe de vérificateurs indépendants. Rendu public plus tôt cet été, le rapport a été préparé sous la supervision de Pierre Gabrièle, ancien sous-ministre de la Santé et des Services sociaux et l’un des meilleurs experts du secteur des soins de santé du Québec. On y félicite l’HGJ pour sa saine gouvernance et sa transparence, et surtout l’étroite collaboration entre le conseil d’administration et la haute direction visant à répondre aux besoins des patients tout en exerçant un contrôle des coûts. L’hôpital le plus performant du Canada selon l’Institut canadien d’information sur la santé Selon l’Institut canadien d’information sur la santé, l’Hôpital général juif est l’établissement de santé le plus efficace au Canada en ce qui concerne sa capacité d’orienter les fonds de manière optimale vers les soins de santé tout en réalisant des économies sur les coûts administratifs. L’Institut, un organisme indépendant à but non lucratif, qui collecte, analyse et publie des données nationales sur le système de soins de santé, a évalué plus de 600 établissements de santé dans des domaines tels que l’efficacité clinique, la sécurité du patient, la pertinence des soins, l’accessibilité et la performance financière. Le Projet de production de rapports sur les hôpitaux canadiens de l’Institut a placé également l’HGJ parmi les meilleurs hôpitaux au pays en ce qui a trait à la qualité de ses soins et au succès de ses résultats sur le plan médical. Un nouveau centre de pathologie moléculaire Avec le lancement de son nouveau Centre de pathologie moléculaire en novembre 2013, l’Hôpital général juif fait un grand pas en avant pour le développement de la médecine personnalisée au Québec. Les nouveaux locaux de 12 000 pieds carrés occupent une grande partie du sixième étage du Centre du cancer Segal à l’HGJ dans le but de permettre à l’HGJ de développer les traitements ciblés les plus susceptibles d’être efficaces pour soigner chaque patient de façon individualisée. La pathologie moléculaire réinvente le traitement du cancer en ouvrant la voie à la médecine personnalisée. Au lieu de s’attaquer au cancer avec un traitement tout usage comme la chimiothérapie, les médecins commencent par examiner le profil moléculaire de la tumeur afin d’identifier ses caractéristiques uniques appelées biomarqueurs, qui révèlent ses vulnérabilités. 23 | P a g e Les meilleurs employeurs de Montréal, édition 2014 Pour la deuxième année consécutive, l’Hôpital général juif a été nommé l’un des meilleurs employeurs de Montréal dans le cadre du concours annuel de Mediacorps Canada, organisée par les rédacteurs du Canada’s Top 100 Employers. La sélection comprenait plusieurs critères : prestations complémentaires de congé de maternité et de congé parental aux nouveaux parents (y compris celles versées aux parents adoptifs); aide apportée aux employés pour concilier travail et vie personnelle grâce à des conditions de travail adaptées; quatre semaines de vacances payées aux nouveaux employés à temps plein; et cotisations à un régime de retraite à prestations déterminées. La nouvelle urgence Le nouveau Service de l’urgence, beaucoup plus grande et remaniée de fond en comble, a été ouvert en février 2014. C’est la première phase du Pavillon K, la nouvelle aile de soins critiques. Cette installation présente de nombreuses améliorations importantes. L’une des plus significatives est la rationalisation du flux des patients. Elle consiste à classer les patients plus efficacement par catégorie, selon le type et la gravité de leur maladie, et ce, pour leur fournir des traitements appropriés avec empressement et compétence. L’objectif ultime est de mettre les patients dès que possible dans un lit d’hôpital ou, si le problème est relativement mineur, de les examiner et de leur donner congé plus rapidement qu’auparavant. 24 | P a g e Approche adaptée à la personne âgée En 2013-2014, l’attention accordée aux besoins des aînés est devenue plus généralisée et même plus profondément ancrée dans la culture de prestation des soins, et ce, au moment même où l’HGJ a mis en œuvre l’Approche adaptée à la personne âgée. Ce programme provincial multidisciplinaire aidera les établissements de soins de santé du Québec à composer avec le segment de population important que représente la génération du baby-boom. En plus d’aider à préserver le bien-être des aînés, l’amélioration des soins leur permettra de jouir aussi longtemps que possible d’une bonne qualité de vie à la maison. Un vaste ensemble de mesures a été inclus dans les projets pilotes de l’HGJ, touchant les unités d’orthopédie et de médecine interne/oncologie, ainsi que le Service de l’urgence. Les résultats ont fait l’objet de discussions et d’évaluations pour déterminer comment promouvoir graduellement le programme dans tout l’Hôpital. Traitement des lésions bénignes ou précancéreuses du larynx L’HGJ a marqué l’histoire chirurgicale canadienne en étant le premier hôpital au pays à pratiquer avec succès une intervention chirurgicale dans le bureau du médecin pour traiter des lésions bénignes ou précancéreuses du larynx. Cette opération est effectuée au moyen d’un laser ultra-perfectionné au phosphate de potassium et de titanyle, que l’on insère dans le nez pour le faire descendre dans la gorge. Grâce à cette chirurgie qui permet d’économiser du temps, le patient ne reçoit qu’une anesthésie topique et est exposé à un risque minimal de dommage des tissus des cordes vocales. En outre, il peut reprendre rapidement ses activités quotidiennes au lieu de passer deux jours à se rétablir, comme c’est le cas après l’opération traditionnelle sous anesthésie générale. Le programme de changement transformationnel Le programme de Changement transformationnel, qui était dans sa troisième année, met l’accent sur le cheminement des patients dans tout l’Hôpital - de l’admission, en passant par les traitements et jusqu’à leur congé. Cette initiative apporte des améliorations fondées sur l’expérience des patients et celle des employés. Grâce aux progrès réalisés en coulisse dans le cadre du Changement transformationnel, une nouvelle clinique de dépistage préopératoire a permis de centraliser et de simplifier les tests et les entrevues que doivent subir les patients avant leur opération. La durée moyenne de la préparation d’une salle d’opération entre chaque intervention aussi a été fortement réduite, en éliminant certaines activités non essentielles et en menant parallèlement d’autres tâches, plutôt que de les effectuer l’une après l’autre. De plus, le programme de Changement transformationnel va mettre un frein au nombre d’impressions et de photocopies avec l’intention de rediriger les économies vers les soins. Un nouveau centre de recherche sur la santé mentale La Fondation de la famille Irving Ludmer a annoncé une promesse de don de 4,5 M$ pour la création d’un nouveau centre de recherche sur la santé mentale. L’Hôpital général juif y jouera un rôle important 25 | P a g e en collaboration avec l’Institut universitaire en santé mentale Douglas ainsi que d’autres établissements de Montréal et de l’étranger. Au Centre en neuro informatique et santé mentale Ludmer, dont la création a été communiquée en septembre 2013, les chercheurs espèrent notamment apprendre comment l’interaction des gènes avec des environnements favorables et défavorables influence le développement et les risques d’une maladie mentale chez l’enfant. Établissement d’un comité consultatif scientifique permanent Pour la première fois depuis sa fondation en 1969, l’Institut Lady Davis de l’HGJ a établi un comité consultatif scientifique permanent, composé d’éminents chercheurs du monde entier, afin de conseiller et guider l’organisme pour mieux définir ses orientations générales stratégiques, articuler ses programmes et relever les défis liés à ses activités. Sir John Bell, président du conseil, est professeur regius de médecine à l’université d’Oxford, président de l’Academy of Medical Sciences et président du Government Office for Strategic Coordination of Health Research au Royaume-Uni. 3.5 - LES CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION L’Hôpital général juif poursuit sa tradition de service à la communauté de Montréal, les traitements et les soins sont dispensés à un large éventail de patients de toutes les origines qui viennent surtout des environs immédiats et d’autres secteurs de Montréal. De plus, l’HGJ accueille un grand nombre de patients référés de partout au Québec et d’ailleurs du Canada, en raison du statut de centre d’excellence désigné en oncologie, cardiologie, médecine familiale, médecine d’urgence et gynécoobstétrique. 43.4% des patients hospitalisés viennent des quartiers environnants, 32.3% d’ailleurs dans la région de Montréal, et 24.3% de l’extérieur de Montréal (source APR-DRG 2012-2013). L’hôpital est situé dans un des quartiers les plus diversifiés au Canada, en termes d’origines ethniques et culturelles. En fait, parmi tous les immigrants qui arrivent à Montréal chaque année, 27.2% s’installent aux environs immédiats de l’Hôpital général juif (Réseau : Cavendish, de la Montagne). De plus, on voit que 22% des familles sont classifiée comme population à faible revenu, ce qui pourrait mener à des problèmes de santé. 26 | P a g e L’HGJ doit également faire face à des pressions en raison de la proportion relativement élevée de patients âgés, sans compter que sa population s’accroît plus rapidement que la population totale de Montréal. En fait, environ 19% de patients âgés (de plus de 65 ans) de Montréal vivent dans notre bassin de René-Cassin et NDG/Montréal-Ouest et Côte-des-Neiges, Métro et Parc Extension. Ces patients sont souvent très malades, ils requièrent des soins de niveau plus-élevé, nécessitant souvent l’intervention de plusieurs spécialistes et professionnels de la santé. De plus, le Service de l’urgence est l’un des plus achalandés de Montréal, avec 47% des visites provenant de notre bassin et une augmentation de 10% de visites entre 2009-10 et 2013-14 (source Statistiques Internes HGJ). Pour mener à bien une telle charge de travail, l’Hôpital général juif a transformé ses services aux patients en traitant plus de patients sur une base ambulatoire, plutôt que de les hospitaliser. L’hôpital a aussi déplacé le plus d’activités possible des services hospitaliers aux services externes, en traitant les cas plus légers sur une base ambulatoire et en concentrant plus d’effort aux patients plus malades. 27 | P a g e 3.5.1 - LES SERVICES OFFERTS Service d’anesthésiologie Service d’ophtalmologie Service de chirurgie Division de chirurgie cardiaque Division de chirurgie colorectale Division de chirurgie générale Division de chirurgie plastique Division de chirurgie thoracique Division de chirurgie vasculaire Service d’orthopédie Service d’oto-rhino-laryngologie Service de pathologie Service de psychiatrie Division de psychologie Service de génétique médicale Service de gynéco-obstétrique Service de médicine Division d’allergie et d’immunologie clinique Division de cardiologie Division de dermatologie Division d’endocrinologie Division de gastroentérologie Division de maladies infectieuses Division de médicine gériatrique Division de médicine interne Division de néphrologie Division de pneumologie Division de rhumatologie Service de radiologie Division de médicine nucléaire Service de neurosciences Division de neurologie Division de chirurgie neurologique Service des soins critiques adultes Service d’urgence Service d’urologie Service de médicine dentaire Service de médicine diagnostique Division de biochimie Division d’hématologie Division de microbiologie clinique Division de service de transfusion Service de médicine familiale Service de néonatologie Service d’oncologie Division de radio-oncologie 28 | P a g e 3.5.2 – STATISTIQUES Nombre de lit 637 Total du personnel 5,270 Médecins traitants 697 Résidents en médecine Nombre total d'infirmières / infirmiers Admission (y compris nouveau-nés) 231 affectés à l'HGJ 1,637 23,646 Journées-patient (y compris nouveau-nés) 198,094 Nombre de consultations externes 686,568 Nombre de visites à l'urgence 75,592 Nombre de chirurgies 11,758 Physiothérapie Examens radiologiques Nombre total de bénévoles 49,972 journées-traitement 187,405 Plus de 1,000 3.5.3 – GRANDES RÉALISATIONS Centre du cancer Segal Le Centre du cancer Segal est une installation ultramoderne qui utilise l’approche la plus globale aux soins des patients, combinant la prévention du cancer, le diagnostic, le traitement, le soutien psychosocial, le soutien nutritionnel et la recherche clinique et fondamentale sur le cancer. L’équipe interdisciplinaire composée de médecins, d’infirmières, de physiothérapeutes, de diététiciennes, de psychologues, de travailleurs sociaux, de pharmaciens, de personnel de soutien et de bénévoles joue un rôle essentiel en tant que guide et soutien de patients et de leurs familles à chaque étape. 29 | P a g e Centre de médecine familial HERZL Depuis 2002, le Centre est devenu un reconnu GMF. Son personnel est composé de médecins de soins primaires et des infirmières dédiées à la médicine familiale. Les domaines de pratique au Centre comprennent le diagnostic et le traitement des problèmes communs dans la médecine, la pédiatrie, l’obstétrique, la gynécologie et la psychologie. Le Centre traite tous les membres de la famille pour la quasi-totalité de leurs besoins médicaux et coordonne prise en charge globale, en travaillant en étroite collaboration avec les spécialistes dans les différentes branches de la médecine. Cardiologie Le service de cardiologie de l’HGJ fait partie du réseau québécois de cardiologie tertiaire. Il offre des soins aux hôpitaux locaux, les centres hospitaliers environnants de Montréal et les différents établissements hospitaliers éloignés du Québec. L’équipe est comprise de 15 cardiologues à temps plein qui offre en plus des services académiques, d’enseignement et de recherche. Notre personnel hautement qualifié et des ressources spécialisées assurent une prestation de soins cardiovasculaires de qualité supérieure : les préventions primaires et secondaires, les cardiopathies congénitales de l’adulte, l’arythmie, l’insuffisance cardiaque et la cardio-oncologie. Notre laboratoire d’hémodynamie, en conjonction avec nos chirurgiens cardiaques, permet d’offrir des chirurgies spécialisées et des angioplasties en continu, sept jours par semaine, vingt-quatre heures par jour. De plus, nous sommes le centre de référence régional en hypertension pulmonaire. Neurologie Le département des neurosciences est composé de deux divisions, la division de neurologie et la division de neurochirurgie. Tous les membres du département occupent des postes académiques au département de neurologie et neurochirurgie de l’Université McGill, ainsi que des postes de recherche à l’Institut Lady Davis à l’HGJ. Les secteurs d’expertise en neurologie comprennent les maladies cérébrovasculaires, des troubles moteurs, des troubles cognitifs, des maladies démyélinisantes, électrophysiologie clinique (EEG, EMG, échographie de l’utérus) et des troubles du système nerveux 30 | P a g e autonome. Les secteurs d’expertise en neurochirurgie comprennent la chirurgie du rachis minimalement invasive, la chirurgie trans-sphénoïdale base du crâne et la chirurgie hypophysaire. Pavillon K Le Pavillon K comprendra l’aménagement d’un service d’urgence ultramoderne qui contribuera à réduire les temps d’attente et à diminuer les problèmes d’engorgement. Ce pavillon accueillera les patients dont l’état requiert des soins d’urgence, des soins chirurgicaux, ou des soins intensifs, coronariens ou néonatals, dans des installations qui faciliteront le contrôle de la propagation des infections et favoriseront l’efficacité, tout en préservant l’intimité, la dignité et la sécurité des patients. Centre de pathologie moléculaire Avec le lancement de son nouveau Centre de pathologie moléculaire en novembre 2013, l’Hôpital général juif fait un grand pas en avant pour le développement de la médecine personnalisée au Québec. Les nouveaux locaux de 12 000 pieds carrés occupent une grande partie du sixième étage du Centre du cancer Segal à l’HGJ dans le but de permettre à l’HGJ de développer les traitements ciblés les plus susceptibles d’être efficaces pour soigner chaque patient de façon individualisée. La pathologie moléculaire réinvente le traitement du cancer en ouvrant la voie à la médecine personnalisée. Au lieu de s’attaquer au cancer avec un traitement tout usage comme la chimiothérapie, les médecins commencent par examiner le profil moléculaire de la tumeur afin d’identifier ses caractéristiques uniques appelées biomarqueurs, qui révèlent ses vulnérabilités. 31 | P a g e 3.6 - PRINCIPALES MODIFICATIONS DURANT L’EXERCICE DANS : 3.6.1–LA CONSTRUCTION DU PAVILLON K Sans modifier l’Hôpital ni son offre de services, la construction du nouveau pavillon des soins critiques, le Pavillon K sera complété en phases (Phase 1 et Phase 2-3), et inclut une mise à niveau des aménagements actuels (Phase 4). Le projet vise à répondre aux orientations ministérielles et régionales relatives à l’organisation des services, de façon à mieux répondre aux objectifs de performance opérationnelle. Le nouveau Pavillon K occupera une superficie de 57 154m2, par rapport à la superficie actuelle de l’hôpital de 149 412 m2, et comprendra : un basilaire qui abritera le plateau technique ; un atrium qui servira d’interface entre le nouveau pavillon et l’existant. Il deviendra l’épine dorsale du nouveau campus et agira comme point de repère pour faciliter l’orientation des patients et des visiteurs afin de remédier au problème de circulation intérieure et de désengorger les circulations internes ; des unités de soins aux étages supérieurs dont toutes les chambres seront en configuration simple ; quatre niveaux de stationnement en sous-sol. Une fois complétée la construction, le résultat sera tel qu’illustré au schéma ci-après. 