Dossier croissance TPE - Centre de Ressources Régional

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE REGIONALE
(à constituer pour chaque type d’aide)
Cadre réservé à l’Administration
N° HADOC :
N° AGATE :
N° PHARE :
Soumis à convention
Aide de minimis
Assujettissement TVA
PACTE
Accompagnement (le cas échéant) :
Date d’arrivée
:
Date LI
:
Date AR/LI
:
Date AR/Complet :
Dispositif
:
Filière
:
POLE DES ENTREPRISES
SECTEUR DEVELOPPEMENT ET ACCOMPAGNEMENT DES ENTREPRISES
Création
DOMAINE D’INTERVENTION
Développement/Investissement
Reprise
International
Économie Sociale et
Solidaire
 IDENTITÉ DE L’ENTREPRISE
Raison sociale :
Forme juridique :
Adresse du siège social :
Immatriculation :
CMA
RCS
Autre
Date d’immatriculation :
/
/
N° SIRET :
Tél. :
Code NAF :
Site Internet :
Références bancaires (joindre obligatoirement un RIB)
IBAN I
BIC I
II
_
II
II
II
I
II
I
L’entreprise appartient-elle à un groupe ?
Non
Oui (joindre l’organigramme précisant les niveaux
de participation, effectifs, chiffre d’affaire, et bilan des entreprises du groupe)
Nombre d’établissements :
Activité principale :
Activité secondaire :
Part du chiffre d’affaires (en %) :
Part du chiffre d’affaires (en %) :
 RESPONSABLE LEGAL (s’il existe plusieurs responsables, joindre sur papier libre les informations suivantes)
Nom, Prénom :
Tél. :
Fonction :
Mail :
Date de naissance :
Autres mandats de gestion :
Adresse de l’établissement concerné par le projet (si différent du siège social) :
 PERSONNE(S) EN CHARGE DE LA TENUE ADMINISTRATIVE DU DOSSIER (si différent du responsable
légal)
Nom, Prénom :
Tél. :
Fonction :
Mail :
Temps de travail consacré au suivi du projet* :
Autres moyens utilisés pour les besoins de l’opération (moyens matériels, immatériels…) *:
* Ces moyens permettent au service instructeur d’apprécier votre capacité à coordonner, piloter, suivre, administrer et mener à bien votre opération
dans les délais prévus.
1
 MONTANT ET REPARTITION DU CAPITAL SOCIAL
Montant du capital social :
Apport personnel (uniquement pour une entreprise individuelle) :
Nom des actionnaires
ou des associés
Montant de la
participation (en €)
%
Répartition du capital du ou des
actionnaires dès lors que ces
derniers détiennent au moins
25% de l’entreprise (*)
(*) Si appartenance à un groupe, merci de joindre l’organigramme détaillant le chiffre d’affaires consolidé ainsi que les
effectifs du groupe
 EFFECTIFS DE L’ENTREPRISE
Nature du contrat
CDI
:
CDD
:
Nbre
Nbre
Nbre
d’emploi(s) d’emploi(s) d’emploi(s)
créé(s)
repris
pérennisé(s)
Prévisionnel sur 3 ans
N+1
N+2
N+3
AUTRES, à préciser :
 Emplois créés et repris : mentionner les emplois générés par la réalisation du projet pour lequel un financement est
sollicité.
 Emplois pérennisés : mentionner l’effectif de l’entreprise avant la réalisation du projet.
 NATURE DU PROJET ET DESCRIPTIF (si besoin joindre sur papier libre toute information complémentaire)
2
 COÛT TOTAL DU PROJET :
€
HT
 MONTANT DE L’AIDE REGIONALE SOLLICITEE :
€
 PLAN DE FINANCEMENT ET COMPTE DE RÉSULTAT SIMPLIFIÉS
NATURE
RESSOURCES
BESOINS
N
Investissements détaillés :
TOTAL DES INVESTISSEMENTS
Apports en fonds propres
Aides publiques (autre que Croissance TPE)
Autres financements
(prêt d’honneur, avance remboursable etc...)
Concours bancaires (*)
Crédit Bail (*)
Autres concours (capital risque, etc…)
TOTAL DES RESSOURCES
TOTAUX
(*) joindre copie du ou des contrat(s) de prêt et/ou crédit bail
N-1
CHIFFRE D’AFFAIRES
CHIFFRE D’AFFAIRES À L’EXPORT
EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION
CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT (montant et %)
RESULTAT NET
 CALENDRIER DE PROGRAMMATION
Date prévisionnelle de début du projet :
/
/
Date prévisionnelle de fin de programmation:
/
/
 ORGANISATION DE LA PRODUCTION
Locaux (situation juridique) :
Propriété
Location
Nature des locaux (bureau, atelier, lieu de stockage…) :
Principaux équipements de production :
Principaux produits et/ou services :
 LE MARCHÉ – LA CONCURRENCE
Principaux clients en France et/ou à l’étranger :
Principaux concurrents en France et/ou à l’étranger :
Principaux modes de commercialisation/publicité :
3
Surface bâtie :
m²
 ENGAGEMENT
Je soussigné(e)
agissant en tant que
pour le compte de l’entreprise
Déclare avoir obtenu ou sollicité les aides suivantes :
Type d’aide
Projet concerné
Aides Publiques (*) obtenues depuis 3 ans
Montant
Date d’obtention
Organisme financeur
Aides Publiques (*) sollicitées ou octroyées pour le présent projet
(*) Ces aides peuvent être des subventions des collectivités publiques et organismes sociaux, des aides à l’immobilier, des prêts, des
avances remboursables…
Fait à
Le
Nom et signature du mandataire social
Cachet de l’entreprise
 CONTACTS
Ce dossier d’aide Régionale est à retourner soit par courriel à [email protected]
Soit par courrier au :
CENTRE DE RESSOURCES REGIONAL
WTC
2, rue Augustin Fresnel - CP 68246
57082 METZ Cedex 3
Nos équipes à votre écoute :
Kakou Khoumchane :
Elisabeth Kraemer
Liza Haddi
Véronique Wagner
03.87.75.81.44
03.87.75.81.30
03.87.75.81.37
03.83.41.64.91
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