Stress post-traumatique - Unité de médecine familiale

2017-02-09
Trouble de stress
post-traumatique (TSPT)
Mise à jour 2017
Présenté par
Hélène Ouellet IPSPL, Msc inf
Plan de la présentation

Historique

Description, qu’est-ce que le trouble de stress post-traumatique?

Symptômes caractéristiques

Problèmes connexes

Facteurs influençants

Diagnostics

Traitements

Compléments
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Historique

Guerre de Sécession : trouble affectif du soldat

Première guerre mondiale : traumatisme dû aux bombardements



Seconde guerre mondiale : névrose de guerre ou épuisement au
combat
Guerre du Vietnam : stress au combat
Depuis 1980 : syndrome de stress post-traumatique (SSPT)/état de
stress post-traumatique (ESPT)/trouble de stress post-traumatique
(TSPT)
Description
DSM-5
Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress
(De nombreux sujets qui ont été exposés à un évènement traumatique ou
stressant expriment un phénotype dans lequel, plutôt que des symptômes
d’anxiété ou de peur, les caractéristiques cliniques les plus évidentes sont
des symptômes anhédoniques et dysphoriques, des symptômes exprimant
la colère et des symptômes agressifs ou dissociatifs. Du fait de cette
variabilité d’expression de la détresse clinique succédant à l’exposition à des
événements de catastrophe ou aversifs, les troubles ont été regroupés dans
une catégorie à part.)
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Catégories: Troubles liés à des
traumatismes ou à des facteurs de stress







1- Trouble réactionnel de l’attachement
2- Désinhibition du contact social
3- Troubles stress post-traumatique
4- Trouble stress aigu
5- Trouble de l’adaptation
6- Autre trouble lié à des traumatismes ou à des facteurs
de stress, spécifié
7- Trouble lié à des traumatise ou des facteurs de stress,
non spécifié
Aussi en lien étroit: les troubles anxieux, les troubles obsessionnels-compulsifs et
apparentés et les troubles dissociatifs.
Symptômes caractéristiques
Intrusion/revivance : Souvenirs, images, odeurs, bruits et sensations associées à l’événement
traumatique peuvent envahir la vie de la personne qui présente d’un TSPT. Cela amène des
difficultés de concentration, des cauchemars et des « flashbacks » et cause des émotions tels le
chagrin, la culpabilité, la peur et la colère.
Évitement : Les sujets évitent les situations, les gens ou les évènements qui éveillent le souvenir
du traumatisme et ils mettent des barrières à leurs émotions. Cela les amène à se couper du
monde et l’isolement s’installe.
Symptômes d’exitation et de réactivité comme l’hyperéveil/hpervigilance : La
personne a été confrontée à sa propre condition de mortel. Sa vision du monde sûr et juste et sa
croyance dans la profonde bonté de l’être humain peuvent s’écrouler. Son sentiment d’être à
l’abri du danger peut s’évanouir.
Être facilement surpris
Sentiment d’être tendu, au bord d’un précipice
Avoir des explosions de colère
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Symptômes caractéristiques
Cognition et symptômes de l’humeur : La personne se sent irascible, prompte et
impatiente contre elle-même, son entourage et le monde en général. (Lalonde,
Aubut, Grunberg et coll., 1999) Pensées négatives à propos d’elle ou des autres.
Sentiment déformé comme pour la culpabilité , se blâmer. Perte d’intérêt pour les
activités agréables.
Résilience : (n’est pas un symptôme, mais plutôt un mécanisme de défense) Stratégie
de lutte contre le malheur qui permet d’arracher du plaisir à vivre, malgré le murmure
des fantômes au fond de sa mémoire. (côté positif) (Routhier, 2004)
suite
Les réactions et leurs intensités vont varier selon plusieurs facteurs:

Nos valeurs et expériences de vie

Notre vision du monde, ce qui est bien ou mal
Aussi :