32 | P a g e Le Projet est formellement composé des phases suivantes Phase 1 - Aménagement de l’urgence Stationnement et travaux préparatoires : Aménagement de quatre niveaux de stationnement souterrain et travaux préparatoires du Pavillon K, dont la relocalisation des services souterrains et certains services électromécaniques. Urgence : Aménagement du service d’urgence et de coquilles vides pour le future bloc opératoire ainsi que le futur service de stérilisation qui seront aménagés en Phase 2-3. Phase 2-3 – Aménagements des unités L’aménagement de la stérilisation L’aménagement des quais de réception et des marchandises L’aménagement du bloc opératoire (18 salles) et de la salle de réveil L’hôpital de jour Une unité de soins intensifs de médecine et chirurgie de 36 lits L’Inhalothérapie Les services transfusionnels Une unité de soins intensifs coronariens de 18 lits Une unité de soins intégrés cardiovasculaires de 36 lits Une partie de l’imagerie médicale L'hémodynamie Le centre de naissance de 15 chambres et les 12 lits ante-partum G.A.R.E. (grossesses à risque élevé) Une unité de soins intensifs de néonatologie de 40 bassinets; Quatre unités de soins de 32 lits en chambres simples de médecine et chirurgie Une unité d’isolement de 24 lits Phase 4 – Bâtiments existants Réaménagement des unités de soins existantes de l’Hôpital et vides suite à la transition vers le nouveau Pavillon K 33 | P a g e Les réalisations entre 2013 et 2014 Le service d’urgence a ouvert ses portes au public le 16 février 2014 ; La Phase 2-3 est en cours, à temps et à l’intérieur du budget prévu ; Les aménagements dans le basilaire incluant le bloc opératoire, les SIMC ainsi que les unités de soins dans la tour sont bien avancés ; En date de ce rapport (juin 2014), la structure du nouvel approvisionnement est en construction. 34 | P a g e 3.6.2 – LES IMMOBILISATIONS Durant l’année 2013-2014 l’HGJ a procédé à plusieurs projets de construction. Voici un résumé des projets achevés et des projets en cours de réalisation. Projets complétés en 2013-2014 Réaménagements Service de dermatologie Clinique de chirurgie générale Laboratoire central Projets en cours de réalisation Laboratoire de pathologie et microbiologie Relocalisation de l'échographie Réhabilitation du Pavillon N Remplacement de l’équipement de fluoroscopie (Imagerie médicale Salle 4) Mise aux normes Hottes de pharmacie (oncologie) Climatisation de la cuisine Relocalisation des variateurs de vitesse du système de la sale de serveurs. Réfection des fenêtres des façades nord et sud du Pavillon A Mise aux normes Réfection du solarium et de son système de ventilation / climatisation Remplacement de la tour d'eau des compresseurs de chambres froides Remplacement des tours de refroidissement du pavillon D et ICFP 35 | P a g e 3.6.3 – LA TRANSITION La phase 1 du projet de construction du pavillon K est maintenant complétée. Nous entamons maintenant les phases 2 -3 et tous les projets qui y sont associés. Le mandat de l’équipe de la transition est d’assurer le déménagement des équipes cliniques et des services vers le pavillon K tout en soutenant les équipes du pavillon existant. Au cours de la dernière année, l’équipe de la transition a réalisé plusieurs projets. En voici quelques exemples : Déterminer et résoudre les impacts du déménagement de plusieurs unités principalement bloc opératoire, la salle d’accouchement, etc. sur les services du département de pathologie – enjeux de temps / impact sur les chirurgies; Développement de la politique et procédure d’utilisation de tubes pneumatiques (de 6 po) pour les laboratoires et les services transfusionnels; Développement de processus optimaux de distribution de la pharmacie centrale jusqu’au point de service (unité de soins). La phase 1 du projet avec l’Urgence est complétée – révision de l’organisation du travail des pharmacies satellites; Révision du protocole et de la route concernant le transport des patients vers la morgue; Étude du flux de circulation – lien S1; Étude du flux de circulation à la passerelle du 2e étage; Désengorgement du corridor en radiologie; L’organisation du travail du service d’entretien ménager à l’Urgence; Le déménagement de l’Urgence. Plusieurs projets en lien avec le transfert des activités sont en cours dont l’analyse des différents types de circulation, la révision des processus avec les équipes cliniques et l’organisation du travail dans leur nouvel environnement, l’évaluation des besoins de formation et autres. Nous travaillons également au développement et à l’implantation d’un nouveau modèle de service de retraitement d’instruments et de dispositifs médicaux, chariots de cas, gestion des fournitures intégrant une réorganisation du travail. Enfin, en lien avec le déménagement physique, l’équipe de la transition a pour mandat d’élaborer et de coordonner un plan de mise en service opérationnelle et technique et un plan de transfert pour la phase 2-3. Les plans de mise en service et de transfert doivent être basés sur les critères suivants : Le respect de l’échéancier du projet et l’arrimage avec l’échéancier de construction; La planification et la gestion de la mise en service des équipements (neufs et transférés); La planification et la gestion du déménagement des patients; La coordination de la mise en service et le déménagement avec les ressources internes de soutien technique et les ressources de chaque secteur; Le plan de communication et de formation du personnel. 36 | P a g e 3.6.4 – LES PROJETS LIÉS AUX TECHNOLOGIES MÉDICALES Voici la liste des équipements biomédicaux majeurs acquis en 2014-2015 : Rehaussement technologique de la nouvelle urgence (pavillon k): stations centrales, système de communication (nurse call system) et appareils de monitorage ; Mise à niveau du département de dentisterie : appareil rayon-X, chaises procédurales et petits équipements en lien avec les nouvelles normes de retraitement des dispositifs médicaux CSR ; Mise à niveau des laboratoires : - d’hématologie spécialisé : cytomètre en flux ; - pathologie : automatisation du processus d’immunohistochimie, appareils fixation tissulaire ; - pathologie moléculaire : séquenceur génomique de nouvelle génération, purification ADN par intron magnétique, colorateur de lame ; Remplacement des stations d’anesthésie ; Remplacement des moniteurs physiologiques ; Remplacement des appareils d’hémodialyse. 3.6.5 – LES PROJETS LIÉS AUX TECHNOLOGIES INFORMATIONNELLES Dossier Santé Québec (DSQ) Le DSQ est un nouvel outil mis à la disposition des professionnels de la santé participant au projet et qui leur permet d’accéder rapidement à des renseignements jugés essentiels aux services de première ligne et à un continuum de soins de qualité, et ce, dans toutes les régions du Québec où le DSQ est mis en place. Le DSQ est alimenté par les résultats des examens et des analyses de laboratoire effectués dans les établissements de santé participants. Le DSQ a été complété pour les laboratoires et les médicaments. En ce qui concerne l’imagerie diagnostique, le déploiement du logiciel sera fait très prochainement, en concordance avec la coordination des tests du logiciel et autres dernières étapes nécessaires à son implémentation. De plus, le JETON est un obstacle majeur pour l’efficience et le déploiement du logiciel. L’intégration du DSQ à OACIS est prévue pour 2015. Une alternative au système JETON est nécessaire pendant cette période d’intérim. Le DSQ est un complément aux dossiers cliniques conservés dans les établissements de santé, les cliniques médicales et les pharmacies. Il ne les remplace pas, il est plutôt conçu pour les compléter. OACIS Le dossier clinique informatisé (DCI) Oacis est un système intégrateur permettant aux intervenants d’avoir accès à l’ensemble des informations cliniques et démographiques d’un patient. 37 | P a g e Oacis offre un accès unique à l’information des patients en centralisant les données cliniques disponibles électroniquement. Les données sont rendues disponibles quel que soit le département où le clinicien traite le patient et quel que soit le lieu physique de la dispensation des soins. Le déploiement de la Phase II du système OACIS est en cours, mais est présentement retardée pour des raisons de performance. L’intégration CENTRO doit être testée en juin 2014. Nous prévoyons finaliser le déploiement du système pour les cliniques externes selon l’agenda prévu, à l’automne 2014. Notes cliniques informatisées Plusieurs activités de pilotage ont été réalisées en cours d’année 2013-2014, notamment dans le domaine des soins critiques. L’Hôpital se distingue maintenant dans le secteur de notes cliniques informatisées, tel que l’informatisation des résumés de départ, ainsi que la capacité de mettre en place des mesures et indicateurs des résultats. Outils de Support à la décision Une des principales réalisations du volet information en 2013-2014 fut le développement et le pilotage d’outils d’aide à la décision pour l’organisation. Ces outils comprennent des tableaux de bord de gestion dynamiques, des indicateurs de performance et de processus ainsi que des applications permettant l’accès à de l’information clinique et administrative en temps réel et structurée pour des fin de prise de décision et gestion du flux de services et patients. Présentement, l’équipe des technologies informationnelles possèdent les moyens nécessaires pour répondre aux demandes de données de l’Agence. 38 | P a g e 4 - LES RÉSULTATS EN REGARD DU PLAN STRATÉGIQUE ET DE L'ENTENTE DE GESTION & D'IMPUTABILITÉ 4.1 - OBJECTIFS PRÉVUS AU PLAN PLURIANNUEL Avec la nomination du nouveau directeur général en novembre 2013, le processus de changement stratégique de l’HGJ amorcé sous sa responsabilité sera appelé à prendre encore plus d’importance. Ces changements s’appuient sur trois grandes orientations : L’amélioration de l’expérience patient; l’amélioration de l’efficacité et la réduction des coûts; l’intégrité financière, soit un respect des budgets et des engagements en fonction des niveaux et qualité des services convenus avec l’Agence. L’étude des établissements de santé qui sont considérés comme des chefs de file en Amérique du Nord démontre qu’il est possible d’améliorer l’accès, la qualité des soin s ainsi que l’expérience client tout en réduisant les coûts de santé. L’expérience de ces chefs de file démontre en effet que l’adoption d’une approche orientée vers le patient, ainsi que la mise en place de mécanismes d’amélioration de la qualité des soi ns sont des conditions facilitantes à une gestion plus efficace des coûts de santé. La recette pour l’amélioration de la valeur dans le secteur de la santé est connue. L’HGJ souhaite devenir un chef de file au Québec et au Canada dans le développement et la mise en œuvre d’un modèle de gestion des soins. Ce modèle permettra aux patients de recevoir des soins de santé de qualité, délivrés avec compassion, au moment opportun, à l’endroit souhaité et ce, en partenariat avec les autres acteurs du système de santé. Impacts de ces orientations stratégiques pour l’HGJ Que signifie une approche centrée sur le patient offrant des soins axés sur la valeur plutôt que sur le volume ? Concrètement, cela veut dire que nous viserons encore davantage à : développer un modèle de soins collaboratif, tant au sein de l’HGJ qu’avec nos partenaires dans la communauté; avec des équipes multidisciplinaires responsables pour l’ensemble d’un épisode de soins et de l’expérience patient. devenir en quelque sorte le «hub» d’un système intégré des soins de haute qualité, où le partage des ressources et des informations faciliteront la prestation des soins et seront garant d’une meilleure expérience patient; 39 | P a g e limiter nos activités et nos volumes d’activités afin de nous permettre de re ncontrer les standards les plus élevés de qualité des soins tout en respectant notre capacité financière; permettre à nos patients de recevoir les soins qu’ils sont en droit de s’attendre là ou ils souhaitent généralement les recevoir, soit dans la communa uté; améliorer la qualité des soins en s’attaquant à la standardisation des protocoles de soins et de la réduction de la variance; accroitre la culture de discipline et de rigueur essentielle à l’approche scientifique. La prise de décisions basée sur les faits et sur les avancées scientifiques de même que la mesure des impacts de nos décisions et nos actions sont les deux principaux axes de cette culture; miser sur nos forces et sur ce que nous faisons de mieux, en collaborant avec nos partenaires du réseau de la santé afin de répondre à l’ensemble des besoins de nos patients. Approche entreprise par l’HGJ L’approche en cours s’appuie sur démarche de transformation avec une forte participation des médecins, gestionnaires et professionnels de la santé. Il s’articule autour de quatre grands chantiers qui ensemble permettront de positionner l’HGJ comme un chef de file en matière de qualité des soins, d’expérience client et d’efficacité. 40 | P a g e Intégré aux orientations du Ministère et de l’Agence et à celles de nos principaux partenaires, les différents chantiers stratégiques débutés au printemps 2014 s’inscrivent dans le cadre d’un plan de transformation pluriannuel. Lequel plan sera complété et soumis à notre conseil d’administration puis partagé avec l’ensemble des professionnels de la santé, des gestionnaires et des employés de l’HGJ d’ici la fin de l’année financière 2014-2015. 41 | P a g e 4.2 - ENGAGEMENTS CONTENUS DANS L’ENTENTE DE GESTION ET D’IMPUTABILITÉ 4.2.1– LES OBJECTIFS, INDICATEURS, CIBLES ET RÉSULTATS OBTENUS POUR L’ANNÉE 2013-2014 OBJECTIFS 1.1.1- Assurer la mise en œuvre des activités de promotion, de prévention et de protection prévues dans le Programme national de santé publique (PRSP) INDICATEURS RÉSULTATS OBTENUS ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT ENGAGEMENTS RÉGIONAUX Ratio recommandé d'infirmières affectées au programme de prévention des infections nosocomiales Indicateur 1.1.11 100 % Ajuster le nombre d'infirmières en prévention des infections en fonction de:1 lit d'hospitalisation de courte durée pour chaque tranche de 5 patients dyalisés 100% des établissements Pourcentage d'établissements qui ont complété les travaux visant l'élimination de zones grises liées aux infections nosocomiales sur au moins 50% des unités de courte durée et de soins critiques. 82.61% Mettre en place les quatre étapes visant l'élimination de zones grises liées aux infections nosocomiales sur au moins 80% des unités de courte durée et de soins critiques. 80% des CHSGS Risque cardiométabolique : 100 % des CSSS Conditions semi-urgentes : 50 % (6/12) PROGRAMME SANTÉ PHYSIQUE 3.1.8- Améliorer l'accès aux services diagnostiques et aux médecins spécialistes pour les personnes présentant certaines conditions cliniques et référées par un médecin de famille 3.13 -Assurer aux personnes inscrites au mécanisme central un accès aux chirurgies dans un délai de 6 mois Pourcentage des CSSS ayant mis en place un mécanisme d'accès aux services diagnostiques et aux médecins spécialistes pour les personnes présentant des conditions cliniques de nature subaiguë ou semi-urgente et référées par un médecin de famille. Indicateur 1.09.38 N/A Collaborer avec les CSSS concernés à mettre en place un mécanisme d'accès aux services diagnostiques et aux médecins spécialistes pour la clientèle présentant un risque cardiométabolique et pour la clientèle présentant des conditions semi-urgentes Pourcentage de personnes inscrites au mécanisme central traitées à l'intérieur de 6 mois pour une chirurgie d'un jour Pourcentage de personnes inscrites au mécanisme central traitées à l'intérieur de 6 mois pour une chirurgie avec hospitalisation Pourcentage de personnes inscrites au mécanisme central traitées à l'intérieur de 6 mois pour une arthroplastie totale de la hanche 96.75% 90% des personnes sont opérées à l'intérieur des délais ministériels 95.97% 90% des personnes sont opérées à l'intérieur des délais ministériels 96.36% 90% des personnes sont opérées à l'intérieur des délais ministériels 90% des personnes sont opérées à l'intérieur des délais ministériels 42 | P a g e OBJECTIFS INDICATEURS Pourcentage de personnes inscrites au mécanisme central traitées à l'intérieur de 6 mois pour une arthroplastie totale du genou Pourcentage de personnes inscrites au mécanisme central traitées à l'intérieur de 6 mois pour une cataracte ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT ENGAGEMENTS RÉGIONAUX 96.68% 90% des personnes sont opérées à l'intérieur des délais ministériels 99.80% 90% des personnes sont opérées à l'intérieur des délais ministériels 96.83% 100 % 100 % 1.09.08B-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en hémodynamie - Catégorie B, 2 semaines à 2 mois 88.72% ≥90 % 90 % 1.09.09A-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en chirurgie cardiaque - Catégorie A, moins de 2 semaines 81.23% 100 % 100 % 1.09.09B-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en chirurgie cardiaque - Catégorie B, de 2 semaines à 3 mois 71.35% ≥90 % 90 % Pourcentage de personnes traitées à l'intérieur d'un délai de 28 jours en : radio-oncologie (ind. 1.09.07) Pourcentage de personnes traitées à l'intérieur d'un délai de 28 jours en : chirurgie oncologique (ind. 1.09.33) 93.75% ≥90 % 90% 37.98% ≥75 % 80% HÉMODYNAMIE- CHIRURGIES CARDIAQUE 1.09.08A-PS Pourcentage des 3.1.4 -Assurer aux demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en personnes hémodynamie - Catégorie A, atteintes d'une moins de 2 semaines maladie cardiovasculaire les services dans les délais établis 3.1.5 - Assurer aux personnes atteintes de cancer les services à l'intérieur d'un délai de 28 jours RÉSULTATS OBTENUS 43 | P a g e OBJECTIFS Séjour à l'urgence 3.1.6 Assurer une durée de séjour acceptable à 1 l'urgence pour les personnes sur civière INDICATEURS ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT ENGAGEMENTS RÉGIONAUX 1.09.01-PS Séjour moyen sur civière (durée) 16.93h ≤16 heures 12 heures 1.09.03-PS Pourcentage de séjour de 48 heures et plus sur civière 1.09.31-PS Pourcentage de séjours de 24 heures et plus sur civière 7.55% ≤5 % 5% 21.90% ≤21 % 15% Déposer un diagnostic organisationnel Revoir les processus Planifier l’implantation de zone(s) franche(s) et mise en place de centrale(s) de RD Diagnostic organisationnel pour chaque établissement; Révision des processus; Planification de l’implantation de zone(s) franche(s) et de centrale(s) de RD. ATTENTE IMAGERIE MÉDICALE 6.6.1 Assurer Indicateur l'accès aux services 1.09.34: proportion des d'imagerie de demandes de services en réduire à moins de attente pour la clientèle 3 mois pour élective en imagerie médicale examen le délai de lecture à 7 jours le délai de transcription à 7 jours 6.6.1 Assurer l'accès aux services d'imagerie de réduire à moins de 3 mois pour examen le délai de lecture à 7 jours le délai de transcription à 7 jours RÉSULTATS OBTENUS Trimestre 3 56.16% 1.09.35:Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins 1.09.36 :Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale 99.94% 1.09.37: Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins suivi dans GESTRED 99.99% 77.32% 1 Plusieurs mesures du plan stratégique contribuent à l'atteinte de cet objectif 44 | P a g e OBJECTIFS INDICATEURS FINS DE SOINS ACTIFS CHSGS En collaboration 4.01.01-EG2 Nombre moyen de avec les patients par CH en processus ou partenaires visés, en convenir des attente modalités pour d'évaluation/orientation vers la atteindre les cibles longue durée ou vers les lits établies et, ainsi, post libérer les lits