Médecine Nucléaire

Imagerie Médicale
et oncologie
Éric DAGUET
Cadre de Santé
Médecine Nucléaire
CHRU Besançon
Oncolie - Vendredi 25 janvier 2013
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Éric Daguet CHRU Besançon
Oncolie 25 01 2013
Plan
• Histoire
– Découvertes scientifiques
• Imagerie médicale, radiologie
– Échographie
– Scanner
– IRM
• Médecine Nucléaire
• Scintigraphies
• TEP TDM
• Radiothérapie interne vectorisée
• Quelques notions de radioprotection
3
Évolutions techniques
1914 - 1918
Début 20ème siècle :
Dr Béclère : 1er
service de
radiologie
radiothérapie
1895 :
radioactivité
Roentgen
H Becquerel
rayons X P et M Curie : 1896
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1934 : radioactivité
artificielle I et F Joliot
Curie
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Évolutions techniques
« Ordinateur »
2000
1980
1970
1960
1950
IRM
Scanner
(TDM)
Échographie
Médecine Nucléaire
Radiologie
Ère numérique
: informatique
réseaux
d'images
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Découvertes scientifiques
1895: Rayons X, W C RÖNTGEN
1896: radioactivité, H Becquerel, P et M CURIE
1934: radioactivité artificielle, I et F JOLIOT CURIE
1952: ultrasons, WILD et REID
(1960-1970 : échographie)
• 1953: Gamma caméra, ANGER
(1970 : médecine nucléaire)
• 1971: Premières applications médicales R.M.N.
(1990 : IRM)
• 1972: Scanner, HOUNSFIELD (1980 : TDM)
•
•
•
•
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Utilisation des
rayonnements en médecine
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• Imagerie Médicale
– Radiologie :
générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho,
IRM
– Médecine Nucléaire
scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique
• Radiothérapie
= traitement des pathologies cancéreuses par
irradiation externe et/ou interne
• Biologie et recherche
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Imagerie : radiologie conventionnelle
Rayons X
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Radiologie conventionnelle
Rayons X
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Imagerie : scanner
tomodensitométrie (TDM)
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Rayons X
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Scanographie
• Un scanner (tomodensitométrie) est un
appareil d'imagerie à rayons X qui permet
l'étude de structures anatomiques en 3D
• L’apport de l’informatique et du traitement
numérisé des images a abouti à la mise au point
de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.
• Le scanner permet d’obtenir des images
tridimensionnelles des organes ou des tissus (os,
muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble
de coupes.
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Scanographie
Système de référence en anatomie
Plan médian ou plan sagittal
Plan axial ou transversal
Plan coronal ou frontal
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Scanographie
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Applications :
• Scanner thoracique, abdominal, pelvien
• Lésions osseuses, pathologies vasculaires
• Réalisé également avec injection de produit de contraste
Avantages
• Bonne résolution spatiale
• Examen rapide, non invasif
Inconvénients
• Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est
d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne
par le rayonnement naturel en trois ans )
• La multiplication d'examens peut-être néfaste
• Précaution pour la femme en âge de procréer
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Scanographie
• Coupes saggitales
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Scanographie
Coupe tomodensitométrique du cerveau
effectuée sans injection intraveineuse de
produit de contraste iodé:
Le sang est spontanément hyperdense
(saignement aigu) :
Hématome extra-dural.
Flèche : Il s'agit d'une accumulation
traumatique de sang entre l'os crânien et
la dure-mère (une des composantes des
méninges).
1, Cavité orbitaire droite.
2, Sinus frontal.
3, Cavité orbitaire gauche.
4, Lobe temporal gauche.
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Scanographie
En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)
des images fournies par le scanner,
l'hématome extra-dural devient encore plus
visible ( flèches ).
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Tomodensitométrie (TDM)
Rayons X
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Imagerie : échographie
Ultra-sons
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Imagerie : échographie
Ultra sons
Ultra-sons
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Échographie
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• Réalisation de l’examen
▫ L'échographie abdominale
 Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz
coliques qui peuvent gêner la propagation des ultrasons.
 A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier
pour obtenir une réplétion de la vésicule.
▫ L'échographie pelvienne
 Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie
pleine pour la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme.
 Ne pas uriner avant l'examen.
 Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une
heure avant l'examen.
▫ Les autres échographies
 Pas de préparations spécifiques.
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Échographie
Échographie vasculaire (Doppler)
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Échographie
• Échographie cardiaque
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Imagerie : IRM
Magnétisme,
RMN
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Imagerie : IRM
Magnétisme,
RMN
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IRM
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• L'Imagerie par résonnance magnétique
permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une
partie du corps, notamment du cerveau. Elle est
basée sur le principe de la Résonnance
magnétique nucléaire (RMN).
• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie
médicale, l'IRM n'est pas invasif (quelques
indications d'injection de produit de contraste Gadolinium) et n'irradie pas.
• Contre-indications : pacemaker, corps
étrangers métalliques.
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IRM
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IRM du cerveau, coupe axiale
1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure
antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).
6, Sillon calcarin.
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IRM
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IRM du cerveau, coupe coronale,
1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.
