Le syndrome fibromyalgique : stratégies thérapeutiques
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Le syndrome fibromyalgique : stratégies thérapeutiques Introduction Décrit au début du XXème siècle, le syndrome fibromyalgique est une pathologie douloureuse persistante idiopathique à prédominance féminine. On ne rencontre pas qu’une seule forme de fibromyalgie comme il n’existe pas qu’un seul traitement. Quand la fibromyalgie est associée à une autre pathologie, on parle de fibromyalgie concomitante. Ce n’est que lorsque le tableau douloureux est isolé, sans lien avec une pathologie quelconque, le bilan complémentaire étant normal, que l’on retient le diagnostic de syndrome fibromyalgique. Cependant, une fois ce dernier diagnostic posé, diagnostic d’élimination, le praticien peut avoir affaire à des sous-groupes selon la présentation du patient, sa personnalité, la description clinique. Autant de formes cliniques obligeant le soignant à adapter les traitements au soigné, en donnant priorité au traitement non pharmacologique comme le recommande l’Eular (1). Bref rappel physiopathologique indispensable pour comprendre les traitements proposés Nous avons dit que le syndrome fibromyalgique peut accompagner certaines affections, le plus souvent d’ordre rhumatismale On parle alors de forme concomitante, plutôt que de fibromyalgie secondaire. Ainsi la fibromyalgie peut-elle survenir de façon concomitante avec le syndrome de Gougerot-Sjögren, jusqu’à 22% des cas pour Ostuni et al. (2), la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, le lupus mais aussi l’hypothyroïdie. Plus rarement la fibromyalgie s’associe à des affections comme l’hépatite virale, le parvovirus, herpès, le SIDA. Le traitement repose autant que faire se peut sur celui de l’affection d’origine (3). Il existe aussi des formes iatrogènes déclenchées par la prise d’anti-aromatases, traitements du cancer du sein, ou d’hypocholestérolémiants, plus rarement analogue de la LH-RH (4). L’interruption de ces traitements permet le plus souvent la disparition de la symptomatologie. Le syndrome fibromyalgique isolé se présente de façon variable selon certaines formes cliniques, elles-mêmes fonction de l’existence de comorbidités associées passées ou présentes. Comorbidités mentales comme par exemple l’anxiété ou la dépression, allant jusqu’à la notion de « catastrophisme », terme issu du langage anglo-saxon désignant chez un même patient toutes les conséquences néfastes de la douleur à l’origine d’un trouble du comportement qui consiste en une exagération de sa réaction à la douleur avec rumination, sensation d’impuissance, déni, rejet du milieu médical. Cette qualification, indépendante de la dépression, liée à l’aspect émotionnel de la douleur, justifie quasi systématiquement une prise en charge pluridisciplinaire (5). Autres comorbidités rencontrées, association ou antécédent de cystite interstitielle, de céphalées de tension et autre syndrome du colon irritable ou encore douleurs pelviennes regroupés par Diatchenko sous le terme de syndromes douloureux idiopathiques parce que relevant des mêmes dysfonctionnements du système nerveux central (6). Ces aspects soulignent la nécessité d’envisager plusieurs stratégies thérapeutiques, à associer souvent dans le même temps, meilleur moyen de répondre au défi lancé par cette pathologie complexe répondant à un concept bio-psycho-social. Concept que l’on peut résumer comme un dysfonctionnement des centres corticaux de la douleur avec diminution de l’activité des voies inhibitrices de la douleur, possible conséquence d’un stress chronique au retentissement endocrinien, neurophysiologique, objectivé par des modifications en imagerie (7). Le syndrome fibromyalgique est donc multi-factoriel, ce qui explique la nécessité d’une prise en charge globale souvent multidisciplinaire reposant sur un traitement à la fois non pharmacologique et pharmacologique, priorité étant donnée à la prise en charge non pharmacologique selon les recommandations citées plus haut, d’autant que les traitements médicamenteux sont limités par leurs effets antalgiques et leurs inconvénients. Traitements non pharmacologiques : Les premières consultations : Le bon déroulement des premières consultations d’une patiente souffrant d’un syndrome fibromyalgique est essentiel pour obtenir une prise en charge thérapeutique optimale. Ecouter, rassurer, poser un diagnostic mais aussi apporter quelques clarifications physiopathologiques ont déjà leurs propres effets thérapeutiques. L’écoute et les premiers échanges avec la patiente créent une relation de confiance. Cette empathie va