de hospitaliers et occupant des lits courte durée de courte durée (CD) 4.01.02-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente de services de soins palliatifs occupant des lits de courte durée (CD) 4.01.03-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente de convalescence occupant des lits de courte durée (CD) RÉSULTATS OBTENUS ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT 12.29 ≤3 patients 0 ≤3 patients 0.84 ≤3 patients 4.01.04-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente de réadaptation occupant des lits de courte durée (CD) 16.05 ≤3 patients 4.01.05-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente de centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHLSD) occupant des lits de courte durée (CD), excluant la santé mentale 4.01.06-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente de ressources non institutionnelles (RNI) occupant des lits de courte durée (CD), excluant la santé mentale 4.01.07-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente d'hébergement de longue durée en santé mentale occupant des lits de courte durée (CD) 10.71 ≤3 patients 0.89 ≤3 patients 4.44 ≤3 patients ENGAGEMENTS RÉGIONAUX 3 patients 45 | P a g e OBJECTIFS INDICATEURS 4.01.08-EG1 Taux de déclaration (%) en hébergement à partir du CHSGS des 75 ans et plus 5.1.3 Produire et mettre à jour annuellement le plan de maind’œuvre aux paliers local, régional et national de façon à identifier et à mettre en œuvre les stratégies pour assurer l'équilibre entre les effectifs requis et disponibles 5.1.5 Réduire le temps travaillé en heures supplémentaires dans l'ensemble des secteurs d'activité 5.1.6 Réduire le recours à la maind’œuvre indépendante dans les secteurs d'activité clinique RÉSULTATS OBTENUS 1.94 ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT ≤4,99% PROGRAMME RESSOURCES HUMAINES Pourcentage des n/a Déposer un plan d'action établissements et des agences concernant la main-d’œuvre et le ayant mis à jour annuellement développement du personnel un plan de main-d'œuvre Indicateur 3.08 ENGAGEMENTS RÉGIONAUX 4,99% 100 % des établissements 3.05.01-PS Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par les infirmières 5.69% ≤6,10% 5.23 % 3.05.02-PS Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par l'ensemble du personnel du réseau 3.06.01-PS Pourcentage de recours à la main-d’œuvre indépendante par les infirmières 2.67% ≤4.00% 3.18 % 0.00% 0% 3.02% 3.06.02-PS Pourcentage de recours à la main-d’œuvre indépendante par les infirmières auxiliaires 3.06.03-PS Pourcentage de recours à la main-d’œuvre indépendante par les préposés aux bénéficiaires 0.00% 0% 1.75% 0.00% 0% 1.46% 46 | P a g e OBJECTIFS 5.2.1 Mettre en œuvre des mesures pour améliorer le climat de travail et favoriser la santé et le bien-être du personnel du réseau et du Ministère en s'appuyant sur les programmes de type Entreprise en santé INDICATEURS RÉSULTATS OBTENUS ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT 3.06.04-PS Pourcentage de recours à la main-d’œuvre indépendante par les Inhalothérapeutes Indicateur 3.13. Pourcentage des établissements accrédités par un programme reconnu visant l'amélioration du climat de travail 0% 0% n/a S'engager dans l’implantation d’une des trois stratégies de type « Employeur de choix », notamment, Hôpitaux promoteurs de santé et Entreprise en santé. Déposer un bilan de la progression de l'implantation selon les modalités de suivi déterminées conjointement avec cette dernière d'ici le 31 mars 2013. Pourcentage des établissements ayant obtenu un agrément incluant le volet de mobilisation des ressources humaines n/a Terminer le processus d'agrément en 2012-2013 (décision rendue) Indicateur 3.01. Ratio des heures en assurance salaire par rapport aux heures travaillées 3.19% PROGRAMME ADMINISTRATIF SOUTIEN AUX SERVICES 4.3.1 Soutenir l'utilisation des dossiers médicaux électroniques (DME) dans les cliniques médicales et des dossiers cliniques informatisés (DCI) dans les établissements 4.3.2 Implanter le Dossier de santé du Québec (DSQ) et l'intégrer à la stratégie d'informatisation du réseau ≤3,60% n/a Poursuivre les travaux afin de déployer le DCI OACIS et atteindre la phase de production n/a Implanter un index-patients maître fonctionnel ENGAGEMENTS RÉGIONAUX 0,78 % 100 % des établissements ayant terminé leur processus d'agrément en 2013-2014 (décision rendue) 5.22% 12 établissements seront en production, soit cinq de plus qu'actuellement 75% des CHSGS et des CSSS auront complété les travaux pour la mise en place d'un index patient fonctionnel 47 | P a g e OBJECTIFS 6.01.01 Mettre en œuvre des projets structurés d'optimisation INDICATEURS Pourcentage d'établissements ayant réalisé des projets d'optimisation de l'utilisation des ressources de type Lean, Kaisen ou autres (selon les modalités à préciser) RÉSULTATS OBTENUS ENGAGEMENTS ÉTABLISSEMENT n/a Rehausser ou mettre à niveau le système d'information laboratoire n/a Réaliser 3 projets d'optimisation ENGAGEMENTS RÉGIONAUX 50% des 18 systèmes d'information de laboratoire auront été mis à jour ou rehaussé 100% des établissements 4.2.2 – EXPLICATION DES ÉCARTS ENTRE LES CIBLES VISÉES ET LES RÉSULTATS OBSERVÉS Santé physique Thématique : Cardiologie tertiaire (hémodynamie & chirurgie cardiaque) Indicateurs Résultat prévu à la période 13 2013-2014 Cibles 20132014 Numéro Nom 1.09.08A-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en hémodynamie Catégorie A, moins de 2 semaines 96.69 % 100 % 1.09.08B-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en hémodynamie Catégorie B, 2 semaines à 2 mois 87.61 % ≥90 % 1.09.09A-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en chirurgie cardiaque Catégorie A, moins de 2 semaines 84.05 % 100 % 1.09.09B-PS Pourcentage des demandes de services réalisées à l'intérieur des délais établis en chirurgie cardiaque Catégorie B, de 2 semaines à 3 mois 70.55 % ≥90 % 48 | P a g e Analyse des résultats Il apparaît clairement que la non-atteinte des cibles en Hémodynamie soit particulièrement liée à la gestion des urgences. À plusieurs reprises, la plage horaire de patients électifs a été utilisée par une intervention urgente. Certaines autres situations sont attribuables à coordination ainsi qu’à la disponibilité des lits quand le patient doit se présenter la veille de l’examen/intervention. En chirurgie cardiaque, la difficulté est essentiellement liée à la gestion de la liste d’attente ainsi qu’à son épuration, lorsqu’indiqué. À cela peut s’ajouter la disponibilité des lits de soins intensifs, des lits à l’étage de même que celle du personnel peropératoire comme facteurs contribuant à la non atteinte de nos cibles. Thématique : Chirurgie Indicateurs Résultat prévu à la période 13 2013-2014 Cibles 20132014 36.8 % 80 % Numéro Nom 1.09.33.01-PS Pourcentage des patients traités par chirurgie oncologique dans un délai inférieur ou égal à 28 jours (de calendrier) 1.09.32.04-EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une chirurgie d'un jour 5% 0% 1.09.32.05-EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une chirurgie avec hospitalisation 36 % 0% Analyse des résultats 1.09.33.0.1-PS La grande majorité de ces patients attentent pour une chirurgie de la thyroïde Le délai accepté ailleurs qu’au Québec est de 84 jours. En lien avec la vision du DG, notre hôpital s’en ligne avec les données probantes de la recherche médicale. L’autre majorité des patients attendent pour une chirurgie du sein : en date d’aujourd’hui, il ne reste plus que 14 de ces patients avec des délais de plus de 28 jours. 1.09.32.0.5-EG2 patients plus d’un an : ce sont des patients dans certaines spécialités chirurgicales qui ont été évalué et non priorités, certains ne sont pas disponibles durant l’hiver pour subir ces interventions… Thématique : Séjours à l’urgence 49 | P a g e Indicateurs Numéro Nom 1.09.01-PS Séjour moyen sur civière (durée) 1.09.03-PS Pourcentage de séjour de 48 heures et plus sur civière Résultat prévu à la période 13 2013-2014 Cibles 20132014 18.22 16 % 5% 9.1 % Analyse des résultats Analyse des données pour les périodes 11 et 12 révèle que les objectifs ont été dépassés à la suite de la procédure sur le flux de patients mis en place durant la période 11. Thématique : Soutien à domicile – longue durée Indicateurs Résultat prévu à la période 13 2013-2014 Cibles 20132014 Numéro Nom 1.09.02-EG1 Séjour moyen sur civière des personnes de 75 ans et plus 24.74 19 1.09.04-EG1 Pourcentage de séjour de 48 heures et plus sur civière des personnes de 75 ans et plus 14.7 % 5% Analyse des résultats Analyse des données pour les périodes 11 et 12 révèle que les objectifs ont été dépassés à la suite de la procédure sur le flux de patients mis en place durant la période 11. 50 | P a g e Thématique : Fin de soins actifs - CHSGS Indicateurs Résultat prévu à la période 13 2013-2014 Cibles 20132014 Numéro Nom 4.01.01-EG2 Nombre moyen de patients par CH en processus ou en attente d'évaluation/orientation vers la longue durée ou vers les lits post hospitaliers et occupant des lits de courte durées (CD) 3 12.8 4.01.05-EG2 Nombre moyen de patients par CH en attente d’un centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHLSD) occupant des lits de courte durée (CD), excluant la santé mentale 3 10.9 Analyse des résultats 4.01.01- EGT2 : 8.2. (Au début de la directive FSAG en janvier 2013, le nombre moyen de patients a diminué : période 10= 7.2, période 11= 5.1mais il commence à augmenter à la période 12= 12..3) 4.01.05-EGT2 : 9.2 (moyenne pour la période 10, 11, 12). 51 | P a g e 4.3 - ÉTAT DE LA SITUATION SUR LE BUDGET, LE RETOUR À L'ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE EN 2013-2014 ET LA RÉDUCTION DE LA DETTE 4.3.1 MESURES MISES EN PLACE POUR UN RETOUR À L ’ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE Mesures cliniques Statuts Économie (en mille) Optimisation des consultations à l'urgence Mesures optimisation pharmacie / oncologie Mesures optimisation pharmacie Réduction du temps supplémentaire Réduction des heures travaillées En cours de réalisation En cours de réalisation En cours de réalisation En cours de réalisation En cours de réalisation 1,500 990 232 248 300 Numérisation et autres Révision contrats Économies relations publiques Économies services techniques Optimisation ressources informationnelles Réduction des primes Réduction des frais légaux Complété Complété En cours de réalisation En cours de réalisation En cours de réalisation En cours de réalisation En cours de réalisation 50 350 117 640 663 193 380 TOTAL MESURES 5,663 52 | P a g e 4.4 - RELATIVEMENT A LA LOI SUR LES SERVICES DE SANTE ET LES SERVICES SOCIAUX 4.4.1 - L’HGJ ET LE NOUVEAU CYCLE DE QUATRE ANS 2009-2016 D’AGRÉMENT CANADA (AC) L'Hôpital général juif a reçu la confirmation que son cycle d’évaluation passe de trois à quatre ans et le nouveau certificat affiché à l’entrée principale en témoigne. En 2013, L'Hôpital général juif a vu son statut d'agrément porté « … mérite des félicitations pour la au plus haut niveau reconnu par Agrément Canada (AC), « mise en place du modèle du Agréé avec mention d'honneur » grâce à la présentation de programme de la qualité intégrant documents supplémentaires et à une coordination du travail : qualité / accès / budget. Ce se concentrant à la rencontre des recommandations modèle ayant pour but d’effectuer d’amélioration et de toutes les pratiques organisationnelles le suivi de la qualité, de la sécurité requises par Agrément Canada. et de la satisfaction des soins dispensée à la clientèle est basé sur des données probantes… L’établissement révèle un désir constant d’être parmi les meilleurs… La recherche, les résultats de la recherche et l’information sur les nouvelles lignes directrices constituent des forces dans l’établissement. Le soutien à la formation continue et au développement des compétences est solide… Des efforts importants sont consacrés à revoir systématiquement les pratiques pour trouver les façons les plus efficaces de fournir les soins et les services. » Source : Rapport d’agrément HJG 2012 Cet agrément a été accordé à l'hôpital à la suite d'une enquête approfondie et rigoureuse de ses performances par rapport aux normes nationales d'excellence lors de la visite d’AC de novembre 2012 et grâce au suivi de 2013. L'HGJ est reconnu comme ayant atteint le plus haut niveau de performance et démontre un engagement résolu à l'égard de l'amélioration continue de la qualité. Dans le rapport de décembre 2012, Agrément Canada jugeait l'HGJ conforme aux normes requises en matière de sécurité et de qualité des soins à plus de 96,5 %, incluant l'accessibilité, la continuité des soins, la sécurité, l’efficacité, l’efficience et les bonnes conditions de travail. De plus, l’HGJ maintien son niveau d’excellence et continue d’améliorer sa performance. Le rapport 2012 indiquait aussi que l'hôpital s'était conformé à 34 des 35, soit 97% des pratiques organisationnelles requises (POR) d’Agrément Canada dans 53 | P a g e six domaines clés, à savoir la culture de sécurité, l'évaluation des risques, l'utilisation des médicaments, le contrôle des infections, les communications et le milieu de travail. L’établissement réussit dans les quatre mois qui suivent, à rencontrer les exigences de la seule POR à améliorer, soit celle reliée à l’évaluation des risques en matière de prévention de violence en milieu de travail. De plus, durant cette même période, des améliorations ont été mises en œuvre avec succès aux sujets des huit principales recommandations dans les domaines des services diagnostiques, de l’environnement physique et de la prévention des infections. Pour l'ensemble des critères de qualité, des notes parfaites ont été données aux équipes du service des urgences, à la banque de sang et ses services transfusionnels, au service chargé de la stérilisation et du retraitement de l'équipement médical réutilisable, ainsi qu’aux services reliés aux processus prioritaires de la planification et conception des services, du cheminement des patients, de la gestion des ressources, de la gestion intégrée de la qualité, de la prestation et prise de décisions fondées sur des principes éthiques, de la communication et, de la préparation en vue des situations d'urgence. « … un engagement hors du commun de la totalité des membres de l’organisation…la passion de tous, du CA et des bénévoles…des partenariats forts pour assurer la continuité des services et son efficacité…au sein du programme intégré de la qualité et dans chaque équipe… une constance de la qualité dans les approches interdisciplinaires… L’amélioration continue est une priorité pour l’organisation. …une attention constante pour la sécurité du patient… » Source : Rapport d’agrément HJG 2012 Même parmi les services qui n'ont pas atteint la perfection, la plupart ont enregistré des notes au-dessus de 90 % et plusieurs dépassent 97 %. Toutes les équipes préparent des plans en vue de s’améliorer et de maintenir leur succès et sont soutenues afin de demeurer à l’affut du suivi des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, de la rencontre des meilleures pratiques et de la mise en œuvre d’innovations et des changements. L'HGJ, qualifie le processus continue d'agrément de très important et de mobilisateur puisqu'il vient confirmer de façon objective le niveau de qualité atteint et permet des cibler des objectifs mesurables et centrés sur le bienêtre des patients et d’un milieu sains pour l’ensemble des individus. Les évaluateurs ont aussi mentionné la fierté inébranlable des employés de l'HGJ à l'égard de leur établissement, ainsi que l'importance primordiale accordée à la sécurité des patients dans toutes les unités et tous les services de l'hôpital. Ils ont noté que l'hôpital avait réussi à exceller et à innover dans le domaine des services spécialisés tout en maintenant la qualité de ses soins médicaux. On a aussi mentionné la détermination à mettre en œuvre les meilleures pratiques dans la gestion des activités pour tout l'hôpital, ainsi que l'ardeur à préserver les valeurs distinctives de l'établissement malgré le contexte économique difficile, et les efforts pour améliorer la transparence, comme en fait foi la page Web de l'hôpital sur les indicateurs de qualité qui se mérite la reconnaissance d’une pratique exemplaire selon AC. 54 | P a g e Les résultats de cet exercice sont le fruit d'efforts soutenus pendant des années par les employés, les bénévoles, les partenaires, la direction et toutes les parties prenantes de l'HGJ témoignant de sa grande interdisciplinarité et son niveau de collaboration en vue d'améliorer les résultats et l'expérience des soins pour les patients et leurs familles. Quelques une de nos améliorations en cours: des améliorations continues en termes de la sécurité et de l’efficience des soins, de la diffusion du programme d’évaluation de la satisfaction des patients en soins ambulatoires, de la prévention de la violence, de la prévention des infections, de l’amélioration de la sécurité des médicaments, du bilan comparatif des médicaments, de l’évaluation du rendement et de la contribution, et l’assurance d’un environnement sain et sécuritaire. Plus d’information au sujet de ce rapport est présentée sur les sites Internet de l’HGJ et d’Agrément Canada. L’AQESS publie également de l’information sur son site internet ainsi que dans ses publications. 