On ne s’y habitue pas, au contraire cela s’accumule

Touche les cinq sens

C’est barré à triple tours dans la mémoire
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Symptômes caractéristiques chez les
enfants/ados
En bas de 6 ans:
Recommencer à faire uriner au lit
Oublier comment parler ou ne plus en être capable
Jeux de rôle de l’évènement durant les périodes de jeux
Être inhabituellement « colleux » avec un parent ou adulte
Ado:
Peuvent adopter des comportements dérangeants,
irrespectueux ou destructifs.
Sentiment de culpabilité
Pensées de vengeance
Facteurs de risque d’un TSPT
Certains facteurs peuvent augmenter les risques pour un
TSPT:
Vivre
à travers des traumas ou évènements dangereux
blessé
Voir une autre personne être blessé ou voir un mort
Traumatisme dans l’enfance
Sentiment d’horreur, impuissance ou peur extrême
Avoir peu ou pas de de support après l’évènement
Assumer du stress de plus après l’évènement, comme la perte d’un être cher,
douleur et blessures, ou une perte d’emplois, de maison…
Avoir une histoire de santé mental ou d’abus de substance
Être
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Facteurs de résilience d’un TSPT





Rechercher du support au près des gens comme famille
amis…
Trouver un groupe de support après un évènement
traumatique
Apprendre a se sentir bien a propos d’une de nos bonnes
actions face a un danger
Avoir une stratégie d’adaptation positive, ou avoir une
voie pour passer au travers un mauvais évènement et
apprendre de celui-ci
Être capable d’agir et de répondre efficacement même
avec le sentiment de peur
Problèmes connexes







Dépression
Anxiété
Alcool
Drogue
Suicide
Répercussion sur les relations interpersonnelles, la vie
familiale et professionnelle. (Charte des Anciens Combattants, 2008)
« Oublier ces anciens militaires, c’est comme laisser
quelqu’un de blessé sur le champ de bataille » (Le Devoir, 2008)
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Facteurs influençants
La réponse hormonale :
Libération de cortisol, d’adrénaline, de noradrénaline, de vasopressine,
d’ocytocine et les opioïdes endogènes.
Aide à moduler quatre comportements instinctifs ou réflexes:
La fuite, la lutte, la soumission et l’immobilité.

Réaction normale de stress (7 étapes):
1- La perception de l’agent stressant, facteur de stress ou sollicitation
2- Réaction physiologique immédiate dite réflexe ou état d’alerte du
corps
3- Évaluation cognitivo-affective primaire et secondaire
4- Choix d’un plan d’action
5- Passage à l’acte
6- Fatigue généralisée
7- Retour au niveau habituel de fonctionnement somatique et physique
(Routhier, 2004)
Suite

Les facteurs psychologiques
Nous avons vécu un événement, maintenant qu’est-ce que nous
en faisons? (5 phases)
1- Phase initiale : surprise, la victime subit le plein effet de
l’événement
2- Phase de déni : la victime nie, a du mal à comprendre
3- Phase de pensées envahissantes récurrentes : reviviscences
sous forme de flashback, cauchemars, images et sensations.
4- Phase de perlaboration : la victime essaie de rendre
l’événement acceptable et compatible avec ce qu’elle connait.
5- Phase de chronicisation : les aspects importants se fixent de
façon permanente = TSPT (Lalonde, Aubut, Grunberg et coll,. 1999)
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Suite