permettre une meilleure compréhension de la douleur et de ses retentissements et, avoir un effet thérapeutique incontournable (8). Rassurer la patiente consiste à lui rappeler, notamment grâce à un examen clinique complet, que l’appareil locomoteur n’est pas en soi pathologique. Il s’agit d’un argument essentiel permettant d’encourager l’individu souffrant à entreprendre des activités physiques régulières, donc reprendre confiance en lui, véritable objectif thérapeutique. Les explications d’ordre physiopathologique proposées se résumeront au fait que ses troubles sont très probablement la conséquence d’un dysfonctionnement des centres de la douleur au niveau du cerveau comme en témoignent les études en imagerie, avec anomalies de la réponse au stress, du contrôle inhibiteur de la douleur où les troubles du sommeil jouent également leur rôle. La conséquence de ces perturbations entraine une baisse du seuil douloureux et explique que, quel que soit le type d’activité, la patiente puisse avoir une douleur spontanée sans toujours de facteurs déclenchant (9,10). Cette clarification évite aussi de coller aux patientes certaines étiquettes comme celle de psycho-somatique. Terme considéré par celles-ci comme insultant car sous-entendant que leurs douleurs ne relèvent que de l’imagination (11). Nous parlons bien de patientes et non de patients puisque le syndrome fibromyalgique est une quasiexclusivité féminine en raison d’un seuil de la douleur plus bas chez les femmes que chez les hommes (12). Les hormones œstrogènes semblent bien jouer un rôle de nocicepteurs contrairement à la testostérone, d’autant qu’il existe une sécrétion hormonale d’estrogènes par les neurones. Mais une telle explication ne peut être que schématique puisque certains sous-groupes d’estrogènes ont une action antinociceptive. Nous en reparlerons plus loin. Une douleur chronique, peu importe son origine, a inévitablement un retentissement à la fois physique, psychologique, comportemental, familial, conjugal donc relationnel (13). La reconnaissance avec le patient de ces retentissements se fera le plus souvent au fur et à mesure des consultations. Il n’est pas indispensable de rechercher coute que coute un facteur déclenchant comme les sévices, les traumatismes sexuels et autres chocs psychologiques survenus dans l’enfance dont on sait la plus grande fréquence chez la patiente fibromyalgique d’après une certaine littérature (14). Il n’apparaît pas évident que cette quête, du moins systématique, parfois blessante, apporte des solutions aux problèmes douloureux dont se plaint la patiente au moment où elle consulte. Nous sommes ici dans un contexte de douleur chronique bénigne, il n’y a donc pas d’urgence à se précipiter à la fois sur les causes et conséquences. De même, on évitera de présenter tous les traitements possibles, sous peine de se mettre en situation d’échec, la patiente attendant encore et toujours, consciemment ou non, le traitement suivant. Evaluer la douleur et ses retentissements montre également à la patiente l’attention qu’on lui porte et pas seulement à sa douleur. Pour certains, cette façon d’envisager les consultations pourrait relever de l’effet placebo. Mais pourquoi s’en priver puisqu’ il est désormais démontré que l’effet placebo est une véritable thérapeutique antalgique comme en témoignent les travaux les plus récents(15). On pourra encore s’aider lors des premières consultations par un journal de bord rédigé par la patiente. Il s’agit de lui demander d’écrire jour après jour, ses sensations, émotions, physiques et psychiques, les images que lui inspire sa situation, l’évolution de ses troubles selon son activité. Lui faire ajouter une liste d’activité de loisirs, ses goûts et les couleurs préférées orientera le thérapeute vers une distraction, des séances de relaxation plus adaptées. Ce travail peut évidemment se faire en collaboration avec une équipe pluridisciplinaire, un réseau de prise en charge de la douleur, lesquels permettront au praticien référent pour la patiente de rester en contact avec cette dernière. Equipes qui proposent donc différents traitements, se complétant, que l’on adaptera à chaque patiente et que nous exposons à présent. L’activité physique régulière : Il s’agit d’un point fondamental de la prise en charge de la douleur dans la fibromyalgie. S’il n’y avait qu’une notion à retenir lors de la première consultation, ce serait peut-être celle-ci : expliquer à la patiente que l’activité physique régulière est un élément incontournable du traitement en lui expliquant qu’il s’agit d’une véritable thérapeutique antalgique ayant effectivement une action