4.4.2 - LA SÉCURITÉ DES SOINS ET DES SERVICES La sécurité des soins et des services aux patients est au centre des préoccupations du programme de la qualité de l’HGJ. Les activités du programme de la qualité sont supervisées par le comité de gestion des risques et de la qualité, qui rend compte au conseil d'administration de l'hôpital et se réunit chaque mois. À chaque réunion un rapport est présenté au conseil d'administration et depuis janvier 2011, il débute par l’histoire d’un patient ou une plainte du patient. Le but final du programme de la qualité à l'Hôpital général juif est le renforcement de la qualité des soins et de la sécurité dans la prestation de services au patient. L’élément central est le soutien des activités de gestion de la qualité, des risques et de la sécurité du patient qu’entreprennent les départements, les divisions, les programmes et les conseils, en mettant l'accent sur l'amélioration globale de la qualité, la sécurité et la satisfaction des patients, et la gestion des risques au niveau du programme ou de la division. Campagne « Prenez la parole! et Écoutez bien! » La campagne « Prenez la parole! et Écoutez bien! » est une triple initiative en vue d’améliorer la communication des cliniciens entre eux et avec les patients, et d’encourager les patients à participer davantage à leurs soins de santé. L'objectif est triple: Encourager les patients et leurs familles à prendre la parole, ouvertement et respectueusement, lorsqu’ils ne comprennent pas ce qu'on leur dit ou qu’ils sont mal à l'aise par rapport à ce qui se passe autour d'eux; Encourager les cliniciens à être plus attentifs et à écouter plus activement les besoins de leurs patients et leurs familles; 55 | P a g e Aider les cliniciens et travailleurs de la santé à communiquer plus efficacement les uns avec les autres, et à travailler plus efficacement en équipe. Un processus a été établi pour assurer la diffusion et la durabilité du programme dans toute l'organisation grâce au soutien de la gouvernance et du leadership, et au niveau de l'équipe pour les activités du programme. L’évaluation et l'examen continu de l'effet de ce programme sur la communication, le travail d'équipe et la satisfaction des patients sont effectués à l’aide de témoignages, de questionnaires sur la satisfaction, de tests fondés sur les connaissances et de questionnaires sur la culture de la sécurité. Les résultats ont montré des effets positifs en ce qui concerne la satisfaction et les perceptions des patients ainsi que la connaissance et les perceptions des praticiens et de leurs équipes quant au fonctionnement en équipe et à la communication. En 2013-2014, le responsable de la campagne Prenez la parole!, Bernie Weinstein, et la coordonnatrice du Programme de la qualité ont été invités, à titre de membres du corps professoral, par l'Institut canadien pour la sécurité des patients afin d'enseigner un module portant sur le partenariat avec les patients et leurs proches afin d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients, dans le cadre du cours canadien pour les responsables de la sécurité des patients. La sensibilisation de la communauté à la campagne Prenez la parole! a débuté en janvier 2014, lors d'un communiqué de presse et d'une séance de sensibilisation communautaire de l'HGJ présentée en soirée, par Bernie Weinstein et Markirit Armutlu, le 3 février 2014. Bernie Weinstein a ensuite présenté l'initiative Prenez la parole! et Écoutez bien! de l'HGJ dans les centres communautaires suivants (d'autres présentations sont prévues au cours de l'exercice financier 2014-2015) : Présentations du vendredi du CJCA; Centre aquatique, Club des personnes du troisième âge de la Côte St-Luc; Résidence pour personnes âgées Manoir King David, Côte St-Luc. Séances de formation sur la qualité et la sécurité du patient En 2013-2014, l’HGJ a tenu un nombre élevé de séances de formation en qualité et sécurité fournies par les membres du programme de la qualité. Ces formations incluent notamment : Formations ErroMed de 2 jours sur le rôle des facteurs humains dans la sécurité des patients Présentations scientifiques sur la qualité et la sécurité offertes 13 fois durant l’heure du lunch Semaine nationale de la sécurité des patients et exposition sur la sécurité des soins Programme d’orientation de l’HGJ Service de formation spécifique pour les services et les unités. 56 | P a g e Sondages sur la satisfaction des patients Des sondages ont été envoyés à 70 patients choisis au hasard par semaine pour un total de 3 640 questionnaires distribués en 2013-2014. L'enquête comprend 31 questions liées à la satisfaction, deux questions générales, sept questions sociodémographiques et plusieurs espaces pour les commentaires des patients. Le taux de réponse global pour l'année était de 30 % et le taux de satisfaction moyen pondéré était de 85,09 %. Indicateurs de rendement Même si la sécurité des patients et la qualité des soins sont au centre de nos préoccupations, nous ne pourrions pas les atteindre sans recourir aux mesures et indicateurs de rendement. Les mesures indiquent aux équipes comment elles vont, attirent l'attention sur les éléments clés de leur rendement et renforcent leur motivation à s’améliorer dans chaque domaine. Par conséquent, le programme de la qualité encourage et soutient cette pratique dans tous les départements et services de l'hôpital et à tous les niveaux. Les indicateurs d'amélioration de la qualité sur le Web L’Hôpital général juif a lancé un programme qui vise à présenter au public l'information sur la qualité et la sécurité des soins et sur ses activités dans certains domaines. Ce programme, lancé en juillet 2011, est une première au Québec. Actuellement, dix indicateurs sont présentés à la page Web: - Indicateurs de qualité : l'expérience des patients La satisfaction globale des patients; Je recommanderais cet hôpital à ma famille et mes amis ; 57 | P a g e - Les zones de satisfaction supérieure et inférieure. Indicateurs de la sécurité des patients Liste de vérification de la sécurité chirurgicale ; Prévention de la thrombo-embolie veineuse ; Prévention des plaies de pression ; Pneumonie sous ventilation assistée ; Total des incidents et accidents rapportés ; Erreurs de médication déclarées ; Nombre de chutes signalées. Un texte écrit définissant l'indicateur et l'activité de l'équipe d'amélioration de la qualité qui lui est associée existe pour chacun des indicateurs présentés sur le site Internet. Une adresse courriel a été créée afin de recevoir les commentaires du public et de nos patients. L’HGJ les invite à les faire parvenir à l’[email protected]. À ce jour, les commentaires reçus de nos patients ont été de nature anecdotique et très positive. Les médias (radio et journaux communautaires, locaux et nationaux, les réseaux d’information télévisée locaux et nationaux, etc.) ont parlé de la page d’indicateurs de qualité du site Internet de l’HGJ à plusieurs reprises depuis sa création. Toutes les mentions ont été extrêmement positives. Durant l’année fiscale 2013-2014, sans avoir publié de nouveaux indicateurs de qualité (IQ) sur notre page web, nous avons revue et mis-à-jour tous nos indicateurs IQ et nos informations sur nos mesures et ce, de façon à garder une cadence biannuelle. Amélioration continue de la qualité pour la sécurité des patients Le Programme de la qualité fournit des conseils à toutes les équipes d'amélioration continue de la qualité de l’HGJ et soutient leurs initiatives. En 2013-2014, ces interventions et initiatives prioritaires étaient les suivantes: Les équipes d’amélioration cliniques Comité d'examen des incidents liés à la médication; Bilan comparatif des médicaments; Prescriptions de narcotiques au département de l’urgence; Approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux (AMPRO-OB); Infections du site opératoire; Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale; Pneumonie sous ventilation associée; Infection de la circulation sanguine liée à un cathéter central; Thrombo-embolie veineuse; Prévention des chutes; 58 | P a g e Hygiène des mains; Identification des patients; Programme d’aide à l'alimentation; Prévention des plaies de pression; Campagne Prenez la parole!; Réduction du bruit; Solutions de rechange à la contention; Prévention du suicide; Prévention ou prise en charge des comportements agressifs; Approche adaptée aux personnes âgées; Le transfère sécuritaire des patients requérant des soins critiques lors de transports entre les unités de soins intensifs et les services diagnostiques ; La prévention des infections urinaires nosocomiales reliées aux cathéters ; La prise en charge des patients présentant une détérioration rapide de leur état de santé; Prévention des incidents reliés à l’incapacité de sauver un patient. Les équipes d’amélioration de soutien Comité sur la violence en milieu de travail; Entreprise en santé; Prévention de la C. difficile; Centralisation des procédés de stérilisation; Prévention et contrôle des infections; Articles dangereux jetés dans la descente de linge; Programme d'entretien préventif; Initiative de propreté du département d’entretien ménager; Mesures d'urgence. Le Programme de la qualité fournit aux équipes des conseils sur les résultats, le processus et la structure des indicateurs pour mesurer et suivre l'efficacité de leurs interventions. Revue prospective d'une activité à risque - Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE): Pendant l’année fiscale 2013-2014, la deuxième équipe d’AMDE continue de travailler ce qui est en lien avec les questions de risques associés à : La prescription d’opioïdes au service de l’urgence; Articles dangereux jetés dans la chute à linge. 59 | P a g e Recommandations et priorités du programme de la qualité Continuer à développer et à soutenir la publication des indicateurs de qualité en ligne; Mettre au point un nouveau tableau de bord stratégique; Développer un programme de qualité fondé sur la valeur ajoutée ; Promouvoir une expérience patient exceptionnelle grâce à la mise en œuvre d’un programme de l’expérience patient et des mesures reliées ; Développer des indicateurs de résultats centrés sur les patients pour tous les secteurs cliniques. Augmenter le nombre de patients-partenaires au sein de l’HGJ ; Soutenir la mise en œuvre d'un processus de gestion intégrée des risques pour l'HGJ; Maintenir les acquis de la faible prévalence des plaies de pression nosocomiales; Poursuivre la diffusion des pratiques de bilan comparatif des médicaments dans toutes les unités de soins de l'hôpital; Continuer à réduire le nombre d'infections des voies urinaires liées aux sondes urinaires; Continuer à réduire le taux d'infections du site opératoire; Continuer de soutenir le Programme national d'amélioration de la sécurité des soins chirurgicaux Développer un processus d’identification rapide des patients présentant une détérioration rapide de leur état de santé afin de prévenir les incidents reliés à l’incapacité de sauver un patient; Soutenir le programme d'hygiène des mains partout dans l’hôpital ainsi que l’équipe d’amélioration continue de la qualité (ACQ); Soutenir le programme de prévention de la C. difficile partout dans l’hôpital ainsi que l’équipe d’amélioration continue de la qualité. 4.4.2.1 L ES ACTIONS RÉALISÉES POUR PROMOUVOIR DE FAÇON CONTINUE LA DÉCLARATION ET LA DIVULGATION DES INCIDENTS / ACCIDENTS ; Encourager la déclaration des incidents et accidents Des séances de formation continue sur la déclaration des incidents et accidents sont offertes aux personnes et lors des événements suivants : 1. À tout le nouveau personnel lors des séances d’orientation générale mensuelle; 2. À chaque gestionnaire ou superviseur; 3. Des visites sont effectuées sur toutes les unités cliniques et de soutien, à la demande et au besoin; 4. Annuellement lors des séances scientifiques de la qualité et de la sécurité; 5. Annuellement lors des kiosques sur la gestion des risques (ex. :kiosques sur la sécurité des patients, journée des PAB, services de soutien, semaine des infirmières et infirmiers). Objectifs en matière de gestion des risques 1. Déploiement de la décentralisation de la déclaration directe, en ligne, des incidents et accidents (formulaire AH-223). 2. Promotion continue de la déclaration des incidents et accidents et de la culture sans blâme. 60 | P a g e 3. Formation sur la divulgation et la promotion sur la documentation associée à la divulgation. 4. Améliorer la rapidité avec laquelle les rencontres d’analyse des événements sentinelles surviennent. 5. Améliorer le suivi des recommandations découlant de l’analyse des événements sentinelles. 4.4.2.2 L ES PRINCIPAUX CONSTATS TIRES DE L ’ EVALUATION ANNUELLE DE L ’ APPLICATION DES MESURES DE CONTROLE DES USAGERS ( ART 118.1); Alternatives à l’utilisation des contentions : Le but du comité multidisciplinaire d’ACQ sur l’utilisation des alternatives à la contention physique est de continuer à effectuer des audits à la grandeur de l’hôpital sur l’utilisation des mesures de contention et de former l’ensemble des cliniciens sur l’utilisation adéquate des mesures de contention. La politique, intitulée : « Les alternatives à l’utilisation des mesures de contention physique », a été mise en œuvre en 2001. Au cours des dernières années, l’équipe multidisciplinaire a travaillé à la révision de la politique afin de s’aligner avec les changements apportés par la « loi 90 ». Des audits réalisés depuis la mise en œuvre de la politique ont systématiquement démontré un taux de prévalence en deçà de la valeur de référence pour les établissements de soins de courte durée. Un audit récent, qui a eu lieu le 3 juillet 2013, a démontré un taux d’utilisation des mesures de contention était alors de 2,45 %. L’audit a été mené auprès de 530 patients dont 13 pour lesquels une mesure de contention était utilisée. L’objectif est de continuer à effectuer ces audits régulièrement de façon à pouvoir observer la tendance dans les taux obtenus au fil du temps. Les projets à venir de ce comité comprennent l’élaboration d’une brochure de renseignements à l’intention des patients et de leurs proches, un formulaire de consentement spécialement conçu pour l’utilisation des mesures de contention physique et un formulaire de suivi clinique pour documenter la surveillance et les soins prodigués aux patients mis sous contention physique. 4.4.2.3 L ES CORRECTIFS MIS EN PLACE POUR APPLIQUER LES RECOMMANDATIONS DU CORONER ; Rapports du coroner à l’HGJ Deux rapports de coroner à l'HGJ ont été déposés au cours de l'exercice financier 2013-2014, soit le même nombre de rapports (deux) qu'en 2012-2013. 61 | P a g e 1. Un patient s'est présenté au Service d'urgence après avoir chuté à la maison et est décédé peu de temps après être arrivé à l'urgence. Cette situation comportait 3 importantes problématiques : le délai, la réévaluation et la responsabilité. Actions prises : Une analyse a été effectuée par le comité sur la morbidité et la mortalité, un rapport d'incident a été rempli et la divulgation a été faite à la famille verbalement et par écrit. Des changements ont été immédiatement effectués au triage de l'urgence suite à cet événement – il n'y a maintenant plus d'attente pour voir l'infirmière du triage, ce qui fait en sorte que les patients les plus malades peuvent être vus rapidement. La nécessité de continuer à travailler pour améliorer l'accès et la surveillance des patients âgés a été mise en évidence lors de l'analyse de cette situation. L'équipe multidisciplinaire de l'urgence a présenté ses recommandations lors de la rencontre de décembre 2013 du Comité de la qualité et de la gestion des risques. 2. Un patient a été transporté rapidement à l'urgence en raison d'une intoxication (surdose d'héroïne) survenue à son appartement et ayant mené à un arrêt cardiaque sans témoin. Le patient a ensuite été intubé, réanimé et transféré aux soins intensifs où il est décédé. Actions prises : Le coroner et la police ont été informés de la situation par l'HGJ. La conclusion du coroner, après l'analyse de cette situation, est qu'il s'agissait d'un décès accidentel. 4.4.3 - L’EXAMEN DES PLAINTES ET LA PROMOTION DES DROITS L'examen des plaintes En 2012-2013, la commissaire locale aux plaintes et à la qualité a reçu 398 plaintes, dont 86 ont été adressées au médecin examinateur. De plus, il y avait 519 demandes d'assistance, y compris 285 demandes d'accès au téléphone. La commissaire locale assiste régulièrement aux réunions du Comité des utilisateurs de l'hôpital pour discuter des principaux thèmes soulevés et pour obtenir leur avis sur d’éventuelles solutions. Le rapport annuel de l'HGJ à la communauté comprend un chapitre sur les plaintes, et est offert au public sur papier et en ligne. Promotion des droits Sous la direction du Comité des utilisateurs, une initiative a été lancée à l'échelle de l'hôpital pour promouvoir les droits des patients dans les publications et affiches intitulées « Déclaration des droits, rôles et avantages des patients ». Cette information est disponible dans tout l'hôpital. 62 | P a g e 5 - CONSEILS ET COMITÉS DE L'ÉTABLISSEMENT 5.1 - CONSEIL D’ADMINISTRATION Mandat Établir les priorités et les orientations et veiller à ce qu'elles soient respectées Nommer des médecins et dentistes, attribuer leur statut et leur accorder des privilèges ainsi que déterminer les obligations qui seront rattachées à ces privilèges Assurer la qualité, l'efficacité et la pertinence des services fournis Garantir le respect des droits des utilisateurs et le traitement diligent de leurs plaintes Veiller à une utilisation économique et efficiente des ressources humaines, matérielles et financières Assurer la participation, la motivation, l'enrichissement et le maintien de standards professionnels ainsi que le développement des ressources humaines Nommer le directeur général et les cadres supérieurs. Membres Dr. Lawrence Rosenberg M. Alex Werzberger M. Brahm Gelfand M. Allen Rubin M. Steven Cummings M. Sam Minzberg Mme Ruth Hornstein M. Jonathan Wener M. Normand Daitchman Mme Martine Turcotte Mme Susan Wener Dr. Mel Schwartz M. Bernard Stotland M. Richard Dubrovsky M. Michael Richards Dr. Rosie Goldstein Mme Sonia Joly Dr. David Eidelman (d’office) Mme Lilian Vineberg Mr. Brahms E. Silver Assemblées Le conseil d’administration se réunit au moins six (6) fois par année. Durée du mandat Conformément à la législation. 63 | P a g e 5.2 - LISTE DES CONSEILS ET COMITÉS DE L’ÉTABLISSEMENT Conseil d’administration Comité de vigilance et de la qualité Comité de la gestion des risques et de la qualité Comité de gouvernance et d’éthique Comité de vérification et finance Comité sur les ressources humaines Comité d’éthique de la recherche Comité des usagers Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Conseil des infirmières et infirmiers Conseil multidisciplinaire Comité de révision 5.3 - COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ Composition Le Comité est composé de cinq (5) membres, dont le directeur général et le commissaire local de la qualité des services et aux plaintes. Les autres trois (3) membres sont choisis par le Conseil parmi les membres du Conseil qui ne travaillent pas pour l'hôpital, ou qui n’exercent pas leur profession dans l'un des centres exploités par l'hôpital, et inclut notamment l'une des personnes désignées par les utilisateurs Comité. Mandat Le comité veille à ce que le Conseil s'acquitte de ses responsabilités en matière de qualité de service efficacement, en particulier celles qui ont trait à la pertinence, la qualité et la sécurité et l'efficacité des services fournis ainsi que du respect des droits des usagers et de la rapidité dans le traitement des plaintes des utilisateurs. À cette fin, le Comité doit, en particulier: 1. recevoir et analyser les rapports et recommandations transmis au conseil d'administration sur la pertinence, la qualité, la sécurité ou l'efficacité des services fournis, le respect des droits des usagers ou le traitement des plaintes des usagers; 2. établir les liens systémiques entre ces rapports et recommandations et en tirer les conclusions nécessaires pour faire des recommandations au sous-alinéa 3; 3. faire des recommandations au conseil d'administration sur les mesures à prendre suite à ces rapports ou recommandations en vue d'améliorer la qualité des services aux usagers; 64 | P a g e 4. assurer le suivi, avec le conseil d'administration, de la mise en œuvre par le conseil des recommandations formulées en vertu de l'alinéa 3; 5. promouvoir une action conjointe et la coopération entre les acteurs concernés par l'alinéa 1; 6. s'assurer que le commissaire local de la qualité des services et aux plaintes dispose des ressources humaines, matérielles et financières nécessaires pour mener à bien ses responsabilités de façon efficace et efficiente; et 7. exercer toute autre fonction que le conseil d'administration juge utile au respect du mandat confié au Comité en vertu du premier alinéa. Membres Dr Lawrence Rosenberg Ruth Hornstein Brahm Gelfand M. Bernard Stotland Mme Susan Wiener Mme Rosemary Steinberg Mme Markirit Armultu Directeur général Conseil d’administration Conseil d’administration Conseil d’administration Conseil d’administration Ombudsman Coordonnatrice du programme de la qualité 5.3.1 – RAPPORT ANNUEL DU COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ En 2013-2014, le comité s’est rencontré à trois reprises. Plusieurs recommandations ont été examinées, notamment les recommandations soumises par le Coroner, l’Ordre Professionnel des Inhalothérapeutes du Québec, les Collège des Médecins du Québec, ainsi que les inspections de la médecine diagnostique et la pathologie. 