Les facteurs sociaux
Prennent de l’importance encore plus chez les militaires puisqu’ils sont
souvent déployés dans d’autres pays où les coutumes, valeurs et
habitudes de vie sont très différentes des nôtres, donc conflits
intérieurs et insécurité =
déséquilibre et instabilité
Diagnostics
La partie la plus difficile pour établir ce genre de diagnostic est de
réussir à faire verbaliser le patient, donc la relation de confiance est
d’une extrême importance.
Il faut distinguer le TSPT des diverses conditions apparentées.
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Diagnostic
Les évènements qui crées le trauma peuvent varier énormément, mais ils ont
ces caractéristiques en commun :
-L’évènement est non attendu
-Vous n’êtes pas préparé à cela
-Il n’est pas évitable
Les évènements traumatiques ou qui mettent la vie en danger peuvent
inclure :
-Expérience militaire/combat
-Bus sexuel ou physique chez l’enfant
-Attaque terroriste
-Assaut sexuel ou physique
-Accident grave
-Désastres naturels
Diagnostic
Les évènements qui changent la vie peuvent aussi créer un trouble anxieux :
-Perte d’emplois
-Perte d’une entreprise
-Divorce
-Perte d’un être cher
-Exposition à la mort
-Maladies qui mettent la vie en danger
Les symptômes peuvent apparaitre une semaine, un mois et même une année
après l’évènement traumatique ou mettant la vie en danger.
Pour être considéré comme un TSPT, les symptômes doivent être présent
depuis plus de un mois et assez sévère pour interférer dans les relations
personnelles ou professionnelles.
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DSM-5
Tous les critères sont requis pour émettre un diagnostic de TSPT :
Critère A (un requis) : La personne a été exposé à : la mort, menace de
mort, blessé ou menacé de blessure sérieuses, violenté ou menacé de violence
sexuel de manière suivante :
Exposition direct
Témoin d’un trauma
Apprendre qu’un membre de la famille ou un ami proche a été victime d’un
trauma.
Exposition indirect à des détails troublants d’un trauma, habituellement dans
le cadre du travail de certains professionnels comme les premiers répondants,
paramédiques, pompiers…
DSM-5
Critère B (un requis) : L’évènement traumatisant est revécue de façon persistante de la façon
suivante :
Pensées intrusives
Cauchemars
Flashbacks
Détresse émotionnel après être exposé à un rappel du traumatisme
Réactivité physique après être exposé à un rappel du traumatisme
Critère C (un requis) : Évitement des stimuli relié au trauma après celui-ci de la façon suivante :
Pensées et sensations relié au trauma
Rappel relié au trauma
Critère D (deux requis) : Pensées ou sentiments négatifs qui commence ou empire après le
trauma, de la façon suivante :
Incapable de se rappeler d’éléments clé du trauma
Pensées et impressions excessivement négative à propos d’une personne ou du monde
Se blâmer exagérément ou les autres d’avoir causé le trauma
Affect négatif
Diminution de l’intérêt pour les activités
Sentiment d’isolement
Difficulté a expérimenté des émotions positives
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DSM-5
Critère E (deux requis) : Excitation et agitation relié au trauma qui débute ou augmente après le
trauma de la façon suivante :
Irritabilité ou agressivité
Comportement à risque ou destructeur
Hypervigilance
Réaction de sursaut accrue
Difficulté de concentration
Difficulté à dormir
Critère F (requis) : Symptômes présents depuis plus de un mois.
Critère G (requis) : Les symptômes créent une détresse et une altération fonctionnelle (ex. sociale,
relié au travail…).
Critère H (requis) : Les symptômes ne sont pas dû à de la médication, usage de substance ou autre
maladies.
Échelles d’évaluations utilisées pour le diagnostic de TSPT basées sur les
critères du DSM-5 :
Le
Le
CAPS-5 (30 éléments)
PCL-5 (20 éléments), peut être utilisé pour effectuer un diagnostic provisoire.
Traitements


L’essentiel du traitement sera de faciliter le déroulement
de chacune des phases du processus d’assimilation de ce
qui est assimilable de l’expérience traumatisante et de
permettre l’encapsulation de la partie résiduelle du
traumatisme, de façon que le patient puisse dépasser
cette expérience et continuer à vivre malgré tout.
(Lalonde, Aubut, Grunberg et col. 1999)
Les thérapies les plus communes sont notamment la
thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie
d’exposition ainsi que la désensibilisation des
mouvements oculaires. (Rapport, 2008) + autres études
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Traitements