4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.
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Radiologie vasculaire et interventionnelle
Rayons X
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Radiologie vasculaire et interventionnelle
Rayons X
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Médecine Nucléaire
Rayons γ
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Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
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Rayons γ
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Scintigraphie
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• Radioélément : élément radioactif que l’on
peut administrer soit seul, ou fixer sur une
molécule
• Molécule vectrice : molécule chimique ou
humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé
• Traceur : couple radioélément + molécule
vectrice spécifique de l’organe et permet
d’étudier son devenir dans cet organe
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La scintigraphie
des cavités cardiaques
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▫ Permet de mesurer la fraction d’éjection
ventriculaire gauche (FEVG)
▫ Indications principales :
 Bilan initial, surveillance des cardiopathies
dilatées (primitives ou secondaires)
 Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques
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 Base
physiologique :
– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »
= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) au repos.
Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc
20 mCi soit 740 MBq
Aspects techniques : l’acquisition des images
se réalise en oblique antérieur gauche pour
bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise
synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles
cardiaques.
Acquisition synchronisée avec le signal ECG
CHU BREST
cycle
1
D
cycle
2
D
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Pour le patient :
•
•
•
•
•
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Inutile d’être à jeun
Durée de l’examen : 30 à 45 mn
Aucune précaution, ni préparation
Contre indication : la femme enceinte
Eviter de prévoir cet examen avant un examen
radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les
personnels de soins si le patient est dépendant
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FEVG normale
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FEVG altérée par la
chimiothérapie
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La scintigraphie osseuse
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• En cancérologie, la scintigraphie
osseuse est le premier examen prescrit à
la recherche de métastases osseuses
(prostate, sein, bronches…)
• En rhumatologie et orthopédie, elle est
le plus souvent prescrite en cas de
douleurs inexpliquées par la radiologie
• Infections ostéoarticulaires
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La scintigraphie osseuse
• Bases physiopathologiques : le traceur
est un phosphonate marqué au 99m Tc,
▫ IVD, circulation dans le sang
▫ captation par les ostéoblastes en fonction du
débit sanguin et du métabolisme osseux.
• Traceur : Phosphonate de 99mTc
▫ 20 mCi pour 70 kg
soit 740 MBq pour 70 kg
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Pour le patient
•
•
•
•
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Inutile d’être à jeun
Durée totale de l’examen : 3 h
Acquisition d’images longues (20 à 30mn)
Examen en plusieurs phases :
▫ IV
▫ Clichés précoces si besoin
▫ Clichés tardifs
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un
examen radiologique (Radioprotection des
personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les
personnels de soins si le patient est
dépendant
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Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
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Rayons γ
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Scintigraphie osseuse
• Cancer de la prostate
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Fixations
multiples
Au niveau du genou gauche :
réaction osseuse du à la pose
d’une prothèse
Hyperfixation du bassin : atteinte
pagettique
Fixation anormale sur le myocarde
(Infarctus ?, calcifications
péricardiques
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Cas de la technique du
ganglion sentinelle
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But :
• Permettre une étude anatomopathologique plus
fine sur un petit nombre de ganglions prélevés
lors d’une chirurgie.
• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi
(invalidant).
• Meilleure prise en charge des faibles
envahissements ganglionnaires.
• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)
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Cas de la technique du
ganglion sentinelle
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• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le
territoire lymphatique d’une tumeur
▫ EOA sein
▫ Mélanome malin
▫ K ORL
• Injection sous cutané du MRP (traceur technétié
lipophile, capté par le système lymphatique) en
péri-tumoral
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Cas de la recherche du
ganglion sentinelle
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• Recherche du 1er ganglion visible
• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un
feutre dermatologique.
• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à
l’aide d’une sonde de comptage externe
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Technique du ganglion sentinelle
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Technique du ganglion sentinelle
sonde de comptage externe
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Médecine Nucléaire :
TEP-TDM
Positons, β+
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TEP-TDM
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• Le TEP fait partie au même titre que la
scintigraphie des explorations fonctionnelles de
médecine nucléaire
• Signification du sigle :
- TEP pour tomographie par émission de
positons
-TDM pour tomodensitométrie (scanner)
- Autres appellations : TEP-SCAN,
PET-SCAN
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• Traceur :
▫ 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose
▫ 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq
C’est un sucre marqué au fluor
Base physiologique :
Surconsommation de glucose par les cellules
malignes,
A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à
l’intérieur de la cellule.
c’est, cette surconsommation que la tomographie
par émission de positons tentera de détecter.
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Pour le patient
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• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen
• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen
• Durée totale de l’examen : 3 h
▫ Injection + isolement 1h
▫ Acquisition 25 mn
▫ Reconstruction des images : 15 mn
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique
(Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de
soins si le patient est dépendant
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TEP-TDM Maladie de Hodgkin
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Médecine Nucléaire : TEP-TDM
Positons, β+
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Radiothérapie métabolique
• La radiothérapie métabolique est une
discipline de la Médecine Nucléaire, elle
utilise des radioéléments à des fins de
destruction cellulaire
• Base physiologique : utilisation du
tropisme de la molécule vectrice pour l’organe
à traité, associé à un radioélément dont le
rayonnement et de faible parcours
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Zévalin©
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• Zévalin© est un anticorps monoclonal
marqué à l’Ytrium 90
• Utilisation : préconisé dans le traitement des
patients adultes atteints d’un Lymphome
Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de
type folliculaire, en rechute ou réfractaire au
traitement par rituximab.