centrale, moyen incontournable pour reprendre confiance en soi et éviter sinon lutter contre la kinésiophobie. Le choix des activités relève de ses goûts, de son expérience passée à ce sujet. Il s’agira de les diversifier, de les fragmenter au moins dans les premiers temps, afin d’éviter l’apparition ou l’aggravation de la douleur. Fontaine et coll. ont démontré qu’en commençant progressivement la première semaine par 5 minutes et, en augmentant de 5 minutes de plus chaque jour, au bout de 2 mois les patients avaient bénéficié d’une meilleure endurance, d’une diminution de 35% de la perception de la douleur. Ce travail a l’intérêt de souligner que l’adhésion à l’activité physique a été supérieure aux études précédentes lesquelles, imposaient un lourd programme d’entrainement physique en réalité trop contraignant(16). A noter par ailleurs, la confirmation récente, par une équipe brésilienne du bénéfice de la gymnastique Pilates dans la fibromyalgie (17), par d’autres auteurs de celle apporté par le Tai Shi Shuan ou le Qi Qong (18). La kinésithérapie Le kinésithérapeute joue un rôle essentiel. En effet, grâce à ses connaissances et à sa faculté d’adaptation, il pourra induire le reconditionnement à l’activité. Les études sur le bienfait des massages ont l’inconvénient d’être ouvertes et de ne porter que sur de petites populations(19). Il est cependant conseillé d’éviter les massages trop appuyés chez ces patients souffrant déjà d’allodynie diffuse. Comme au cours de toute pathologie douloureuse chronique, aucune méthode ne semble supérieure à une autre. Ainsi l’échec d’une méthode n’exclut aucunement la prescription d’une autre. Par la suite, il est indispensable que le kinésithérapeute donne des instructions au patient pour qu’il puisse poursuivre chez lui un programme d’exercices adaptés. Ajoutons que la balnéothérapie est recommandée par l’Eular chez les patients fibromyalgiques (1). Les cures thermales Elles font parties désormais de la prise en charge thérapeutique de la fibromyalgie. Jouent un rôle fondamental dans la prise en charge thermale l’unité de temps, de lieu et d’action ainsi que les facteurs d’environnement et psycho-sociaux propres à la cure comme le repos physique et psychique, l’éloignement du cadre de vie habituel, dynamique de groupe, la confrontation à l’expérience d’autres malades, l’écoute, les contacts réguliers avec les thérapeutes, mais aussi l’investissement personnel et financier du patient dans une intervention thérapeutique qu’il a souvent sollicitée auprès de son médecin prescripteur et pour laquelle la majorité des coûts reste à sa charge (20). Plusieurs essais cliniques étudiant fibromyalgie et thermalisme ont été publiés. Un essai clinique contrôlé de faible puissance montre une efficacité significative et durable (maintien des effets à six mois) du traitement thermal sur la fonction, la douleur, le compte des points douloureux, la fatigue des patients. Le bénéfice s’avérant supérieur au traitement habituel fait de médicaments et d’activités physiques (21). Un autre essai randomisé de faible puissance confirme une amélioration symptomatique de patients fibromyalgiques traités par balnéothérapie marine, exercices contrôlés et éducation thérapeutique (22). Un troisième essai randomisé et contrôlé retrouve une efficacité du traitement thermal par boues chez le patient fibromyalgique(23).Les travaux d’évaluation publiés restent encore trop rares, cependant les recommandations de l’Eular soulignent bien l’intérêt de la balnéothérapie, de l’eau chaude notamment (1). Une cure thermale peut non seulement soulager mais aussi permettre un reconditionnement à l’activité et encourager la patiente à changer ses habitudes une fois revenue dans son milieu. C’est pourquoi certains centres organisent désormais des séances d’éducation thérapeutique adaptée aux fibromyalgiques (20). L’éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique se définit comme la possibilité pour le patient d’acquérir et de conserver des capacités et des compétences l’aidant à vivre de façon optimale avec sa maladie (définition de l’OMS). Cette éducation se pratique à partir de bilans éducatifs partagés entre l’équipe soignante ou un médecin et le patient, à propos de sa situation, de ses capacités, de ses désirs et de sa motivation. Une fois le diagnostic éducatif posé, il participe à des ateliers portant sur différents sujets comme la compréhension de sa maladie, comment vivre avec sa maladie, maîtriser la douleur et le stress, bien dormir, bien utiliser les médicaments, pratiquer une activité physique adaptée, comment atteindre les objectifs qu’ils