Exposure therapy: Cette thérapie aide les gens à faire face et à
contrôler leur peur en les exposants au trauma qu’ils ont
expérimenté dans un environnement sécuritaire. On utilise
l’imagerie mentale, l’écriture, ou la visite d’un endroit où les
évènements sont survenus. Le thérapeute utilise ce type d’outil pour
aider les gens à faire face à leur sentiment.
Cognitive restructuring: Cette thérapie aide les gens à donner du
sens à leurs mauvais souvenirs. Quelques fois les gens se rappel des
évènements différemment de la façon d’ont-ils sont vraiment
survenus. Ils peuvent se sentir coupable ou honteux à propos de ce
qui n’est pas de leur faute. Le thérapeute aide la personne souffrant
de TSPT à voir ce qui s’est passé de façon réaliste.
Traitements


Stress inoculation training: Le thérapeute assai de réduire les
symptômes d’un TSPT en à la personne comment réduire son
anxiété. Comme pour la restructuration cognitive, ce traitement aide
les gens à regarder leurs souvenirs de façon saine.
Virtual reality treatement: Consiste créer un environnement virtuel
personnaliser qui a été conçu spécifiquement pour supporter la
thérapie d’exposition pour le trouble d’anxiété. Le traitement
consiste a exposé la personne souffrant d’un TSPT a un
environnement virtuel qui contient des situations redoutés, au lieu
de mettre le patient dans l’environnement réel ou que le patient
imagine la situation traumatique.
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Médications
Les ISRS sont ceux dont les études démontrent la meilleure efficacité
soit la Sertraline et le Paroxetine qui sont les seuls approuvé par la FDA
pour le TSPT.
Zoloft 50 à 200 mg die
Paxil 20 à 60 mg die
Prozac 20 à 60 mg die
Peuvent aussi être combiné aux IRSN, la Venlafaxine est la première
ligne recommandé de traitement.
Remeron 7,5 à 45 mg die
Effexor 75 à 300 mg die
Serzone (Nefazodone) 200 à 600 mg die
Médications





Topiramate : 2ième ligne possible, similaire à Paxil (diminution consommation
alcool)
Prazosin : Efficace pour diminuer les cauchemars
Certaines études auraient démontrées un effet négatif du cannabis pour l’
ESPT.
Des recherches sont en cours pour démontrer si la combinaison Citalopram
et Baclofen aurait un effet sur la réduction des sx de TSPT.
Ketamine : Cet agent anesthésiant semble être un traitement prometteur
dans les cas de dépression réfractaire et de récentes études démontreraient
aussi un effet bénéfique pour le TSPT. Mais tout cela est à l’état d’étude
pour le moment.
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Prochaines étapes dans la
recherche sur le TSPT :
Dans la dernière décennie, les progrès dans la recherche sur les fondements mentaux et biologiques
du TSPT ont menés les scientifiques à « focuser » sur une meilleure compréhension des causes sousjacentes, à savoir pourquoi les gens expérimentent des niveaux de réactions différents aux traumas.
Les chercheurs de la NIMH-funded observent des patients traumatisé dans des unités de soins
aigues pour mieux comprendre les changements qui surviennent individuellement et quels symptômes
se résoudre d’eux même.
D’autres études s’intéressent à la manière dont les souvenirs reliés à la peur sont affectés par
l’apprentissage, les changements dans le corps ou même le sommeil.
Les recherches sur la prévention du développement d’un TSPT suite à une exposition à des
événements traumatique sont aussi en cours de développement.
Toutefois, d’autres études tentent d’identifiée les facteurs qui déterminent pourquoi une personne
avec un TSPT répond bien ou non à certains types d’intervention, dans l’objectif de développer des
traitements plus personnalisés et efficaces.
Alors que la recherche sur les gènes et les technologies d’imagerie cérébrale avancent, les
scientifiques sont de plus en plus en mesure de déterminer quand et où les premiers signes de TSPT
font leurs apparitions dans le cerveau. Ces nouvelles données pourraient permettre aux traitements
d’être mieux ciblé pour satisfaire les besoins de chaque individu et ainsi prévenir l’apparition d’un
trouble avant qu’il ne fasse du tort.
Compléments