• Produit :
▫ 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000
▫ 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000
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Déroulement du traitement
• 1 ° phase : en Hématologie
▫ Perfusion de MABTHERA
• 2ème phase : en Médecine Nucléaire
▫ Injection lente
▫ Moins 1 heure après la fin de l’injection de
MABTHERA
• Suite du traitement :
▫ Possibilité de frissons et augmentation de la
température
▫ Faire une NF régulièrement
▫ Aucune restriction de radioprotection
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Cancer différencié de la thyroïde
• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie
99mTc
• Suspicion de K : ponction sous écho ou :
• Chirurgie : examen extemporané  si positif
• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie
•  caractérisation histologique et stadification
• Traitement du reliquat thyroïdien par
radiothérapie métabolique par 131 iode
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Scintigraphie thyroïdienne
99mTc
Nodule froid
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Radiopharmaceutique
• Spécialité radiopharmaceutique
commercialisée par un laboratoire privé
• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq)
• Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi,
commandée spécialement pour un patient
donné à un jour donné (n° de lot pour
traçabilité)
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Résultats de la scintigraphie
post-traitement
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• La fixation n’est pas spécifique
• Fixations physiologiques :
- reins et appareil urinaire
- bruit de fond sur tout l’organisme
• Artéfacts : fixations intestinales
• Résultats pathologiques : sous forme
d’hyperfixations cervicales ou diffuses
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« balayage 131I »
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Avez-vous des questions ?
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Gestion des risques :
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la radioprotection
en service de soins
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Risques ?
En sachant que, à Besancon :
exposition naturelle = 2,4 mSv / an
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LES BASES REGLEMENTAIRES
DE LA RADIOPROTECTION
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Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)
Directives Européennes (EURATOM):
-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP
-CE 97/43 de 1997: protection des patients
Protection des patients:
Décret du 24 mars 2003
Protection des travailleurs:
Décret du 31 mars 2003
Code du travail
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67
Radioprotection
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 ALARA: As Low As Reasonable Achievable
(« aussi bas qu’il est raisonnablement
possible »)
 Applicable aux travailleurs et au public
 Valeurs limites des doses efficaces:
 Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv
catégorie B (corps entier)
 Femme enceinte 1 mSv au cours de la
grossesse
 Public : 1 mSv/an
Suivi des personnels
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• Dosimétrie passive :
▫ Dosimètres
RPL Poitrine
TLD Poignet
TLD Bagues
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Suivi des personnels
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 Dosimétrie opérationnelle :
Dosimètre poitrine
Borne ACT 3
Borne ACT 5
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La radioprotection en pratique
• 2 cas :
• La radioprotection au bloc opératoire, en salle de
cardiologie interventionnelle, lors de la
réalisation d’une radiographie « au lit », en
service de soins,
• La prise en charge d’un patient qui vient de
bénéficier d’une scintigraphie
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Radioprotection au bloc opératoire :
Consignes de travail
• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé,
dosimétrie passive et opérationnelle)
• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) :
▫ Distance (le plus loin possible)
▫ Jamais dans le faisceau primaire
▫ Limiter le temps d’exposition : temps de scopie,
nombre de radiographies, temps de présence auprès
du patient pendant les tirs
▫ Utiliser les écrans et les moyens de protection
individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)
▫ Porter les dosimètres sous le tablier
Équipement des personnels :
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Lunette plombée
Cache thyroïde
Tablier plombé
Dosimétrie poitrine sous tablier plombé
Dosimétrie d’extrémité
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CAT : le patient « sort » de
Médecine Nucléaire
Bientraitance, continuité des soins et soins
d’urgence priment.
Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,
La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas
Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des
déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).
Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en
bas âge
Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.
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Consignes
« service de
soins »
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Consignes de travail :
service de soins
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Consignes de travail :
service de soins
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Consignes de travail :
service de soins
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Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -1 -
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 Suivre les consignes, si question : téléphoner en
médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)
 Problème : contamination par les liquides
biologiques
 Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique
 Protections hygiéniques, changes complets,
protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines
vides
 Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette,
minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)
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Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -2 -
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 Respect de la durée de collecte
 élimination directe sur la zone extérieure de
gestion des déchets radioactifs
 J Minjoz :
étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement
 Extérieur « CHRUB » :
respecter la durée de stockage communiquée
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Gestion des déchets
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Gestion des déchets
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Gestion des déchets
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Avez-vous des questions ?
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Bibliographie
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Oncolie 25 01 2013
• AFPPE : http://www.afppe.net
• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo
• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au
service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006,
166 p.
• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire,
manuel pratique. Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.
• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des
technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la
théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.
• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente
en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation .
Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.
• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable
radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)
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Merci et …
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