se donnent comme justement maintenir une activité physique adaptée améliorant sa qualité de vie. Le bon résultat d’une éducation thérapeutique dépend donc des motivations du patient et de l’équipe qui l’organise (24). Les thérapies cognitivo-comportementales, relaxation/biofeedback, hypnose, la pleine conscience, La thérapie cognitivo-comportementale est une technique en continuité avec l’approche multi disciplinaire de la douleur (25). Il s’agit d’associer éducation thérapeutique, information, approche cognitive, réactivation physique, apprentissage de la relaxation et maitrise du stress. Les résultats sont en faveur d’une amélioration de la qualité de vie, de la fonction et de la satisfaction du patient à moyen terme (26). La principale difficulté est de faire changer les habitudes, d’introduire une nouvelle façon de penser et d’agir. Ceci notamment chez ces patientes ergomanes qui ont trop tendance à aller toujours au-delà de leur limite(27). La motivation est essentielle, les bons résultats dépendent de l’attente des patients, des croyances du patient et du médecin (28). De manière générale, l’amélioration se fait plus sur la qualité de vie que sur l’intensité de la douleur ou sur les symptômes anxio-dépressifs. Organiser la vie malgré la douleur (Coping) est donc un élément clé de la prise en charge thérapeutique. Certains auteurs préconisent pour faciliter cette tâche l’organisation de groupe de parole (29). Mothe et Coll. (30) ont récemment comparé l’effet de la relaxation à celui de l’hypnose dans le traitement de la fibromyalgie. Les auteurs ont comparés 3 groupes thérapeutiques : relaxation type Jacobson, hypnose avec suggestion de détente et hypnose avec suggestion d’analgésie. La conclusion de cette étude confirme la similarité entre hypnose à visée détente et relaxation, sans pour autant démontrer une supériorité de l’hypnose à visée analgésique sur la réduction de la douleur, ceci à l’inverse d’autres travaux comme la présentation récente de Picard et coll. (31). La relaxation permet aussi de traiter les troubles du sommeil, à condition que la patiente sache répéter de façon quotidienne au moins dans un premier temps les exercices. Des séances d’autohypnose peuvent également conseillés (32). La pleine conscience est une méthode alliant des principes de méditation aux thérapies cognitivocomportementales (33). Rosenzweig et al. (34) ont étudié l’impact d’un programme de réduction du stress basé sur la pleine conscience, l’objectif étant de permettre de moduler l’attention sur la douleur. Ils ont pu constater que les patients fibromyalgiques avaient peu d’amélioration sur leur détresse psychologique comparés aux patients souffrant de douleurs articulaires, ces derniers notant aussi une diminution de leur douleur. A partir d’une méta-analyse portant sur les effets des traitements psychologiques, Glombieski et al. (35) notent la difficulté à évaluer ces méthodes en raison de l’absence trop importante de groupes témoin. Cependant, ces auteurs recommandent l’association de techniques cognitivocomportementales individualisées à la relaxation/biofeedback et ceci au long court. L’art thérapie, La musicothérapie On pourra également s’aider de techniques actuellement en cours d’évaluation mais de mieux en mieux connues comme l’art thérapie, la musicothérapie. L’affinité du cerveau pour la musique est à l’origine de nombreux travaux à propos de la douleur chronique et notamment la fibromyalgie. Deux centres, l’un au Canada, l’autre en France, travaillent particulièrement sur ce sujet. Nous retiendrons la présentation récente par Prasanna et coll. (36) montrant un bénéfice à la fois sur les troubles de l’humeur et sur le handicap fonctionnel et celle de Guétin et coll. (37) pour lesquels la musicothérapie contribue à réduire de façon significative l’anxiété / dépression (p<0,001) et la consommation d’anxiolytiques (p<0,01) . L’acupuncture Une méta-analyse récente a été effectuée par Langhorst et coll. (38) Sur 124 études, ils n’en retiennent que 7 pour conclure qu’il existe un effet discrètement significatif sur la douleur mais pas de façon prolongée. S’ajoute une inefficacité sur les troubles du sommeil, les capacités fonctionnelles et la fatigue. Stimulation magnétique trans crâniale et électrostimulation corticale non invasive Partant du principe de l’existence d’un dysfonctionnement des centres de la douleur au niveau cérébral, un premier travail avait été présenté en 2005 par l’équipe de Passard et Coll. (39) en faveur d’un effet significatif. Des études en cours sont encourageantes (40). A propos de l’électrostimulation corticale non invasive (NICE) on retiendra le travail de Hargrove et al. (41) lequel démontre une amélioration significative sur la douleur se poursuivant jusqu’à 2 ans avec une diminution de la consommation médicamenteuse et du nombre de consultation. Traitements pharmacologiques En préambule, rappelons qu’aucun traitement médicamenteux n’a reçu d’autorisation de mise sur le marché pour traiter la fibromyalgie en France. D’un point de vue médico-légal, prescrire une ou plusieurs molécules suivantes, en dehors des antalgiques, obligent le prescripteur à mentionner sur son ordonnance la mention « hors AMM » et donc le patient a en être informé puisqu’il ne peut être remboursé de sa médication. Les antalgiques, antinflammatoires non stéroïdiens et opioïdes Les antalgiques, opioïdes faibles et anti-inflammatoires non stéroïdiens sont largement utilisés mais pourtant peu efficaces. Encore que récemment il ait été démontré une action non seulement périphérique mais aussi centrale du paracétamol y compris sur les circuits inhibiteurs (42).Le Tramadol est le seul antalgique ayant apporté la preuve d’un effet positif dans la fibromyalgie(43). Pour certains si le Tramadol a bien un effet antalgique global, il ne soulage pas de façon significative les points douloureux décrits par les critères de l’ACR en 1990 (44). Le Tramadol agit par un effet agoniste sur les récepteurs opioïdes mu et sur l’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau synaptique à la posologie de 50 à 100mg toutes les 6 heures. Il faut cependant rappeler les effets indésirables, même à faible posologie, que sont, non seulement addiction et dépendance, mais aussi nausées, vomissements, sédation, malaises avec parfois chutes, aggravation d’une dépression. Pour diminuer ces inconvénients, l’équipe de Bennett a prouvé un intérêt dans l’association tramadol-paracétamol (45). Certaines études, dont celle de Sorensen, n’ont pas montré d’effet antalgique des morphiniques dans la fibromyalgie, probablement en raison d’une certaine saturation des récepteurs morphiniques (46). Ces derniers ne doivent donc pas être prescrits dans cette indication comme l’ont judicieusement rappelé les auteurs des Recommandations de Limoges et celles de l’EULAR (47). Les myorelaxants Rappelons qu’aucun traitement dit myorelaxant n’a apporté jusqu’à présent, à partir d’un travail de qualité scientifique, une quelconque preuve d’un effet décontracturant musculaire, ni d’effet antalgique. Pour certains les benzodiazépines auraient même un effet nocif et plutôt favorisant la douleur en raison des perturbations qu’ils provoquent sur le sommeil (48). Nous en parlerons plus loin. Les co-analgésiques anti-dépresseurs Les antidépresseurs font partis de l’arsenal thérapeutique de la fibromyalgie comme le rappellent depuis 2006 les Recommandations de l’Eular (1). Pour certains une composante neuropathique ferait partie des mécanismes de la douleur chez le fibromyalgique justifiant ainsi ce type de prescription(49). Les imipraminiques ont été proposés en raison de leur effet bénéfique sur les troubles du sommeil liés à des anomalies de la neurotransmission sérotoninergique au niveau central(50). Les uns ont une AMM pour douleurs neuropathiques, d’autres pour douleurs rebelles. Jusqu’à présent, l’amitryptiline était reconnue pour avoir des effets bénéfiques sur la douleur, le dérouillage, l’anxiété, effets qui seraient donc dus à une action inhibitrice de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine sachant qu’à la posologie moyenne de 25 à 50mg par jour, le bénéfice tend à s’épuiser avec le temps(51,52). Les effets indésirables sont la sédation, les effets anticholinergiques, la prise de poids, l’allongement du QT. Une équipe du Centre Cochrane en analysant les études randomisées conclut que l’amitriptyline est à prescrire à 25mg par jour pendant seulement une courte période, à savoir 8 semaines (53). Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (54, 55, 56, 57, 58). Trois molécules ont été étudiées dans la fibromyalgie : Fluoxetine, Citalopram et paroxetine. Pour la fluoxetine, une première étude n’a pas montré d’effet supérieur au placebo à une posologie de 20mg par jour, à l’inverse d’un deuxième travail proposé à des posologies plus adaptées, entre 20 et 80mg/jour. Même divergence concernant le Citalopram prescrit entre 20 et 40mg/jour : une première étude est un échec, une deuxième a montré un effet favorable sur le bien-être des patients et une correction du syndrome dépressif. Quant à la paroxetine, les études n’ont pas apporté d’effets positifs. Pour certains auteurs cette classe d’anti-dépresseurs apporterait finalement moins de bénéfices sur le traitement de la douleur que les imipraminiques. Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Ces molécules se distinguent par une plus grande affinité avec les neurorécepteurs que les précédentes et une meilleure tolérance que les imipraminiques. Deux molécules sont actuellement bien étudiées : Le Milnacipran agissant de façon privilégiée sur la recapture de la norépinéphrine et ayant un effet anti-NMDA. Citons parmi plusieurs études, celle d’Arnold LM (59) qui a étudié l’effet d’une posologie de 100 à 200 mg/jour pendant 6 mois et renouvelable 6 mois de plus chez 449 patients. Il a obtenu une réduction de la douleur de 40%. D’autres auteurs ont confirmé cet effet bénéfique à 200 mg/jour débutant dès la 1ère semaine de prescription(60). Effet qui a permis récemment à la FDA d’autoriser ce traitement dans la fibromyalgie. Clauw et al. (61) ont recherché l’effet négatif sur la douleur ressentie à l’arrêt du Milnacipran. Cette étude en double aveugle montre que cette interruption entraine une aggravation de la qualité de vie plus que la douleur de façon proportionnelle à l’amélioration par le traitement. Quant à Derug et al. (62), ils ont publié une méta analyse concernant des patients traités par 100 et 2OOmg/j de Milnacipran, 30% d’amélioration pour 40% d’entre eux. La Duloxetine a aussi reçu aux USA une autorisation de mise sur le marché en juin 2008 pour traiter la fibromyalgie alors qu’en France elle ne concerne que la douleur neuropathique périphérique diabétique. La posologie proposée va de 60 à 120 mg/jour. Les effets bénéfiques chez la patiente fibromyalgique sont indépendants de l’effet anti-dépresseur comme le prouvent certaines études avec un recul de 6 mois à 1 an(63, 64). Celle de Marangell et al. (65) confirme une réduction significative de la douleur dans 69% des cas et une amélioration de l’humeur chez 31% d’entre elles. Une méta analyse de Michaël en 2011 rapporte une amélioration de 50% à 60mg/j (66). La posologie à 30mg/j n’agit pas sur la douleur mais les autres symptômes et la fonction pour Arnold et al. (67). Citons pour terminer ce chapitre la Venlafaxine laquelle, prescrite entre 75 et 100mg/jour, ne semble pas être efficace dans le traitement de la fibromyalgie (68). En pratique, les posologies sont fonction de la tolérance des médicaments et des habitudes du prescripteur puisqu’il n’existe pas de véritable consensus en la matière. On retiendra donc par exemple : Imipramine ou clomipramine : doses progressives de semaine en semaine en commençant par 25mg jusqu’à environ 75mg par jour. Amitryptiline : débuter par 5 gouttes le soir pendant 5 à 8 jours puis passer à 10 voire 15 gouttes le soir. Milnacipran : 50 mg le soir la première semaine, puis 50mg matin et soir la deuxième semaine voire 50mg le matin et 100mg le soir à partir de la 3ème semaine. Afin d’éviter les effets indésirables chez des personnes sensibles à ces traitements il est conseillé de débuter aux posologies de 25mg. Duloxetine : débuter, au milieu du repas principal, par 30mg la première semaine, puis 30mg à chacun des deux principaux repas la deuxième semaine. On augmentera ainsi progressivement jusqu’à 90 à 120mg par jour. Hauser et al. (69) ont comparé l’efficacité et l’acceptabilité de l’amitryptiline, de la duloxetine et du Milnacipran. Il s’agit d’une méta analyse concernant 10 publications pour l’amitryptiline, 4 pour la Duloxetine et 5 pour le Milacipran. Contrairement aux deux suivantes, la méthodologie des publications de l’amitryptiline sont d’une qualité pauvre. Il n’en reste pas moins que les 3 molécules ont un effet supérieur au placebo, l’amitryptiline étant supérieure aux deux autres thérapeutiques dans la réduction de la douleur, des troubles du sommeil, la fatigue et la qualité de vie, compte tenu des limites méthodologiques. Traiter la fibromyalgie par antidépresseurs participe aussi au traitement de la dépression. En effet comme le souligne Nicholas, il y a un effet aléatoire des traitements quand s’associent douleurs et troubles psychiques. Ainsi faut-il traiter dans le même temps et douleur et dépression ou anxiété sous peine d’être moins efficace dans le soulagement de l’un et l’autre(70). De plus, traiter la dépression de la patiente fibromyalgique est indispensable comme le démontrent les travaux de Calandre et ceux de Wolfe (71, 72). Le premier rapporte une à trois tentatives de suicide chez 16,5 % de fibromyalgiques, à 70% médicamenteuse ; douleur, fatigue, anxiété et dépression étant des facteurs de risque. Quant à Wolfe, il a noté plus de suicide chez les fibromyalgiques comparés à une population