L’Ombudsman des Forces armées canadiennes enquête

Programme de soutien social pour les blessures de stress opérationnel (OSISS)

158 soldats canadiens sont morts en Afghanistan depuis le début de la mission.

(rapport, 2008)
Au cours de la dernière décennie, 132 militaires canadiens en fonction ont mis fin à
leurs jours. L’armée canadienne a enregistré annuellement de 10 à 14 suicides chez
ses soldats.
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Références
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


Anciens combattants canada. (2008). Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et le stress
lié à la guerre. La nouvelle charte des Anciens Combatants. Canada.
Lalonde, P., Aubut, J., & Grunger, F. (1999). Psychiatrie clinique : Une approche biopsychosociale (tome 1) Introduction et symptômes cliniques . Montréal : Gaetan Morin Éd.
La Presse canadienne (2008). 132 militaires canadiens se sont suicidés au cours des 10 dernières
années. Édition du lundi 03 mars 2008.
Le Devoir, (2008). Le souvenir des vétérans devenus sans-abri. La Presse canadienne. Édition du
mardi 11 novembre.
McFadyen, M. (2008). Évaluation de l’état des services de santé mentale de la BFC Petawawa.
Étude de cas menée par l’Ombudsman du ministère de la Défense nationale et des Forces
canadiennes. Canada.
McFadyen, M. (2008). Rapport spécial au ministre de la Défense nationale. Un long chemin vers
la guérison : Le combat contre les traumatismes liés au stress opérationnel. Canada.
Routhier, C. (2004). Évaluation psychologique des traumatismes militaires. Québec : Les Presses
de l’Université Laval.
Tanielian, T., Jaycox, L.H., et (l’équipe d’études des blessures invisibles) de la Rand Corporation.
(2008). Cessez le massacre! Une nation pèse les conséquences palpables des blessures de
guerre invisible. Diplomatie, vol no 35, p18-25. Areion group, France.
Tanielian, T., Jaycox, L.H., et (l’équipe d’études des blessures invisibles) de la Rand Corporation.
(2008). Post-Deployment Stress : What You Should Know, What You Can Do, RAND/CP535 (3/08), États-Unis.
Références











Crocq, M-A., Guelfi, J-D. (2015). DSM-5 Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
Issy-les-Moulineaux Cedex : Elsevier Masson SAS.
http://www.psychomedia.qc.ca/sante-mentale/2015-11-15/stress-post-traumatique-criteresdiagnostiques-dsm-5
http://www.douglas.qc.ca/info/trouble-stress-post-traumatique
http://www.forces.gc.ca/fr/nouvelles/article.page?doc=le-suicide-et-sa-prevention-dans-lesforces-armees-canadiennes/ijfc8m4h
http://www.cpa.ca/docs/File/Publications/FactSheets/La_psychologie_peut_vous_aiderstresspost-traumatique.pdf
https://www.adaa.org/understanding-anxiety/posttraumatic-stress-disorder-ptsd/treatment
http://www.ptsd.va.gov/professional/treatment/overview/clinicians-guide-to-medications-forptsd.asp
https://www.nih.gov/news-events/news-releases/ketamine-lifts-depression-byproduct-itsmetabolism
http://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-int/caps.asp
http://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-sr/ptsd-checklist.asp
https://www.nimh.nih.gov/health/topics/post-traumatic-stress-disorder-ptsd/index.shtml
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Questions
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