5.4 - COMITÉ DE GESTION DES RISQUES Mission Le comité de gestion des risques appuiera l'énoncé de mission de l’Hôpital général juif par un contrôle de la qualité, de la sécurité et de la satisfaction des soins aux patients ainsi que des résultats de la prestation de services, tout en respectant la Loi sur les Services de santé et sur les services sociaux. Philosophie La philosophie dominante du comité de gestion des risques est que, puisque les soins sont dispensés par le travail intégré de nombreuses disciplines, les membres de ces disciplines doivent collaborer dans leur 65 | P a g e recherche de moyens d'améliorer la qualité et la sécurité des soins qu'ils dispensent. Ceci, en retour, permettra d'améliorer la satisfaction du patient, de sa famille et du personnel. Imputabilité Ce comité relève du conseil d'administration et est tenu de lui présenter un rapport trimestriel sur les questions liées à la sécurité des patients, y compris toutes les améliorations initiées par une enquête sur un incident et son suivi. Le Directeur Général et les membres de la haute direction de l'hôpital maintiennent une consultation continue avec le comité de gestion des risques. Confidentialité Les discussions et délibérations de ce comité sont confidentielles. Mandat De promouvoir et de surveiller que la philosophie de qualité, de gestion des risques et de satisfaction des patients est avérée partout dans l'hôpital, encourageant tous les employés à se concentrer sur ses résultats sur les soins aux patients et sur la prestation de services, en mettant l'accent sur les résultats liés à la sécurité des patients. De promouvoir et surveiller que des éléments fondés sur les meilleures pratiques fournissent le cadre d'une approche multidisciplinaire de qualité, de sécurité et de satisfaction pour les soins aux patients et la prestation de services. De promouvoir et surveiller que l'inclusion des patients, des familles et des partenaires communautaires est manifeste dans toute l'organisation. De promouvoir et surveiller que l'organisation prend en charge un environnement d'apprentissage où l’on n’a pas à se sentir fautif ou honteux. Prise de décision Fondée sur le consensus décisionnel. Une majorité de 50% plus un, des membres réguliers, est requise pour toute décision majeure. Responsabilités Définir les priorités annuelles pour l'amélioration de la qualité, la gestion des risques et la satisfaction du patient, avec l'approbation du conseil d'administration Examiner les conclusions des travaux de l’équipes d'amélioration continue de la qualité et de 66 | P a g e formuler des recommandations pour accroître l’amélioration de la performance Promouvoir, surveiller et évaluer les procédés qui : - Identifient et analysent les incidents ou risques d'accidents pour assurer la sécurité des patients; - Garantissent que des systèmes sont en place pour répondre aux besoins des patients et des familles qui ont vécu un événement indésirable; - S'assurent que le système de surveillance à grande échelle de l'hôpital fournit un registre local des incidents et accidents; - Passent en revue les incidents critiques et déterminent si les plans d'action / de suivi de ces incidents atteignent l'objectif de minimiser le risque d'un incident semblable à l'avenir. Suivre l'évolution des défaillances du système en intégrant les activités et les résultats de tous les groupes de l'hôpital qui s'occupent des questions de gestion de la qualité et des risques; Promouvoir, surveiller et évaluer une utilisation appropriée de la politique de divulgation; Promouvoir et surveiller l’utilisation de l’analyse prospective et les actions mises en œuvre pour réduire le risque d’erreurs ou de pannes de système; Promouvoir et soutenir le processus d’accréditation de l’hôpital; Promouvoir, surveiller et évaluer le programme de satisfaction des patients; Veiller à ce que les résultats des enquêtes de satisfaction des patients guider les travaux d'amélioration de la qualité et gestion des risques; Promouvoir des activités éducatives qui traitent de l'utilisation des processus de gestion de la qualité et des risques dans les soins de santé; et Promouvoir et évaluer les mécanismes de diffusion des informations relatives à la qualité, la gestion des risques et la satisfaction du patient, tant à l’interne qu’à l’externe. Assemblées Le comité de gestion des risques se réunit mensuellement; Les procès-verbaux sont enregistrés et diffusés aux membres du Comité, aux membres du Comité exécutif de l'hôpital et aux co-présidents des équipes ACQ. L'accès aux informations confidentielles relatives à des incidents critiques est limité. Durée du mandat Le comité de nomination du conseil d'administration nommera deux (2) représentants de la communauté en tant que membres du comité pour un mandat de deux ans; Le Co-président du Programme de la qualité nommera les membres du comité et procédera à un examen de sa composition tous les deux ans; 67 | P a g e Tout membre du comité cumulant trois absences inexpliquées consécutives sera invité à démissionner du comité. Membres Mme. Valerie Vandal Dr. Philip Beck Mme. Chantal Bellerose Mme. Paule Bernier Dr. Franck Bladou Mme. Diane Brault Mme. Janice Brownstein M. Morton Brownstein Mme. Paula Calestagne Mme. Cynthia Certosini Mme. Eva Cohen Dr. Joseph Portnoy Mme. Lianne Dzygala Mme. Valerie Frunchak Mme. France Guimont Mme. Branka Halar Mme. Beverly Kravitz Mme. Aurèle Larrivé Dr. Denny Laporta Mme. Milena Marn M. Henry Mietkiewicz Mme. Markirit Armutlu Dr. Louise Miner Dr. Stephen Rosenthal Mme. Pearl Orenstein Mme. Suzanne Paulhus Mme. Jocelyne Pepin Dr. Gayle Shinder Dr. Alan Spatz M. Bernie Weinstein M. Laurent D. Ziri 5.4.1 – PRINCIPAUX RISQUES D ’INCIDENTS/ACCIDENTS MIS EN ÉVIDENCE AU MOYEN DU SYSTÈME LOCAL DE SURVEILLANCE Déclaration des incidents/accidents et des risques identifiés : Le Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS) pour la déclaration des incidents et des accidents, fourni par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS), est utilisé à l’HGJ depuis avril 2009. Tous les formulaires AH-223sont saisis dans la base de données SISSS. La conseillère en gestion des risques révise tous les rapports d’incidents et d’accidents et effectue les suivis pertinents, au besoin. Les gestionnaires des unités reçoivent des rapports trimestriels sur tous les incidents et les accidents déclarés dans leur secteur. Au cours de la dernière année financière, la décentralisation de la saisie des données provenant des rapports d’incidents et d’accidents s’est poursuivie et a été une priorité. Un plan de déploiement a été élaboré et des unités pilotes ont été choisies dans chaque division. Les unités de soins infirmiers et les services et départements de santé connexes ont été inclus dans notre plan de déploiement. Le Service des technologies de l’information et le Service des archives médicales sont été consultés et différentes réunions ont eu lieu avec des personnes clés en lien avec l’évolution de la saisie directe, en ligne, des données provenant des rapports d’incidents et d’accidents. Nous prévoyons que l’ensemble des secteurs d’hospitalisation et la plupart des cliniques externes et des services de santé connexes seront formés dans la déclaration sans support papier, en ligne, des incidents et accidents, d’ici le 1er avril 2015. 68 | P a g e Incident : Une action ou une situation qui n’entraîne pas de conséquence sur l’état de santé ou le bienêtre d’un usager, ou d’un tiers, mais dont le résultat est inhabituel et qui, entre autres occasions, pourrait entraîner des conséquences. Échelle de gravité A à C. Accident : Une action ou une situation où le risque se réalise et affecte un usager est, ou pourrait être, à l’origine de conséquences sur la santé ou le bien-être de l’usager, d’un membre du personnel, d’un professionnel impliqué ou d’un tiers. Échelle de gravité de C* à I. * N.B. : Il s’agit d’un changement dans la définition de l’échelle de gravité C, depuis décembre 2011 (autrefois considéré comme un incident, on le considère maintenant comme un accident). Tous les événements déclarés (incidents et accidents) sont notés selon la gravité de leurs conséquences ou des préjudices causés au patient en conformité avec les niveaux de gravité du NCC-MERP (voir le tableau ci-dessous). 69 | P a g e Les incidents et accidents sont déclarés sur le formulaire de déclaration des incidents et accidents AH223. Pour l’exercice financier 2013-2014, nous avons noté une augmentation générale de 24,5 % dans les taux d’incidents et d’accidents déclarés, pour un total de 9,264 déclarations comparativement à 7465déclarations l’année dernière (2012-2013). De ce nombre, 6,756 (72.7 %) étaient des accidents (des événements ayant touché une personne – avec ou sans conséquences, de gravité C à I) et 2538 (27.3 %) étaient des incidents (des événements n’ayant pas touché une personne, de gravité A à B). Les événements les plus fréquemment déclarés, au cours de l’exercice financier 2013-2014, étaient ceux en rapport avec (1) les examens diagnostiques – notamment l’identification des échantillons prélevés chez des patients pour un total de 2492(26,8 %), (2) ceux en rapport avec les médicaments pour un total de 2376 (25,6 %) et (3) les chutes pour un total de 1078 (11,6 %). Le tableau suivant donne un aperçu des incidents et accidents déclarés en 2013-2014 selon leur gravité et leurs conséquences : 70 | P a g e Le tableau suivant présente le nombre d’événements par type d’événement et par trimestre pour l’exercice financier 2013-2014 : *N.B. Le département diagnostique à changer la façon de rapporter les incidents et accidents examens diagnostiques – une des raisons pour le taux élevé. 5.4.2 – RECOMMANDATIONS ET SUIVIS EFFECTUÉS PAR LE COMITÉ EN LIEN AVEC LES PRIORITÉS DE L’ÉTABLISSEMENT EN MATIÈRE DE GESTION DES RISQUES D ’INCIDENTS / ACCIDENTS ET DE SURVEILLANCE , PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Événements en rapport avec les médicaments : En 2013-2014, 2376 (25,6 %) incidents en rapport avec les médicaments sont été déclarés; toutefois, ce type d’événement indésirable n’était pas le plus fréquemment déclaré, comme ce fut le cas au cours des dernières années. Au cours du présent exercice financier, nous avons pu observer une augmentation de 7,1 % du nombre d’événements (déclarés) en rapport avec les médicaments comparativement à l’année 2012-2013 (2219 rapports d’incidents et accidents). Le comité qui révise les événements médicamenteux en groupe présente ces recommandations pour l’amélioration au comité de gestion des risques chaque année. 71 | P a g e Événements en rapport avec les chutes : En 2013-2014, 1078 chutes de patients (11,6 %) ont été déclarées. Cela représente une augmentation de 16 % comparativement à 929 l’année dernière (2012-2013). Soixante pourcent (60 %) des chutes (696) n’ont pas entraîné de blessures (échelle de gravité A à D) et 40 % (382) ont entraîné des blessures (échelle de gravité E1 et plus). En 2013-2014, il y a eu 9 fractures au total; cela représente une diminution de 18,2 % dans le nombre de fractures (il y en avait eu 11 en 2012-2013). De ce nombre,5 consistaient en des fractures de hanche, 2 des fractures de la cheville, 1 fracture du poignet et 1 fracture de la vertèbre cervicale C7. Le comité d’ACQ sur la prévention des chutes se réunit régulièrement pour analyser les rapports d’incident et d’accident en lien avec les chutes et trouver des solutions pouvant permettre une amélioration. 72 | P a g e Événements en rapport avec l’identification des patients : En 2013-2014, 1561 incidents en rapport avec les erreurs d’identification des patients ont été déclarés (ce qui exclut les problèmes d’identification en rapport avec les médicaments). Cela représente une augmentation de 78,2 % comparativement à 876 incidents déclarés en 2012-2013. De ces 1561 déclarations, 1531 (98 %) portaient sur l’identification des échantillons prélevés chez les patients et 30 (2 %) portaient sur les problèmes d’identification en rapport avec les traitements ou le régime alimentaire. Audit annuel sur l’identification des patients : Un audit a été mené auprès de 473 patients, le 20 mars 2014 (80 % du nombre de lits occupés quotidiennement = 591), lors duquel 12 patients (1,8 %) n’avaient pas de bracelet d’identité. Cela représente une très légère augmentation comparativement à l’audit effectué en 2012-2013 lors duquel 9 patients (1,4 %) n’avaient pas de bracelet d’identité. Les auditrices ont tout de suite avisé le personnel de l’unité de cette erreur et le problème a été corrigé avant que les auditrices ne quittent le secteur. Rapidement après l’audit, les résultats ont été envoyés aux infirmières-chefs des unités de soins. Le graphique présente les résultats des audits sur les bracelets d’identité au cours des sept derniers exercices financiers. Le but est de continuer avec ces audits chaque année. 73 | P a g e Le comité multidisciplinaire d’ACQ sur l’identification des patients : Le comité se réunit de façon régulière pour analyser les événements en rapport avec l’identification des patients et trouver des solutions pouvant permettre une amélioration. Parmi les activités sur lesquelles les membres de ce comité travaillent présentement, mentionnons l’élaboration d’une charte d’amélioration, la révision de la politique et méthode de l’hôpital sur l’identification des patients, la révision des évènements sentinelles qui touchent à ce sujet, etc. Analyse des événements sentinelles : Sept analyses formelles d’événements sentinelles ont été menées par les coresponsables du Programme de la qualité, au cours de la dernière année. De plus, trois analyses départementales ont été effectuées pour d’autres accidents évités de justesse et / ou événements sentinelles, telles qu’illustrées dans le graphique. Nombre d’analyses d’évènements sentinelles effectuées au cours des huit derniers exercices financiers : 74 | P a g e Thèmes récurrents : L’analyse des tendances découlant des événements sentinelles antérieurs a permis d’en dégager les thèmes récurrents suivants : 1. La prescription et l’administration des médicaments; 2. L’identification et la prise en charge des patients gravement malades, instables et dont l’état se détériore; 3. L’identification et la prise en charge des patients présentant des comportements violentsPatients explosifs, chez qui le comportement agressif et violent s’amplifie rapidement; 4. L’identification des patients, des échantillons et des requêtes; 5. La communication des renseignements en rapport avec les patients entre les points de services; 6. Une communication efficace et en temps opportun entre les intervenants. Résolution des analyses formelles d’événements sentinelles : du 1er avril 2013 au 31 mars 2014 : Service 1. Mauvais patient inscrit au programme opératoire Plan d’amélioration pour éviter que la situation ne se produise de nouveau Un message a été envoyé à tous les départements et services clés (bureau des chirurgiens cardiaques, Service d’admission, bloc opératoire) à l’effet qu’il faut toujours double-vérifier le numéro de dossier du patient lorsqu’on l’inscrit au programme opératoire. « Épurer » le système informatique du bloc opératoire afin de mieux planifier les opérations (listes d’attentes) et envisager l’ajout de fenêtres contextuelles et d’alertes pour rappeler à tout le personnel de vérifier le numéro de dossier du patient. Lorsqu’on cherche un patient dans le système Opéra, utiliser le numéro de dossier du patient SEULEMENT. 75 | P a g e Service 2. Patient admis à l’unité de soins intermédiaires en préopératoire en provenance d’un autre établissement sans toutes les informations nécessaires pour ses soins Plan d’amélioration pour éviter que la situation ne se produise de nouveau Petite liste de contrôle ou de critères à élaborer concernant quels patients ajouter à la liste de transfert. Les démarches relatives aux demandes de consultation (écrites, confirmées et vérifiées), à l’admission lors du transfert (pratique organisationnelle requise) et au partage de renseignements doivent toutes être revues. Suivi avec l’autre d’établissement à propos de cet événement. 3. Prise en charge des patients psychiatriques présentant des comportements violents Clientèles explosifs, à haut risque, chez qui le comportement agressif s’amplifie rapidement; comportements imprévisibles et violents (patients, membres de famille et personnel à risque de blessures) – des travaux portant sur l’élaboration d’un protocole sont en cours pour ces patients. La difficulté porte sur le traitement ou la sédation d’un patient lorsqu’il est calme. Identification des éléments déclencheurs, chez ces 13 patients par l’équipe soignante. Suivi avec le comité sur la violence en milieu de travail et la POR appropriée qui s’applique à la grandeur de l’hôpital. 4. Tentative d’agression sexuelle sur une patiente Le Service de sécurité doit réévaluer la politique relative au verrouillage des portes principales de l’hôpital en dehors des heures normales. Heures de visites sur les unités de soins : le nombre de visiteurs et de membres de familles après une certaine heure doit être renforcé à la grandeur de l’hôpital dans le respect de la politique à cet effet. Continuer de soutenir les membres du personnel pour qu’ils validerla présence de membres de famille et les visiteurs en dehors des heures normales. Suggestion de continuer à promouvoir la campagne Prenez la parole! auprès de tous les membres du personnel et des patients. Recommandation à l’effet qu’il y ait des accès par carte électronique (pour le personnel) par les portes du nouveau pavillon K lorsque celui-ci ouvrira officiellement. 