d’arthrosique à partir de 8186 dossiers étudiés sur 35 ans. Les co-antalgiques anti-épileptiques Les antiépileptiques classiques n’ont pas apporté la preuve d’une efficacité quelconque dans la fibromyalgie. Rappelons à ce sujet que le clonazepam appartient à cette catégorie. Il n’est donc pas indiqué dans cette affection d’autant que, comme benzodiazépine, il perturbe le sommeil, donc peut aggraver la symptomatologie en plus des autres inconvénients que sont l’accoutumance et la dépendance (73). Parmi la famille des anti-épileptiques de 2ème génération, deux molécules ont été étudiées dans la fibromyalgie : la gabapentine et la pregabaline. -La Gabapentine, entre 100 et 600 mg/jour, maximum 1800mg/jour, a pour indication le traitement de la douleur neuropathique. Cependant l’équipe de Leysley Arnold l’a étudiée dans la fibromyalgie. Ils ont montré un effet significatif sur la douleur, le score FIQ notamment. Les effets indésirables sont céphalées, malaise, sédation, nausées, somnolence, œdème et éblouissement(74). - La Pregabaline, autre molécule bénéficiant de l’indication fibromyalgie par la FDA en 2007, agit au niveau synaptique par les canaux calciques. L’étude princeps a été publiée par l’équipe de Leslie Crofford qui signale des effets bénéfiques aux posologies de 450 mg/jour (75). D’autres publications confirment cet effet favorable à 300, 450 et maximum 600mg/jour. A 150mg/jour, les effets sont comparables à ceux du placebo (76). Signalons encore non seulement des résultats positifs sur la douleur mais aussi sur la qualité du sommeil (77). Mais il nous faut évoquer la controverse provoquée au dernier congrès de l’EULAR à Paris par Arkfeld et coll. (78), controverse à propos de l’autorisation de mise sur le marché de la pregabaline dans le traitement de la fibromyalgie par la FDA. En effet, les effets indésirables, céphalées, malaise, sédation, nausées, somnolence, œdème et éblouissement seraient plus fréquents qu’annoncés. Leur importance et leur fréquence obligeraient 76% des patients à ne pas dépasser la posologie de 150 mg/jour, posologie dont on a vu plus haut qu’elle n’avait pas d’effet supérieur au placebo. Le traitement du sommeil. Les troubles du sommeil sont quasi-constants au cours de la fibromyalgie. Nous avons vu plus haut ce qu’il fallait penser des benzodiazépines. Cependant, pour certains, il est préférable de traiter les troubles du sommeil par les hypnotiques type Zolpidem et Zopiclone aux effets sédatifs brefs (79). Citons les travaux récemment publiés sur les effets bénéfiques de l’oxybrate de sodium. Il s’agit d’un métabolite Gaba qui augmente le sommeil lent, réduit les réveils. Jusqu’à présent utilisé dans le traitement de la catalepsie chez des patients narcoleptiques, les premiers travaux ont montré un effet bénéfique sur les troubles du sommeil chez les fibromyalgiques (80). Mais ce bénéfice n’a pas convaincu la FDA. Traitements hormonaux. Un seul travail a étudié l’effet de la Prednisone à la dose de 10mg par jour sans démontrer de soulagement (81). Quant aux traitements par hormone de croissance dont le coût est élevé, il reste du domaine de l’expérimentation(82). On citera l ‘étude récente de Cuatrecasas et al. (83) sur la prescription d’hormone de croissance sur 12 mois chez 120 patients. L’amélioration de la douleur et la qualité de vie est retrouvée chez 53% des patients contre 33% ayant reçu un placebo. On retiendra aussi les résultats de l’équipe de Marchand (84), laquelle a trouvé de façon significative une diminution du taux de DHEA corrélée avec une hyperalgésie thermique chez des patients fibromyalgiques. Nous avons vu plus haut le rôle a priori pro-nociceptif des estrogènes. L’équipe de Stening a donc tenté de soulager les patients par un traitement hormonal de la ménopause, en vain (85). Autres traitements en cours d’évaluation La kétamine La kétamine est un produit utilisé en anesthésie mais aussi pour ses propriétés analgésiques en particulier grâce au blocage des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) impliqués dans les phénomènes de sensibilisation des voies nociceptives, a un effet agoniste des récepteurs opioïdes et dopaminergiques, une inhibition du recaptage neuronale des cathecolamines. (Mercadante S, Lodi F, Sapio M, Calligara M, Serretta R. Long-term ketamine subcutaneous infusion in neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1995 ; 10(7) :564-8). Depuis les travaux rapportés par Graven-Nielsen en 2000 (Graven-Nielsen T, Aspegren Kendall S, Henriksson KG, Bengtsson M, Sörensen J, Johnson A, et al. Ketamine reduces muscle pain, temporal summation, and referred pain in