FEDERATION NATIONALE DES INDUSTRIES DE L’AGRO-ALIMENTAIRE ET DE TRANSFORMATION DU BURKINA Tél. : 50 36 82 09 –Mobil 00226 70-23-11-56/ 00226 78-22-17-00 / 00226 70 00 64 16 JOURNEES AGRO-ALIMENTAIRES J.A.A.L/OUAGA 2013 22 Novembre - 01 Décembre 2013 Thème « Promouvoir la qualité des produits locaux pour un accès aux marchés» FICHE D’INSCRIPTION Nom : Prénom : Structure : Ville : Pays : Téléphone fixe et mobile: E-mail : Site web : FILIERES ACTIVITES - Céréale ☐ - Production ☐ - Fruits et Légumes ☐ - Transformation ☐ - Bétail/Viande ☐ - Commercialisation ☐ - Lait et Produits dérivés ☐ - Appui Conseil ☐ - Oléagineux ☐ - Equipements (fabrication et/ou vente) ☐ - Pêche ☐ - Autres (préciser) - Produits Forestiers ☐ …………………………………………………… - Autres (préciser) ☐ ………………………………………………… ………… Frais d’occupation des stands Mode Paiement ☐ Stand de 6m2: 50 000 francs CFA ☐ Chèque libellé au nom de FIAB/A.JAAL ☐ Stand de 10m2: 100 000 francs CFA ☐ Virement bancaire ECOBANK N°0010141710457202 ☐ Espèces (+226 50 36 82 09/ +226 70 00 64 16) ☐ Salon professionnel: 125 000 francs CFA ☐ Enclos pour animaux: 25 000 francs CFA ☐ Restauration: 25 000 francs CFA Fait à…………………………………………………, le ……………………………….. Nom et Prénoms :……………………………………. Signature et ou cachet………………… ☐