76 | P a g e Service Plan d’amélioration pour éviter que la situation ne se produise de nouveau 5. Retard dans la réception des résultats de pathologie Le Service de pathologie doit contacter l’Agence à propos de la possibilité de mettre à jour leur système de laboratoire informatisé. Le Service de pathologie doit s’informer auprès de la CMPA à propos de l’imputabilité des pathologistes concernant la communication des résultats des biopsies aux patients. Réviser le protocole des listes d’attente en pathologie. S’assurer que toutes les cliniques externes possèdent un système efficace et rapide avec lequel elles peuvent assurer le suivi des résultats de tous les examens prescrits pour leurs patients. 6. La disponibilité des cubicules au service de l’urgence Chaque civière doit être utilisée pour éviter l’engorgement de l’urgence. Une politique d’admission et de consultation à l’urgence, ainsi qu’un protocole de surcapacité ont été mis en œuvre. Revoir la conformité aux protocoles de PCI à l’urgence. Les précautions en matière de PCI. L’équipe de PCI offrira du soutien au personnel de l’urgence. SARM et ERV – l’isolement géographique, préoccupations seulement en rapport avec le C. difficile et les CRO. 7. Situation d’incapacité à porter assistance à une personne qui se détériore rapidement L’identification et la prise en charge des patients gravement malades, instables et dont l’état se détériore - Incapacité d’assister une personne en danger. Un rapport d’état de la situation détaillé en lien avec les recommandations pour chacune des sept analyses formelles d’événements sentinelles, est disponible sur demande. 77 | P a g e Événements déclarés, indépendamment de l’erreur, ayant entraîné des conséquences permanentes pour le patient, des mesures pour assurer la survie du patient et / ou ayant contribué au décès du patient : Pour l’année 2013-2014, nous avons reçu dix-neuf rapports de gravité G, H et I. La gestion des risques a remarqué en 2012-2013 des erreurs dans la codification de la gravité. Des sessions de formation sur l'échelle de gravité ont été fournies aux gestionnaires impliqués. Nous constatons en 2013-2014 une correction du nombre d'événements de la gravité G-H-I. Veuillez-vous référer au tableau ci-dessous. Gravité 2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 G 6 4 2 3 H 16 17 6 13 I 3 1 1 3 Total 25 22 9 19 Objectifs en matière de gestion des risques 1. Déploiement de la décentralisation de la déclaration directe, en ligne, des incidents et accidents (formulaire AH-223); 2. Promotion continue de la déclaration des incidents et accidents et de la culture sans blâme. 3. Formation sur la divulgation des accidents et promotion sur la documentation associée à la divulgation; 4. Améliorer la rapidité avec laquelle les rencontres d’analyse des événements sentinelles surviennent; 5. Améliorer le suivi des recommandations découlant de l’analyse des événements sentinelles. Prévention et contrôle des infections : L'objectif principal de l'équipe de PCI est la prévention, la surveillance et la formation, et ce, d'une manière efficiente. Au cours de l'année 2013-2014, l'équipe de prévention et contrôle des infections (PCI) s'est impliquée dans de nombreuses problématiques, notamment : 1. La surveillance et le contrôle des infections nosocomiales : grippe, ICD, SARM, ERV, MORC, MOMR, PVA, ISO, bactériémie associée aux CVC, etc.; 78 | P a g e 2. D'importantes mesures sont prises afin de contrôler les micro-organismes résistants aux antibiotiques (ORA); 3. Exposition aux piqûres d'aiguilles et aux produis sanguins; 4. Projets de construction et rénovation, pavillon K; 5. Retraitement par une tierce partie; 6. Enquêtes relatives à une éclosion, gestion d'une éclosion et clarification des « zone grise »; 7. Surveillance des bactériémies en hémodialyse; 8. Plan d’action en lien avec le rapport de l’Agence de la santé publique sur le C. difficile; 9. Formation du comité des agents multiplicateurs; 10. Le comité sur l'hygiène des mains a été mis sur pied, ainsi qu'une stratégie d'audit sur l'hygiène des mains; 11. Un système formel d'évaluation du matériel et de l'équipement impliquant un partenariat avec la centrale de stérilisation, le Service de génie biomédical et l'équipe de PCI. 5.5 - COMITÉ DE GOUVERNANCE ET D’ÉTHIQUE Mandat Le comité sur la gouvernance et l'éthique (ci-après le Comité) du conseil d'administration (ci-après le Conseil) de l'Hôpital général juif (HGJ) appuiera la mission, la vision et les valeurs de l'HGJ en veillant à ce que le fonctionnement du Conseil soit conforme aux règlements de l'HGJ et respecte les exigences d'une bonne gouvernance et d'une pratique éthique conformément à l'article 181 de la Loi sur la santé et les services sociaux (LSSSS) du Québec. Composition pour 2013 à 2015 Membres indépendants : Richard Dubrovsky - président du Conseil Ruth Hornstein - membre du conseil Michael Richards - membre du Conseil (président du Comité) Lillian Vineberg - membre du conseil Membres employés de l'HGJ – membre non votant : Markirit Armutlu - coordonnatrice du programme de la qualité Beverly Kravitz - directrice des ressources humaines et des affaires juridiques Sur invitation - membre non votant : Lawrence Rosenberg - PDG / directeur général Carolyn Martin - adjointe administrative du directeur général 79 | P a g e Activités au cours de l'année Au cours de l'exercice financier 2013-2014, le comité sur la gouvernance et l'éthique du conseil d'administration a été mis sur pied. Ce comité s'est réuni à 4 reprises au cours de l'année afin d'élaborer son mandat et le code d'éthique des membres du conseil d'administration. Deux politiques et méthodes hospitalières ont été déposées à ce comité pour examen. Le comité a organisé une séance d'information sur les conflits d'intérêts pour tous les membres du conseil d'administration. 80 | P a g e 5.6 - COMITÉ DE VÉRIFICATION ET DE FINANCE Mandat Le comité de vérification a notamment pour fonctions de : Examiner l’étendue du travail et les stratégies de vérification de l’auditeur externe; Prendre connaissance des résultats de la vérification externe et s’assurer que des suites sont données aux recommandations; Faire des recommandations et formuler des avis au conseil d’administration concernant le rapport financier et le rapport de l’auditeur externe et, s’il y a lieu, sur le travail de vérification, les recommandations de l’auditeur et tout autre rapport de vérification; Être à la disposition de l’auditeur externe et de lui venir en aide dans le cours de son mandat. Prendre connaissance et procéder à l’analyse du budget de fonctionnement que lui a transmis le comité de direction; Faire des recommandations et formuler des avis au conseil d’administration concernant le budget de fonctionnement, sur les choix budgétaires ou, le cas échéant, le plan de redressement ou mesures correctives élaborées par l’hôpital; S’assurer que soit mis en place et appliqué un processus de gestion des risques pour la conduite des affaires de l’hôpital; Réaliser les autres mandats qui lui sont confiés ou délégué par le conseil d’administration. Durée du mandat La durée du mandat du comité de vérification et de finance est d’un an, renouvelable. Membres Norman Daitchamn, Chair Bernard Stotland Joe Schlesinger Howard Messias Richard Dubrovsky Ed Victor Aaron Fima Gary Wechsler Irwin Litvack Danny Jaufer Michael Stern Marvin Goldmisth Henry Rosenhek 81 | P a g e 5.6.1 – Rapport annuel du comité de vérification Pour l'exercice clos au 31 mars 2014, l'HGJ a terminé l'année avec un déficit dans son fonds d’exploitation de 14,9 millions de dollars. La réunion annuelle du comité de vérification pour examiner les états financiers a eu lieu le 9 juin 2013. Aucun enjeu majeur n’a été soulevé par les auditeurs sauf pour les points mentionnés ci-dessous. Le rapport de l’auditeur indépendant contient les réserves suivantes: 1. le déficit; 2. les unités de mesure du Centre de coûts numéro 6890, Activités dirigées, qui ont été estimées; 3. l’impossibilité d'obtenir des éléments probants suffisants pour se faire une opinion sur les ajustements qui auraient dû être apportés à certains postes du fonds d’immobilisation, suite à la modification d’une exigence comptable du gouvernement, modification relative à la réforme comptable et applicable aux exercices clos les 31 mars 2012, 2013 et 2014. 5.7 - COMITÉ SUR LES RESSOURCES HUMAINES Objectif Superviser et contrôler les pratiques des ressources humaines de l'HGJ pour participer à un processus de réflexion sur les stratégies pertinentes à la gestion des ressources humaines au sein de notre organisation, et faire des recommandations appropriées au conseil d'administration de l'HGJ. Mandat Agir à titre consultatif au conseil d'administration de l'HGJ sur les questions traitant de gestion des ressources humaines; S'assurer que l'HGJ structure et met en œuvre ses politiques et pratiques de gestion des ressources humaines d'une manière qui soit juste et équitable, et qui reflète la mission, la vision, la culture et les valeurs de l’organisation telles qu’approuvées par le Conseil; Surveiller la structure organisationnelle de l'HGJ pour s'assurer qu'elle reste compatible avec l'environnement en constante évolution; Participer à des discussions stratégiques sur des questions telles que: la rémunération et l'équité salariale, la négociation des conditions de travail et la gestion des relations de travail, en particulier en ce qui concerne les performances et l'assiduité des employés; Assurer le développement et la révision du plan de développement des ressources humaines de l'HGJ avant son examen par le Conseil; Encourager l'HGJ à promouvoir un degré élevé de soutien moral des employés et un environnement de travail propice par des moyens tels que des pratiques positives en matière de personnel, des programmes de santé et de sécurité au travail, des programmes de développement, etc; 82 | P a g e Examiner les rapports concernant les principales questions réglementaires et juridiques qui influent sur la gestion des ressources humaines; et Assurer la conformité avec les exigences d'Agrément Canada. Membres Allen Rubin Beverly Kravitz Joy Gandell Randi Haimovitch 5.8 - COMITÉ D’ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE (CÉR) Responsabilités du CÉR Le CÉR est un comité désigné par le ministre de la Santé et des Services sociaux. Il approuve les projets de recherche effectués auprès de personnes mineures, majeures aptes ou majeures inaptes. Il est de sa responsabilité d’assurer le suivi de tout projet de recherche réalisé en totalité ou en partie à l’HJG Mandat Sous l'autorité du conseil d'administration, le CÉR exerce les fonctions suivantes: assurer en premier lieu la validité scientifique et la pertinence du projet de recherche ainsi que la compétence des chercheurs; évaluer la conformité des projets de recherche aux règles éthiques; veiller à la protection des personnes qui participent à des projets de recherche en protégeant leurs droits, leur sécurité et leur bien-être; déterminer s'il y a équilibre entre les risques et les avantages pour le participant et le chercheur, s’il y a lieu, et les retombées éventuelles d'un tel projet sur la santé des personnes présentant les mêmes caractéristiques (âge, maladie ou handicap) que les personnes participant à la recherche; examiner le mode de sélection des personnes; évaluer les modalités de consentement à la recherche; porter une attention particulière à la confidentialité; assurer le suivi éthique des projets de recherche; promouvoir activement les principes et les règles d’éthique de la recherche en donnant l’information et la formation au personnel hospitalier; élaborer des lignes directrices en éthique de la recherche; porter une attention toute particulière aux conséquences de l’introduction de nouveaux médicaments pour les participants dans le cadre des projets de recherche. 83 | P a g e Durée du mandat Les membres sont nommés par le conseil d’administration pour une durée de trois ans. À l’échéance de ces trois années, le membre peut renouveler son mandat s’il le désire. Un membre du comité peut démissionner, il doit alors envoyer une lettre d’avis, au moins une réunion avant son départ, au président du CÉR et à la secrétaire du conseil d’administration. Le conseil d’administration peut remplacer un membre du CÉR en lui envoyant une lettre d’avis lui expliquant la raison, au moins une réunion avant la dissolution de sa nomination. Membres scientifiques Mme. Bessy Bitzas Dr. Mark Bostein Dr. Victor Cohen Mme Esther Dajczman Dr. Sabrina Fallavollita Dr. Céline Gélinas Mme Marie-Pascale Guay Dr. John Hoffer Dr. Thierry Muanza Dr. Tamim Niazi Dr. Julie Roy Dr. Richard Sheppard Dr. Peter Small Dr. Khalil Sultanem Dr. Vicky Tagalakis Dr. Phyllis Zelkowitz Représentants de la communauté Mme Marcia Jacobson-Slaven Mme Muriel Dolansky-Lichter Mme Rena Entus Mme Eva Marx Mme Annice Polascik Mr. Peter Tiseo Autres membres Présidente du comité d’éthique de la recherche : Mme. Bessy Bitzas Chef du Bureau d’éthique de la recherche / Présidente du comité de la convenance : Mme. Franca Cantini Coordonnatrice : Mme Lynda Martin Coordonnatrice : Mme Kathleen Blagrave Éthicienne : Ms. Lucie Wade Éthicienne : Dr. Carolyn Ells Juriste : Me. Emily Kirby Juriste : Me. Alyssa Katz-Victor Juriste : Me. Kelly McClellan 84 | P a g e Juriste : Me. Marie Hirtle Juriste : Me. Edward Dove Juriste : Me. Arianne Mallette Fréquence des rencontres Tous les mois ou plus souvent si nécessaire Évaluation des nouveaux projets de recherches Le comité présente à tous ces membres toute documentation pertinente en vue de l'évaluation éthique de tout nouveau projet de recherche ainsi que l’évaluation continue de tous les projets sur une base annuel jusqu’à la fin du projet. L’évaluation scientifique des projets de recherche est confiée à un comité distinct du CÉR. 5.8.1 – RAPPORT ANNUEL DU COMITÉ D’ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE Le tableau 5.8.1.1 présente les données relatives aux projets et activités durant l’année 2013-2014. Tableau 5.8.1.1 - Résumé des activités Nombre total de nouveaux projets, toutes catégories confondues, évalués par le CÉR 269 Parmi ceux-ci, les nouveaux projets multicentriques évalués par le CÉR : à titre d’instance principale 0 à titre de CÉR local (participant) 5 Parmi tous les nouveaux projets évalués, combien relèvent de l’application de l’article 21 du C.c.Q. Nombre de nouveaux projets évalués concernant uniquement des personnes majeures aptes Traités en comité restreint Acceptés sans condition (tels quels) 4 201 118 Acceptés conditionnellement 133 Refusés 4 Pour lesquels aucune décision n’a encore été rendue 10 Nombre de nouveaux projets évalués concernant uniquement des personnes majeures aptes dont le financement provenait De l’industrie privée 48 85 | P a g e Du public – organisme ou ministère provincial Du public – organisme ou ministère fédéral D’une fondation caritative 12 31 9 D’une autre source 77 Nombre de demandes évaluées par le CÉR dans le cadre d’un suivi continu passif 395 Nombre d'experts externes dépêchés par le CÉR (affiliés ou non à l’HGJ) pour l’examen d’un 0 projet de recherche particulier Nombre de reprises où l'un ou plusieurs membres du CÉR ont averti le comité d’une situation 11 de conflit d’intérêts réel, apparent ou potentiel qui les a amenés à se retirer pour la durée de l’examen et des délibérations eu égard à un projet soumis pour examen Parmi les projets évalués deux relèvent de l’application de l’article 21 du C.c.Q., ces projets sont: Prediction of Extubation Readiness in Extreme Preterm Infants by the Automated Analysis of Cardio Respiratory Behavior; This is my story: A Qualitative Research Study Exploring the Experiences of School-Aged children with mental Health Disorders Admitted to a Multimodal Psychiatric Hospital Program; Se Comprendre pour mieux Vivre Ensemble; CHECK-A : Chronic Hives and the Effect of Cognitive Treatment in Kids and Adults Tableau 5.8.1.2 - Formation offerte au personnel Date Description 11-Jul-13 Advancing Ethical Research Conference PRIM&R Participants 2 11-Dec-13 Ethical Considerations for Participatory Research & Academic Community Partnership 4 21-Mar-14 9th Annual JGH Department of Psychiatry Research Day 4 03-Dec-14 Seldom Heard: The Perspectives of Clinical Research Participants 6 86 | P a g e 5.9 - COMITÉ DES USAGERS Composition Le comité des usagers est composé d’au moins 5 membres élus par une assemblée d’usagers de l’hôpital. Mandat D’informer les usagers de leurs droits et obligations De favoriser l’amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et d’évaluer leur degré de satisfaction par rapport aux services reçus à l’hôpital De défendre les droits communs et les intérêts des usagers ou, à la demande d’un usager, ses droits et intérêts en tant qu’usager avant l’hôpital ou toute autorité compétente D'accompagner et d'assister un usager, sur demande, dans toute action qu'il entreprend, y compris le dépôt d'une plainte conformément aux sections I, II et III du chapitre III du titre II du présent acte de la Loi sur le Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux ( L.R.Q..c, P-31.1) Le comité des usagers doit adopter des règles de fonctionnement, présenter un rapport annuel de ses activités au conseil d'administration et, sur demande, une copie de ce rapport à l'Agence de développement des services de santé et des services sociaux de Montréal. Durée du mandat La durée du mandat des membres du comité des usagers ne peut excéder trois ans. Membres Alan Maislin (Président) Susan Wener Gloria Maislin Lucy Verbes Sarah Rubin Vivian Königsberg Lillian Vineberg Gerry Schinks 5.10 - CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS Composition Le conseil des infirmières et infirmiers (CII) est composé de l'ensemble des infirmières et infirmiers qui exercent leurs fonctions dans l'établissement. Les responsabilités du CII sont exercées par un comité exécutif formé d’au moins quatre (4) infirmières ou infirmiers désignés par le conseil, du président et d’un autre membre du comité des infirmières et infirmiers auxiliaires, du directeur général et du directeur des soins infirmiers. 