fibromyalgia patients. Pain 2000;85(3):483-91, plusieurs publications dans le traitement de la fibromyalgie sont parues. Le problème soulevé par ces publications est souvent le trop petit nombre de patients inclus, l’absence de protocole défini et de niveau de preuve suffisant. Sans oublier les effets indésirables, touchant plus de la moitié des patients traités, comme somnolence, céphalées, troubles psychodysleptiques, risque de dépendance et atteintes hépatiques. (Logerot S, Baudrant-Boga M, Lehmann A, Schir E, Dumolard A, Alibeu JP, Hodaj H, Dominici CM. Prise en charge ambulatoire des patients atteints de fibromyalgie par kétamine par voie sous-cutanée : que nous apprend la pratique ? Etude retrospective observationnelle au CHU de Grenoble. Douleurs (2013) 14, 75-85) . Nous avons évoqué dans les mécanismes physiopathologiques le lien entre stress et douleur dont un des médiateurs est la dopamine. Chez la patiente fibromyalgique, il existerait ainsi une perturbation dans la neurotransmission dopaminergique (86). Holman et Myers (87) ont donc étudié l’effet de la pramipexole, analogue de la dopamine. Les résultats sont prometteurs mais nécessitent d’autres travaux. Citons par ailleurs les travaux qui auraient montré l’effet antalgique de l’injection des points douloureux par la Xylocaïne mais lesquels sont des études ouvertes(88), d’autres un effet antalgique de petites doses de Naltrexone (89) et de neurotropin à propos d’un cas au Japon(90). Certains auteurs ont retrouvés chez des fibromyalgique un taux bas de magnésémie. Mais la supplémentation en magnésium n’apporte pas de bénéfice (91). Pas plus que celle en sélénium, fer, zinc, anti-oxydants et autres vitamine B ou C (92). Quant aux phytothérapies, les études portant par exemple sur l’effet de la reine des prés, restent partielles et ouvertes. Place du traitement médicamenteux en pratique Entre les recommandations officielles et la pratique courante, il faut reconnaître un véritable fossé. Ainsi, aux USA, Robinson et al. (93) ont analysé le traitement de 1700 patients et relevé la répartition suivante, Duloxetine : 26,8%, AINS : 26,6%, Prégabaline : 24,5%. Toujours aux USA, Wolfe et al. (94) ont étudié les prescriptions suivies par 1740 patients sur 11ans et retenus pour les opioïdes faibles : 35,6 à 39,6%, les opioïdes forts : 6,3 à 11,7%, Tramadol : 18,3%, AINS : 74 à 46,7%, Imipraminiques ; 26,2 à 15,4%, pregabaline,duloxetine et milnacipran ; 10 à 39%. Quant à Sauer et al. (95), ils ont interrogé 1,6 millions d’assurés et étudié comment étaient traités 0,4% fibromyalgiques. Sur 66% de prescriptions médicamenteuses, si 65% répondent aux recommandations officielles, 20% prennent des corticosteroïdes et 58% des AINS. Mais surtout seuls 3,4% des patients bénéficient de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Nous sommes donc loin des recommandations qui préconisent d’abord une prise en charge non pharmacologique (1). Conclusion Nous avons rappelé le caractère pluri-factoriel du syndrome fibromyalgique qu’il soit associé ou isolé. Le syndrome fibromyalgique reste un diagnostic d’élimination certes mais sa fréquence dans la population française, , oblige tout praticien a non seulement savoir poser le diagnostic mais aussi à répondre de façon empathique à ces patients souffrant de façon persistante, quotidienne et donc demandeurs légitimes d’un soulagement. Les études multiples et variées dont bénéficie le syndrome fibromyalgique ne démontre guère la supériorité nette d’un traitement par rapport à un autre. Le caractère pluri-factoriel de ce syndrome en est probablement l’explication princeps. A l’heure où l’on tend à découper le patient par l’imagerie et à oublier qu’il est un tout, à la fois psyche et soma, la fibromyalgie nous rappelle la nécessité de cette prise en charge globale du patient qui souffre et qui demande d’abord à être écouté puis rassuré. Reste à ce même patient à prendre conscience de l’importance de sa motivation dans la participation aux traitements, en commençant à changer ses habitudes, à se servir de son corps, finalement son meilleur allier contre la douleur. Nous médecins sommes là pour le guider dans les choix thérapeutiques, au besoin aidés par une équipe multidisciplinaire. Patrick Sichère, rhumatologue, membre du Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie, du CA de la Société Française d’Etude et Traitement de la Douleur. Enseignant pour le Du et Capa de formation professionnelle sur la prise en charge de la douleur au CHU Lariboisière-Saint-Louis, président du CLUD des hôpitaux de Saint-Denis. 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