87 | P a g e Le comité exécutif du CII exerce tous les pouvoirs de ce conseil. Membres élus François Aubé, inf., conseiller clinicien en neurochirurgie, président Dao Nguyen, inf., planification de congé d’hôpital, vice-présidente YZ Bienes, inf, 8e Nord-Ouest, secrétaire Justine De Monteiro, inf, 5e Nord-Ouest Ryan Lomenda, inf., unité de soins intensifs néonataux, responsable des élections Rita Di Girolamo, inf., infirmière-chef, 6e Nord-Ouest Bruce Lee Vacint, infirmier assistant- CIIA Membre de réserve Shoshana Breiner, inf, 3e Ouest Maureen Clerville, inf, Unité de soins intensifs néonataux Membres d'office Johanne Boileau, inf., directrice des soins infirmiers Consultantes Geneviève Dorris, inf., infirmière-chef, dialyse, responsable du Comité de la relève Sonia Joly, inf., infirmière coordonnatrice en continuité des soins, représentant du CII au conseil d'administration Silvana Perna, inf, représentant du Comité du contrôle et prévention des infections Rosalie Johnson, inf., infirmière coordonnatrice du Centre de ressources en soins infirmiers, représentante du Comité de la qualité et de la gestion des risques Iris Gourdji, inf., responsable de l'information clinique, représentante du Comité informatique et du Comité de documentation en soins infirmiers Louise Samuel, inf., infirmière stomothérapeute, représentante du Comité de prévention des plaies de pression Charline Elhabre, inf., unité de soins intensifs, responsable des prix Innovation en soins infirmiers Yujie Hu, inf., 8e Nord-Ouest, responsable du site web Karine Lepage, inf., infirmière-chef, 7e Nord-Ouest Mandat Conformément aux règlements de l’établissement, le conseil des infirmières et des infirmiers est, pour chaque centre exploité par l’Hôpital, responsable envers le conseil d’administration : 88 | P a g e d’apprécier, de manière générale, la qualité des actes infirmiers posés dans le centre et , le cas échéant, en collaboration avec le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, des activités visées par l’article 36.1 de la Loi sur les infirmières et infirmiers (chapitre 1-8) et exercés dans l’hôpital; de faire des recommandations sur les règles de soins infirmiers, de soins médicaux et les règles d’utilisation des médicaments applicables à leurs membres dans l’hôpital; de faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins dispensés par leurs membres dans l’hôpital; d’assumer toute autre fonction que lui confie le conseil d’administration. Le conseil a la responsabilité envers le directeur général de donner son avis sur les questions suivantes: l'organisation scientifique et technique dans l’hôpital; les moyens à prendre pour évaluer et maintenir la compétence des infirmières et des infirmiers; toute autre question que le directeur général porte à son attention. Le CII peut adopter des règlements concernant sa régie interne, la création de comités et leur fonctionnement ainsi que la poursuite de ses fins. Ces règlements entrent en vigueur après avoir été approuvés par le conseil d'administration. Le CII doit faire un rapport annuel au conseil d'administration concernant l'exécution de ses fonctions et des avis qui en résultent. Ce rapport annuel contient aussi celui du comité des infirmières et infirmiers auxiliaires. Le CII doit constituer un comité d'infirmières et infirmiers auxiliaires (CIIA). Ce comité est composé d'au moins trois personnes choisies par et parmi celles qui exercent des activités d'infirmières ou infirmiers auxiliaires pour l'établissement. Comité d'infirmières et infirmiers auxiliaires Le CIIA a pour fonctions : D'apprécier la qualité des soins infirmiers posés par les personnes qui exercent des activités d'infirmières ou infirmiers auxiliaires pour l'établissement; de donner son avis sur les moyens à prendre pour évaluer et maintenir la compétence de l'ensemble des personnes qui exercent des activités d'infirmières ou infirmiers auxiliaires pour l'établissement; de faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins dispensés par les personnes qui exercent des activités d'infirmières ou infirmiers auxiliaires pour l'établissement. Le CIIA peut adopter des règlements concernant sa régie interne, son fonctionnement et la poursuite de ses fins. Ces règlements entrent en vigueur après avoir été approuvés par le comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers. 89 | P a g e Le CIIA fait rapport au comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers. Lorsqu'une recommandation du comité des infirmières et infirmiers auxiliaires n'est pas retenue par le comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers, elle doit être transmise au conseil d'administration de l'établissement accompagnée des motifs de sa non‐acceptation. 5.10.1 –POINTS SAILLANTS PRÉSENTÉS AU RAPPORT ANNUEL DU CII Recrutement et rétention Le CII a continué à travailler en étroite collaboration avec l'équipe de recrutement et rétention du personnel afin de maintenir et d'optimiser les taux de recrutement et de rétention, en particulier par l'entremise de notre Comité de la relève. En 2013-2014, les activités suivantes ont été organisées : des présentations mensuelles lors des journées d'accueil de nouvelles infirmières et de nouveaux infirmiers avec un nouveau volet sur le CII afin d’assurer une connaissance du conseil par les nouvelles infirmières; divers salons carrière tenus dans les cégeps et les universités de la province de Québec, ainsi que dans le cadre du congrès annuel de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec; une journée portes ouvertes à l'Hôpital général juif (HGJ); organisation d’un 5 à 7 Jeunesse avec le CII afin de créer des occasions de réseautage entre les nouvelles infirmières. Le projet de 5 à 7 Jeunesse CII a été finaliste au concours régional de l’ORIML. Globalement, on note une légère diminution des taux de roulement par rapport à l'année dernière (10,6% comparativement à 12% l'an dernier) avec une moyenne nationale de 19 %. Notre taux de rétention reste stable à 89.4 % (88 % l'an dernier). 155 nouvelles infirmières ont été engagées cette année. L'HGJ demeure un employeur très compétitif et attrayant en soins infirmiers, un fait qui a été reconnu, cette année, alors que l'HGJ se classait parmi les meilleurs employeurs de Montréal pour 2014 selon le classement de Mediacorps, un organisme qui reconnaît les employeurs qui offrent des milieux de travail exceptionnels. Rayonnement Le CII a continué à maintenir une relation étroite avec la représentante de la Commission infirmière régionale et à être informé des défis et des problèmes rencontrés à l'échelle régionale. Les CII a également entretenu une relation étroite avec l'Association des CII du Québec (ACIIQ) qui vise à fournir l'appui nécessaire aux CII de la province dans la réalisation de leurs objectifs et responsabilités et à assurer une bonne représentation provinciale à l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) et au Ministère de la Santé et des Services sociaux. Des membres du CII ont assisté à son assemblée générale annuelle et à son congrès. 90 | P a g e Qualité des soins et sécurité des patients Révision de la documentation en soins infirmiers Au cours de la dernière année, le Comité de documentation en soins infirmiers (CDSI), dirigé par Mme Iris Gourdji, inf., responsable de l'information clinique, a examiné plus de 60 nouveaux documents légaux en soins infirmiers ou formulaires révisés afin d'en assurer la clarté et répondre aux préoccupations en matière de sécurité des patients. Les membres du CDSI ont joué un rôle clé dans la mise à jour du document d’évaluation de l’admission initiale en soins infirmiers pour inclure le volet portant sur la Prévention et Contrôle des infections et aussi inclure l’Outil d’évaluation AINEES en lien avec l’Approche Adaptée pour les Personnes Âgées. Ordonnances collectives Le Comité sur les ordonnances collectives en soins infirmiers est coprésidé par Mme Valérie Schneidman, assistante infirmière-chef à l'urgence, et Mme Judy Bianco, directrice adjointe en soins infirmiers au sein de la division de médecine, gériatrie et du service d'urgence. Suite à l'élaboration des « Directives à l’attention des infirmières et infirmiers concernant l’élaboration des ordonnances collectives à l’HGJ », le comité a élargi sa composition et les directives afin d'inclure d'autres groupes professionnels et standardiser les approches interprofessionnelles en rapport avec les ordonnances collectives. Amélioration continue de la qualité et gestion des risques L'objectif ultime du Programme de la qualité de l'Hôpital général juif est le renforcement de la qualité des soins et de la sécurité des patients dans la prestation de services. Le Comité sur la qualité et la gestion des risques est une équipe interprofessionnelle coprésidée par l'adjointe à la directrice des soins infirmiers et le directeur des services professionnels. Les membres du Conseil des infirmières et infirmiers apportent une contribution significative aux activités de ce comité. Comité sur les soins de plaies et la prévention des plaies de pression La prévention des plaies de pression (PPP) est une initiative pan hospitalière d'ACQ visant à réduire le nombre de plaies de pressions. Des programmes PPP sont en cours sur la majorité des unités de soins et toutes les unités y participeront d'ici la fin de cette année (2013-2014). Nous maintenons notre objectif de prévalence de 10 % alors que nous avons obtenu des résultats trimestriels de 7 %, 9 %, 6 % et 8% l'an dernier. Prévention et Contrôle des Infections 91 | P a g e Cette année, un nouveau membre consultant, Silvana Perna, représentante de l’IPAC, à joint le CII. Le but étant de permettre au CII de se ternir informer sur les programmes et activités de l’IPAC et de collaborer sur deux objectifs identifiés : l’hygiène des mains et le CDI. Les taux de CDI ont considérablement diminués depuis la période fiscale 2 de l’année 2013-14, atteignant l’objectif actuel de 9. De nombreuses stratégies diminuant les taux de CDI ont été mises en place : faire le suivi avec les unités de soins lorsqu’un patient ayant un diagnostic positif, afin de s’assurer que des mesures efficaces soient instaurées; Mise en place d’outils permettant d’analyser les politiques de CDI, utilisant des codes de procédures standardisés; Réimpression des commandes d’antibiotiques; Regroupements géographiques; Renforcement des mesures de routine; Hygiène des mains; Stérilisation des équipements médicaux entre chaque examen de patients; Pamphlets d’information pour les patients et leurs familles; Séances de formation régulières et continues; Nouvelles technologies médicales afin de permettre aux laboratoires de fournir plus rapidement les résultats. Une épidémie causée par un Acinetobacter baumanniimultidrug résistant (XRDO) est apparue sur plusieurs unités de soins. Des mesures rigoureuses ont été rapidement mises en place, et les efforts conjoints ou permis de stopper la transmission de l’infection. L’Hôpital a reçu les éloges de la part de l’Agence de Montréal et Santé Publique pour ses protocoles d’urgence. Lors de la présentation du CII au Conseil de l’Hôpital, le CII a mis l’emphase sur l’IPAC : « Les infirmières, chefs de file pour la prévention des infections; Approches pour améliorer la sécurité des patients et l’efficience de l’Hôpital » (“Nursing Takes the Lead in Preventing Infections; Approach to Improve Patient Safety and Hospital Efficiency”). Un comité Agent Multiplicateur (AM), consistant de plus de 50 AMs fut mis en place en Mars 2013, coprésidé par Fernanda Cordeiro et Silvana Perna. Le mandat du comité étant de promouvoir et de maintenir une culture de soins dans laquelle la sécurité des patients est associée à la prévention et le contrôle des infections. Un plan d’action préparé pendant plus d’année, comprenant trois modules d’apprentissage conçu sur le thème de « l’IPAC : retour à l’essentiel » : Hygiène des mains, Stérilisation des équipements et Pratiques de routines. Des cours, donnés sur une 92 | P a g e base bimensuelle, représentant 55 heures de travail infirmier accréditées. Le comité de l’AM fait actuellement divers audits sur l’hygiène des mains à l’hôpital, afin d’atteindre l’objectif d’un distributeur par patient. Le 5 mai, l’hôpital général juif a pris part pour la première fois à la journée internationale de l’Hygiène des Mains. Le projet Innovation en soins infirmiers En 2013-2014, les prix Innovation en soins infirmiers ont été renouvelés pour une cinquième année consécutive, sous la responsabilité de Mme Charline Elhabre et de Mme Shoshana Breiner, membres du Conseil des infirmières et infirmiers, et rendus possibles par la généreuse contribution de la Banque Nationale. Les membres du CII ont été invités à soumettre un projet portant sur la sécurité des patients et la qualité des soins. Toutes les soumissions ont été évaluées pour leur niveau de créativité, de leadership, d'apport à la qualité des soins, d'efficacité et d'impact sur la sécurité du patient. Les prix ont été remis lors de l'assemblée générale annuelle du CII de mai 2014. Les gagnants sont: Première place: Early Warning System. Melissa Parizeau, inf, conseillère clinicienne en salle de réveil; Hetal Patel, inf, conseillère en formation en chirurgie; Dr. Shannon Fraser, chef du département de chirurgie générale ; Dr. Daniel Obrand, chef du départment de chirurgie vasculaire. ; Deuxième place : Création d’un groupe de soutien pour les patients hospitalisés au sein du 8NO. Dounia Meziane, inf, Mara DeSimone, inf ; Troisième place : Mise en œuvre d’une nouvelle pratique infirmière en réunissant deux unités pour améliorer les soins offerts aux patients en cardiologie et en chirurgie cardiaque. Diane Brault, Infirmière en chef chirurgie en cardiaque et neurologique; Isabelle Cormier, Infirmière chef en cardiologie; Bobby Paré, Directeur associé – Soins critiques ; La plupart des gagnants ont été présentés lors de l'assemblée générale annuelle du CII, au cours de la semaine des infirmières et infirmiers. Les gagnants devront présenter leurs progrès aux membres du comité exécutif du CII en 2014-2015. L'inspection professionnelle La Direction des soins infirmiers de l'HGJ et le CII ont travaillé en étroite collaboration afin de coordonner toutes les activités relatives à la préparation et à la réussite de l'inspection professionnelle. Les 93 | P a g e commentaires reçus de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) ont été extrêmement positifs; selon la représentante de l’OIIQ ils seraient « les plus élevés de la province ». 5.11 - CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE Responsabilité envers le conseil d’administration Conformément aux dispositions des articles 214 et 220, le Conseil multidisciplinaire (CM) est responsable: de former, chaque fois qu’il est requis, comités de pairs nécessaires à l’appréciation et à l’amélioration la qualité de la pratique professionnelle de l’ensemble de leurs membres; de faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins et des services dispensés par ses membres, en tenant compte des conditions locales d'exercice requises pour assurer des services de qualité tout chaque centre exploité par l'Établissement; d’assumer toute autre fonction que lui confie le conseil d'administration. Le Conseil multidisciplinaire soumet un rapport annuel au Conseil d'administration sur l'exercice de ses fonctions et les avis qui en résultent. Responsabilité envers le directeur général Le conseil a la responsabilité de donner son avis sur les questions suivantes: l'organisation scientifique et technique du centre; les moyens à prendre pour évaluer et maintenir la compétence de ses membres; toute autre question que le directeur général porte à son attention. Responsabilités envers ses membres Tel que stipulé dans les règlements internes du CM : Le CM est le porte-parole des diverses réalités cliniques de ses membres auprès des différentes instances de l’Hôpital général juif (HGJ). Il amène les préoccupations et les réussites au conseil d’administration. Il voit aussi que les objectifs et buts du conseil d’administration soient mises en places dans les différentes disciplines; Il voit aux conditions nécessaires à la délivrance des soins et des services de qualité aux patients; L’exécutif du CM crée des comités pour réaliser ses objectifs, nomme des membres aux comités, définie leurs mandats, et reçoit et évalue leurs rapports et recommandations. Le comité exécutif donne son appui à ces comités dans leurs activités. Le comité exécutif s’active à la reconnaissance de la contribution de ses membres au bon fonctionnent de L’Hôpital. 94 | P a g e Composition Le conseil multidisciplinaire est un conseil consultatif, qui a été créé conformément aux articles de la loi 120 (Loi sur la santé et les services sociaux) œuvrant sous dans la direction des services professionnels. Le conseil inclut tous les professionnels paramédicaux et représente plus de 30 groupes professionnels au sein de l’Hôpital. Le conseil multidisciplinaire (CM) est composé de toute personne détentrice d’un diplôme de niveau collégial ou universitaire exerçant dans l’établissement des fonctions propres au secteur d’activité couvert par ce diplôme et relié directement aux services de santé, aux services sociaux, à la recherche, à l’enseignement et à l’administration de ces secteurs, à l’exception des médecins, dentistes, pharmaciens, infirmiers/infirmières, et infirmiers/infirmières auxiliaires. Le mandate du CM consiste à promouvoir la compétence professionnelle, assurer la représentation au sein des principaux comités, donner son avis sur l’organisation scientifique et technique de l’Hôpital, faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins et des services dispensés par ses membres, et l’évaluation et d’amélioration de la pratique professionnelle de ses membres. De même, aucune infirmière ou personne exerçant des activités d'aide à l'infirmière peut être un membre du conseil multidisciplinaire si un conseil des infirmières a été mis en place pour l'institution.” Membres Le comité exécutif du conseil multidisciplinaire est composé de membres élus par et pour les membres du conseil multidisciplinaire, du directeur de la direction des services professionnels ou son délégué, ainsi que le directeur général ou la personne qu’il désigne à cette fin. Le mandat de tout membre élu est de deux ans. Le comité exécutif se compose des personnes suivantes: Hannah Jacobs Jileen Cassell Dr. Lawrence Rosenberg Patricia Urrico Laurence Roy Anne-Marie Ouellette Brahms E. Silver Dr. Joseph Portnoy 5.11.1 –RAPPORT ANNUEL DU CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE Réunions du comité exécutif du CM Le comité exécutif du Conseil multidisciplinaire a tenu huit réunions en 2013-2014. La réunion du 22 août 2013 a permis de déterminer les éléments à clarifier au sujet du mandat du comité dans le but d’être plus efficace et efficient durant l’année à venir. 95 | P a g e Le rapport annuel pour l’année 2012-2013 a été présenté au conseil d’administration le 17 septembre 2013 par le président et le représentant au conseil d’Administration. La réunion du 16 janvier 2014 a permis de terminer les préparatifs en vue du Midi-Conférence « Atelier sur la gestion du stress » du 11 février 2014. L’objectif de la réunion du 22 mai a été de regrouper les idées et terminer la présentation informative de l’Assemblée générale spéciale du 29 mai 2014. Les élections seront déclenchées lors de cette assemblée et la mise en candidature pourra ainsi débuter. Activités du sous-comité d'Adhésion Le sous-comité d'adhésion a été conçu pour réviser et actualiser la liste d'adhésion des membres du CM. La liste est exigée pour les élections du Conseil et pour la comptabilité régulière d'activités des membres. La liste a été complétée en mai 2014. Activités du Sous-comité de Communications Le sous-comité de communications pour but d'améliorer la communication d'activités du CM à l'adhésion et à la communauté de l'Hôpital. Le comité s'est engagé dans trois activités principales: le développement d'une brochure CM pour les nouveaux employés de l'Hôpital l'écriture et la publication d'articles dans les publications de l'Hôpital en rapport avec les activités des membres le développement de site Internet pour le CM 96 | P a g e Objectifs et accomplissements Création d’un midi-Conférence pour les membres du Conseil Multidisciplinaire. Plus de 80 membres ont assisté à cet atelier sur la gestion du stress et les commentaires ont été plus que favorables; Participation de deux membres du Comité Exécutif à l’Assemblée des Conseils Multidisciplinaire du Québec à Lévis en Novembre 2014. Ce congrès a permis au Comité Exécutif de développer un mandat précis et de déterminer les objectifs à atteindre afin de développer l’implication du CM dans l’hôpital; Organisation d’élections pour le renouvellement des membres de l’exécutif prévues pour Juin 2014; Prix d’excellence des services professionnels remis à Mme Lynn Gillespie, physiothérapeute lors de l’assemblée générale annuelle de l’hôpital; Ouverture des candidatures pour le prix d’excellence 2014, les membres sont invités à nominer une personne membre du conseil multidisciplinaire jusqu’au 6 aout 2014; Une révision du mandat du conseil et révision des by-laws ont été amorcées, et prendront effet suite à la nomination du comité exécutif. Faits saillants 82 personnes ont assisté à l’atelier sur la gestion du stress le 11 février 2014; Le président du conseil multidisciplinaire, Sean Martin, a démissionné de ses fonctions en avril 2014. Les membres de l’exécutif ont élus Mme Laurence Roy (physiothérapeute) et Mme Patricia Urrico (diététicienne) comme présidentes par intérim, et ce jusqu’’aux élections prévues en juin 2014. 5.12 - CONSEIL DE RÉVISION Mandat Le mandat du comité de révision est de fournir des recours au plaignant qui n’est pas satisfait de la réponse de l’examinateur médical, lors d’une plainte contre un médecin, un physicien ou encore un dentiste. L’objectif du Comité de Révision n’est pas de réviser les faits de plainte, mais bien de déterminer sir le processus d’examen de la plainte fut complet et rigoureux. Le comité peut ainsi faire plusieurs types de recommandations sur les procédés utilisés lors du traitement de la plainte, et d’offrir des solutions efficaces afin de résoudre la situation. Réunions du Comité de Révision En 2013-2014, le Comité de Révision s’est réuni à deux reprises. 97 | P a g e Fréquence des rencontres En 2013-2014, le Comité de Révision s’est réuni à deux reprises. Membres Mme Lillian Vineberg – Présidente Dr. Harvey Sigman Dr. Max Palayew Dr. Joseph Portnoy (adhoc) 98 | P a g e 6 – LES RESSOURCES HUMAINES DE L'ÉTABLISSEMENT 99 | P a g e 7 - ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS DES OPÉRATIONS 7.1 - ÉTAT DES RÉSULTATS 100 | P a g e 7.2 - ÉTAT DES RÉSULTATS: ACTIVITÉS PRINCIPALES ET ACCESSOIRES 101 | P a g e 7.3 - ÉTAT DES SURPLUS (DÉFICITS) CUMULÉS 102 | P a g e 7.4 - ÉTAT DE LA SITUATION FINANCIÈRE 103 | P a g e 7.5 - ÉTAT DE LA VARIATION DES ACTIFS FINANCIERS NETS (DETTE NETTE) 104 | P a g e 7.6 - ÉTAT DES FLUX DE TRÉSORERIE 105 | P a g e 106 | P a g e 107 | P a g e 7.7 - LES NOTES AUX ÉTATS FINANCIERS PERTINENTES POUR UNE BONNE COMPRÉHENSION DE LA SITUATION FINANCIÈRE 108 | P a g e 109 | P a g e 110 | P a g e 111 | P a g e 112 | P a g e 113 | P a g e 114 | P a g e 115 | P a g e 116 | P a g e 117 | P a g e 118 | P a g e 119 | P a g e 120 | P a g e 121 | P a g e 122 | P a g e 123 | P a g e 124 | P a g e 7.8 - RAPPORT DE L'AUDITEUR INDÉPENDANT SUR LES ÉTATS FINANCIERS RÉSUMÉS Aux membres du conseil d’administration de l’Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis Les états financiers résumés ci-joints, qui comprennent l’état de la situation financière au 31 mars 2014 et les états des résultats, des déficits cumulés, de la variation de la dette nette et des flux de trésorerie pour l'exercice clos à cette date ainsi que les notes complémentaires pertinentes, sont tirés des états financiers audités de l’Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis pour l'exercice clos le 31 mars 2014. Nous avons exprimé une opinion avec réserve sur ces états financiers dans notre rapport daté du 13 juin 2014 (voir ci-dessous). Les états financiers résumés ne contiennent pas toutes les informations requises par les Normes comptables canadiennes pour le secteur public. La lecture des états financiers résumés ne saurait donc se substituer à la lecture des états financiers audités de l’Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis. Responsabilité de la direction pour les états financiers résumés La direction est responsable de la préparation d'un résumé des états financiers audités conformément aux critères décrits dans l’annexe 1 à la circulaire relative au rapport annuel de gestion codifiée (03.01.61.19) publiée par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS). Responsabilité de l'auditeur Notre responsabilité consiste à exprimer une opinion sur les états financiers résumés, sur la base des procédures que nous avons mises en œuvre conformément à la Norme canadienne d'audit (NCA) 810, « Missions visant la délivrance d'un rapport sur des états financiers résumés ». Opinion À notre avis, les états financiers résumés tirés des états financiers audités de l’Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis pour l'exercice clos le 31 mars 2014 constituent un résumé fidèle de ces états financiers, conformément aux critères décrits dans l’annexe 1 à la circulaire relative au rapport annuel de gestion codifiée (03.01.61.19) publiée par le MSSS. Cependant, les états financiers résumés comportent une anomalie équivalente à celle des états financiers audités de l’Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis pour l'exercice clos le 31 mars 2014. L’anomalie que comportent les états financiers audités est décrite dans notre opinion avec réserve formulée dans notre rapport daté du 13 juin 2014.Aux termes des directives envoyées à tous les hôpitaux par le gouvernement du Québec en 2014, l’Établissement était tenu de rectifier certains 125 | P a g e éléments du Fonds d’immobilisations suite à la modification d’une exigence comptable du gouvernement, modification relative à la réforme comptable et applicable aux exercices clos les 31 mars 2012, 2013 et 2014. Toutefois, la direction nous a informés qu'elle n'est pas en mesure de déterminer certains ajustements requis pour l’exercice clos le 31 mars 2014 et pour les exercices antérieurs. Par conséquent, il nous a été impossible d'obtenir des éléments probants suffisants pour nous faire une opinion sur les ajustements qui auraient dû être apportés, affectant le surplus du fonds d’immobilisations pour l’exercice ainsi que les soldes des postes suivants de l’état de la situation financière du fonds d’immobilisations: Revenus reportés, Subvention perçue d’avance – réforme comptable et Déficits cumulés, au 31 mars 2014. Notre opinion avec réserve indique que, à l'exception des incidences du problème décrit, les états financiers audités donnent, dans tous leurs aspects significatifs, une image fidèle de la situation financière de l’Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis au 31 mars 2014 ainsi que des résultats de ses activités, des déficits cumulés, de la variation de sa dette nette et de ses flux de trésorerie pour l’exercice terminé à cette date, conformément aux Normes comptables canadiennes pour le secteur public. Nom de l’associé M. John Charalampopoulos, CPA auditeur, CA(1) responsable Nom des Richter S.E.N.C.R.L. auditeurs Adresse 1981 McGill College, Montréal, Québec, H3A 0G6 Téléphone 514.934.3400 Télécopieur 514.934.3408 126 | P a g e 8 - COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉES PAR L'AUDITEUR 127 | P a g e 9 - CODE D'ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS Le présent code détermine les devoirs et obligations des membres du conseil d’administration de l’Hôpital Général Juif – Jewish General Hospital dans l’exercice de leurs fonctions. Chaque membre est tenu d’agir en conformité avec ce code et est tenu aux obligations qui y sont exprimées. Le code prévoit des mesures de divulgation des conflits d’intérêts ainsi qu’un régime de sanction en cas de manquement. 9.1 - OBLIGATIONS ET DEVOIRS GÉNÉRAUX Dans l’exécution de ses fonctions à titre de membre du conseil d’administration, l’administrateur doit : 1. Adhérer à l’énoncé de mission de l’établissement et en partager les valeurs. 2. Témoigner du souci constant de respecter la vie et l’intégrité des personnes. 3. Promouvoir le droit des usagers de recevoir des services de santé et des services sociaux de qualité et sécuritaires, en pleine égalité et dans le respect de leurs droits fondamentaux. 4. Participer activement et dans un esprit de concertation à l’élaboration et à la mise en œuvre des orientations générales de l’établissement. 5. Assister aux réunions du conseil et exercer son droit de vote. 6. Agir de façon courtoise et maintenir des relations cordiales avec ses collègues et avec le personnel de l’établissement, de manière à préserver la confiance et la considération que requiert sa fonction. 7. Agir avec loyauté, intégrité, honneur, dignité, probité et impartialité. 8. Sauvegarder son indépendance, faire preuve de rigueur et ignorer l’influence indue de tiers. 9. Respecter la confidentialité des débats, échanges, discussions et de la documentation. 10. Respecter les obligations rattachées à ses fonctions prévues par la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q, c. S-4.2, et par ses règlements d’application. 128 | P a g e 11. Respecter les normes, règles et procédures adoptées par l’établissement qui sont applicables aux administrateurs. 9.2 - DEVOIRS SPECIFIQUES 1. L’administrateur doit agir dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés. 2. L’administrateur doit dissocier de l’exercice de ses fonctions la promotion et l’exercice de ses activités professionnelles ou d’affaires. 3. L’administrateur ne peut solliciter ou accepter, directement ou indirectement, une somme ou un quelconque avantage, direct ou indirect, qui pourrait raisonnablement porter à croire que son impartialité, son jugement ou sa loyauté envers l’établissement puisse en être compromis. 4. L’administrateur ne peut verser ou offrir de verser, directement ou indirectement, une somme ou un quelconque avantage, direct ou indirect, à une personne en vue de compromettre l’impartialité ou l’indépendance de cette personne dans l’exercice des fonctions qu’elle exerce pour l’établissement ou des rapports qu’elle entretient avec celui-ci. 5. L’administrateur doit faire preuve de réserve et de prudence et ne pas faire des représentations ou déclaration publique sans l’autorisation du président du conseil d’administration ou du directeur général.. Il doit, à cet effet, transmettre fidèlement les décisions et orientations de l’établissement et s’abstenir de tout commentaire susceptible de porter atteinte aux intérêts de celui-ci. Dans tous les cas, les demandes provenant de médias et adressées à un administrateur doivent être référées au président du conseil d’administration ou au directeur général. 6. L’administrateur qui est en désaccord avec une décision prise par le conseil d’administration doit respecter l’issue des délibérations auxquelles il a participé et la collégialité des décisions prises. 7. Malgré l’expiration de son mandat, l’administrateur est tenu aux mêmes obligations de confidentialité que celles qui s’imposaient à lui alors qu’il était en fonction. 129 | P a g e 9.3 - RÈGLES RELATIVES AUX CONFLITS D’INTÉRÊTS 1. L’administrateur doit éviter de se placer dans toute situation pouvant compromettre son indépendance. Il doit s’assurer d’agir dans le seul intérêt de l’établissement et s’abstenir de toute activité incompatible avec l’exercice de sa fonction. 2. L’administrateur qui a un intérêt personnel, direct ou indirect, dans une entreprise qui met ou qui est susceptible de mettre en conflit son intérêt personnel et celui de l’établissement ou de créer la perception d’un tel conflit doit déclarer par écrit cet intérêt au président du conseil d’administration ou, s’il s’agit de celui-ci, au vice-président. Lorsqu’une situation qui doit être déclarée par écrit survient lors d’une réunion à laquelle l’administrateur participe, il doit immédiatement en informer verbalement la personne qui préside cette réunion ou, le cas échéant, qui agit comme vice-président. L’administrateur doit alors quitter la réunion durant la discussion. 3. L’administrateur doit s’abstenir de participer à toute délibération du conseil d’administration ou de l’un de ses comités lorsqu’est discutée ou décidée une question reliée à un intérêt personnel qu’il a déclaré conformément à ce code. 4. L’administrateur doit éviter tout conflit, ou perception de conflit, d’intérêts. Il y a conflit d’intérêts lorsque, notamment, l’administrateur peut être porté à préférer son intérêt personnel à celui de l’établissement. 5. L’administrateur ne doit pas tirer profit de sa fonction pour tenter d’obtenir un avantage pour lui-même ou pour autrui lorsqu’il sait ou devrait savoir que tel avantage va à l’encontre de l’intérêt public ou de celui de l’établissement. 6. L’administrateur ne doit pas faire usage de renseignements ou de documents de nature confidentielle en vue d’obtenir, directement ou indirectement, un avantage indu pour lui-même ou pour autrui. 7. Toute déclaration d’intérêt d’un administrateur doit être examinée par le comité de gouvernance et d’éthique, le cas échéant. Le comité peut requérir de l’administrateur des informations supplémentaires et il doit lui permettre de présenter ses observations. Le comité détermine les mesures que l’administrateur doit prendre pour éviter le conflit d’intérêts. L’administrateur qui omet ou néglige de prendre les mesures indiquées par le comité commet un acte dérogatoire au code. 130 | P a g e 9.4 - APPLICATION DU CODE ET SANCTIONS 1. Tout manquement à un devoir prévu par le code ou par la loi constitue un acte dérogatoire et peut entraîner l’imposition d’une sanction. 2. Toute personne qui est d’avis qu’un administrateur a commis un acte dérogatoire peut formuler une plainte auprès du président du conseil d’administration ou, si la plainte concerne ce dernier, du vice-président. La plainte doit être soumise par écrit et contenir un exposé des motifs qui donnent lieu de croire qu’un acte dérogatoire a été commis. 3. La personne qui est saisie de la plainte peut, sommairement, décider de ne pas y donner suite si celle-ci est manifestement frivole, dilatoire ou qu’elle paraît avoir été faite de mauvaise foi. Elle en informe alors la personne qui a formulé la plainte. 4. La plainte est transmise, dans les meilleurs délais, au comité d’éthique et de gouvernance du conseil d’administration. 5. Le comité est chargé d’étudier la plainte. Il est maître de sa procédure et agit avec diligence. Il peut être assisté d’un conseiller juridique et peut retenir les services d’un expert externe. 6. Le comité informe l’administrateur visé par la plainte. Il doit lui permettre d’être entendu et d’être accompagné d’un procureur. Il doit lui donner accès à l’information qu’il détient et qui est nécessaire à l’audition. Toutefois, il n’est pas tenu de l’informer de l’identité du plaignant. L’administrateur peut choisir de soumettre des représentations écrites. 7. Les travaux du comité ont lieu à huis-clos. Ils sont confidentiels et le comité peut prendre toute mesure nécessaire à cette fin. 8. Le comité soumet un rapport motivé au conseil d’administration. Le comité doit conclure si, à son avis, l’administrateur visé par la plainte a commis une dérogation et, le cas échéant, recommander une sanction. Copie de ce rapport est transmise à l’administrateur. 9. Lorsque le rapport du comité recommande l’imposition d’une sanction, le conseil d’administration, à huis-clos et après avoir donné à l’administrateur l’occasion de se faire entendre, décide d’imposer ou de ne pas imposer de sanction. Les sanctions qui peuvent être imposées vont de la réprimande à la destitution. Le conseil d’administration peut également prendre toute mesure destinée à la 131 | P a g e sauvegarde ou à l’exercice des droits de l’établissement, y compris l’institution de procédures judiciaires. 9.5 - IMMUNITE Conformément à la Loi sur le ministère du Conseil exécutif, L.R.Q., c. M-30, les personnes et les instances qui, en application du présent code, sont chargées de faire enquête sur des plaintes relatives à des comportements susceptibles d'être dérogatoires à l'éthique ou à la déontologie, ainsi que celles chargées de déterminer ou d'imposer les sanctions appropriées, ne peuvent être poursuivies en justice en raison d'actes accomplis de bonne foi dans l'exercice de leurs fonctions. 9.6 - DISPOSITIONS FINALES 1. L’établissement remet à chaque membre du conseil d’administration une copie du présent code aussitôt que possible après son élection ou sa désignation. Tout administrateur doit signer, annuellement, La Déclaration et Divulgation des conflits d’intérêts (Annexe « A »). Copie de cet engagement est conservée dans les archives du conseil d’administration. 2. L’établissement rend accessible un exemplaire du présent code à toute personne qui en fait la demande. 3. L’établissement publie le texte du présent code dans chacun de ses rapports annuels. 4. Le rapport annuel de l’établissement doit faire état du nombre et de la nature des plaintes reçues au cours de l’année, des plaintes qui ont été traitée et des décisions qui ont été rendues à leur sujet par le conseil d’administration. 132 | P a g e